CC BY
55
УДК 616. 366 - 089. 85 - 07 : [616. 12 - 073. 97 + 616. 151. 1
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ
АДАПТАЦИИ
А.В. Фомин, А.Н. Косинец, О.П. Дорожкина
Кафедра госпитальной хирургии (зав. - проф. М.Г. Сачек) Витебского государственного
медицинского университета
Профилактика осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы после операций на органах брюшной полости остается одной из важных проблем хирургии [4, 6]. Известно, что уровень АД находится в зависимости от эмоционального напряжения, тревоги, индивидуального типа реакции на фрустрирующую ситуацию при наличии актуальной потребности и препятствия для ее реализации [1-3]. Психическая травма может вызвать изменение реологических показателей крови. Усиливаются агрегация тромбоцитов и их активность, повышается содержание фибриногена, внутриклеточного свободного кальция и фактора VII [5,7]. Наиболее распространенной формой послеоперационных коагулопатий является венозное тромбообразование, которое осложняет течение послеоперационного периода в 0,7% случаев [4]. Профилактика гемоди-намических нарушений требует уточнения патогенетических механизмов их формирования.
Цель исследования - сравнительный анализ отдельных функциональных показателей сердечно-сосудистой системы и вторичного гемостаза при нарушениях психологической адаптации для профилактики осложнений у женщин после холецистэктомии на стационарном этапе лечения.
Обследовано 150 женщин, оперированных по поводу желчнокаменной болезни. Средний возраст - 43±11 лет. Лапароскопическая холецистэктомия выполнена 56 (37%) пациенткам, традиционная холецистэктомия - 94 (63%). Контрольную группу сравнения составили соматически и психически здоровые женщины в возрасте 35±12 лет.
Гемодинамику оценивали по частоте сердечных сокращений (ЧСС), данным систолического (АДсист.) и диастолического (АДдиаст.) АД. Состояние свертывающей системы крови оценивали по дан-
ным коагулограммы. В анализ не включали пациенток с установленной патологией сердечно-сосудистой системы и вторичного гемостаза.
Для оценки психологического состояния использовали адаптированный вариант Миннесотского многопрофильного личностного теста (ММР1). Результаты определяли в Т-баллах по 10 основным шкалам: 1 (Ш) - ипохондрии, 2 (Б) -депрессии, 3 (Ну) - истерии, 4 (Ра) - психопатии, 5 (МО - мужественности-женственности, 6 (Ра) - паранойи, 7 (Р1) -тревоги, 8 (Бе) - шизофрении, 9 (Ма) -гипомании, 0 (БО - социальной интровер-сии и трем оценочным шкалам: Ь (лжи), Г (достоверности) и К (коррекции). В норме показатели по каждой шкале не превышают 56 Т баллов [2].
Больных обследовали в первые сутки поступления, на 1 и 10-й дни после холецистэктомии.
Статистический анализ полученных данных производили с использованием пакета программ Б1аИ8Иеа 5.5. Полученные показатели представлены значениями среднего арифметического (М) и стандартного отклонения от среднего (ББ). Использовали 1-критерий Стьюдента. Достоверность показателей с неправильным распределением оценивали по критериям Манна-Уитни и Вилконсону. Результаты считали статистически значимыми при р<0,05.
В профиле ММР1 женщин, страдающих желчнокаменной болезнью, при поступлении выявлено повышение более 60 Т баллов по следующим шкалам (табл.1): 1 (Ш), 2 (Б), 4 (Ра), 6 (Ра), 7 (И), 8 (Бе), 0 (БО. Полученные результаты указывали на напряженность, настороженность, недоверчивость, иррационализм, депрессию, высокую тревогу, фиксацию на внутренних переживаниях. Как компенсация отмечена дезорганизация поведения.
Таблица 1
Усредненные показатели теста ММР1 у больных желчнокаменной болезнью до операции
Названия шкал Среднее Нижняя квартиль Верхняя квартиль Стандартное отклонение р*
Ь 49,84 43 53 8,38 < 0,05
Б 69,28 59 78 14,04 < 0,05
К 50,68 44 57 9,16 < 0,05
1(№) 64,81 57 73,5 11,40 < 0,05
2(Б) 67,15 59,5 74 10,18 < 0,05
3(Ну) 59,24 53 67 10,62 < 0,05
4(Ра) 66,03 60 72 10,62 < 0,05
5(МО 59,03 53 65,5 9,01 < 0,05
6(Ра) 68,96 59 79 13,28 < 0,05
7(РО 65,92 58 74 10,40 < 0,05
8(Бе) 68,71 57 80 12,90 < 0,05
9(Ма) 58,04 50 66 10,74 >0,1
0(Б0 63,03 58,5 68 7,25 < 0,05
Достоверно по отношению к контрольной группе (тест Манна-Уитни).
Типы психологической адаптации при желчнокаменной болезни.
На 10-е сутки после операции, т. е. накануне выписки, вероятно, в ожидании возвращения домой и необходимости адаптации к привычным социальным и бытовым условиям психоэмоциональное напряжение сохранялось. Профиль ММР1 на 10-е сутки после операции был на 2-5 Т баллов ниже по амплитуде, чем до операции: 1 (№) 59,74±11,73; 2 (Б) 62,29±9,33; 3 (Ну) 54,10±12,01; 4 (Ра) 61,74±10,31; 5 (М0 59,79±8,34; 6 (Ра) 64,05±12,54; 7 (Р1) 63,86±9,99; 8 (Бе) 64,86±11,67; 9 (Ма) 61,81±11,65; 0 (Б1)60,21±7,25 Число больных с выраженной фиксацией на болезни уменьшилось на 17% (р<0,05), высокий уровень шкалы депрессии снизился у 16% оперированных (р<0,1), шкалы тревоги -у 14% (р<0,1), конструктивная оценка действительности повысилась у 17% (р>0,1).
Увеличилось число пациентов с высоким уровнем по шкале оптимизма, однако характер профиля в целом не изменился.
С высокой степенью достоверности о клинически проявляемых признаках дезадаптации свидетельствует повышение шкал профиля ММР1 более 70 Т баллов [2]. По характеру основного профиля ММР1 137 больных желчнокаменной болезнью были распределены по 3 группам, различающимся числом пиков более 70 Т баллов по основным шкалам (см. рис). Методом дискриминантного анализа установлено, что наиболее значимыми при определении в указанные группы были шкалы 1(№), 2(Б), 3(Ну), 7(И), 8(Бе), 9(Ма) (р<0,05 ).
У 57 (41,6%) больных профиль ММР1 приподнят, с пиками более 70 Т баллов по
*
Таблица 2
Показатели ЧСС и АД у женщин с желчнокаменной болезнью в зависимости от типа психологической адаптации
Показатели гемодинамики Сроки обследования Тип психологической адаптации
1-я группа М±Ба (п=26) 2-я группа М±Ба (п=30) 3-я группа М±ББ (п=15)
ЧСС День 76,4± 8,1 80,7 ± 7,5 78,4 ± 6,8
АД сист. поступления 137,0± 18,5 128,8 ± 15,1 130,6 ± 8,1
АД диаст. 87,6 ±14,7 77,5 ± 5,8* 75,6 ± 9,6*
ЧСС 1-е сутки после 88,6 ±10,8 86,6 ± 9,2 85,4 ± 10,0
АД сист. операции 128,3 ±12,9 121,4 ± 13,6 116,5 ± 5,3*
АД диаст. 77,3± 8,0 78,2 ± 8,7 75,0 ± 10,8
ЧСС 10-е сутки после 78,6± 8,8 76,6 ± 10,2 76,4 ± 8,1
АД сист. операции 125,6± 10,9 126,2 ± 11,1 119,5 ± 7,2
АД диаст. 81,3± 9,0 78,2 ± 9,3 74,0 ± 10,1
* р< 0,05 в сравнении с показателями в 1-й группе.
пяти и более основным шкалам - высокий профиль. Этот вариант реакции надо с рассматривать как состояние дезадаптации. Мы определили это состояние как ре- <
акцию первого типа. Один из вариантов индекса Уэлша профиля ММР1 для боль- ;
ных с дезадаптацией может быть представлен как 21378 Г04-65/9КЬ.
У 51 (37,2%) больной профиль ММР1 был умеренно повышен с волнами более 70 Т баллов по одной - четырем основным шкалам профиля - "плавающий" профиль. Этот вариант реакции - состояние I напряжения психологической адаптации, которое мы определили как реакцию второго типа.
У 29 (21,2%) больных профиль ММР1 был умеренно поднят, но не превышал 70 Т баллов. Выраженных пиков по отдельным шкалам не было. Этот вариант реакции -состояние конструктивной психологической адаптации. Мы определили это состоя- ]
ние как реакцию третьего типа. Индекс Уэлша для больных с конструктивной психологической адаптацией может быть представлен так: 2143789Б065/КЬ.
Результаты обследования больных с разными типами психологической адаптации приведены в табл. 2. Исходно у пациенток с дезадаптацией ЧСС более 80 уд. в 1 мин выявлена в 9 (35%) наблюдениях, а в группе женщин с конструктивной пси- 1
хологической адаптацией - в 16%. Вместе с тем у 18% больных с напряжением психологической адаптации наблюдалось сни- 1
жение ЧСС по сравнению с показателями в контрольной группе. До операции достоверных различий ЧСС в группах с разной степенью адаптации не выявлялось.
Повышение АДсист. более 140 мм Hg не отмечалось у 35% больных 1-й группы и у 17% во 2-й. В 3-й группе повышения АД более 140 мм Hg не установлено. Уровень АДдиаст. у женщин с конструктивной адаптацией и напряжением психологической адаптации был достоверно ниже (р<0,05), чем у лиц с дезадаптацией.
В первые сутки после оперативного вмешательства в группе больных с напряжением психологической адаптации и при дезадаптации наблюдалась тенденция к снижению АДсист. по отношению к исходным данным. Однако, несмотря на проводимую интенсивную подготовку к операции, у 31% больных с дезадаптацией накануне операции АДсист. оставалось выше 140 мм Hg. Наиболее эффективными результаты предоперационной подготовки были в группе пациенток с конструктивной психологической адаптацией, где отмечалось снижение АДсист. по отношению к исходным данным (р<0,05) и к показателям АДсист. у больных с дезадаптацией (р<0,05). Достоверных различий показателей АДдиаст. в группах с разной степенью психологической адаптации в первые сутки после операции не выявлено. Накануне выписки, при обследовании на 10-е сутки показатели ЧСС, АДсист. и АДдиаст. в обследованных группах находились в пределах физиологической нормы.
Таким образом, сравнительный анализ показал, что в группах с напряжением адаптации и дезадаптацией при поступлении и в первые сутки после операции имеются достоверные по отношению к больным с конструктивной психологической
адаптацией нарушения гемодинамики с повышением АДсист. и АДдиаст. Изменения показателей ЧСС носили разнонаправленный характер.
Существует тесная корреляция между показателями функционирования сердечно-сосудистой системы и вторичного гемостаза [5, 6]. Показатели коагулограм-мы изучены у больных желчнокаменной болезнью при конструктивной психологической адаптации и в группах с нарушениями адаптации. До операции у больных с дезадаптацией установлено увеличение протромбинового индекса до 0,98±0,1 (р<0,05), повышен он был и в группе с напряжением психологической адаптации (р<0,05). У этих больных по отношению к контролю был увеличен и уровень фибрина до 25,1±11,8 мг (р<0,05). Уровень фибриногена до операции не отличался от показателей в контрольной группе. Показатели гематокрита достоверно от нормы также не отличались.
В первые сутки после операции в группе с напряжением психологической адаптации выявлено повышение протромбино-вого индекса до 1,01±0,6 (р<0,05), содержания в крови фибрина до 30,2±14,7 мг (р<0,05), фибриногена до 6,7±3,2 г/ л (р<0,05). Во всех группах больных прослеживалась умеренная тенденция к снижению АЧТВ. Аналогичные изменения отмечались и в коагулограмме больных с конструктивной психологической адаптацией.
При обследовании на 10-е сутки после операции протромбиновый индекс от нормы не отличался. Уровень фибриногена был повышен до 6,9±1,7 г/л (р<0,05). У больных с напряжением психологической адаптации АЧТВ достоверно не отличалось от нормы (81,5±26,4с), но у 50% больных этой группы оно было ниже, чем в контрольной группе. У больных с конструктивной психологической адаптацией выявлено снижение гематокрита до 0,28±0,03 (р<0,05).
У лиц с гнойными осложнениями со стороны раны при ретроспективном анализе в первые сутки после операции имели место более высокие показатели фибриногена - 9,98±0,93 (р<0,05), чем у больных с благоприятным течением послеоперационного периода.
У обследованных больных вне зависимости от степени адаптации изучена корреляция между значениями основных шкал теста ММР1 и показателями коагу-
лограммы. До операции выявлена отрицательная корреляция (р<0,05) между показателями протромбинового индекса и значениями шкал: 2 (Б) - г=-0,49, 7 (Р1) -г= -0,64, 8 (Бе) - г= -0,45 и 0 (Бо) - г= -0,53. В первые сутки после операции отрицательная корреляция (р<0,05) определялась между показателями шкалы 7 (Р1), уровнем фибрина (г= -0,69) и фибриногена (г=- 0,7), а также между 6 (Ра) и уровнем гематокрита (г= -0,88). На 10-е сутки прослеживалась положительная связь (р<0,05) между показателями шкалы 0 (Б1) и уровнем фибриногена (г= -0,81), величиной гематокрита и показателями шкалы 7 (РО (г= +0,66).
У пациенток с разными типами психологической адаптации были проанализированы особенности клинического течения заболевания и осложнения послеоперационного периода. В группе с конструктивной психологической адаптацией осложнения имели место у одной (3,4%) женщины, что ниже, чем у больных с дезадаптацией и напряжением психологической адаптации (р<0,05) - соответственно у 17 (29,8%) и у 15 (29,4%).
В зависимости от варианта психологической адаптации различалась и структура осложнений. В группе с дезадаптацией у одной (5,8%) больной развился гипер-тензивный криз, у 2 (11,6%) - флебиты кубитальной вены. В группе с напряжением психологической адаптации у 5 (33,3%) больных имела место миокардио-дистрофия, подтвержденная электрокардиографическими исследованиями.
Нестабильные показатели АДсист. и АД диаст., ЧСС свыше 100 уд. в 1-ю минуту после операции отмечались у 24 (42%) больных в группе с дезадаптацией, у 19 (37%) - при напряжении психологической адаптации и у 2 (7%) - с конструктивной адаптацией. Изменения носили преходящий характер, но потребовали пребывания пациенток после операции в отделении интенсивной терапии в течение 4-5 суток. Осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в группе больных с конструктивной психологической адаптацией не выявлено.
Итак, у женщин с напряжением психологической адаптации и дезадаптацией по отношению к пациенткам с конструктивной психологической адаптацией при поступлении и в первые сутки после холецистэктомии имеются нарушения гемо-
динамики с повышением АДсист. и АДдиаст., а также с разнонаправленным характером ЧСС. Между показателями фибрина, фибриногена, протромбинового индекса и шкалами 2 (Б), 7 (РО, 8 (Бе), 0 (Б1), 6 (Ра) теста ММР1 существует корреляция, которая в условиях операционного стресса ослабевает. Больные с напряжением психологической адаптации и дезадаптацией являются группой риска по нарушению деятельности сердечно-сосудистой системы и развитию осложнений послеоперационного периода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. -М., 2002.
2. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. - Л., 1988.
3. Магдеев Р.М., Киричук В.Ф., Кодочигова А.И.// Профил. забол. и укрепл. здор. - 2004. - № 6. - С. 44-46.
4. Милонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Пос-
леоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. - М., 1990.
5. Погосова Г.В. // Кардиология - 2004. - № 1. -С.88-92.
6. Титова М.И. // Клинич. лабор. диагн. - 1998. -№ 3. - С.9-13.
7. Artinian N.T., Duggan C.H.// Heart-Lung. - 1995. -Vol. 24(6). - Р. 483-494.
Поступила 12.05.06.
DYNAMICS OF CARDIOVASCULAR INDEXES AND SECONDARY HEMOSTASIS IN WOMEN WITH DISTURBANCES OF PSYCHOLOGICAL ADAPTATION AFTER CHOLECYSTECTOMY
A.V. Fomin, A.N.Kosinec, O.P.Dorogkina
S u m m a r y
The dynamics of cardiovascular and secondary haemostasis indices were studied in 150 women with disturbances of psychological adaptation after cholecystectomy during the period of hospital stay. Positive correlation between psychological peculiarities of the patients and indices of secondary haemostasis was revealed. It was shown that imbalance of psychological adaptation results in disturbances of cardio-vascular system and serves as one of the causes of complications after cholecystectomy.
УДК 34 - 002. 45 : [616. 33/. 34] - 07 - 089. 8
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБОВ ВАГОТОМИИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАТИВНОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ
О.А. Краснов
Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского (главврач - канд. мед. наук М.И. Ликстанов), г. Кемерово
Ваготомия, опыт применения которой превышает 25 лет, стала обоснованной радикальной операцией при язвах пилоро-дуоденальной зоны, и многие авторы считают ее операцией выбора [1]. Ваготомия с дренирующей операцией или без нее, безусловно, обладает существенными преимуществами, практически не дает тяжелых осложнений и летальных исходов. В то же время частота рецидивов язвы после нее остается относительно высокой и достигает, по данным большинства авторов, 10-15% и более [2]. Последнее обстоятельство определяет необходимость дальнейшего научного поиска аргументированных показаний к выполнению того или другого вида ваготомии и дренирующей операции в каждой конкретной ситуации, а в
некоторых случаях расширения показаний к выполнению резекции желудка.
Решение поставленных вопросов позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с дуоденальными язвами.
Мы изучали функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки после выполнения различных способов ваготомии у больных с перфоративной дуоденальной язвой. Клиническим материалом исследования являлись результаты хирургического лечения 170 больных мужского пола с перфоративной дуоденальной язвой, оперированных с 1995 по 2003 г. Больные были разделены на две группы. И в 1-й (88 чел.) и во 2-й (82) группах выполнялись лапаротомия, ушивание пер-
