Научная статья на тему 'Психологический и провоспалительный статус у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении лапароскопической холецистэктомии'

Психологический и провоспалительный статус у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении лапароскопической холецистэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
305
105
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ТРЕВОЖНОСТЬ / АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ / ВОСПАЛЕНИЕ / ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ / ANXIETY / HYPERTENSION / INFLAMMATION / CHOLECYSTECTOMIA

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Барбараш О. Л., Репникова Р. В., Голофаева О. И.

Обследовано 52 пациента с артериальной гипертонией, поступивших для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. За 2 недели до госпитализации и накануне операции проводилось определение маркеров воспаления (IL-1α, IL-6, IL-8, IL-10) и оценка тревожности Спилбергера-Ханина. В зависимости от наличия послеоперационных осложнений пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту. Для пациентов с послеоперационными осложнениями в предоперационном периоде характерна тенденция к более высоким значениям личностной и реактивной тревожности и достоверно более высокому уровню провоспалительных цитокинов (IL-6 и IL-8) и снижению противовоспалительного IL-10 по сравнению с пациентами с неосложненным послеоперационным периодом.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барбараш О. Л., Репникова Р. В., Голофаева О. И.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Psychological and proinflammatory status in patients with hypertension at laparoscopic cholecystectomia

We examined 52 patients with hypertension which were hospitalized for planned laparascopic cholecystectomia. We studied proinflammatory markers (IL-1α, IL-6, IL-8, IL-10) and estimated the anxiety level by Spielberger-Haninin two weeks before the hospitalization. Patients were divided into the two groups by to postoperative complications.The groups were matched by age and sex.The patients having post-operative complications had tendency to show higher indexes of personal and reactive anxiety and significantly higher level of pro inflammatory cytokines (IL-6 and IL8) and lower level anti-inflammatory IL-10, compared with patients without post-operative complications.

Текст научной работы на тему «Психологический и провоспалительный статус у пациентов с артериальной гипертензией при выполнении лапароскопической холецистэктомии»

© БАРБАРАШ О.Л., РЕПНИКОВА Р.В., ГОЛОФАЕВА О.И.

УДК: 616.12-008.331.1-06:616.366-089.87 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ И ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СТАТУС У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ

ВЫПОЛНЕНИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

О.Л. Барбараш, Р.В. Репникова, О.И. Голофаева Кемеровская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. В.М. Ивойлов; Кемеровская областная клиническая больница, гл. врач

- д.м.н. В.Э. Новиков.

Резюме. Обследовано 52 пациента с артериальной гипертонией, поступивших для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. За 2 недели до госпитализации и накануне операции проводилось определение маркеров воспаления (1Ь-1а, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-10) и оценка тревожности Спилбергера-Ханина. В зависимости от наличия послеоперационных осложнений пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту.

Для пациентов с послеоперационными осложнениями в предоперационном периоде характерна тенденция к более высоким значениям личностной и реактивной тревожности и достоверно более высокому уровню провоспалительных цитокинов (1Ь-6 и 1Ь-8) и снижению противовоспалительного 1Ь-10 по сравнению с пациентами с неосложненным послеоперационным периодом.

Ключевые слова: тревожность, артериальная гипертензия, воспаление, холецистэктомия.

Барбараш Ольга Леонидовна - д.м.н., проф., зав. отделом мультифокального атеросклероза НИИ комплексных проблем сердечно-

сосудистых заболеваний СО РАМН, зав. каф. кардиологии и сердечнососудистой хирургии КемГМА; e-mail: olb61@mail.ru.

Репникова Рената Витальевна - к.м.н., ассистент каф. факультетской терапии с клинической иммунологией, профпатологией и эндокринологией КемГМА; е-mail- rvrkem@mail.ru.

Г олофаева Ольга Ивановна - врач-гастроэнтеролог Кемеровской областной клинической больницы; е-mail- olga_golofaeva@mail.ru.

Поиск возможных механизмов негативного влияния психо-эмоциональных расстройств на ближайший и отдаленный прогноз при проведении оперативных вмешательств является предметом исследований последних лет. Принимая во внимание, что хирургическая операция является классической моделью стресса, можно ожидать, что периоперационный период для больных с сердечно-сосудистой патологией, в частности с артериальной гипертензией (АГ) проявится дистрессом. У хирургических больных психоэмоциональное напряжение возникает уже на этапе ожидания оперативного вмешательства и достигает максимума накануне его [2, 5, 6, 15]. Доказано, что высокий уровень психоэмоционального стресса может способствовать ишемическим повреждениям жизненно-важных органов и определять неблагоприятный прогноз оперативного вмешательства [3, 8, 10].

В последние годы проведены исследования, свидетельствующие о том, что одним из важных звеньев в патогенезе АГ является воспалительная реакция сосудистой стенки с развитием дисфункции эндотелия [7]. Провоспалительным интерлейкинам (IL) - IL-1a, IL-6 и IL-8 отводится особая роль в индукции сосудистого повреждения. Эти маркеры воспаления могут выступать в качестве предиктора развития инфаркта миокарда и неблагоприятного прогноза [11, 13].

Вместе с тем до сих пор отсутствуют данные о взаимосвязи психоэмоциональных реакций с динамикой воспалительного ответа у пациентов с АГ. В связи с этим целью данного исследования явилась оценка взаимосвязи психологического состояния, стресс-индуцированных изменений про- и противовоспалительных интерлейкинов с послеоперационными осложнениями у пациентов с наличием синдрома АГ, подвергшихся плановой лапароскопической холецистэктомии.

Материалы и методы

Проведено обследование 52 пациентов с артериальной гипертензией, поступивших в хирургический стационар Кемеровской областной клинической больницы для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни, из них мужчин было 6 (11,54%), женщин - 46 (88,46%). Средний возраст больных составил 54,96 (53,10;56,82) лет. Критериями включения явились: наличие артериальной гипертензии, возраст от 45 до 59 лет (средний возраст по классификации ВОЗ), плановая госпитализация. Критерии исключения из исследования: симптоматическая АГ, ожирение, наличие тяжелой сопутствующей патологии.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии. Перед началом исследования все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на участие в данном исследовании.

Диагноз АГ устанавливали согласно Национальным клиническим рекомендациями 2008 года Всероссийского научного общества кардиологов. Средняя длительность анамнеза АГ у обследованных пациентов составила 106,84 (71,24;142,44) месяцев. I стадия АГ верифицирована у 12 (23,08%), II -у 26 (50,00%) и III - у 14 (26,92%) пациентов. В анамнезе выявлялись перенесенный инфаркт миокарда у 4 (7,69%) больных, по 2 случая (3,84%) перенесенных нарушений мозгового кровообращения и нарушений ритма сердца. Среди факторов риска имели место гиперхолестеринемия у 26

(40,91%) и курение - у 10 (19,23%) пациентов. Среди пациентов с АГ антигипертензивную терапию получали 44 (84,61%) больных, из них регулярно - только 36 (81,82%) человек.

При оценке уровня тревожности исходно - за 2 недели до госпитализации и накануне перед проведением операции - использовали метод Ч. Д. Спилбергера в модификации Ю.Л. Ханина [9], основным достоинством которого является возможность разграничения реактивной тревожности (РТ) (динамического свойства) и личностной тревожности (ЛТ) (устойчивой характеристики личности).

Концентрация про- и противовоспалительных ИЛ в сыворотке крови оценивалась методом твердофазного иммуноферментного анализа. Забор крови для лабораторных исследований проводился из кубитальной вены строго натощак с 7.00 до 8.00 часов за 2 недели до госпитализации и накануне операции. Сыворотку замораживали при температуре -20оС. Уровень IL - IL-1a (IL- 1a Human test), IL-6 (IL-6 Human test), IL-8 (IL-8 Human test), IL-10 (IL-10 Human test) в сыворотке крови определялся специальными тест-наборами (Bio Sourse International Inc., США) с последующей колориметрической оценкой концентраций (Stut Fax 3300 580/630 Нм).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для анализа полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики, рассчитывались средние значения показателей с определением доверительного интервала. Динамику показателей во времени оценивали с помощью критерия Вилкоксона. Корреляционный анализ осуществлялся методом ранговой корреляции Спирмена. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости р менее

0,05.

Результаты и обсуждение

В настоящем исследовании отмечено, что пациенты с АГ за 2 недели до госпитализации и накануне операции в большинстве случаев имели высокий уровень ЛТ (61,54% и 65,38%, соответственно), а низкая степень ЛТ регистрировалась лишь у 2 пациентов (3,85%) за 2 недели до госпитализации накануне проведения операции. При анализе РТ у обследованных пациентов как исходно, так и накануне операции преобладал средний ее уровень (80,76% и 84,62%, соответственно), и у меньшего числа - высокий уровень (11,54% и 15,38%, соответственно). Низкий уровень РТ у больных обеих групп накануне операции не был зарегистрирован (рис. 1).

При оценке динамики среднего балла, характеризующего уровень тревожности, установлено, что накануне операции, по сравнению с исходным уровнем, достоверно увеличивался уровень РТ (р=0,01) при практически неизмененном уровне ЛТ (табл. 1).

В зависимости от развития послеоперационных осложнений, пациенты были распределены на две группы: первая - с отсутствием и вторая - с наличием осложнений (кардиологических и хирургических). По частоте выявляемости превалировали хирургические осложнения: они развились у 6 человек (11,60%), среди которых локальные гнойно-септические осложнения выявлены у 4 (7,74%) больных в виде абсцесса ложа желчного пузыря на 3-е сутки после операции (2 случая) и желчеистечения на 2-е сутки после операции (2 случая), сопровождающиеся гипертермией субфебрильного и фебрильного характера; посттравматические, проявившиеся у 2 (3,86%) больных повышением температуры до субфебрильных цифр с вторых по пятые сутки после операции. Кардиологические осложнения имели характер декомпенсации АГ в послеоперационном периоде у 4 (7,74%) больных и кардиалгии, не сопровождающейся изменениями электрокардиограммы и изменением кардиоспецифических ферментов у 2 (3,86%) пациентов.

У пациентов с наличием и отсутствием послеоперационных осложнений не было выявлено достоверных различий в уровнях тревожности (ЛТ и РТ), оцененной в предоперационном периоде (табл. 1). Однако у пациентов с

осложнённым течением послеоперационного периода уровни тревожности (как ЛТ, так и РТ) имели тенденцию к повышению накануне операции, по сравнению с их уровнем, оцененным за 2 недели до госпитализации (р=0,07 и р=0,07, соответственно).

Анализ различий в параметрах, характеризующих тревожность в зависимости от степени компенсации АГ показал, что за 2 недели до госпитализации у пациентов с компенсированной АГ (значения офисного измерения АД не выше 139 и 89 мм рт.ст.) регистрировался у большего числа средний и высокий уровень ЛТ (38,10% и 57,14%, соответственно), а низкий уровень - в 4,76% случаев. У пациентов с декомпенсацией АГ исходно преобладал высокий уровень ЛТ (80,00%), пациентов с низким уровнем ЛТ не было. Данная закономерность по уровням ЛТ прослеживалась и накануне операции. Следует отметить, что средний балл ЛТ перед операцией был достоверно выше у больных с декомпенсированной АГ по сравнению с лицами, имеющими компенсацию АГ (р=0,02) (табл. 2).

Средний уровень РТ наблюдался у большинства пациентов вне зависимости от степени компенсации АГ как исходно (с компенсацией -85,71%; с декомпенсацией - 60,00%), так и накануне операции (с компенсацией - 85,71%; с декомпенсацией - 80,00%). Однако у пациентов с декомпенсированной АГ он был достоверно выше накануне операции (на 11,61%), по сравнению с пациентами, имеющими компенсацию АГ. Также у пациентов с декомпенсаций АГ в отличие от пациентов с компенсированной АГ накануне операции регистрировался достоверный прирост среднего балла ЛТ и РТ (на 12,39% и на 14,67%, соответственно (р=0,04 в обоих случаях)), с исходными данными (табл. 2).

Таким образом, в предоперационном периоде у большинства больных с АГ диагностирована высокая личностная тревожность и средние значения РТ. Предоперационный период у пациентов с АГ характеризовался увеличением накануне оперативного вмешательства показателей РТ при отсутствии динамики показателей ЛТ. Пациенты с декомпенсированной АГ

имели больший прирост среднего балла ЛТ и РТ накануне операции, по сравнению с исходными данными.

В исследованиях последних лет большое внимание уделяется изучению иммунологического ответа на хирургическую агрессию и связи ряда послеоперационных осложнений с характером реагирования системы цитокинов [3, 4]. Вместе с тем, до сих пор отсутствуют данные о взаимосвязи психоэмоциональных нарушений с динамикой воспалительной реакции у пациентов с АГ.

В предоперационном периоде у обследованных пациентов регистрировалось повышение концентраций провоспалительных цитокинов. Так, по сравнению с исходными показателями (за 2 недели до госпитализации) накануне операции регистрировалось достоверное увеличение концентрации в сыворотке крови интерлейкинов: ГЬ-6 - на 26,30% [с 1,16 (0,55; 1,91) до 1,47 (1,01;1,96) пг/мл, р=0,048] и ¡Ъ-8 - на 50,59% [с 6,74 (5,02;31,32) до 10,150 (4,162;36,270) пг/мл, р=0,009]. Согласно данным литературы [4, 7], ГИа относится к главным медиаторам развития местной воспалительной реакции. Однако в нашем исследовании не выявлено изменений уровня ИЛ-1а у обследованных больных [с 0,82 (0,78;0,89) до 0,81 (0,76;0,89) пг/мл, р=0,210]. Одновременно с повышением в предоперационном периоде концентрации провоспалительных цитокинов отмечено уменьшение концентрации противовоспалительного цитокина !Ь-10 - на 25,3% [с 1,24 (0,94;2,04) до 0,93 (0,75;1,65) пг/мл, р=0,017]. Поскольку !Ь-10 является супрессором синтеза провоспалительных цитокинов, можно предположить, что снижение его уровня связано с риском развития в послеоперационном периоде инфекционных и других осложнений.

В табл. 3 представлены различия в динамике маркеров воспаления у пациентов в зависимости от наличия либо отсутствия послеоперационных осложнений. У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода уже за 2 недели до госпитализации концентрация ИЛ-8 оказалась в 2 раза выше, по сравнению с пациентами без осложнений. В

предоперационном периоде у больных с наличием послеоперационных осложнений имело место повышение, по сравнению с показателями, установленными, до госпитализации, концентрации провоспалительных цитокинов IL-6 на 33,64% (р=0,05) и двукратное увеличение уровня IL-8. В то же время у пациентов без осложнений прирост концентрации IL-8 был менее выражен. При этом концентрация противовоспалительного IL-10 у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода исходно оказалась в 2 раза выше, по сравнению с пациентами с неосложненным течением (р<0,001). Однако накануне операции пациенты, у которых развились последующие осложнения, имели двукратное снижение IL-10 (р=0,01), в то время как у пациентов с неосложненным течением это снижение было лишь на 21,77% по сравнению с исходным уровнем.

Таким образом, феномен предоперационного стресса проявился изменением баланса между содержанием про- и антивоспалительных цитокинов. Наименее благоприятные изменения были характерны для пациентов, у которых развились послеоперационные осложнения.

Далее изучена взаимосвязь стрессиндуцированных нарушений цитокинового профиля с психологическим состоянием пациентов с АГ. Анализ корреляции уровня тревожности с цитокиновым профилем показал их тесную связь, степень и сила которой менялась в зависимости от времени их оценки. Уровень ЛТ, установленный за 2 недели до поступления пациента в стационар, коррелировал со следующими изучаемыми маркерами воспаления: с концентрацией IL-6 - прямая корреляционная связь (г=0,69; р=0,04) и обратная - с концентрацией IL-10 (г=-0,83; р=0,01), а накануне операции ЛТ не коррелировала ни с одним из анализируемых цитокинов. В то же время уровень РТ имел прямую корреляционную связь с концентрацией IL-8 (г=0,58; р=0,01) и обратную - с концентрацией IL-10, определенную накануне оперативного вмешательства (г=-0,43; p=0,03). Вместе с тем уровни ЛТ и РТ не коррелировали с изучаемыми биомаркерами у пациентов с компенсированной и декомпенсированной АГ в течение

предоперационного периода, и не различались у пациентов с наличием и отсутствием послеоперационных осложнений.

Данные настоящего исследования свидетельствуют, что пациенты с желчнокаменной болезнью и АГ имеют выраженные психоэмоциональные нарушения, степень которых нарастает по мере приближения даты предстоящей операции, это является отражением известных данных о том, что обсуждаемая категория пациентов является классическим примером болезней, проявляющихся нарушением психологической адаптации. Установлено, что лица с высоким уровнем тревоги, депрессии, социальной интроверсии, а также с напряжением психологической адаптации и дезадаптацией составляют группу риска по развитию осложнений после операции [8].

Представленные в настоящей работе различия в цитокиновом профиле пациентов с АГ перед планируемой лапароскопической холецистэктомией в зависимости от выраженности психо-эмоциональных дисфункций позволяют прийти к выводу о том, что субклиническое воспаление является одним из механизмов негативного влияния тревоги на прогноз данной категории пациентов. Так, среди пациентов с послеоперационными осложнениями наличие симптомов тревоги ассоциировалось с более низким уровнем противовоспалительного цитокина !Ь-10, хотя концентрация провоспалительных !Ь в зависимости от уровня тревожности практически не изменялась. Повышение активности !Ь-6 ассоциируется с активацией симпатического звена вегетативной нервной системы [11]. Приводятся данные и о том, что !Ь-6 повышает секрецию кортикотропин-релизинг-горомона в гипоталамусе [14]. При этом увеличивается концентрация в крови кортизола, способного вызывать или усиливать депрессию [1, 12]. В настоящем исследовании за 2 недели до госпитализации выявлена положительная корреляционная связь ЛТ с уровнем провоспалительного !Ь-6 и обратная связь - с уровнем противовоспалительного !Ь-10. Накануне операции была выявлена прямая корреляционная связь РТ с концентрацией

провоспалительного IL-8 и имела место обратная корреляционная связь с уровнем IL-10.

Известно, что иммунная активация, сопровождающаяся увеличением продукции провоспалительных цитокинов - таких, как IL-1 и фактор некроза опухоли, приводит к изменению активности моноаминовых систем, что в свою очередь влияет на поведенческие процессы, чем и может объясняться взаимосвязь провоспалительных маркеров с повышенными уровнями депрессии, личностной и реактивной тревожности [12]. В крупных исследованиях доказано, что пациенты с депрессивными симптомами имеют высокие значения циркулирующих провоспалительных маркеров - таких, как СРБ, IL-6, фибриноген, и дисфункцию эндотелия [14]. В проспективных исследованиях у здоровых лиц высокие уровни СРБ и IL-1 являлись предикторами развития депрессии в ближайшие 5 лет [11]. Повышение уровня цитокинов плазмы у пациентов с большой депрессией или шизофренией, супрессия некоторыми антидепрессантами воспалительного ответа, антивирусные свойства антидепрессанта клозапина, по крайней мере in vitro, являются еще одним подтверждением важной роли иммунной системы в психических расстройствах [14].

Таким образом, у пациентов с АГ в предоперационном периоде развивается феномен предоперационного стресса, проявлением которого является психо-эмоциональная дисфункция и изменение соотношения про- и противовоспалительных цитокинов. Риск развития послеоперационных осложнений определяется выраженностью предоперационного стресса. Для пациентов с послеоперационными осложнениями в предоперационном периоде характерна тенденция к более высоким значениям личностной и реактивной тревожности, достоверно более высокому уровню провоспалительных цитокинов (IL-6 и IL-8) и снижению -противовоспалительного IL-10 по сравнению с пациентами с неосложненным послеоперационным периодом. Кроме того, пациенты с осложненным

течением характеризуются и более выраженной предоперационной динамикой маркеров воспаления.

O.L. Barbarash, R.V. Repnikova, O.I. Golofaeva

Kemerovo state medical academy; Regional clinical hospital», Kemerovo city,

Russia

Литература

1. Гончарова Н.Д., Шмалий А.В., Маренин В.Ю. и др. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система и ферменты глутатионзависимой антиоксидантной системы при стрессе и старении // Бюл. эскперим. биол. и медицины. - 2007. - № 11. - С. 574-577.

2. Горбат Т.В., Нечесова Т.А. Современные представления о стрессиндуцированной артериальной гипертензии // Здравоохранение. -2007. - № 7. - С. 36-38.

3. Гришина Т.И. Клиническое значение нарушений иммунитета при хирургических вмешательствах // Хирургия. - 2006. - № 11. - С. 11-16.

4. Залесский В. Н.. Гавриленко Т.И. Аутоиммунные и

иммуновоспалительные процессы при атеросклерозе, его нутриентопрофилактика и терапия. - Киев.: Віпол, 2008. - 592с.

5. Копылов Ф.А. Психосоматические аспекты гипертонической болезни // Врач. - 2008. - №2. - С. 2-5.

6. Никольская И.Н., Гусева И.А., Близневская Е.В. и др. Роль тревожных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции // Лечащий врач. - 2007. - №3. - С.89-91.

7. Титов В.Н., Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А. Эндогенное воспаление и биохимические аспекты патогенеза артериальной гипертонии // Клинич. лабораторная диагностика. - 2008 - №10. - С.3-9.

8. Фомин А.В., Косинец А.Н., Дорожкина О.П. Динамика показателей функции сердечно-сосудистой системы и гемокоагуляции у женщин после

холецистэктомии при нарушениях психологический адаптации // Казанский медицинский журнал. - 2007. - Т. 88, №3. - С.220-224.

9. Ханин Ю.Л. Краткое руководство по применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.С. Спилбергера. - Л.: ЛНИИТЕК, 1976. - 130 с.

10. Freeman W.K., Gibbons R.J. Perioperative cardiovascular assessment of patients undergoing noncardiac surgery // Mayo Clin Proc. - 2009. - Vol.84, №1.

- P.79-90.

11. Howren M., Lamkin D.M., Suis J. Association of depression with C-reactive protein, IL-1, and IL-6: a meta-analysis // Psychosom. Med. - 2009. - Vol.71. -Р.171-186.

12. Kiecolt-Glaser J.K., Glaser R. Depression and immune function: central pathways to morbidity and mortality // J. Psychosom. Res. - 2002. - Vol. 53. -P.873-876.

13. Li J.J., Guo Y.L., Yang Y.J. Enhancing anti-inflammatory cytokine IL-10 may be beneficial for acute coronary syndrome // Med. Hypotheses. - 2005. - Vol. 65, №1. - P.103-106.

14. Pennix B.W., Kritchevsky S.B., Yaffe K. Inflammatory markers and depressed mood in older persons: results from the health, aging, and body composition study // Biol. Psychiatry. - 2003. - Vol.54. - Р.566-572.

15. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. Task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery, European Society of Cardiology; European Society of Anaesthesiology // Eur. Heart J. - 2009. - Vol.30. - P.2769-2812.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.