CC BY
12
https://doi.org/10.23946/2500-0764-2022-7-1-70-77
ДИНАМИКА ПАРАМЕТРОВ ВОСПАЛЕНИЯ И СТРУКТУРА ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИЕЙ НА ФОНЕ ГРИППА A/H1N1
МАЛЯРЧИКОВ А.В.1*, ШАПОВАЛОВ К.Г.1, МОРОЗОВА Е.И.1, ЛУКЬЯНОВ С.А.2, КАЗАНЦЕВА Л.С.2
гФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Чита, Россия
2ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Министерства здравоохранения Забайкальского края, г. Чита, Россия
Резюме
Цель. Оценить динамику лабораторных маркеров воспаления, структуру и частоту органной дисфункции у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.
Материалы и методы. В исследование включено 50 больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1. Для ретроспективного анализа использовалась первичная медицинская документация. Возраст пациентов составил 47 [38; 62] лет. Мужчины - 47,8%, женщины - 52,2% соответственно. Анализировали гематологические и биохимические лабораторные показатели крови в динамике заболевания. Для оценки степени органной дисфункции использовали шкалу qSOFA и шкалу SOFA.
Результаты. У больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 частота развития полиорганной дисфункции составила 23 случая (46%). Наибольшая частота развития недостаточности по органной системе выявлена в блоках параметров оксигенации, коагуляции, гемодинамики и функции ЦНС. Сочетание нарушений гемостаза и оксигенации отмечено в 10 случаях (43,5%), а сочетание нарушений оксигенации, гемостаза, гемодинамики и функции ЦНС - в 6 случаях (26%). При анализе воспалительных маркеров отмечено нарастание уровня лейкоцитов к 7-8-м суткам заболевания, выявлена тромбоцитопения
с 1-2-х суток заболевания, выявлено увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в динамике с 1-2 суток до 7-8 суток заболевания. Зафиксировано увеличение концентрации С-реактивного белка с 5-6-х суток заболевания, отмечено увеличение концентрации фибриногена на 5-6-е сутки.
Заключение. У больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа А/НШ1 динамика воспалительных маркеров отражает развитие системного воспалительного ответа в провоспа-лительную фазу ранней стадии тяжелой пневмонии с переходом к гипервоспалительной системной реакции к 7-8-м суткам, что ассоциировано с высокой частотой развития органной дисфункции. При анализе структуры органной дисфункции наибольшая частота развития недостаточности по системе выявлена в блоках параметров оксигенации, коагуляции, функции ЦНС и гемодинамики.
Ключевые слова: грипп А/НШ1, пневмония, системное воспаление, полиорганная недостаточность.
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Источник финансирования
Исследования не имело спонсорской поддержки
Для цитирования:
Малярчиков А.В., Шаповалов К.Г., Морозова Е.И., Лукьянов С.А., Казанцева Л.С. Динамика параметров воспаления и структура органной дисфункции у больных тяжелой пневмонии на фоне гриппа A/H1N1. Фундаментальная и клиническая медицина. 2022;7(1): 70-77. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2022-7-1-70-77
*Корреспонденцию адресовать:
Малярчиков Андрей Викторович, 672000, Россия, Забайкальский край, г. Чита, ул. Горького, 39а, E-mail: malyarchikov@bk.ru © Малярчиков А.В. и др.
ORIGINAL RESEARCH
INFLAMMATORY MARKERS AND ORGAN DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH SEVERE INFLUENZA A (H1N1) VIRUS-ASSOCIATED PNEUMONIA
АNDREY V. MALYARCHIKOV 1 *, KONSTANTIN G. SHAPOVALOV 1, EVGENIA I. MOROZOVA 1, SERGEY A. LUKYANOV : LUDMILA S. KAZANTSEVA 2
1 Chita State Medical Academy, Chita, Russian Federation
2 Regional Clinical Infectious Diseases Hospital, Chita, Russian Federation
Abstract
Aim. To assess inflammatory markers and organ dysfunction in patients with severe influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia.
Materials and Methods. The study included 50 patients (median age 47 (38-62) years, 24 males and 26 females) with severe influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia. We analysed the clin-icopathological data as well as complete blood count and biochemical profile. Organ dysfunction was assessed using SOFA and qSOFA scales.
Results. The prevalence of multiple organ dysfunction syndrome in patients with severe influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia was 46% (23/50 patients). Patients frequently suffered from insufficient oxygenation, impaired coagulation, altered haemodynamics, and central nervous system dysfunction. Out of 23 patients with multiple organ dysfunction syndrome, 10 (43.5%) suffered from reduced oxygenation and excessive co-
agulation, while 6 (26.0%) had all mentioned syndromes combined. Thrombocytopenia was detected as early as at day 1-2 of the disease and was further accompanied by an increase in the erythrocyte sedimentation rate and white blood cell count from day 2 to day 8. An increase in acute-phase proteins (C-reactive protein and fibrinogen) was noted at the day 5-6 of the disease.
Conclusion. In patients with severe influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia, an early systemic inflammatory response evolves into an uncontrolled multiple organ dysfunction syndrome by day 7-8 of infection.
Keywords: influenza A (H1N1), pneumonia, systemic inflammation, multiple organ dysfunction syndrome.
Conflict of Interest None declared. Funding None declared.
< English
For citation:
Andrey V. Malyarchikov, Konstantin G. Shapovalov, Evgenia I. Morozova, Sergey A. Lukyanov, Lyudmila S. Kazantseva. Inflammatory markers and organ dysfunction in patients with severe influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia. Fundamental and Clinical Medicine. 2022;7(1): 70-77. https://doi.org/10.23946/2500-0764-2022-7-1-70-77
**Corresponding author:
Dr. Andrey V. Malyarchikov, 39A, Gor'kogo Street, Chita, 672000, Russian Federation, E-mail: malyarchikov@bk.ru
© Andrey V. Malyarchikov, et al.
Введение
Инфекционные болезни остаются в современном мире одной из главных причин смертности, на их долю приходится до 30% ежегодно регистрируемых летальных исходов на планете, что составляет 14-17 млн случаев [1,2]. Грипп является до настоящего времени мало-управляемой инфекцией, наносящей существенный ущерб здоровью населения и экономике стран во всем мире [2]. Тяжелое течение гриппа сопровождается развитием органной
дисфункции и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), а также синдрома дис-семинированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВСК). По современным представлениям, на неблагоприятное течение пневмонии указывает появление признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Как ключевое патогенетическое звено сепсиса и других критических состояний, ассоциированных с развитием полиорганной недостаточности (ПОН) - основной причины летально-
го исхода, рассматривают синдром системной воспалительной реакции (ССВР) [3, 4]. Патогенетическим ядром системного воспаления является «воспалительная» микроциркуляция, а клиническим проявлением - ПОН [3, 4]. При этом критические значения цитокинемии, патологическая активация эндотелия и сосудистых макрофагов, продукты внутрисосудистого ки-ниногенеза, внутрисосудистой активации лейкоцитов и системной активации тучных клеток способствуют развитию гипервоспаления [5, 6, 7]. Неспособность регулирующих систем к поддержанию гомеостаза, доминирование деструктивных эффектов цитокинов и других медиаторов приводят к системной структурно-функциональной перестройке эндотелиоци-тов посткапиллярных венул и расстройству ми-кроциркуляторной гемодинамики за пределами первичного очага, запуску синдрома ДВСК, развитию полиорганной дисфункции [8, 9, 10].
Цель исследования
Оценить динамику лабораторных маркеров воспаления, структуру и частоту органной дисфункции у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.
Материалы и методы
В исследование включено 50 больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1, госпитализированных в отделения реанимации/ интенсивной терапии ГУЗ «Городская клиническая больница №1», ГУЗ «Краевая клиническая больница», ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Забайкальского края в период подъема заболеваемости в 2009 и в 2019 годах. Для ретроспективного анализа использовалась первичная медицинская документация. Критерии включения: пневмония тяжелого течения, наличие консолидации/синдрома «матового стекла» по данным рентгенографии/ КТ органов грудной клетки. Верификация возбудителя в респираторном мазке выполнялась при помощи метода ПЦР (идентифицирована РНК вируса гриппа A/H1N1. Возраст пациентов составил 47 [38; 62] лет. Мужчины - 47,8%, женщины - 52,2% соответственно. Критериями исключения являлись: нестабильная гемодинамика, ИМТ>30, сахарный диабет, ВИЧ, туберкулез, онкопатология. Для диагностики и оценки тяжести пневмоний использовали шкалы CURB/CRB-65; SMART-COP, а также Федеральные клинические рекомендации МЗ РФ
«Внебольничная пневмония у взрослых» и критерии IDSA/ATS (при наличии одного «большого» или трех «малых» критериев пневмония расценивалась как «тяжелая»). Анализировали гематологические и биохимические лабораторные показатели крови: количество лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), концентрация общего белка, уровень С-реактивного белка (СРБ), концентрация фибриногена, билирубина, креатинина, мочевины. Для оценки степени органной дисфункции использовались шкала qSOFA (частота дыхательных движений > 22 в минуту; систолическое АД < 100 мм рт. ст.; снижение уровня сознания < 15 баллов по шкале Глазго) по 1 баллу за каждый блок и шкала SOFA, которая включала в себя оценку сознания по Шкале ком Глазго в баллах; модифицированный респираторный коэффициент как отношение ок-симетрии в процентах к содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе в единицах (SpO2/ FiO2); уровень билирубина и креатинина в сыворотке крови в мкмоль/л, количество тромбоцитов крови 109/л, уровень среднего артериального давления с наличием или отсутствием инотропной и (или) вазопрессорной поддержки в баллах. Стандартная схема терапии включала: озельтамивир 75 мг 1 таблетка 2 раза в сутки; антибактериальную терапию: при нетяжелом течении - цефалоспорин III поколения (цефтриаксон/цефатоксим) 2,0-3,0 гр./сутки; при тяжелом течении - комбинацию ингиби-тор-защищенного пенициллина/цефалоспори-на (амоксициллин/клавуланат 3,6 гр./сутки либо цефоперазон/сульбактам 4,0-6,0 гр./сутки) с респираторным фторхинолоном (левофлок-сацин 0,5-1,0 гр. в сутки/моксифлоксацин 0,4 гр./сутки); инфузионная терапия сбалансированными изотоническими кристаллоидными растворами, антикоагулянтная терапия низкомолекулярными гепаринами в профилактической дозе, при тяжелом течении - контролируемая оксигенотерапия/респираторная поддержка с подбором режима и параметров вентиляции. Статистический анализ выполнялся с помощью пакета программ Microsoft Excel for Windows и Statistica 10. Данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (1-й и 3-й квартили). Для сравнения исследуемых групп применяли непараметрический критерий Вилкоксона. Уровень статистической значимости р принимался равным 0,05.
Результаты
У больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 частота развития полиорганной дисфункции (qSOFA>2 баллов) составила 23 случая (46%), среди них превалировали мужчины - в 17 случаях (73,9%). Структура сопутствующей патологии среди qSOFA^-пациентов следующая: чаще всего встречались хроническая обструктивная болезнь легких - 7 случаев (30,4%), сахарный диабет 2-го типа - 6 случаев (26,0%), алкоголизм - 4 случая (17,3%). Кроме того, в 16 случаях (70%) в качестве фоновой патологии выявлено алиментарно-конституциональное ожирение. У группы пациентов с qSOFA (-) чаще встречалась ишемическая болезнь сердца - 9 случаев (33,3%). В ходе оценки основных витальных показателей установлено, что в группе пациентов qSOFA>2 баллов чаще встречалась острая дыхательная недостаточность (ОДН): 91,3%. Выраженность ОДН в группе qSOFA>2 варьировала от I до III степени в равных соотношениях среди 21 пациента, и только в 2 случаях (8,7%) ОДН отсутствовала. В группе qSOFA (-) преобладали пациенты с ОДН I ст. - 18 случаев (66,6 %), без ОДН -5 случаев (18,5%). В исследуемой группе qSOFA^ 5 пациентов (21,7%) находились на ИВЛ, в группе qSOFA (-) на ИВЛ находилось также 5 пациентов (18,5%), статистически значимых различий по этому блоку данных не выявлено. Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) выявлен в 50 случаях (100%). При анализе структуры органной дисфункции по шкале SOFA наибольшая частота развития недостаточности по органной системе выявлена в блоках параметров оксигенации, коагуляции, функции ЦНС и гемодинамики (таблица 1). Кроме того, обращает на себя внимание частая комбинация органных расстройств среди больных тяжелой пневмонией при гриппе A/H1N1: так, сочетание нарушений гемостаза и оксиге-нации отмечено в 10 случаях (43,5%), а сочетание нарушений оксигенации, гемостаза, гемодинамики и функции ЦНС - в 6 случаях (26%).
При исследовании лабораторных показателей в динамике установлено, что у больных тяжелой пневмонией при гриппе A/H1N1 отмечается лейкопения до уровня 3,25 (3,05;3,82) *109/л (p = 0,001) на 1-2-е сутки заболевания с нарастанием уровня лейкоцитов к 5-6-м суткам заболевания и продолжающимся лейкоцитозом до значений 13,85 (11,25;17,75) *109/л (p = 0,001) к 7-8-м суткам заболевания (табл.
Оцениваемые параметры Parameters Частота выявления нарушений Prevalence of organ dysfunction n (%)
Оксигенация Oxygenation 15 (65,2%)
Коагуляция Coagulation 17 (73,9%)
Гемодинамика Haemodynamics 8 (34,7%)
Функция печени Liver function 7 (30,4%)
Функция ЦНС Central nervous system function 12 (52,1%)
Почечная функция Renal function 2 (8,6%)
Таблица 1.
Структура органной дисфункции по блокам шкалы SOFA у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1.
Table 1.
Organ dysfunction, assessed by SOFA score, in the patients with severe influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia.
2). При исследовании абсолютного количества лимфоцитов отмечена лимфопения с 1-2-х суток заболевания до уровня 0,56 (0,37;0,61) *109/л (р = 0,002), сохраняющаяся в динамике, при этом процентное содержание лимфоцитов прогрессивно уменьшается к 7-8-м суткам заболевания (таблица 2). При исследовании количества тромбоцитов отмечена тром-боцитопения с 1-2-х суток заболевания до уровня 74,40 (72,55; 131,00) х109/л (р = 0,002) с нормализацией количества кровяных пластинок к 7-8-м суткам заболевания (таблица 2). При исследовании значений скорости оседания эритроцитов (СОЭ) выявлено возрастание до 18,00 (12,25;23,00) мм/час (р = 0,021) на 1-2-е сутки заболевания с последующим увеличением до 32,00 (24,25;38,00) мм/час (р = 0,008) на 7-8-е сутки заболевания (таблица 2).
При исследовании сывороточного количества общего белка у больных тяжелой пневмонией при гриппе А/НШ1 не установлено статистически значимых различий в концентрации, как в начале заболевания на 1-2-е сутки, так и в динамике (таблица 3). При исследовании значений сывороточной концентрации С-реактив-ного белка зафиксировано увеличение уровня с 5-6-х суток заболевания в 3,4 раза (р = 0,021) до 13 (10,25; 18,25) мг/л (р = 0,009), что в 4,5 раза выше относительно референсного диапазона (таблица 3). Отмечено увеличение концентрации фибриногена в 1,4 раза на 5-6-е сутки (р = 0,020) с дальнейшим двукратным увеличением до уровня 5,55 (5,15; 5,75) г/л (р = 0,008) относительно референсного диапазона (таблица 3). Выявлено увеличение концентрации билирубина в динамике, начиная с 1-2-х суток заболевания, до значения 22,25 (11,25;27,75) мкмоль/л
Таблица 2.
Показатели общего анализа крови у больных тяжелой пневмонией при гриппе A/H1N1 Ме (Q1; Q3)).
Table 2.
Complete blood count in the patients with severe influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia.
Параметры Parameters Референсные значения Reference values 1-2 cyT. Day 1-2 3-4 cyT. Day 3-4 5-6 cyT. Day 5-6 7-8 cyT. Day 7-8
Лейкоциты И09/л) White blood cells (*109/L) 5,75 (4,12; 8,75) 3,25 (3,05; 3,82) P = 0,001 5,45 (5,07; 6,02) P = 0,011 11,65 (9,45; 13,55) P = 0,006 13,85 (11,25; 17,75) P = 0,001
Лимфоциты (х109/л) Lymphocytes (*109/L) 2,25 (1,05; 3,75) 0,56 (0,37; 0,61) P = 0,002 0,62 (0,60; 0,74) P = 0,003 0,55 (0,25; 0,60) P = 0,001 0,65 (0,27; 0,88) P = 0,005
Лимфоциты (%) Lymphocytes (%) 29,25(20,00; 38,75) 14,50 (11,75; 15,75) P = 0,015 12,25 (7,25; 15,25) P = 0,002 4,00 (1,25; 4,75) p<0,001 5,55 (2,25; 6,75) p<0,001
Тромбоциты (х109/л ) Platelets (*109/L) 198,75(152,25; 288,00) 74,40 (72,55; 131,00) P = 0,002 98,22 (84,22; 110,50) P = 0,007 87,50 (72,25; 118,80) P = 0,006 173,00 (128,25; 189,75) P = 0,432
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (мм/час) Erythrocyte sedimentation rate, mm/h 7,00 (2,25; 14,75) 18,00 (12,25; 23,00) P = 0,021 23,00 (17,75; 25,00) P = 0,017 25,00 (19,25; 28,75) P = 0,010 32,00 (24,25; 38,00) P = 0,008
Примечание:
р - статистическая значимость относительно рефе-ренсныхзначений
p - statistical significance as compared with the reference values
(р = 0,006) на 7-8-е сутки (таблица 3). При исследовании концентрации мочевины и креати-нина не выявлено статистически значимых изменений указанных параметров (таблица 3).
Обсуждение
Системный воспалительный каскад - один из ведущих патофизиологических механизмов развития критических состояний и органной дисфункции. Само по себе системное воспаление, являясь универсальным патофизиологическим процессом, не всегда приводит к развитию полиорганной недостаточности, однако дизрегуляция молекулярно-клеточных иммунологических взаимодействий защитного гене-за в ответ на инфекцию или повреждение может способствовать развитию неконтролируемого системного воспалительного ответа с последующей активацией эндотелия, развитием ДВС-синдрома, микрососудистого тромбоза и органной недостаточности [8, 10, 11, 12]. Полиорганная недостаточность является одной веду-
щих причин высокой летальности среди пациентов в критическом состоянии различного ге-неза [8]. Нами отмечена высокая частота развития органной дисфункции у больных тяжелой пневмонией при гриппе А/НШ1, наиболее частыми проявлениями которой явились нарушения оксигенации, гемостаза и функции ЦНС, что соответствует литературным данным [13]. Обладая эпителиотропностью, вирус гриппа А/НШ1 оказывает прямое повреждающее действие на альвеолоциты II типа, что приводит к нарушению выработки сурфактанта и может предрасполагать к развитию дыхательной недостаточности и легочного повреждения. Кроме того, развитию ОРДС способствуют провос-палительные условия в ответ на вирусную инвазию, что в конечном счете усугубляет течение дыхательной недостаточности и ухудшает ок-сигенацию, как мы можем наблюдать по изменению респираторного коэффициента у данной категории пациентов [7, 13].
На фоне развития системного воспалитель-
Параметры Parameters Референсные значения Reference values 1-2 сут. Day 1-2 3-4 сут. Day 3-4 5-6 сут. Day 5-6 7-8 сут. Day 7-8
Общий белок (Г/л) Total protein (g/L) 70,00 (61,25; 78,00) 68,00 (62,25; 69,00) P = 0,280 72,00 (68,25; 76,50) P = 0,240 74,00 (66,50; 78,00) P = 0,220 66,00 (60,50; 74,00) P = 0,310
С-реактивный белок (СРБ) (мг/л) C-reactive protein (mg/L) 2,90 (0,75; 4,50) 2,10 (1,25; 4,75) P = 0,400 5,25 (3,25; 7,12) P = 0,072 10 (7,12; 12,25) P = 0,021 13 (10,25; 18,25) P = 0,009
фибриноген (Г/л) Fibrinogen (g/L) 2,75 (2,25; 3,80) 2,60 (2,45; 3,25) P = 0,750 2,75 (1,55; 3,25) P = 0,710 3,75 (3,15; 4,75) P = 0,020 5,55 (5,15; 5,75) P = 0,008
Билирубин (мкмоль/л) Bilirubin fomol/L) 9,75 (2,75; 19,25) 15,50 (5,75; 22,25) P = 0,030 17,75 (10,25; 25,25) P = 0,010 20,50 (9,75; 25,25) P = 0,009 22,25 (11,25; 27,75) P = 0,006
Креатинин (мкмоль/л) Creatinine frmol/L) 79,00 (62,25; 78,25) 72,00 (64,25; 88,25) P = 0,340 78,00 (69,50; 81,25) P = 0,400 88,00 (76,50; 94,50) P = 0,320 86,00 (74,25; 91,75) P = 0,382
Мочевина (ммоль/л) Urea (ymol/L) 4,85 (3,25; 6,75) 4,20 (3,25; 7,25) P = 0,322 5,10 (3,75; 5,75) P = 0,380 4,90 (3,50; 6,75) P = 0,360 6,75 (4,12; 9,25) P = 0,071
Таблица 3.
Показатели биохимического анализа крови у больных тяжелой пневмонией при гриппе A/H1N1 Ме (Q1; Q3)).
Table 3.
Biochemical profile in the patients with severe influenza A (H1N1) virus-associated pneumonia.
Примечание:
р - статистическая значимость относительно рефе-ренсныхзначений
p - statistical significance as compared with the reference values
ного ответа создаются условия для активации и повреждения эндотелия с вовлечением в динамический реактивный каскад системы гемостаза. В ряде исследований показана роль ци-токинов, участвующих в регуляции гемоста-зиологических взаимодействий при инфекции и воспалении: ТОТа, ^-1, ^-6 и ^-10 [8,11]. Многофункциональный провоспалительный цитокин Т№а выделяется преимущественно моноцитами - макрофагами, влияет на ли-пидный обмен, иммунитет, кроветворение, ге-мокоагуляцию и эндотелиальную функцию [12,13]. Увеличение в кровотоке уровня ТОТа и ГЬ-1 становится тем механизмом, который запускает каскад основных звеньев у септических пациентов, находящихся в критическом состоянии: увеличение синтеза эндогенного вазодилататора - оксида азота, активация коа-гуляционного каскада, угнетение фибриноли-за, повреждение коллагеновой матрицы легких и повреждение эндотелия сосудов [13]. ТОТа и ГЬ-1 приводят к миграции лейкоцитов к очагу воспаления, синтезу ими факторов адгезии (интегрины, селектины), секреции про-
теаз, лейкотриенов, свободных радикалов, эн-дотелинов. Все это вызывает повреждение эндотелия сосудов и увеличение их проницаемости [14]. Естественные антикоагулянты (протеин С, антитромбин III) угнетаются ТОТа. Поскольку цитокины обладают проко-агулянтной активностью, их действие приводит к развитию гиперкоагуляции и ДВС-син-дрома, а впоследствии - к полиорганной недостаточности, что, вероятно, мы наблюдаем у больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа А/НШ1 [13,14]. Наблюдаемое нами нарушение функции ЦНС, вероятно, связано как с развитием острой дыхательной недостаточности и нарушением оксигенации, так и с повреждением эндотелия и развитием микрососудистых тромбозов. Совокупность указанных патогенетических процессов может приводить к острой церебральной недостаточности, как в виде функционального расстройства на фоне отека головного мозга, что может способствовать прогрессированию дыхательной недостаточности, усугубляя состояние, так и к непосредственному повреждению нейронов серого
®
вещества коры больших полушарий и базаль-ных ядер [13]. Наблюдаемая нами динамика лабораторных параметров воспаления, вероятно, отражает развитие системного воспалительного ответа в провоспалительную фазу ранней стадии тяжелой пневмонии при гриппе A/H1N1 с переходом к гипервоспалительной системной реакции к 7-8-м суткам заболевания, что вписывается в концепцию синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и характерно для тяжелого течения вирусных пневмоний [15,16].
Заключение
У больных тяжелой пневмонией на фоне гриппа А/НШ1 динамика воспалительных маркеров отражает развитие системного воспалительного ответа в провоспалительную фазу ранней стадии тяжелой пневмонии с переходом к гипервоспалительной системной реакции к 7-8 суткам, что ассоциировано с высокой частотой развития органной дисфункции. При анализе структуры органной дисфункции наибольшая частота развития недостаточности по системе выявлена в блоках параметров оксигенации, коагуляции, функции ЦНС и гемодинамики.
Литература:
1. Ларина В.Н., Захарова М.И., Беневская В.Ф., Головко М.Г., Соловьев С.С. Острые респираторные вирусные инфекции и грипп: этиология, диагностика и алгоритм лечения. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(9-I):18-23.
2. Jester B, Uyeki TM, Jernigan DB, Tumpey TM. Historical and clinical aspects of the 1918 H1N1 pandemic in the United States. Virology. 2019;15(527):32-37. https://doi.org/10.1016/j.virol.2018.10.019
3. Григорьев Е.В., Матвеева В.Г., Шукевич Д.Л., Радивилко А.С., Ве-ликанова Е.А., Ханова М.Ю. Индуцированная иммуносупрессия в критических состояниях: диагностические возможности в клинической практике. Бюллетень сибирской медицины. 2019;18(1):18-29. https://doi.org/10.20538/1682-0363-2019-1-18-29
4. Власенко А.В., Евдокимов Е.А., Родионов Е.П. Современные принципы коррекции гипоксии при ОРДС различного генеза. Часть 1. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2020;17(3):61-78. https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-3-61-78
5. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, Laenger F, Vanstapel A, Werlein C, Stark H, Tzankov A, Li WW, Li VW, Mentzer SJ, Jonigk D. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(2):120-128. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2015432
6. Hsieh MJ, Lee WC, Cho HY, Wu MF, Hu HC, Kao KC, Chen NH, Tsai YH, Huang CC. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza Other Respir Viruses. 2018;12(5):643-648. https://doi.org/10.1111/irv.12566
7. Hariri LP, North CM, Shih AR, Israel RA, Maley JH, Villalba JA, Vinarsky V, Rubin J, Okin DA, Sclafani A, Alladina JW, Griffith JW, Gillette MA, Raz Y, Richards CJ, Wong AK, Ly A, Hung YP, Chivukula RR, Petri CR, Calhoun TF, Brenner LN, Hibbert KA, Medoff BD, Hardin CC, Stone JR, Mino-Kenudson M. Lung Histopathology in Coronavirus Disease 2019 as Compared With Severe Acute Respiratory Sydrome and H1N1 Influenza: A Systematic Review. Chest. 2021;159(1):73-84. https://doi.org/ 10.1016/j.chest.2020.09.259
8. Гусев Е.Ю., Зотова Н.В., Черешнев В.А. Сепсис-3: новая редакция - старые проблемы. Анализ с позиции общей патологии. Инфекция и иммунитет. 2020;11(4):649-662. https://doi.org/10.15789/2220-7619-SAN-1629
9. Григорьев Е.В., Салахов Р.Р., Голубенко М.В., Понасенко А.В., Шукевич Д.Л., Матвеева В.Г., Радивилко А.С., Цепокина А.В., Великанова Е.А., Корнелюк Р.А., Ивкин А.А. Митохондриаль-ная ДНК как кандидатный DAMP при критических состояниях. Бюллетень сибирской медицины. 2019;18(3):134-143. https://doi. org/10.20538/1682-0363-2019-3-134-143
10. Рубцов М.С., Шукевич Д.Л. Современные экстракорпоральные методы лечения критических состояний, обусловленных системным воспалительным ответом (обзор литературы). Анестезиология и реаниматология. 2019;4:20-30. https://doi.org/anaesthesiolo-gy201904120
11. Гусев Е.Ю., Зотова Н.В., Лазарева М.А. Цитокиновый ответ и другие отличительные особенности критических фаз системного воспаления при сепсисе. Медицинская иммунология. 2014;16(2):173-182.
12. Болевич С.Б., Болевич C.C. Комплексный механизм развития mVID-19. Сеченовский вестник. 2020;11(2):50-61. https://doi. org/10.47093/2218-7332. 2020; 11(2): 50-61
13. Романова Е.Н., Серебрякова О.М., Говорин А.В., Филев А.П. Полиорганная дисфункция у больных гриппом H1N1/09, осложненным пневмонией. Забайкальский медицинский вестник. 2017;1:107-116.
14. Ярошецкий А.И., Грицан А.И., Авдеев С.Н., Власенко А.В., Еременко А.А., Заболотских И.Б., Зильбер А.П., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Мазурок В.А., Николаенко Э.М., Проценко Д.Н., Солодов А.А. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Анестезиология и реаниматология. 2020;2:5-39. https://doi.org/10.17116/ anaesthesiology20200215
15. Клинические рекомендации Грипп у взрослых. 2019. Ссылка активна на 27.02.2022 https://apicr.minzdrav.gov.ru/api. ashx?op=GetClinrecPdf&id=604_
16. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Временные методические рекомендации. Версия 11 (07.05.2021) Ссылка активна 27.02.2022. https://static-0. rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/049/629/original/ Временные_МР_COVID-19_03.03.2020_%28версия_3%29_6-6. pdf?1583255386
References:
1. Larina VN, Zakharova MI, Benevskaya VF, Golovko MG, Solo-viev SS. Acute respiratory viral infections and influenza: etiology, diagnosis and treatment algorithm. RMJ. Russian Medical Journal. 2019;9(I):P18-23. (In Russ).
2. Jester B, Uyeki TM, Jernigan DB, Tumpey TM. Historical and clinical aspects of the 1918 H1N1 pandemic in the United States. Virology. 2019;15(527):32-37. https://doi.org/10.1016/j.virol.2018.10.019
3. Grigoryev EV, Matveeva VG, Shukevich DL, Radivilko AS, Velikan-ova EA, Khanova MYu. Induced immunosuppression in critical care: diagnostic opportunities in clinical practice. Bulletin of Siberian Medicine. 2019;18(1):18-29. (In Russ.) https://doi.org/10.20538/1682-
0363-2019-1-18-29
4. Vlasenko AV, Evdokimov EA, Rodionov EP. Contemporary principles of hypoxia management in case of ARDS of various origin. Part 1. Messenger of Anesthesiology and Resuscitation. 2020;17(3):61-78. (In Russ). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2020-17-3-61-78
5. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, Haverich A, Welte T, Laenger F, Vanstapel A, Werlein C, Stark H, Tzankov A, Li WW, Li VW, Mentzer SJ, Jonigk D. Pulmonary Vascular Endothelialitis, Thrombosis, and Angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(2):120-128. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2015432
6. Hsieh MJ, Lee WC, Cho HY, Wu MF, Hu HC, Kao KC, Chen NH, Tsai
®
YH, Huang CC. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza Other Respir Viruses. 2018;12(5):643-648. https://doi.org/10.1111/irv.12566
7. Hariri LP, North CM, Shih AR, Israel RA, Maley JH, Villalba JA, Vinarsky V, Rubin J, Okin DA, Sclafani A, Alladina JW, Griffith JW, Gillette MA, Raz Y, Richards CJ, Wong AK, Ly A, Hung YP, Chivukula RR, Petri CR, Calhoun TF, Brenner LN, Hibbert KA, Medoff BD, Hardin CC, Stone JR, Mino-Kenudson M. Lung Histopathology in Coronavirus Disease 2019 as Compared With Severe Acute Respiratory Sydrome and H1N1 Influenza: A Systematic Review. Chest. 2021;159(1):73-84. https://doi.org/10.1016Zj.chest.2020.09.259
8. Gusev EYU, Zotova NV, Chereshnev VA. Sepsis-3: New edition - old problems. analysis from the perspective of general pathology. Russian Journal of Infection and Immunity. 2020;11(4):649-662. (in Russ). https://doi.org/10.15789/2220-7619-SAN-1629
9. Grigoriev EV, Salakhov RR, Golubenko MV, Ponasenko AV, Shukevich DL, Matveeva VG, Radivilko AS, Tsepokina AV, Velikanova EA, Kornelyuk RS, Ivkin AS. Mitochondrial DNA as DAMP in critical conditions. Bulletin of Siberian Medicine. 2019;18(3):134-143. (In Russ). https://doi.org/10.20538/1682-0363-2019-3-134-143
10. Rubtsov MS, Shukevich DL. Modern extracorporeal methods for critical conditions caused by systemic inflammatory response (review). Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2019;4:20-30. (In Russ). https://doi.org/anaesthesiology201904120
11. Gusev EYu, Zotova NV, Lazareva MA. Cytokine response and other
differences between critical phases of sepsis-associated systemic inflammation. Medical Immunology (Russia). 2014;16(2):173-182. (In Russ).
12. Bolevich SB, Bolevich SS. Complex mechanism of COVID-19 development. SechenovMedical Journal. 2020;11(2):50-61. (In Russ). https://doi.org/10.47093/2218-7332.2020.1L2.50-61
13. Romanova E.N., Serebrjakova O.M., Govorin A.V., Filev A.P. Multiple organ dysfunction in patients with influenza h1n1 / 09, complicated by pneumonia. Transbaikalian medical bulletin. 2017;1:107-116. (in Russ).
14. Yaroshetskiy AI, Gritsan AI, Avdeev SN, Vlasenko AV, Eremenko AA, Zabolotskikh IB, Zilber AP, Kirov MYu, Lebedinsky KM, Leiderman IN, Mazurok VA, Nikolaenko EM, Protsenko DN, Solodov AA. Diagnostics and intensive care of acute respiratory distress syndrome. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;2:5-39. (in Russ). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200215
15. Klinicheskie rekomendatsii Gripp u vzroslykh. Minzdrav RF. 2019. (in Russ). Available at: https://apicr.minzdrav.gov.ru/api. ashx?op=GetClinrecPdf&id=604_1 Accessed: 22 February 2022.
16. Profilaktika, diagnostika i lechenie novoy koronavirusnoy infektsii (COVID-19). Vremennye metodicheskie rekomendatsii. Versiya 11 (07.05.2021). (in Russ.) Available at: https://static-0.minzdrav.gov.ru/ system/attachments/attaches/000/054/669/original/%D0%98%D0%B D%D1%84%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0% B8%D0%BA%D0%B0_C0VID-19_v10.pdf. Accessed: 22 February 2022.
Сведения об авторах
Малярчиков Андрей Викторович, кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой симуляционно-тренингового обучения ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (672000, Россия, г. Чита, ул. Горького, д. 39а).
Вклад в статью: сбор и анализ данных, написание статьи. ORCID: 0000-0003-0559-797Л
Шаповалов Константин Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (672000, Россия, г. Чита, ул. Горького, д. 39а). Вклад в статью: дизайн исследования, написание статьи. ОЯСЮ: 0000-0002-3485-5176
Морозова Евгения Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры симуляционно-тренингового обучения ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (672000, Россия, г. Чита, ул. Горького, д. 39а). Вклад в статью: написание статьи. ОЯСЮ: 0000-0002-2481-5189
Лукьянов Сергей Анатольевич, кандидат медицинских наук,
главный врач ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница»
Министерства здравоохранения Забайкальского края (672042,
Россия, г. Чита, ул. Труда, д. 21).
Вклад в статью: сбор данных, написание статьи.
ORCID: 0000-0001-7997-9116
Authors
Dr. Andrey V. Malyarchikov, MD, PhD, Head of Simulation Training Department, Chita State Medical Academy (39A, Gor 'kogo Street, Chita, 672000, Russian Federation).
Contribution: collected the data; performed the data analysis; wrote the manuscript.
ORCID: 0000-0003-0559-797X
Prof. Konstantin G. Shаpovаlov, MD, DSc, Professor, Head of the Department of Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care, Chita State Medical Academy (39A, Gor'kogo Street, Chita, 672000, Russian Federation).
Contribution: conceived and designed the study; wrote the manuscript. ORCID: 0000-0002-3485-5176
Dr. Evgenia I. Morozova, MD, PhD, Assistant Professor, Simulation Training Department, Chita State Medical Academy (39A, Gor 'kogo Street, Chita, 672000, Russian Federation). Contribution: wrote the manuscript. ORCID: 0000-0002-2481-5189
Dr. Sergey A. Lukyanov, MD, PhD, Head of Regional Clinical Infectious Diseases Hospital (21, Truda Street, Chita, 672042, Russian Federation). Contribution: collected the data; wrote the manuscript. ORCID: 0000-0001-7997-9116
Dr. Lyudmila S. Kazantseva, MD, Head of the Intensive Care Unit, Clinical Infectious Diseases Hospital (21, Truda Street, Chita, 672042, Russian Federation).
Contribution: collected the data; wrote the manuscript. ORCID: 0000-0002-9816-9714
Казанцева Людмила Сергеевна, заведующая ОРИТ ГУЗ «Краевая клиническая инфекционная больница» Министерства здравоохранения Забайкальского края (672042, Россия, г. Чита, ул. Труда, д. 21).
Вклад в статью: сбор данных, написание статьи. ORCID: 0000-0002-9816-9714
Статья поступила:22.02.2022 г. Принята в печать:10.03.2022 г. Контент доступен под лицензией CC BY 4.0.
Received: 22.02.2022 Accepted: 10.03.2022 Creative Commons Attribution CC BY 4.0.
