CC BY
34
№ 5 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 617.3-089:616-008.9
ДИНАМИКА ОСНОВНОГО ОБМЕНА ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ РИСКА
С. И. Кирилина, В. С. Сирота, Е. А. Филичкина
ФБГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я. Л. Цивьяна» (г. Новосибирск)
В настоящем исследовании мы проводили анализ показателей основного обмена на этапах периоперационного периода при операциях эндопротезирования тазобедренных и коленных суставов. Целью исследования являлось проведение сравнительного анализа регистрации результатов определения суточной энергопотребности и оценка полученной информации у больных при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов при помощи уравнения Харриса-Бенедикта (ХБ) и непрямой калориметрии в периоперационном периоде (при наличии хронической кишечной недостаточности). В результате полученных доказательных критериев подтверждены клинически значимые данные, что величина основного обмена, рассчитанного по уравнению ХБ, не соответствует реальной энергопотребности.
Ключевые слова: основной обмен (REE), непрямая калориметрия, кишечная недостаточность, нутритивно-метаболическая терапия, дыхательный коэффициент (RQ).
Кирилина Светлана Ивановна — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», рабочий телефон: 8 (383) 224-47-47, e-mail: ksi_kln@ngs.ru
Сирота Вадим Сергеевич — врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», рабочий телефон: 8 (383) 224-47-47, e-mail: drug_yxa@ngs.ru
Филичкина Екатерина Алексеевна — врач анестезиолог-реаниматолог ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», рабочий телефон: 8 (383) 224-47-47
Основной обмен (REE) — это минимальное количество энергии, которое требуется пациенту для нормальной работы внутренних органов в состоянии покоя (для дыхания, кровообращения, пищеварения, деятельности нервной и эндокринной систем) [3, 4]. Показатели REE зависят от пола, возраста, массы тела. Наиболее точным методом определения уровня REE считается метод непрямой калориметрии. В процессе этого
исследования определяется объем вдыхаемого кислорода и выдыхаемого углекислого газа и рассчитывается величина выделяемой энергии. Вклад различных питательных веществ в энергетическом объеме оценивают по дыхательному коэффициенту, равному отношению объема выделенного CO2 к объему поглощенного О2.
Для каждого пациента величина REE относительно постоянна. Однако существуют клинические ситуации, когда величина REE может повышаться или снижаться. В мировой литературе имеются данные о нарушении величины REE при заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете [1, 5].
Учитывая тот факт, что операции эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов относятся к наиболее травматичным операциям в ортопедии, сопровождающимся явлениями гиперметаболизма и гиперкатаболизма [2], очень важно контролировать показатели REE в периоперационном периоде.
Отсутствие контроля гиперметаболизма и гиперкатаболизма может негативно повлиять на качество течения послеоперационного периода. Следовательно, важен мониторинг показателей REE в периоперационном периоде.
Строгие нормы санэпидрежима, современные технологии асептики и применение новейших антисептических средств в специализированных клиниках эндопротезирования не позволяют полностью избежать инфекционных и системных осложнений периоперационного периода.
Известно, что патологические состояния, определяемые в понятиях концепции эпителиально-эндотелиальной дисфункции и кишечной недостаточности, реализуются через патогенетические механизмы транслокации, колонизации и контаминации (overdrivсиндром), возникающие в качестве общего ответа на операционную травму, приводят к развитию парапротезной инфекции. Внедрение комплекса мероприятий нутритивно-метаболической терапии с учетом динамики REE при коррекции коморбидной патологии позволяет добиться снижения частоты ранних послеоперационных осложнений. Известно, что между энтеральной, иммунной дисфункциями, возникновением нутритивной недостаточности, сроками госпитализации прослеживается закономерная коррелятивная связь.
Нами предпринята попытка оценки величины REE в периоперационном периоде при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов.
Цель: провести сравнительный анализ результатов определения суточной энергопотребности у больных при эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов при помощи уравнения Харриса-Бенедикта (ХБ) и непрямой калориметрии в периоперационном периоде (при наличии хронической кишечной недостаточности).
Материалы и методы. В исследование были включены результаты исследования, полученные на этапах хирургического лечения 28-ми пациентов, которым выполнено плановое эндопротезирование коленных (12 пациентов) и тазобедренных (16 пациентов) суставов. Средний возраст пациентов составил 69 ± 5 лет, из них 10 мужчин и 18 женщин. План обследования пациентов включал измерение антропометрических показателей — рост, вес, ИМТ, исследование белкового спектра плазмы крови до операции, определение дефицита белка путем измерения потерь азота с мочой, оценку степени белкового катаболизма, определение нутритивного статуса путем субъективной глобальной оценки и данных лабораторных параметров.
Проводилась оценка состояния ЖКТ на наличие хронической кишечной недостаточности.
Исследования REE проведено методом непрямой калориметрии и по уравнению ХБ до операции и через 1-3-5-7-10 суток после операции.
Результаты. При оценке исходного состояния функции ЖКТ отмечено наличие коморбидного состояния в виде хронической кишечной недостаточности в 100 % случаев (клинико-лабораторные проявления — тошнота, отрыжка, изжога, нарушение дефекации, эрозивные и атрофические гастродуоденопатии, дисбиоз, железодефицитная анемия, гипоальбуминемия).
При исследовании до операции REE определенный методом непрямой калориметрии составил 1741 ± 570 ккал и превысил аналогичный показатель, рассчитанный при помощи уравнения ХБ — 1634 ± 545 ккал на 6,5 % (р < 0,05). Дыхательный коэффицент (RQ) соответствовал нормальным значениям в 91 % случаев и составил 0,8 ± 0,07.
REE после операции в первые сутки, определенный методом непрямой калориметрии, составил 1226 ± 358 ккал, рассчитанный по уравнению ХБ составил 1603 ± 362 ккал. REE, определенный методом непрямой калориметрии, после операции в первые сутки был на 30 % меньше (р < 0,05), чем величина, рассчитанная по формуле ХБ. Но при этом RQ был меньше нормативных значений и составил 0,65 ± 0,01. Увеличение REE отмечено на вторые сутки после операции как определенного методом непрямой калориметрии, так и рассчитанный по уравнению ХБ, и составил 2000 ± 152 и 2400 ± 158 ккал. Величина REE, определенного методом непрямой калориметрии, была на 30 % меньше, чем величина REE, рассчитанного по уравнению ХБ. Дыхательный коэффициент составил 0,9 ± 0,09.
RQ указывал, что окисление и получение энергии в первые сутки после операции осуществляется за счет жиров. Со вторых суток и в последующем основной обмен повышен на 30 %, RQ указывал, что окисление и получение энергии осуществляется за счет белков, это свидетельствует о выраженном катаболизме.
Выводы
1. Энтеральная недостаточность является закономерным явлением у большинства больных, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов, а вынужденная хирургическая агрессия влечет явления гиперметаболизма и гиперкатаболизма.
2. Неконтролируемые сдвиги REE сопряжены с возникновением послеоперационных осложнений, что является патогенетическим обоснованием мониторинга динамики REE при ортопедических операциях высокой степени риска.
3. Установлено, что информативная ценность регистрации показателей REE с помощью метода непрямой калориметрии клинически значимо превышает возможности отражать реальную энергопродукцию, рассчитанной по традиционному вычислению по уравнению ХБ, а именно, величина REE, рассчитанного по уравнению ХБ,
не соответствует реальной энергопотребности.
Список литературы
1. Sobotka Z. Basics in clinical nutrition / Z. Sobotka // Fourth edition. — 2011. — № 4.
2. Кирилина С. И. Хроническая кишечная недостаточность как самостоятельный фактор риска хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника и крупных суставов / С. И. Кирилина // Хирургия позвоночника. — 2009. — № 3. — С. 71-75.
3. Фалова О. Е. Физиология энергетического обмена : методические указания / О. Е. Фалова. — Ульяновск : УлГТУ, 2006. — 28 с.
4. Espen guidelines for adult parenteral nutrition // Britich Journal of nutrition. — 2007.
- Vol. 98. - P. 253-9. 5. AKE Recommendations : Enteral and Parenteral Support in Adults-Austria. — 2000.
DYNAMICS OF THE MAIN EXCHANGE AT ORTHOPEDIC OPERATIONS OF THE
HIGH RISK
S. I. Kirilina. V. S. Sirota. E. A. Filichkina
FSBE Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Ministry of Health
of Russia (Novosibirsk c.)
The analysis of indicators of the main exchange at stages of the perioperational period at surgery of endoprosthesis replacement of a hip and knee joints was carried out in the presented research. A research objective was performing the comparative analysis of registration the results of definition of daily power requirement and assessment of the received information at patients at endoprosthesis replacement of hip and knee joints by means of the Harris-Benedict (HB) equation and indirect calorimetry in the perioperational period (with chronic intestinal insufficiency). As a result of the received evidential criteria clinically significant data confirmed that the size of the main exchange calculated on HB equation doesn't correspond to real power requirement.
Keywords: main exchange (REE), indirect calorimetry, intestinal failure, nutritive and metabolic therapy, respiratory coefficient (RQ).
About authors:
Kirilina Svetlana Ivanovna — doctor of medical sciences, chief scientist at FSBE Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Ministry of Health of Russia, office phone: 8 (383) 224-47-47, e-mail: ksi-kln@ngs.ru
Sirota Vadim Sergeyevich — anesthesiologist-resuscitator at FSBE Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Ministry of Health of Russia, office phone: 8 (383) 224-47-47, e-mail: drug_yxa@ngs.ru
Philichkina Ekaterina Alekseevna — anesthesiologist-resuscitator at FSBE Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics of Ministry of Health of Russia, office phone: 8 (383) 224-47-47
List of the Literature:
1. Sobotka Z. Basics in clinical nutrition / Z. Sobotka // Fourth edition. — 2011. — № 4.
2. Kirilina S. I. Chronical intestinal failure as independent risk factor of surgical treatment of degenerative diseases of backbone and large joints / S. I. Kirilina // Backbone surgery.
— 2009. — № 3. — P. 71-75.
3. Falova O. E. Physiology of energy balance: methodical indicatings / O. E. Falova.
— Ulyanovsk: UlSTU, 2006. — 28 P.
4. Espen guidelines for adult parenteral nutrition // Britich Journal of nutrition. — 2007.
— Vol. 98. — P. 253-9.
5. AKE Recommendations : Enteral and Parenteral Support in Adults-Austria. — 2000.
