CC BY
42
PHILOSOPHY OF CAUSALITY EPIDEMIOLOGY
E.V. Zhukovskaya
Faculty of children's diseases № 2 The state Medical Academy Vorovsky str., 64, Chelyabinsk, Russia, 454080
Causal-investigatory attitudes one of the major questions of a world philosophical idea. With reference to epidemiology it undoubtedly a key problem to which the works executed with the purpose of revealing of the reasons of occurrence and development of pathological conditions in a human body [1] are devoted all. The reasons of a variation of quantitative criteria of the studied phenomena in space and time are the basic object of researches in the field of clinical [2].
Under «the sufficient reason» is available in view of all mechanism of causality which the complex of the minimal set of conditions necessary for development of diseases [3] is meant. For biological effects in most cases all components of the sufficient reason are unknown.
I with unstated force of influence and without allocation dominating.
Impossibility, sometimes, to provide conditions for the qualified biometric analysis of causal-investigatory mutual relations of the taped phenomena in connection with circumstances of objectively-subjective property, raises a role and value of development of philosophical concepts in эпидемиологии as allows to use alternative methodical receptions for a substantiation of carrying out of epidemiol-ogical researches under special programs.
Key words: philosophy, causality, epidemiology.
ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ В СТРУКТУРЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
А.А. Блинников, Е.В. Рязанцев
Курс урологии Медицинский институт ГОУ ВПО «Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева» ул. Ульянова, 26, Саранск, Республика Мордовия, 430032
В работе представлены результаты исследования динамики фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и у-интерферона (у-ИФН) при хирургическом лечении моно- и мультифокального рака мочевого пузыря (РМП). Увеличение уровня исследуемых цитокинов, по сравнению с нормальными показателями на 355,6% (ФНО-а) и 225,8% (у-ИФН), свидетельствует об активации системы клеточного иммунитета и фагоцитоза. Уточнение стадии опухолевого процесса с учетом данных цитокинового профиля исследуемых мононуклеаров плазмы крови в совокупности с другими прогностическими факторами позволяет определить наличие новообразования в мочевом пузыре, темп его злокачественного роста и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения, учитывая риск рецидива заболевания, с последующей химио- и лучевой терапией.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, цитокины, фактор некроза опухоли-а, у-интерферон.
Заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) за последнее десятилетие увеличилась на 58,6% (с 5,76 до 9,14 на 100 тыс. населения). Ежегодно в России диагностируется 12,5 тыс. новых случаев, что составляет 2,7% всех злокачественных новообразований [5, 9]. По темпам прироста среди онкоурологических заболеваний РМП уступает лишь раку предстательной железы [8]. При среднем возрасте мужчин и женщин, 65,7 и 69,3 года соответственно, прослеживается тенденция к нарастанию общей заболеваемости РМП и наблюдается рост числа онкозаболеваний у лиц молодого возраста [1, 6].
В последние годы в доступной литературе увеличилось количество публикаций о канцерогенезе, биологическом развитии, новых способах диагностики и лечения рака мочевого пузыря. Канцерогенез рассматривается как следствие морфологических и функциональных нарушений в генетическом аппарате клетки [4]. Общеизвестно, что иммунные механизмы играют в организме важную роль задолго до появления клинически определяемой опухоли и продолжают играть не менее важную роль после избавления от нее [2, 7].
В противоопухолевой защите при РМП широко изучается роль цитокинов, участвующих в реализации всех функций иммунной системы. Наряду с противоопухолевым действием, цитокины усиливают неспецифическую резистентность организма к опухоли [7, 9]. Среди цитокинов предопределяющее значение в антиопухолевых процессах имеет фактор некроза опухоли (ФНО), который является как ингибитором развития некоторых видов новообразований, так и физиологическим регулятором роста, дифференцировки и метаболизма клеток. ФНО способен тормозить рост некоторых опухолей, что в значительной мере осуществляется посредством повышения естественной цитотоксичности моноцитов и киллерных клеток [4]. Интерфероны (ИФН), обладающие универсально широким спектром противовирусной активности, антигуморогенным, иммуномодулирующим, ра-диопротективным и рядом других эффектов, одновременно являются цитокинами, регулирующими дифференцировку, рост и размножение клеток и индукторами инфекционных, аллергических, аутоиммунных, онкологических заболеваний [3].
В доступной литературе недостаточно освещена динамика цитокинов плазмы крови в сравнительном аспекте до и после хирургического лечения единичной и множественных опухолей РМП.
Цель исследования. Изучить динамику фактора некроза опухоли-а и у-ин-терферона при различных способах хирургического лечения моно- и мультифо-кального рака мочевого пузыря до и после операции.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты клинико-мор-фологического обследования 48 больных РМП, находившихся на лечении в ГУЗ «Мордовская республиканская клиническая больница», и 10 практически здоровых доноров в возрасте от 41 до 78 лет (средний возраст 60,3 года): мужчин — 35 (72,9%), женщин — 13 (27,1%). Стадия рТа РМП диагностирована у 16 (33,3%), рТ — у 8 (16,7%), рТ2 — у 13 (27,1%), рТ3 — у 11 (22,9%) пациентов. Первичный РМП выявлен у 40 (83,3%) больных, 8 (16,7%) человек обратились в клинику
с рецидивом заболевания. Гистологическая градация опухоли у 24 (50,0%) пациентов определена как G1, у 16 (33,3%) — G2, у 5 (10,4%) — Gз. В 3 (6,3%) случаях степень дифференцировки не установлена и расценена как G4.
Структура хирургических пособий: трансуретральная биопсия и электрокоагуляция — 6 (12,5%), трансуретральная резекция (ТУР) — 24 (50%), открытая резекция мочевого пузыря и радикальная цистэктомия с одномоментной илеоцис-топластикой по 9 (18, 75%) операций.
Венозную кровь в объеме 5—6 мл в стерильные пробирки с 0,1 М раствором цитрата натрия забирали утром натощак, центрифугировали в течение 10—15 мин. при 3000 об/мин. Уровень у-ИФН и ФНО-а в плазме крови устанавливали, используя наборы для ИФА, в соответствии с рекомендациями фирмы-изготовителя «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). Повторное определение ФНО-а и у-ИФН осуществляли на 10—14 (в среднем на 12,9 ± 1,8) сутки после операции.
Результаты. При сравнении показателей цитокинового профиля у больных РМП и пациентов контрольной группы нами выявлены значимые различия в концентрации ФНО-а и у-ИФН. Уровень ФНО-а с 6,5 пг/мл увеличился до 18,48 пг/мл, концентрация у-ИФН с 15 пг/мл изменилась до 30,43 пг/мл.
В случае выполнения электрокоагуляции мочевого пузыря уровень у-ИФН уменьшился на 34 пг/мл (на 226,7% по сравнению к контрольным значениям). Концентрация ФНО-а повысилась на 1,5 пг/мл (на 23,1%). При проведении ТУР мочевого пузыря, уровень ФНО-а увеличился на 7,6 пг/мл (на 116,9% по отношению к контролю). Рост у-ИФН составил 10,8 пг/мл (72,0%) от нормы. После открытой резекции мочевого пузыря концентрация изучаемых показателей по отношению к контролю снижается: у-ИФН на 15,8 пг/мл (на 105,3%), ФНО-а на 4,3 пг/мл (на 66,2%). При выполнении цистэктомии отмечено уменьшение уровня ФНО-а на 18,4 пг/мл (на 283,1%) и повышение концентрации у-ИФН на 3,0 пг/мл (на 20,0%).
Обсуждение. На основании полученных данных можно говорить об активации системы клеточного иммунитета у больных с новообразованиями мочевого пузыря, что выражается в активации ТЫ-клеток и ослаблении по принципу обратной связи ТЪ2-клеток, а также в развитии воспалительного каскада, приводящего к нарастанию уровня ФНО-а. У пациентов с рецидивом РМП уровень цитоки-нов увеличивается на 355,6% (ФНО-а) и 225,8% (у-ИФН). Нарастание концентрации у-ИФН менее значительно.
После хирургического лечения исследуемые цитокиновые показатели по отношению к норме увеличивались у пациентов, которым выполнялась электрокоагуляция мочевого пузыря. У больных после открытой резекции мочевого пузыря достоверно повышался только уровень у-ИФН. Прогрессивно нарастал показатель ФНО-а после выполнения цистэктомии. Одновременное повышение данных показателей наблюдалось при ТУР мочевого пузыря
Характеризуя группу пациентов с органосохраняющей тактикой лечения (электрокоагуляция, трансуретральная резекция и открытая резекция мочевого
пузыря), можно отметить незначительную динамику показателей цитокинового статуса. Напротив, органоуносящее лечение, представленное в виде цистэктомий, на 283,1% (18,4 пг/мл) снижает уровень ФНО-а.
Вероятно, это свидетельствует о том, что органосохраняющее лечение РМП при единичной опухоли иммунный ответ более развитый, нежели при множественном РМП. Мульфокальный РМП, как правило, имеет более злокачественное, часто рецидивирующее течение. Резкое увеличение ФНО-а свидетельствует об активации моноцитарно-макрофагальной системы. Можно предположить, что макрофаги в достаточной мере осуществляют презентацию антигена лимфоциту, который, судя по низкому значению у-ИФН, не распознает чужеродный антиген. При множественном расположении РМП, как и при единичном, только уровень ФНО-а увеличивается, по сравнению с нормой. Значение у-ИФН снижено. Однако, если сравнивать показатель ФНО-а между собой в группе с единичным и множественным РМП, то он уменьшается на 113,6%. То же самое происходит и с у-ИФН. Он снижается на 12%. Данные показатели подтверждают, что множественность опухоли является фактором риска для прогрессирования заболевания.
В группе больных, которым проводилось ТУР мочевого пузыря, увеличение ФНО-а и у-ИФН не позволяет полностью исключить неправильный подход к выбору хирургического метода лечения. При электрокоагуляции опухоли и открытой резекции мочевого пузыря снижение уровня у-ИФН при незначительном изменении ФНО-а является сомнительным фактором в благоприятном исходе операции. Незначительные колебания уровня ФНО-а в большинстве группах, где проводилось органосохраняющее лечение РМП, свидетельствует о сохранении опухолевого процесса, в результате чего необходим клинико-лабораторный и инструментальный контроль этой группы, а при рецидиве (и/или резидуальной опухоли) показана более агрессивная тактика лечения — цистэктомия с последующей хи-мио- и лучевой терапией. Снижение показателей ФНО-а и у-ИФН в послеоперационном периоде позволяет нам с уверенностью говорить о полном удалении опухоли.
Выводы.
1. При раке мочевого пузыря наблюдается достоверное увеличение уровня фактора некроза опухоли-а, причем в случае монофокального процесса этот показатель выше на 113,6%, нежели при множественной опухоли.
2. Органосохраняющее лечение РМП не приводит к достоверным изменениям цитокиновых показателей. Радикальное удаление мочевого пузыря снижает уровень фактора некроза опухоли-а 2,83 раза. При этом уровень у-интерферона изменяется незначительно.
3. Исследование ФНО-а и у-ИФН у больных РМП после операции позволяет уточнить риск рецидива заболевания и выработать адекватную тактику ведения больных с проведением адъювантной химио- и лучевой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России // Онкоурология. — 2005. — № 1. — С. 3—6.
[2] Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. — 604 с.
[3] Змушко Е.И., Белозеров Е.С., Митин Ю.А. Клиническая иммунология: руководство для врачей. — СПб.: Питер, 2001. — 576 с.
[4] Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. — Ростов-н/Д.: Изд-во Ростов. гос. мед. ун-та, 2002. — 240 с.
[5] Лоран О.Б. Онкоурология сегодня: проблемы и достижения // Мед. вест. — 2007. — № 13. — С. 7—8.
[6] Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. — М.: Медицина, 2003. — 717 с.
[7] Ройт А., Бростофф Дж., Мейл Д. Иммунология / Пер. с англ. В.И. Кандрора, А.Н. Маца, Л.А. Певницкого и М.А. Серовой. — М.: Мир, 2000. — 592 с.
[8] Русаков И.Г., Быстров А.А. Адъювантная внутрипузырная химиотерапия поверхностного рака мочевого пузыря // Онкоурология. — 2007. — № 3. — С. 43—45.
[9] Шигина Ю.В. Клиническая иммунология: Учеб. пособие. — М.: РИОР, 2006. — 302 с.
THE DYNAMICS OF SOME CYTOKINES OF PLASMA IN THE STRUCTURE OF SURGICAL TREATMENT OF URINARY BLADDER CANCER
A.A. Blinnikov, E.V. Ryazantsev
Urology unit Medical institute GOU VPO «Mordovian N.P. Ogareva State University» Ulianova str., 26, Saransk, Mordovia, 430032
The results of research into dynamics of tumor necrosis factor-a (TNF-a) and "/-interferon (y-IFN) at surgical treatment of mono- and multifocal of urinary bladder cancer (UBC). The increase of the level of tested cytokines as compared to the normal indexes by 355,6% (TNF-a) and by 225,8% (y-IFN) testifies to the activation of the cellular immunity system and phagocytosis. The definition of the tumor process stage with account for the cytokine profile data of the plasma mononuclears studied together with other prognostic factors affords to determine the presence of a new tumor in the urinary bladder, as well as the rate of its malignant growth, and to choose the optimal tactic of a surgical treatment, taking into account the risk of the relapse of the disease followed by a chemo- and radial therapy.
Key words: urinary bladder cancer, cytokines, tumor necrosis factor-a, y-interferon.
