CC BY
9
Российский медико-биологический вестник
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Том 31, № 3, 2023 имени академика И. П. Павлова
УДК 616.12-008.313.2-085.273.52
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ109417
Динамика назначения антитромботической терапии пациентам с фибрилляцией предсердий, госпитализированным по поводу инфаркта миокарда в 2016-2021 гг.
А. А. Коршикован, К. Г . Переверзева, С . С . Якушин
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И . П . Павлова, Рязань, Российская Федерация
АННОТАЦИЯ
Введение. В настоящее время вопрос об оптимальной антитромботической терапии (АТТ) у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) и фибрилляцией предсердий (ФП) окончательно не решен, он требует индивидуального подхода и интересен для изучения .
Цель. Изучить динамику назначения АТТ среди пациентов с ФП неклапанной этиологии, госпитализированных в кардиологический стационар в 2016-2021 гг . в связи с ИМ .
Материалы и методы. В исследование включено 599 пациентов с ИМ и ФП: в 2016-2017 гг . — 104 пациента, в 2018-2019 гг . — 256 пациентов, в 2020-2021 гг . — 239 пациентов . Медиана и межквартильный размах возраста пациентов, госпитализированных в 2016-2017 гг . , составили 70 (61,0; 78,0) лет, в 2018-2019 гг . — 71 (65,0; 79,3) год, в 2020-2021 гг . — 72 (65,0; 80,0) года, p = 0,09 .
Результаты. В 2016-2017 гг . пациентам с ИМ и ФП с первых суток госпитализации в 76,9% случаев была назначена двойная антиагрегантная терапия (ДАГ); в 16,3% — терапия оральными антикоагулянтами (ОАК), при этом в 6,7% — в составе тройной АТТ, в 8,7% — в составе двойной АТТ (ОАК + антиагрегант), в 1,0% — в качестве монотерапии ОАК; в 3,8% была назначена монотерапия антиагрегантом; в 2,9% АТТ назначена не была . В 2018-2019 гг . в 37,9% случаев применялась ДАГ; в 54,7% — терапия ОАК: в 44,9% — в составе тройной АТТ, в 9,8% — двойной терапии; в 7,4% была назначена монотерапия антиагрегантом . В 2020-2021 гг . в 15,9% случаев была назначена ДАГ; в 74,5% — терапия ОАК, из них в 59,8% — тройная АТТ, в 14,2% — двойная АТТ; в 7,5% была назначена монотерапия антиагрегантом; в 1,7% АТТ назначена не была
Заключение. В проведённом исследовании частота назначения тройной АТТ пациентам с ФП и ИМ в 2020-2021 гг . по сравнению с 2018-2019 гг . возросла в 1,3 раза, а по сравнению с 2016-2017 гг . — в 8,9 раза и составила 59,8% (p < 0,001 за все периоды). Частота назначения ОАК в 2020-2021 гг . также выросла в 1,3 раза по сравнению с 2018-2019 гг .и в 4,6 раза по сравнению с 2016-2017 гг .и составила 74,5% (p < 0,001 за все периоды) .Данную динамику увеличения частоты назначения оральных антикоагулянтов пациентам с сочетанием ФП и ИМ следует рассматривать как положительный результат внедрения Клинических рекомендаций в лечение кардиологических пациентов .
Ключевые слова: фибрилляция предсердий; инфаркт миокарда; антитромботическая терапия; оральные антикоагулянты; варфарин; ривароксабан; HAS-BLED; CHA2DS2-VASc
Для цитирования:
Коршикова А.А., Переверзева К.Г., Якушин С.С. Динамика назначения антитромботической терапии пациентам с фибрилляцией предсердий, госпитализированным по поводу инфаркта миокарда в 2016-2021 гг. // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2023. Т. 31, № 3. С. 405-414. D0I: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ109417
Рукопись получена: 19 . 07 . 2022 Рукопись одобрена: 24 . 09 . 2022 Опубликована: 30 . 09 . 2023
Все права защищены
ORIGINAL STUDY ARTICLES 406 -
DOI: https://doi.org/10.17816/PAVL0VJ109417
Dynamics of Prescribing Antithrombotic Therapy to Patients with Atrial Fibrillation Hospitalized for Myocardial Infarction in 2016-2021
Anastasiya A. KorshikovaH, Kristina G . Pereverzeva, Sergey S . Yakushin
Ryazan State Medical University, Ryazan, Russian Federation
ABSTRACT
INTRODUCTION: At present, the issue of optimal antithrombotic therapy (ATT) in patients with myocardial infarction (MI) and atrial fibrillation (AF) has not been finally resolved, it requires an individual approach and is of interest for study
AIM: To study the dynamics of prescribing ATT to patients with AF of non-valvular etiology hospitalized in cardiology hospital in 2016-2021 for MI .
MATERIALS AND METHODS: The study included 599 patients with MI and AF: in 2016-2017 — 104 patients, in 2018-2019 — 256 patients, in 2020-2021 — 239 patients . The median and interquartile range of age of patients hospitalized in 2016-2017 were 70 (61. 0; 78 . 0) years, in 2018-2019 — 71 (65 . 0; 79 . 3) years, in 2020-2021 — 72 (65 . 0; 80 . 0) years, p = 0 . 09 .
RESULTS: In 2016-2017, 76 . 9% of patients with MI and AF were prescribed double antiplatelet therapy (DAPT) from the first day of hospitalization; 16 . 3% of patients were prescribed therapy with oral anticoagulants (OACs), here, in 6 . 7% — as part of triple ATT, in 8 . 7% — as part of double ATT (OACs + antiplatelet agent), in 1. 0% — as monotherapy with OACs; in 3 . 8% monotherapy with an antiplatelet agent was prescribed; in 2 . 9% of cases ATT was not prescribed . In 2018-2019, DAPT was used in 37 . 9% of cases; therapy with OACs — in 54 . 7% of cases: in 44 . 9% cases as part of triple ATT, in 9 . 8% as part of double therapy; in 7 . 4% of cases monotherapy with antiplatelet agent was prescribed . In 2020-2021, DAPT was prescribed in 15 . 9% of cases; therapy with OACs in 74 . 5%, of them in 59 . 8% — triple ATT, in 14 . 2% — double ATT; monotherapy with an antiplatelet agent - in 7 . 5%; in 1. 7% ATT was not prescribed .
CONCLUSION: In the study, the frequency of prescription of triple ATT to patients with AF and MI in 2020-2021 increased 1. 3 times as compared to 2018-2019, and 8 . 9 times as compared to 2016-2017 and made 59 . 8% (p < 0 . 001 for all periods) . The frequency of OAC also increased 1. 3 times as compared to 2018-2019 and 4 . 6 times as compared to 2016-2017 and made 74 . 5% (p < 0 . 001 for all periods) . This dynamics of increase in the frequency of prescription of oral anticoagulants to patients with a combination of AF and MI should be considered a positive result of introduction of the Clinical recommendations in the treatment of cardiologic patients
Keywords: atrial fibrillation; myocardial infarction; antithrombotic therapy; oral anticoagulants; warfarin; rivaroxaban; HAS-BLED; CHA2DS2-VASc
For citation:
Korshikova AA, Pereverzeva KG, Yakushin SS. Dynamics of Prescribing Antithrombotic Therapy to Patients with Atrial Fibrillation Hospitalized for Myocardial Infarction in 2016-2021. I. P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2023;31(3):405-414. DOI: https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ109417
Received: 19 . 07 . 2022 Accepted: 24. 09 . 2022 Published: 30 . 09 . 2023
© Eco-Vector, 2023 All rights reserved
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ — артериальная гипертензия АСК — ацетилсалициловая кислота АТТ — антитромботическая терапия ДАГ — двойная антиагрегантная терапия ИМ — инфаркт миокарда ЛС — лекарственные средства
МЗ РФ — Министерство здравоохранения Российской Федерации ОАК — оральные антикоагулянты
ОКС — острый коронарный синдром
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
СД — сахарный диабет
ФП — фибрилляция предсердий
ФР — фактор риска
ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
ВВЕДЕНИЕ
При оценке частоты встречаемости фибрилляции предсердий (ФП) при инфаркте миокарда (ИМ) обращает на себя внимание, что 14-18% пациентов с ФП в прошлом перенесли ИМ, у 2-13% пациентов в остром периоде ИМ в анамнезе имеется ФП, а у 2-25% пациентов без предшествующей ФП она разовьется во время или после острого ИМ [1] .
ФП утяжеляет прогноз у пациентов с ИМ . При этом ФП, имеющаяся на момент развития ИМ, связана с большим риском кровотечения во время госпитализации по поводу ИМ, но не связана с неблагоприятными исходами в стационаре (смерть, повторный ИМ или остановка сердца) Вместе с тем, пациенты с ИМ и ФП имеют более неблагоприятный долгосрочный прогноз, чем пациенты с ИМ и синусовым ритмом: у них отмечается более высокий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (смерть от всех причин, повторный ИМ или ишемический инсульт) [2] ФП, впервые возникшая на фоне ИМ, также является независимым долгосрочным предиктором серьезных неблагоприятных сердечных и цереброваскулярных событий, а также смертности от всех причин, даже если синусовый ритм восстанавливается перед выпиской больных из стационара [3] .
Наличие ФП у пациентов с ИМ обуславливает необходимость назначения им антитромботической терапии (АТТ), сочетающей в себе антиагрегант(-ы) и антикоагулянт, и коррекции ее длительности в зависимости от рисков тромбоза и кровотечения [4] . Изменения в подходах к назначению АТТ за 2016-2021 гг . можно проследить в опубликованных клинических рекомендациях [5, 6] . В настоящее время пациентам с ИМ и ФП без чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) показана двойная АТТ на срок до 12 мес . (оральный антикоагулянт (ОАК) и антиагрегант (ацетилсалициловая кислота (АСК) или кло-пидогрел), при неосложнённом ЧКВ — раннее прекращение приёма АСК (< 1 недели) и продолжение двойной терапии на срок до 6-12 мес . Тройную АТТ на срок > 1 недели следует рассматривать тогда, когда риск тромбоза превышает риск развития кровотечения [6] .
Таким образом, назначение АТТ пациентам при ИМ и ФП требует индивидуального подхода, поэтому исследование особенностей данной терапии в реальной практике и соответствие ее клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ), безусловно, остаётся актуальным .
Цель — изучить динамику назначения антитромботической терапии среди пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии, госпитализированных в кардиологический стационар в 2016-2021 гг . в связи с инфарктом миокарда
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено ретроспективное исследование, в которое включались пациенты (n = 599), поступившие в 2016-2021 гг . в отделение неотложной кардиологии Областного клинического кардиологического диспансера и имеющие на момент выписки из стационара заключительный диагноз ИМ в сочетании с ФП неклапанной этиологии
Пациенты были разделены на 3 группы по времени поступления: поступившие в 2016-2017 гг . (n = 104), в 2018-2019 гг . (n = 256) и в 2020-2021 гг . (n = 239). Медиана и межквартильный размах возраста пациентов, госпитализированных в 2016-2017 гг . составили 70 (61,0; 78,0) лет, в 2018-2019 гг . — 71 (65,0; 79,3) год, в 2020-2021 гг . — 72 (65,0; 80,0) года (p = 0,09) . Мужчин в 2016-2017 гг . было 55,6% (n = 60), в 2018-2019 гг . — 55,8% (n = 143), в 2020-2021 гг . — 53,1% (n = 127; p > 0,05 для всех сравнений)
Частота встречаемости ФП при ИМ в 2016-2017 гг . составила 9,1%, в 2018-2019 гг . — 14,7%, в 2020-2021 гг . — 11,6% (p < 0,05 для всех сравнений) .
Среди всех включенных в 2016-2017 гг . пациентов Q-ИМ регистрировался у 78,8% (n = 82), в 2018-2019 гг . — у 77,3% (n = 198; p = 0,76) пациентов, а в 2020-2021 гг . — у 64,0% (n = 153; p < 0,05 для всех сравнений). Структура ФП в 2020-2021 гг. по сравнению с 2016-2017 гг . и 2018-2019 гг . не различалась (рис . 1) .
ORIGINAL STUDY ARTICLES 408 -
70
60,2
Пароксизмальная Впервые возникший Персистирующая Постоянная
пароксизм
Л 2016- 2017, п = 104 ■ 2018 - 2019, л = 256 ■ 2020 - 2021, п = 239
Рис. 1. Структура клинических форм фибрилляции предсердий у пациентов с сочетанием инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий в 2016-2021 гг.
Источником информации о пациентах и получаемой ими лекарственной терапии были Истории болезни и телефонный контакт. Участие в данном анализе не требовало каких-либо диагностических/лечебных процедур, выходящих за рамки Клинических рекомендаций, одобрение этического комитета не требовалось, пациенты подписывали Информированное согласие по стандартной для медицинского учреждения форме . Более подробно методология исследования описана в опубликованных ранее работах [7, 8] .
Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Statistica 11. 0 (Stat Soft Inc. , США), пакета MS Excel 2019 (Microsoft, США) . Количественные признаки имели распределение, отличное от нормального, и описывались медианой, нижним и верхним квартилями в виде Me (Q1; Q3) . Сравнение двух несвязанных групп по качественному признаку проводилось с помощью построения таблиц сопряжённости (использовались х2 по Пирсону с поправкой Йетса и точный критерий Фишера) . Сравнение трех несвязанных групп по количественному признаку проводилось с использованием критерия Краскела-Уоллиса . Статистически значимыми считались различия при p < 0,05 .
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке риска тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc медиана баллов для пациентов, госпитализированных в 2016-2017 гг . , 2018-2019 гг. и 2020-2021 гг . была одинаковой и составила 5,0 (4,0; 6,0) балла, при этом между пациентами, госпитализированными в 2018-2019 гг . и 2020-2021 гг . , была статистически значимая разница (p = 0,00004) в долях пациентов с 2 и 7 баллами по шкале CHA2DS2-VASc . Так, в 2018-2019 гг . 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc имели 0,8% (n = 2), а в 2020-2021 гг . — 4,7% (n = 12; p = 0,004)
пациентов, 7 баллов — 15,6% (n = 40) и 6,3% (n = 16) пациентов соответственно (p = 0,002; рис 2) Также была проанализирована динамика частоты встречаемости отдельных факторов риска (ФР) тромбоэмболи-ческих осложнений по шкале CHA2DS2-VASc (в табл . 1) .
При анализе встречаемости ФР по шкале CHA2DS2-VASc с 2016-2017 гг . по 2018-2019 гг . обратило на себя внимание значительно возросшее чисто пациентов с сахарным диабетом (СД) — с 26,9% до 41,1% (p = 0,01), в то время как в дальнейшем в 2020-2021 гг . число пациентов с СД составило 31,8%, что статистически значимо не отличалось от числа пациентов с СД в 2016-2017 гг . Ввиду того что число пациентов с СД в 2018-2019 гг . было расценено нами как значительное, были повторно проанализированы данные историй болезни этих пациентов
В ходе повторного анализа было выявлено, что у 25 пациентов диагноз СД 2 типа был установлен впервые Со всеми пациентами, которые в выписном эпикризе имели диагноз «впервые выявленный СД 2 типа» (n = 25), был установлен телефонный контакт. Со слов пациентов, диагноз СД 2 типа в последующем (после выписки) был подтвержден у 4 пациентов и не подтвержден в 21 случае (в ходе дообследования был установлен диагноз «нарушенная толерантность к углеводам») . Таким образом, ФР по шкале CHA2DS2-VASc «СД» в 2018-2019 гг . регистрировался у 81 пациента, что составило 31,6%, то есть статистически значимых различий в доле пациентов, страдающих СД в 2016-2017 г. , 2018-2019 гг. и 2020-2021 гг . в исследовании получено не было
При оценке риска геморрагических осложнений на фоне приёма ОАК по шкале HAS-BLED медиана баллов для пациентов, госпитализированных в 2016-2017 гг . и 2018-2019 гг . , составила 2,0 (2,0; 3,0) балла, в 20202021 гг . — 3,0 (3,0; 3,0) балла (p < 0,001), при этом
Рис. 2. Распределение пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с фибрилляцией предсердий по шкале СНД20Б2-УД5с в 2016-2021 гг.
Таблица 1. Частота встречаемости факторов риска, включенных в шкалу СНА2йБ2-УАБс, у пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с фибрилляцией предсердий в 2016-2021 гг .
Факторы риска 2016-2017 2018-2019 2020-2021 Р1-2 Р2-3 Р1-3
1 2 3
п 104 256 239 — - -
Острое нарушение мозгового кровообращения, п (%) 17 (16,3) 37 (14,5) 24 (10,0) 0,65 0,13 0,09
Возраст 64-75 лет, п (%) 28 (26,9) 88 (34,4) 82 (34,3) 0,17 0,99 0,18
Сахарный диабет, п (%) 28 (26,9) 105 (41,1) 76 (31,8) 0,01 0,03 0,37
*81 (31,6) 0,37* 0,96*
Возраст > 75 лет, п (%) 40 (38,5) 101 (39,5) 90 (37,6) 0,86 0,86 0,89
Женский пол, п (%) 44 (44,4) 113 (44,2) 112 (53,1) 0,75 0,54 0,43
Артериальная гипертензия, п (%) 98 (94,2) 251 (98,0) 239 (100,0) 0,06 0,04 0,0007
Хроническая сердечная недостаточность, п (%) 104 (100,0) 256 (100,0) 239 (100,0) - - -
Примечание: * — после уточнения диагноза
между пациентами, госпитализированными в 20202021 гг . , была статистически значимая разница по сравнению с пациентами, госпитализированными в 20162017 гг . (р < 0,000001) и 2018-2019 гг . (р < 0,01; рис . 3) . Различия были значимыми для НАБ-ВЬЕй = 4 балла в 2016-2017 гг .и 2018-2019 гг. , НАБ-ВЬЕй = 1-3 балла в 2016-2017 гг . и 2020-2021 гг . и НАБ-ВЬЕй = 1-4 балла в 2018-2019 гг .и 2020-2021 гг .
В таблице 2 представлена динамика частоты встречаемости отдельных ФР по шкале НАБ-ВЬЕй в 2016-2017 гг. , в 2018-2019 гг . и 2020-2021 гг .
При анализе встречаемости ФР по шкале НАБ-ВЬЕй в 2020-2021 гг . по сравнению с 2016-2017 гг. и 20182019 гг . статистически значимыми факторами оказа-лись наличие в анамнезе или в настоящее время кровотечения и/или анемии: в 2016-2017 гг . — в 1,9% (п = 2) случаев, в 2018-2019 гг . — в 11,7% (п = 30) случаев, в 20202021 гг . — в 23,8% (п = 57) случаев (р < 0,05 для всех сравнений) и приём лекарственных средств (ЛС), повышающих риск развития кровотечений: в 2016-2017 гг . — 97,7% (п = 101) случаев, в 2018-2019 гг . — 100% (п = 256) случаев, в 2020-2021 гг . — 100% (п = 239; р = 0,02) .
Изменения в профиле назначаемой АТТ терапии при ФП и ИМ за 2016-2021 гг . отражены в таблице 3 .
-BLED, баллы
Рис. 3. Распределение пациентов с инфарктом миокарда и фибрилляцией предсердий по шкале HAS-BLED в 2016-2021 гг.
Таблица 2. Частота встречаемости факторов риска, включённых в шкалу НДБ-ВЬЕй, у пациентов с инфарктом миокарда и фибрилляцией предсердий в 2016-2021 гг .
Факторы риска 2016-2017 201B-2019 2020-2021 P1-2 P2-3 P1-3
1 2 3
п 10h 256 239 - - -
Кровотечение/анемия, п (%) 2 (1,9) 30 (11,7) 57 (23,8) 0,003 0,0004 0,00001
Нарушение функции почек, п (%) 7 (6,7) 11 (4,3) 7 (2,9) 0,49 0,h1 0,1
Нарушение функции печени, п (%) 9 (8,5) 8 (3,1) 17 (7,1) 0,05 0,07 0,78
Острое нарушение мозгового кровообращения, п (%) 17 (16,3) 37 (1h,5) 2h (10,0) 0,65 0,13 0,09
Приём лекарственных средств, повышающих риск кровотечений, п (%) 101 (97,7) 256 (100,0) 239 (100,0) 0,02 - 0,02
Злоупотребление алкоголем, п (%) 0 0 0 - - -
Таблица 3. Профиль назначаемой антитромботической терапии при фибрилляции предсердий и инфаркте миокарда в 2016-2021 гг .
Назначаемая терапия 2016-2017 201B-2019 2020-2021 P1-2 P2-3 P1-3
1 2 3
п 10h 256 239 - - -
Двойная антиагрегантная терапия, п (%) 80 (76,9%) 97 (37,9%) 38 (15,9%) < 0,001 < 0,001 < 0,001
Оральные антикоагулянты, всего, п (%) 17 (16,3%) 1h0 (5h,7%) 178 (7h,5%) < 0,001 < 0,001 < 0,001
Тройная антитромботическая терапия, п (%) 7 (6,7%) 115 (hh,9%) 1h3 (59,8%) < 0,001 < 0,001 < 0,001
Оральные антикоагулянты + антиагрегант, п (%) 9 (8,7%) 25 (9,8%) 3h (1h,2%) 0,7h 0,13 0,15
Антиагрегант (монотерапия), п (%) h (3,8%) 19 (7,h%) 18 (7,5%) 0,15 0,55 0,15
Тройная антитромботическая терапия не назначена, п (%) 3 (2,9%) 0 (0%) h (1,7%) 0,02 0,05 0,36
Монотерапия оральными антикоагулянтами, п (%) 1 (1,0%) 0 (0%) 0 (0%) 0,29 0,51 0,29
В 2016-2017 гг. в 76,9% (n = 80) случаев была назначена двойная антиагрегантная терапия (ДАГ); в 16,3% (n = 17) случаев — терапия ОАК, при этом в 6,7% (n = 7) случаев — в составе тройной АТТ, в 8,7% (n = 9) случаев — двойной АТТ (ОАК + антиагрегант), в 1% (n = 1) случаев — в качестве монотерапии ОАК; в 3,8% (n = 4) случаев была назначена монотерапия антиагрегантом; в 2,9% (n = 3) случаев АТТ не была назначена . При этом среди 55 пациентов, подвергнутых ЧКВ, 9,1% (n = 5) получали тройную АТТ; 7,3% (n = 4) — ОАК в сочетании с одним антиагрегантом; 83,6% (n = 46) — ДАГ
У 4 пациентов, получающих монотерапию антиагрегантом, и у одного пациента, получающего монотерапию антикоагулянтом, в анамнезе были малые кровотечения различной локализации, а среди трех пациентов, не получающих АТТ, у одного в анамнезе было желудочно-кишечное кровотечение и у двоих хроническая болезнь почек 4С стадии .
В 2018-2019 гг. в 37,9% (n = 97) случаев применялась ДАГ; в 54,7% (n = 140) случаев — терапия ОАК, при этом в 44,9% (n = 115) случаев — в составе тройной АТТ, в 9,8% (n = 25) случаев — двойной терапии (ОАК + антиагрегант); в 7,4% (n = 19) случаев была назначена монотерапия антиагрегантом .
Среди пациентов, подвергнутых ЧКВ (n = 145), тройную АТТ получали 51,0% (n = 74), ДАГ — 42,1% (n = 61), сочетание ОАК и антиагреганта — 6,9% (n = 10) .
Среди 19 пациентов, которым был назначен только один антиагрегант, у 9 имелась анемия разной степени тяжести, у 6 — хроническая болезнь почек 4С стадии (у 1 пациента было сочетание хронической анемии и хронической болезни почек), у 4 пациентов во время госпитализации наблюдалась макрогематурия и еще у 1 больного — рецидивирующее носовое кровотечение .
В 2020-2021 гг. в 15,9% (n = 38) случаев была назначена ДАГ, в 74,5% (n = 178) случаев — терапия ОАК, при этом в 59,8% (n = 143) случаев — тройная АТТ, в 14,2% (n = 34) — двойная АТТ (ОАК + антиагрегант), в 7,5% (n = 18) случаев была назначена монотерапия
антиагрегантом, в 1,7% (n = 4) случаев АТТ не была назначена
Среди пациентов, подвергнутых ЧКВ (n = 137), тройную АТТ получали 59,1% (n = 81); ДАГ — 21,2% (n = 29); сочетание ОАК и антиагреганта — 12,4% (n = 17); монотерапию антиагрегантом — 6,6% (n = 9) и один пациент не получал АТТ
Среди 18 пациентов, которым был назначен только один антиагрегант, у 8 имелась анемия разной степени тяжести, у 10 — кровотечения разной степени тяжести и локализации . Из 4 пациентов, которым не была назначена АТТ, у одного было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в момент госпитализации, у двоих макрогематурия (у одного в сочетании с желудочно-кишечным кровотечением) и у одного анемия тяжелой степени
Из данных таблицы 3 видно, что статистически значимо возросло назначение ОАК: с 16,3% в 2016-2017 гг . до 54,7% в 2018-2019 гг. и 74,5% в 2020-2021 гг. (р < 0,001 для всех сравнений), в т . ч . в составе тройной АТТ: с 6,7% в 2016-2017 гг. до 44,9% в 2018-2019 гг. и 59,8% в 2020-2021 гг . (р < 0,001 для всех сравнений), при этом статистически значимо снизилось использование ДАГ с 76,9% в 2016-2017 гг . до 37,9% в 2018-2019 гг . и 15,9% в 2020-2021 гг . (р < 0,001 для всех сравнений).
Профиль назначаемой антикоагулянтной терапии за 5 лет наблюдений приводится в таблице 4 Частота назначения прямых ОАК с 2016 по 2021 гг . статистически значимо выросла почти в три раза, а частота назначения варфарина снизилась более чем в 10 раз Среди всех случаев назначения ОАК в 2016-2017 гг . варфарин был назначен в 64,7% (n = 11) случаев, рива-роксабан в 35,3% (n = 6) случаев, в 2018-2019 гг . варфа-рин — в 36,4% (n = 51) случаев, ривароксабан — в 62,9% (n = 88) случаев, дабигатрана этексилат — в 0,7% (n = 1) случаев, в 2020-2021 гг . варфарин — в 6,2% (n = 15) случаев, ривароксабан — в 52,8% (n = 94) случаев, дабигатрана этексилат — в 32,0% (n = 57) случаев, апиксабан — в 9,0% (n = 16) случаев .
Таблица 4. Структура частоты назначения оральных антикоагулянтов за 2016-2021 гг .
Назначаемая терапия 2016-2017 2018-2019 2020-2021 Р1-2 р2-з р1-3
1 2 3
n 17 140 178 - - -
Прямые оральные антикоагулянты, n (%) 6 (35,3) 89 (63,6) 167 (93,8) 0,03 < 0,001 < 0,001
Варфарин, n (%) 11 (64,7) 51 (36,4) 11 (6,2) 0,02 < 0,001 < 0,001
ОБСУЖДЕНИЕ
В проведённом исследовании было выявлено, что частота назначения ОАК повысилась в 2020-2021 гг .
в 1,3 раза по сравнению с 2018-2019 гг. и в 4,6 раза по сравнению с 2016-2017 гг . : 16,3% (п = 17) случаев в 2016-2017 гг . , 54,7% (п = 140) случаев в 2018-2019 гг . и 74,5% (п = 178) случаев в 2020-2021 гг . (р < 0,001
для всех сравнений), что обусловлено увеличением применения прямых ОАК в 2020-2021 гг . в 1,5 раза по сравнению с 2018-2019 гг . и в 2,7 раз по сравнению с 2016-2017 гг . (p < 0,001 для всех сравнений) .
По-видимому, рост частоты назначения ОАК за счёт прямых ОАК обусловлен сложностями использования варфарина, которое требует постоянного контроля и поддержания в целевом диапазоне уровня международного нормализованного отношения, что в ряде случаев затруднительно [9] .
В большинстве случаев причиной отсутствия назначения ОАК являлись такие ФР, как наличие в анамнезе или в настоящий момент кровотечения и/или анемии, ОНМК, нарушение функции печени и почек, приём ЛС, повышающих риск развития кровотечений.
Стоить отметить, что частота назначения ОАК не зависела от количества набранных баллов по шкале HAS-BLED ни за один из периодов исследования.
Обращает на себя внимание возросшая частота назначения ОАК в составе тройной АТТ . Частота назначения тройной АТТ в 2020-2021 гг . по сравнению с 2018-2019 гг . выросла в 1,3 раза, а по сравнению с 2016-2017 гг . — в 8,9 раз и составила 59,8% (n = 143, p < 0,001 за все периоды) . Вместе с тем, данные клинических исследований, опубликованных в 2020 г , и клинических рекомендаций Европейского общества кардиологов (2020) акцентируют внимание на том, что двойная АТТ (ОАК + антиагрегант), по-видимому, лучше, чем тройная (ОАК + ДАГ), так как на такой терапии отмечается статистически значимое снижение числа больших/клинически значимых кровотечений, наблюдается аналогичное число ишемических инсультов, аналогичное или недостоверно большее число ИМ и тромбозов стента, одинаковое число больших сердечно-сосудистых событий и аналогичная общая смертность и предписывают сокращать срок тройной АТТ в рутинных случаях до 1 недели [6]
Клинические рекомендации МЗ РФ (2020) не столь однозначны: в рекомендациях по ФП пациентам после ЧКВ, имеющим очень высокий риск кровотечений, рекомендовано ограничиться приемом двойной АТТ (клопидогрель и ОАК), пациентам с преобладающим над ишемическими событиями риском кровотечений рекомендованный срок тройной АТТ составляет один месяц, пациентам, у которых преобладают риски ишемических событий — 1-6 мес . [10] . В клинических рекомендациях МЗ РФ «Острый ИМ с подъемом сегмента ST электрокардиограммы» (2020) тройную АТТ «для уменьшения риска геморрагических осложнений рекомендуется ограничить несколькими днями (1-7 дней) с последующей отменой АСК» [11], а в рекомендациях «Острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST электрокардиограммы» — до 6 мес , если преобладают опасения в отношении коронарного риска [12] .
Вместе с тем, в анализируемых нами историях болезни во всех случаях назначения тройной АТТ не было указано рисков, что позволяет предположить, что по крайне мере в ряде случаев назначение тройной АТТ не было связано с преобладающими коронарными рисками, а было связано с длительным и постепенным внедрением предыдущих (2016) клинических рекомендаций, в которых указано, что «у больных ФП и трепетанием предсердий с риском развития инсульта и ОКС, подвергнутых ЧКВ, тройную АТТ рекомендовано продлить до 6 мес . после ЧКВ» [5], при этом в 2020-2021 гг . действующими уже были клинические рекомендации, предписывающие (за исключением особых случаев) назначать пациенту при выписке прием двойной АТТ (ОАК + антиагрегант)
В доступной нам литературе исследований по динамике назначения АТТ при ФП при ИМ, подобных нашему, опубликовано не было В большинстве случаев проводились одномоментные исследования, оценивающие частоту назначения ОАК при ФП и значительно реже — при сочетании ФП и ИМ Данные этих работ свидетельствуют о том, что в этой группе пациентов ОАК назначаются нечасто — в 31-77% случаев в зависимости от давности ФП, ее формы, наличия данных о восстановлении синусового ритма к моменту выписки [13].
Вместе с тем, в работе З . Г Татаринцева, и др . , проводимой в населенных пунктах Краснодарского края в рамках регистра ОКС по Краснодарскому краю с 20 ноября 2015 г . по 20 ноября 2017 г . , после выписки из стационара выжившим пациентам с ОКС в сочетании с ФП (n = 180) в 62,8% случаев была рекомендована тройная АТТ, в 21,1% — ДАГ, в 16,1% — терапия анти-агрегантом в сочетании с ОАК, т . е . в целом ОАК были назначены в 78,9% [14] . В работе М. В . Соловьевой и С . А . Болдуевой, проводимой в период с 2013 по 2018 гг . в кардиологическом отделении Северо-Западного государственного медицинского университета имени И . И Мечникова, «в стационаре антикоагулянты были назначены всем пациентам, при выписке — в 93,1% случаев При этом из антикоагулянтов чаще всего применялись прямые ОАК: в 55,0% случаев по сравнению с 29,0% и 10,0% назначений варфарина и парентеральных антикоагулянтов соответственно Из пациентов, получавших тройную терапию, 9,6% принимали ее только в ходе госпитализации, то есть в течение 7-10 дней, с дальнейшим переходом при выписке на двойную терапию; остальным 90,4% больных рекомендовано продолжить тройную терапию в течение 3-6 месяцев в зависимости от соотношения ишемических и геморрагических рисков» [15]. Отличием данной работы от анализируемых является то, что в предыдущих работах проводилась одномоментная оценка частоты назначения антикоагулянтов в 2015-2017 гг. , 2013-2018 гг . , а в нашей оценивалась динамика частоты назначения антикоагулянтов с 2016 по 2021 гг .
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В проведённом исследовании частота назначения тройной антитромботической терапии пациентам с фибрилляцией предсердий и инфарктом миокарда в 20202021 гг . по сравнению с 2018-2019 гг. выросла в 1,3 раза, а по сравнению с 2016-2017 гг . — 8,9 раз и составила 59,8% (п = 143; р < 0,001 за все периоды) . Частота назначения оральных антикоагулянтов в 2020-2021 гг . тоже выросла в 1,3 раза по сравнению с 2018-2019 гг . и в 4,6 раза по сравнению с 2016-2017 гг . и составила 74,5% (п = 178; р < 0,001 за все периоды) .
Данную динамику увеличения частоты назначения оральных антикоагулянтов пациентам с сочетанием фибрилляции предсердий и инфарктом миокарда следует рассматривать как положительный результат внедрения клинических рекомендаций в лечение кардиологических пациентов Вместе с тем, нельзя не отметить то, что внедрение клинических рекомендаций в практику ведения таких пациентов несколько запаздывает — практические врачи в своей лечебной деятельности нередко руководствуются предыдущими клиническими рекомендациями, в то время как уже доступны новые
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарность. Авторы выражают благодарность Якушиной М. С., Агальцовой Н. П., Богданович И. А., Ежовой А. В., Припадчевой А. Э., Симковой Л. А. за предоставление статистических данных за 20162017 гг. и 2018-2019 гг.
Вклад авторов: Коршинова А. А. — сбор и обработка материала, статистическая обработка, написание текста; Переверзева К. Г. — концепция и дизайн исследования, написание текста; Якушин С. С. — дизайн исследования и редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Funding. This article was not supported by any external sources of funding. Conflict of interests. The authors declare no conflicts of interests. Acknowledgment. The authors are grateful to M. S. Yakushina, N. P. Agaltsova, I. A. Bogdanovich, A. V. Yezhova, A. E. Pripadcheva, L. A. Simkova for providing statistical data for 2016-2017 and 2018-2019. Contribution of the authors: A. A. Korshikova — collection and processing of material, statistical processing, writing the text; K. G. Pereverzeva — research concept and design, text writing; S. S. Yakushin — research design and editing. The authors confirm the correspondence of their authorship to the ICMJE International Criteria. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ
1. VioLi F., Soliman E.Z., PignateLLi P., et al Atrial Fibrillation and Myocardial Infarction: A Systematic Review and Appraisal of Pathophysiologic Mechanisms // J. Am. Heart Assoc. 2016. Vol. 5, No. 5. P. e003347. doi: 10.1161/JAHA.1 16.003347
2. Jabre P., Roger V.L., Murad M.H., et al. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis // Circulation. 2011. Vol. 123, No. 15. P. 1587-1593. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.1 10.986661
3. Belkouche A., Yao H., Putot A., et al. The Multifaceted Interplay between Atrial Fibrillation and Myocardial Infarction: A Review // J. Clin. Med. 2021. Vol. 10, No. 2. P. 198. doi: 10.3390/jcm10020198
4. Паршикова Е.Н., Филиппов Е.В. Смертность от всех причин у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от типа реперфузионной терапии (данные Рязанской области, 2018-2020 гг.) // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. 2020. Т. 28, № 4. С. 479-487. doi: 10.23888/PAVL0VJ2020284479-487
5. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., et al. Рекомендации ESC по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с EACTS // Российский кардиологический журнал. 2017. № 7. С. 7-86. doi: 10.15829/1560-4071-2017-7-7-86
6. Hindricks G., Potpara T., Dagres N., et al. Рекомендации ESC 2020 по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанные совместно с европейской ассоциацией кардиотора-кальной хирургии (EACTS) // Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26, № 9. С. 4701. doi: 10.15829/1560-4071-2021-4701
7. Переверзева К.Г., Якушин С.С., Припадчева А.Э., и др. Антитромбо-тическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий после инфаркта миокарда: клинические рекомендации и реальная практика // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2018. Т. 14, № 6. С. 858-863. doi: 10.20996/1819-6446-2018-14-6-858-863
8. Переверзева К.Г., Якушин С.С., Ежова А.В., и др. Динамика назначения антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и инфарктом миокарда в 2016-2019 гг. // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 7. С. 3908. doi: 10.15829/1560-4071-2020-3908
9. Лукьянов М.М., Марцевич С.Ю., Якушин С.С., и др. Контроль показателя международного нормализованного отношения на фоне терапии варфарином у больных с фибрилляцией предсердий в амбулаторной и госпитальной практике (данные регистров РЕКВАЗА) // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018. Т. 14, № 1. С. 40-46. doi: 10.20996/1819-6446-2018-14-1-40-46
10. Аракелян М.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю., и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26, № 7. С. 4594. doi: 10.15829/1560-4071-2021-4594
11. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента БТ электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. // Российский кардиологический журнал. 2020. Т. 25, № 11. С. 4103. doi: 10.15829/1560-4071-2020-4103
12. Барбараш О.Л., Дупляков Д.В., Затейщиков Д.А., и др. Острый коронарный синдром без подъема сегмента БТ электрокардиограммы.
Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2021. Т. 26, № 4. С. 4449. doi: 10.15829/1560-4071-2021-4449
13. Болдуева С.А., Соловьева М.В., Облавацкий Д.В., и др. Инфаркт миокарда у больных с фибрилляцией предсердий // Кардиология. 2020. Т. 60, № 1. С. 53-61. doi: 10.18087/cardio.2020.1.n620
14. Татаринцева З.Г., Космачева Е.Д., Кручинова С.В., и др. Анти-тромбоцитарная терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне острого коронарного синдрома в реальной клинической прак-
тике (по данным тотального регистра острого коронарного синдрома по Краснодарскому краю) // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. № 4 (19). С. 6-13. doi: 10.2441 1/2309-1908-2018-14001 15. Соловьева М.В., Болдуева С.А. Антитромботическая терапия и ее влияние на прогноз у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших инфаркт миокарда. Данные многолетнего наблюдения // Са^юСоматика. 2021. Т. 12, № 3. С. 158-165. doi: 10.26442/22217185.2021.3.201044
REFERENCES
1. VioLI F, Soliman EZ, PignateLLi P, et ai. Atrial Fibrillation and Myocardial Infarction: A Systematic Review and Appraisal of Pathophysiologic Mechanisms. J Am Heart Assoc. 2016;5(5):e003347. doi: 10.1161/JAHA.1 16.003347
2. Jabre P, Roger VL, Murad MH, et al. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2011 ; 123(15): 1587—93. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.110.986661
3. Belkouche A, Yao H, Putot A, et al. The Multifaceted Interplay between Atrial Fibrillation and Myocardial Infarction: A Review. J Clin Med. 2021;10(2):198. doi: 10.3390/jcm10020198
4. Parshikova EN, Filippov EV. Mortality from all causes in patients with myocardial infarction with elevation of ST segment depending on the type of reperfusion therapy (data of Ryazan region, 2018-2020). I. P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2020;28(4):479-87. (In Russ). doi: 10.23888/PAVL0VJ2020284479-487
5. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Russian Journal of Cardiology. 2017;(7):7-86. (In Russ). doi: 10.15829/1560-4071-2017-7-7-86
6. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Russian Journal of Cardiology. 2021;26(9):4701. (In Russ). doi: 10.15829/1560-4071-2021-4701
7. Pereverzeva KG, Yakushin SS, Pripadcheva AE, et al. Antithrombotic Therapy in Patients with Atrial Fibrillation after Myocardial Infarction: Clinical Guidelines and Actual Practice. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(6):858-63. (In Russ). doi: 10.20996/1819-6446-2018-14-6-858-863
8. Pereverzeva KG, Yakushin SS, Yakushina MS, et al. Changes in prescribing antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and
myocardial infarction in 2016-2019. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(7):3908. (In Russ). doi: 10.15829/1560-4071-2020-3908
9. Loukianov MM, Martsevich SYu, Yakushin SS, et al. The control of international normalised ratio in patients with atrial fibrillation treated with warfarin in outpatient and hospital settings: data from RECVASA registries. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2018;14(1):40-6. (In Russ). doi: 10.20996/1819-6446-2018-14-1-40-46
10. Arakelyan MG, Bockeria LA, Vasilieva EYu, et al. 2020 Clinical guidelines for Atrial fibrillation and atrial flutter. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(7):4594. (In Russ). doi: 10.15829/1560-4071-2021-4594
11. 2020 Clinical practice guidelines for Acute ST-segment elevation myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11 ):4103. (In Russ). doi: 10.15829/1560-4071-2020-4103
12. Barbarash OL, Duplyakov DV, Zateischikov DA, et al. 2020 Clinical practice guidelines for Acute coronary syndrome without ST segment elevation. Russian Journal of Cardiology. 2021 ;26(4):4449. (In Russ). doi: 10.15829/1560-4071-2021-4449
13. Boldueva SA, Soloveva MV, Oblavatckii DV, et al. Myocardial Infarction in the Group of Patients With Atrial Fibrillation. Kardiologiia. 2020;60(1):53-61. (In Russ). doi: 10.18087/cardio.2020.1.n620
14. Tatarintseva ZG, Kosmacheva ED, Kruchinova SV, et al. Antiplatelet therapy in patients with atrial fibrillation on the background of acute coronary syndrome in real clinical practice according to the total register of acute coronary syndrome in the Krasnodar Territory. Cardiology: News, Opinions, Training. 2018;(4):6-13. (In Russ). doi: 10.24411/2309-1908-2018-14001
15. Soloveva MV, Boldueva SA. Antithrombotic therapy and its impact on prognosis in patients with atrial fibrillation and myocardial infarction. Long-term observation results. CardioSomatics. 2021; 12(3): 158-65. (In Russ). doi: 10.26442/22217185.2021.3.201044
ОБ АВТОРАХ
*Коршикова Анастасия Андреевна;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7041-4979;
eLibrary SPIN: 8423-7071; e-mail: nastasya.korshikova@mail.ru
Переверзева Кристина Геннадьевна, д.м.н., доцент;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6141-8994;
eLibrary SPIN: 4995-1465; e-mail: pereverzevakg@gmail.com
Якушин Сергей Степанович, д.м.н., профессор; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1394-3791; eLibrary SPIN: 7726-7198; e-mail: ssyakushin@yandex.ru
AUTHOR'S INFO
*Anastasiya A. Korshikova;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7041-4979;
eLibrary SPIN: 8423-7071; e-mail: nastasya.korshikova@mail.ru
Kristina G. Pereverzeva, MD, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6141-8994;
eLibrary SPIN: 4995-1465; e-mail: pereverzevakg@gmail.com
Sergey S. Yakushin, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1394-3791; eLibrary SPIN: 7726-7198; e-mail: ssyakushin@yandex.ru
* Автор, ответственный за переписку / Corresponding author
