CC BY
40
УДК 617.741 - 072.7
Кузнецов А.А.12, Тур Е.В.1, Кузнецова Н.В.2, Быстров А.М.2
1Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск 2Челябинская областная клиническая больница E-mail: elenavtur@gmail.com
ДИНАМИКА МОРФОМЕТРИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ МАКУЛЯРНОЙ ЗОНЫ ПО ДАННЫМ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ
ТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДЕГЕНЕРАЦИЕЙ ПОСЛЕ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ ИНТРАОКУЛЯРНОЙ ЛИНЗЫ
В статье приведен анализ морфометрических параметров макулярной зоны по данным оптической когерентной томографии после одномоментной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы и интравитреального введения анти-VEGF препарата ранибизумаб.
Ключевые слова: факоэмульсификация катаракты, макулярная дегенерация, оптическая когерентная томография, морфометрические параметры.
Актуальность
Эпидемиологические данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что лидирующей причиной устранимой слепоты во всем мире является возрастная катаракта [4]. В то же время ведущей причиной необратимого нарушения зрения является возрастная макулярная дегенерация (ВМД) [2], [3], [4], при этом заболеваемость нарастает с возрастом, достигая 30% в возрастной группе от 75 до 85 лет [2]. Хирургия катаракты при наличии сопутствующей ВМД может приводить к ухудшению течения ВМД, особенно при отсутствии ее лечения. В последнее время получены положительные данные о лечении ВМД с помощью интра-витреального введения (ИВВ) анти -VEGF препаратов [5]. Изучение эффективности одномоментной факоэмульсификации (ФЭК)ката-ракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и ИВВ анти-VEGF препарата с целью лечения ВМД является актуальной проблемой.
Цель
Изучение динамики морфометрических параметров макулярной зоны по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с ВМД после ФЭК катаракты с имплантацией ИОЛ.
Материал и методы
Было проведено проспективное неконтролируемое нерандомизированное наблюдательное когортное исследование со сплошной выборкой пациентов по изучению динамики мор-фометрических параметров макулярной зоны
по данным ОКТ у пациентов с ВМД после ФЭК катаракты с имплантацией интраоку-лярной линзы.
Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Форталеза, Бразилия, 2013 г.). Пациенты, соответствующие критериям включения, отбирались для участия в исследовании по мере поступления в центр офтальмологический ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» для хирургического лечения ВМД и катаракты. Все пациенты предоставили письменное информированное согласие на проведения медицинских манипуляций и хирургических вмешательств. Отдельное согласие на участие в исследовании не получалось, учитывая наблюдательный дизайн исследования и применение одобренных методик, соответствующих стандартам лечения указанных заболеваний. Критериями включения являлись: наличие экссудативной формы ВМД (согласно критериям классификации, принятой в Генуе, 1996 г., а именно: наличие отслойки пигментного эпителия сетчатки в ассоциации с отслойкой нейроэпителия или другими признаками возрастной макулопатии; наличие субре-тинальной неоваскулярной мембраны; наличие интраретинальных, субретинальных и субпиг-ментноэпителиальных фиброзно-глиальных изменений или фибриноподобных отложений; субретинальные кровоизлияния не связанные с другими заболеваниями сетчатки; твёрдые экссудаты в макулярной области при наличии других признаков экссудативной формы ВМД,
не связанные с другими заболеваниями сетчатки) и центральной или незрелой катаракты II-III плотности по L.Buratto. Критериями исключения являлись наличие иных заболеваний глаза, иные формы макулярного отека (например, диабетический макулярный отек, макуляр-ный отек вследствие окклюзии вен сетчатки), недостаточная для проведения ОКТ прозрачность оптических сред (центральные рубцы роговицы, дистрофия роговицы, зрелая катаракта).
Хирургическое лечение всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено одним хирургом с соблюдением стандартных протоколов операций.Факоэмульсификация катаракты выполнялась с помощью офтальмологической микрохирургической системы «Stellaris» (Baush&Lomb, США) через разрез 2,2 мм. Средняя мощность ультразвука составила 11,43±1,29%, среднее время абсолютного ультразвука - 17,94±0,88 сек, среднее эффективное время ультразвука составило 2,18± 0,71 сек. После завершения факоэмульсификации катаракты и имплантации эластичной заднекамер-ной ИОЛ пациентам выполнялось ИВВ анти-VEGF препарата, ранибизумаба (торговое название: Луцентис, NovartisPharmaAG, Швейцария.), в дозе 0,5 мг (0,05 мл). При необходимости для нормализации внутриглазного давления после ИВВ проводили выпускание внутриглазной жидкости через основной разрез. Применение ранибизумаба проводилось в соответствии с инструкцией по применению препарата, а именно по показанию «лечение неоваскулярной (влажной) формы возрастной макулярной дегенерации у взрослых» [1]. У каждого пациента проводили хирургическое лечение (ФЭК с имплантацией мягкой ИОЛ и ИВВ ранибизумаба) только одного глаза. Осложнений в ходе операции не наблюдали ни в одном случае. В послеоперационном периоде все пациенты получали стандартную терапию, включающую инстилляции в оперированный глаз антибиотиков, стероидных и нестероидных препаратов на протяжении 4 недель.
За день до оперативного лечения, на следующий день после оперативного лечения, а затем на 3-й день после ФЭК с имплантацией ИОЛ и ИВВ ранибизумаба и через 1 месяц всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование, включавшее в себя визометрию (стандартным способом с помощью таблиц
Сивцева-Головина для определения остроты зрения для дали) с определением максимально корригируемой остроты зрения, офтальмоскопию, биомикроскопию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной области. ОКТ проводили на оптическом когерентном томографе RTVuePremier (Optovue, США), использовали протокол ММ5 - картамакулы 5x5 мм, определяли такие параметры, как протяженность и высоту отслойки пигментного эпителия (ПЭ), протяженность и высоту отслойки нейроэпите-лия (ОНЭ), толщину сетчатки суб- и парафо-веолярно, наличие кистозных изменений, фиб-роваскулярной пролиферации, друз.
Всего в исследование за период с октября 2013 года по июль 2014 года было включено 20 пациентов: 11 мужчин и 9 женщин в возрасте от 61 до 89 лет (средний возраст 77,53 ±1,74 лет). Исходная характеристика морфометрических показателей макулярной зоны по данным ОКТ пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1.
Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладной программы PSPP 0.7.10 (GNU OperatingSystem, США). Количественные показатели обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M± m). Анализ динамики количественных показателей проводили с помощью парного критерия Вилкоксона.При проверке статистических гипотез достоверными считались различия при критическом уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
У большинства включенных в исследование пациентов исходно определялись только ОПЭ в сочетании с ОНЭ или только ОПЭ, или только ОНЭ (13 пациентов, 65%), друзы были определены у 3 (15%) пациентов, у 6 (30%) пациентов по данным ОКТ была выявлена фиброваскулярная пролиферация, у 4 (20%) пациентов имелись кис-тозные изменения. Количественные характеристики исходных морфометрических показателей-макулярной зоны представлены в таблице 1.
В результате проведенного лечения (ФЭК с имплантацией эластичной заднекамерной ИОЛ и ИВВ ранибизумаба) у 17 (85%) пациентов наблюдалось улучшение остроты зрения как без коррекции, так и с максимальной коррекцией к концу 1 месяца, у 1 (5%) пациента
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
острота зрения улучшилась на 1-й и 3-й день после операции, однако через месяц снизилась, но была выше исходной, у 1 (5%) пациента острота зрения осталась без изменений (0,1 не корригирует) и у 1 (5%) пациента острота зрения снизилась, однако с максимальной коррекцией соответствовала исходной.
Анализ морфометрических показателей по данным ОКТ, проведенный в генеральной совокупности больных, показал положительную динамику: с первого дня после оперативного вмешательства уменьшалась протяженность и высота ОПЭ относительно исходного значения во все временные точки наблюдения (р<0,01 для всех сравнений; двусторонний критерий Вилкоксо-на); уменьшалась протяженность и высота ОНЭ
(р<0,02; двусторонний критерий Вилкоксона), однако уменьшение протяженности ОНЭ через 1 месяц после оперативного вмешательства относительно исходных показателей не достигало статистической значимости (р=0,09; двусторонний критерий Вилкоксона); начиная с первого дня после операции наблюдалось уменьшение толщины сетчатки, как суб- так и парафовеоляр-но (р<0,01 для всех сравнений; двусторонний критерий Вилкоксона) (таблица 2). Изменения протяженности и высоты фиброваскулярной пролиферации не достигали статистической значимости (р=0,08 - 1,0; двусторонний критерий Вилкоксона) (таблица 2). При этом у 2 (10%) пациентов наблюдалось полное прилегание ОПЭ с 3 дня после операции, которое сохраня-
Таблица 1. Исходные морфометрические показатели макулярной зоны по данным ОКТ(М±т)
Параметр Среднее значение Минимальное значение Максимальное значение
Протяженность ОПЭ, мкм 1468±278,83 0 3900,00
Высота ОПЭ, мкм 189,70±35,56 0 551,00
Протяженность ОНЭ, мкм 768,25±265,93 0 2780,00
Высота ОНЭ, мкм 251,00±92,62 0 1720,00
Толщина сетчатки субфовеолярно, мкм 442,82±59,78 165,00 1090,00
Толщина сетчатки парафовеолярно, мкм 485,19±45,55 295,00 949,00
Протяженность фиброваскулярной пролиферации, мкм 888,50±408,24 0 5900,00
Высота фиброваскулярной пролиферации, мкм 73,00±40,95 0 710,00
Примечание: ОПЭ - отслойка пигментного эпителия, ОНЭ - отслойка нейроэпителия.
Таблица 2. Динамика остроты зрения и морфометрических показателей макулярной зоны
по данным ОКТ (М±т)
Параметр До лечения После лечения
1 -й день 3-й день через месяц
Острота зрения, # 0,08 ±0,02 0,17±0,03* 0,19±0,03* 0,23 ±0,04*
Острота зрения с максимально - - # переносимой коррекцией, 0,17±0,04 0,22±0,04* 0,26±0,04* 0,37±0,06*
Протяженность ОПЭ, мкм 1468±278,83 1315,74±278,29* 1180,89±253,06* 1048,75±246,82*
Высота ОПЭ, мкм 189,70±35,56 162,80±33,21 * 136,40±26,53* 107,50±21,21 *
Протяженность ОНЭ, мкм 768,25±265,93 632,31±217,79* 566,76±196,64* 555,59±283,54
Высота ОНЭ, мкм 251,00±92,62 140,75±49,76* 132,10±49,11 * 128,00±58,44*
Толщина сетчатки субфовеолярно, мкм 442,82±59,78 407,35±56,09* 382,00±59,33* 377,35±71,88*
Толщина сетчатки парафовеолярно, мкм 485,19±45,55 460,06±43,40* 444,06±44,07* 424,44±50,95*
Протяженность фибро-васкулярной пролиферации, мкм 888,50±408,24 885,00±414,83 853,10±414,09 856,95±442,83
Высота фибро-васкулярной пролиферации, мкм 73,00±40,95 59,55±36,92 61,40±37,27 62,95±37,39
Примечание: # - острота зрения представлена десятичной дробью по Сивцеву; ОПЭ - отслойка пигментного эпителия, ОНЭ - отслойка нейроэпителия; * - различия достоверны по отношению к исходным показателям (р< 0,05; двусторонний критерий Вилкоксона)
лось до конца срока наблюдения (1 месяц после вмешательства), и у 1 (5%) пациента полное прилегание ОПЭ было определено через 1 месяц после операции. У 1 (5%) пациента ОНЭ прилегла с 1 дня после операции, положительный эффект сохранялся и через 1 месяц; у 2 (10%) пациентов полное прилегание ОНЭ возникло через 1 месяц после операции. Также была отмечена положительная динамика кистозных изменений: среди 4 (20%) пациентов, исходно имевших признаки кистозных изменений, у 3 пациентов, имевших единичные кисты, они исчезли на 1-й день (у одного пациента) или на 3-й день (у 2 пациентов) после операции; у 1 пациента, имевшего множественные кисты, начиная с 1-го дня после вмешательства, произошло их уменьшение, однако к концу первого месяца наблюдалось увеличение количества кистозных изменений. Из 3 (15%) пациентов, исходно имевших друзы, у 2 пациентов проведение оперативного вмешательства никак не отразилось на их количестве и у 1 пациента наблюдалось некоторое уменьшение их числа с первого дня после операции до конца срока наблюдения.
У 2 (10%) пациентов положительная динамика морфометрических показателей макуляр-ной зоны оказалась не продолжительной, так у 1 (5%) пациента после проведения оперативного вмешательства на 1-й и 3-й день отмечалось некоторое уменьшение протяженности и высоты ОНЭ и толщины сетчатки, как суб-, так и парафовеолярно, но через 1 месяц было выявлено увеличение численных показателей данных параметров, превосходящее исходные (до проведения оперативного вмешательства) значения, также это сопровождалось увеличением количества кистозных изменений и нарастанием протяженности и высоты фиброваскулярной пролиферации, несмотря на это сохранялась
острота зрения, достигнутая на 3-й день после операции (исходно 0,01 не корригирует, на 3-й день - 0,03 не корригирует); у другого пациента отмечалось уменьшение протяженности и высоты ОПЭ на 1-й день после операции, однако, начиная с 3-го дня данные показатели стали нарастать, достигая к концу 1 месяца почти исходных значений, морфометрические характеристики фиброваскулярной пролиферации у данного пациента практически не изменялись во все временные точки наблюдения, острота зрения через 1 месяц была несколько выше исходной (исходно 0,01 не корригирует, через 1 месяц 0,04 не корригирует).
Выводы
Одномоментное проведение факоэмульси-фикации катаракты с имплантацией эластичной заднекапсулярной интраокулярной линзы и интравитреальное введение ранибизумаба у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией экссудативной формы приводило к уменьшению протяженности и высоты отслойки пигментного и нейроэпителия, уменьшению толщины сетчатки суб- и парафовеолярно с сопутствующим повышением остроты зрения. Данный эффект сохраняется до 1 месяца после операции. Положительная динамика морфометрических показателей макулярной зоны была более выражена у пациентов без фиброваскулярной пролиферации. Таким образом, оперативное лечение катаракты у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией методом факоэ-мульсификации с одномоментным интравитре-альным введением анти-VEGF препарата, ра-нибизумаба, является оправданным методом лечения, приводящим к уменьшению выраженности отека макулярной зоны и повышению остроты зрения.
--7.10.2014
Список литературы:
1. Инструкция по медицинскому применению препарата Луцентис
2. Macular Pigment and risk for age-related macular degeneration in subjects from a Nothern European population / S.Beatty, Murray I.J., Henson D.B. [et al.] // Invest. Ophthalmol. Vis.Sci. - 2001. - Vol.42. - P. 439-446.
3. Risk factors for the incidence of advanced age-related macular degeneration in the Age-Related Eye disease Study (AREDS). AREDS report number 19 / T.E.Clemons, R.C.Milton, R.Clein [et al.] // Ophthalmology. - 2005. - Vol. 112. - P. 533-539.
4. Global data on visual impairment in the year 2002 / S.Resnikoff, D.Pascolini [et al.] // Bulletin of the World Health Organization. -2004. - Vol.82, №11. - P. 844-851.
5. Rosenfeld, P.J. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration / PJ. Rosenfeld, D.M.Brown, J.S. Heier // N Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 1419-1431.
XXV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием_
Сведения об авторах:
Кузнецов Андрей Александрович, заведующий офтальмологическим центром Челябинской областной клинической больницы, аспирант кафедры офтальмологии факультета последипломного дополнительного образования Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России, е-mail: cheloptic@mail.ru
Тур Елена Владимировна, ассистент кафедры глазных болезней Южно-Уральского государственного медицинского университета Минздрава России, кандидат медицинских наук, е-mail: elena_tur@list.ru
Кузнецова Наталья Владимировна, врач-офтальмолог офтальмологического центра Челябинской областной клинической больницы, е-mail: cheloptic@mail.ru
Быстров Алексей Михайлович, врач-офтальмолог офтальмологического центра Челябинской областной клинической больницы, е-mail: highvision@bk.ru
454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 70, Медгородок, офтальмологический центр,
е-mail: cheloptic@mail.ru
