CC BY
53
УДК:617.753-002.43-05
Панова И.Е.1, Жиляева О.В.2, Шаимов Т.Б. 1, Абдулаева Э.А.3
1 южно-уральский государственный медицинский университет, г челябинск 2Медицинский центр челябинского трубопрокатного завода, г челябинск 3Казанская государственная медицинская академия, г. Казань E-mail: zhild@mail.ru
ТЕЧЕНИЕ ХОРИОИДАЛЬНОЙ НЕОВАСКУЛЯРИЗАЦИИ НА ФОНЕ ANTI-VEGF ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕОВАСКУЛЯРНОЙ СТАДИЕЙ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛОДИСТРОФИИ И ОСЕВОЙ МИОПИЕЙ
Течение возрастной макулодистрофии (ВМД) и осевой миопии (ОМ) может сопровождаться развитием хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), что приводит к необратимому снижению зрительных функций у пациентов. Сочетание вМд и ОМ нередко встречается в клинической практике, что осложняет течение заболевания. Разрешенным в Российской Федерации медикаментозным методом лечения ХНВ является anti-VEGF терапия.
В нашем исследовании проведен сравнительный анализ показателей параметров оптической когерентной томографии (ОКТ) и данных визометрии у 37 пациентов (40 глаз) с неоваскулярной стадией ВМД, и у 23 пациентов (26 глаз) с ВМД, протекающей на фоне осевой миопии, получивших лечение интравитреальными инъекциями Ранибизумаба до клинической стабилизации процесса. В обеих группах имела место преимущественно скрытая хориоидальная неоваскуляризация.
В обеих исследуемых группах получен положительный результат: максимальное повышение остроты зрения имело место после 4-ой инъекции, улучшение показателей ОКТ - после 1-ой инъекции. Наилучший терапевтический ответ в виде прилегания отслойки пигментного эпителия сетчатки диагностирован у пациентов с ВМД, в то время как при сочетанной патологии лучшая результативность лечения достигнута в виде снижения отслойки нейроэпителия и уменьшения кистовидных изменений сетчатки.
Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, миопия, Ранибизумаб, хориоидальная неоваскуляризация.
Актуальность
Прогрессирующее течение возрастной макулодистрофии (ВМД) и осевой миопии может сопровождаться развитием хориоидальной неоваскуляризации, приводящей к снижению остроты зрения и, нередко, инвалидизации пациентов [1], [3]-[6], [15].
Основным методом лечения, в современных условиях, является применение различных схем anti-VEGF терапии, в частности, разрешенного к применению в Российской Федерации препарата Ранибизумаб [2], [7]—[14]. В клинической практике нередко имеет место сочетание ВМД с осевой миопией (ОМ), что осложняет течение заболевания и требует индивидуализированного подхода в лечении с применением anti-VEGF препаратов.
Цель исследования
Выявить особенности течения неоваскуляр-ной стадии ВМД, протекающей в форме преимущественно скрытого типа неоваскуляризации у пациентов с сочетанной патологией - возрастной макулодистрофией и осевой миопии при монотерапии препаратом Ранибизумаб на основе сравнительного анализа клинико - инструментальных критериев в процессе лечения.
Материал и методы
Сравнительный анализ клинико-инстру-ментальных критериев проведен у 60 пациентов (66 глаз): ИГ1 - пациенты с неоваскулярной стадией ВМД (37 больных, 40 глаз, 16 мужчин, 21 женщина), ИГ2 - больные с сочетанной патологией - осевой миопией различной степени и возрастной макулярной дегенерацией (ОМ+ВМД - 23 больных, 26 глаз, 6 мужчин, 20 женщин). У пациентов ИГ2 миопическая рефракция диагностирована в детском или молодом возрасте до 20 лет, в том числе с наличием дистрофических изменений оболочек заднего полюса глаз, характерных для патологической миопии.
Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по возрасту (ИГ1 - 66,4±9,9 лет, ИГ2 - 68,2±9,5 лет), характеристике неова-скулярного комплекса (преимущественно скрытый тип). Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) при первичном обращении составила 0,2±0,2 в ИГ1, 0,1±0,1 в ИГ; распределение средних значений ПЗО составило в группах: 23,2±0,8 и 25,9±1,5 мм, соответственно. В ИГ1 превалировала гипер-метропическая рефракция глаз (всего 32 глаза - 80,0 %, 8 глаз с миопией слабой степе-
ни - 20,0 %), в ИГ2 диагностирована миопия средней степени и высокой степени в равном количестве случаев. Средний срок наблюдения составил 15,5±12,4 месяцев.
Морфометрические параметры хориоидальной неоваскуляризации (протяженность и высота отслойки пигментного эпителия сетчатки (ОПЭ), протяженность и высота отслойки нейроэпителия (ОНЭ), структурные изменения нейросенсорной сетчатки определены с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ) RTVue Version 6.3, Optovue в режиме 3D-macular Chorioretinal. Показанием для интрави-треального введения Ранибизумаба (в дозировке 0,05 мл) являлось наличие признаков активной хориоидальной неоваскуляризации. Инъекции продолжались до стабилизации процесса по данным визометрии и ОКТ-параметров. Математическая и статистическая обработка количественных параметров проведена с использованием стандартных программ.
Результаты и обсуждение
Нами проведен анализ динамики показателей визометрии с определением МКОЗ у пациентов исследуемых групп (табл. 1).
При первичном осмотре нами были отмечены более высокая острота зрения в ИГ1 в сравнении с ИГ2 до лечения (р<0,05). Как показали наши исследования, на фоне anti-VEGF терапии в сравнении с исходными данными в ИГ1 диагностирована стабилизация и достоверное повышение МКОЗ после третьей инъекции, в ИГ2 улучшение данного показателя имело место уже после первой инъекции и характеризовалось повышением МКОЗ с 0,1±0,1 до 0,3±0,2 (р<0,05). Обращает внимание, что после 4 инъекции препарата в сравниваемых группах МКОЗ не имела достоверных различий. Полученные данные демонстрируют повышение МКОЗ на фоне терапии Ранибизумабом, более выраженное у пациентов с сочетанной патологией - ВМД и осевой миопией. Далее мы проанализировали показатели ОКТ-параметров (ОПЭ, ОНЭ), в изучаемых группах, при этом исходные значения данных изменений не имели статистически достоверных различий. Результаты сравнительного анализа показателей ОПЭ в процессе лечения представлены в таблице 2.
В обеих группах высота и протяженность ОПЭ в пределах группы имели достоверное
уменьшение после первой инъекции. На фоне проводимого лечения в ИГ1 диагностировано достоверно значимое увеличение протяженности отслойки пигментного эпителия сетчатки в процессе мониторинга после третьей инъекции (с 1486,8±918,9 мкм после 2 инъекции до 1726,2±1103,4 мкм после 3-ей) с последующим снижением до 1121,3±955,0 мкм при пролонгировании терапии (р<0,05). При сочетанной патологии глаз имело место уменьшение протяженности ОПЭ после первой инъекции (р<0,05) с незначительным увеличением после каждой инъекции, что, вероятно, обусловлено формированием фиброза в патологическом очаге. Высота ОПЭ в обеих исследуемых группах так же достоверно уменьшалась на фоне проводимого лечения в сравнении с показателями до его начала, при этом не имела статистически достоверных различий между ИГ1 и ИГ2.
Экссудативные изменения в виде отслойки НЭ диагностированы в 70,0 % случаев (28 глаз) в ИГ1, тогда как в ИГ2 эти изменения выявлены в 61,5 % (16 глаз) случаев. Сравнительные данные исследуемых параметров обеих групп, характеризующих экссудативные изменения в патологическом фокусе, представлены в таблице 3.
Результаты, представленные в таблице 3, свидетельствуют о том, что в обеих исследуемых группах имело место уменьшение показателей высоты и протяженности ОНЭ в процессе проводимого лечения, однако, обращает внимание, что максимально благоприятно на anti-VEGF терапию откликались пациенты с сочетанной патологией (р<0,05).
Изменения архитектоники сетчатки в виде кистовидных изменений на фоне монотерапии Ранибизумаба наблюдались сравнительно больше в ИГ1: до лечения - 2 глаза (5,0 %), после первой инъекции - 8 глаз (20,0 %), тогда как в ИГ2 кистовидных изменений не выявлено, после второй инъекции - 11 глаз (27,5 %) в ИГ1 и в 1 случае (3,8 %) в ИГ2, после третьей инъекции - 16 глаз (40,0 %) и 2 глаза (7,9 %), после четвертой инъекции - 18 глаз (45,0 %) и 5 глаз (19,2 %), соответственно.
Наши исследования позволили установить, что для стабилизации активности неоваскулярно-го комплекса при ВМД и сочетанной (ВМД+ОМ) патологии потребовалось 2,3±1,6 и 1,6±1,1 инъекций Ранибизумаба, соответственно (р<0,05).
Медицинские науки
Таблица 1. Сравнительный анализ МКОЗ на фоне терапии Ранибизумабом в группах с неоваскулярной макулодистрофией и с сочетанной патологией глаз
Исследуемый параметр в группе Количество инъекций
До лечения После 1 После 2 После 3 После 4
МКОЗ+ ИГ1 0,2+0,2 0,3+0,2 0,3+0,2 0,4+0,1** 0,4+0,1**
ИГ2 0,1+0,1* 0,3+0,1** 0,3+0,1** 0,3+0,2* ** 0,4+0,2**
Примечание. * - р<0,05 достоверность различий в ИГ1 и ИГ2; ** - р<0,05 достоверность различий до лечения и после проведенной терапии.
Таблица 2. Сравнительный анализ протяженности, высоты ОПЭ (мкм) на фоне терапии Ранибизумабом в группах с неоваскулярной макулодистрофией и с сочетанной патологией глаз
Исследуемый параметр в группе Количество инъекций
До лечения После 1 После 2 После 3 После 4
Протяжен ность ОПЭ+, мкм ИГ1 1827,2+1025,3 1482,6+918,9** 1486,8+ 1063,2** 1726,2+ 1103,4 1121,3+ 955,0**
ИГ2 1748,4+ 775,1 1431,3+559,1** 1448,1+ 547,5** 1477,5+ 571,1* ** 1120,3+ 650,0**
Высота ОПЭ+, мкм ИГ1 263,9+ 171,9 204,1+ 117,4** 182,9+ 139,9** 188,4+ 122,6** 193,0+ 144,1**
ИГ2 228,3+ 60,4 196,8+ 150,3** 167,8+ 48,7** 176,3+ 68,7** 182,7+ 161,4**
Примечание. * - р<0,05 достоверность различий в ИГ1 и ИГ2; ** - р<0,05 достоверность различий до лечения и после проведенной терапии.
Таблица 3. Сравнительный анализ высоты, протяженности ОНЭ (мкм) на фоне терапии Ранибизумабом в группах с неоваскулярной макулодистрофией и с сочетанной патологией глаз
Исследуемый параметр в группе Количество инъекций
До лечения После 1 После 2 После 3 После 4
Высота ОНЭ+ , мкм ИГ1 110,6+ 149,5 49,5+77,3** 30,8+59,8** 16,4+35,6** 18,1+40,7**
ИГ2 93,7+ 70,8* 30,5+60,2** 1,8+9,1* ** 1,2+9,0* ** 1,2+8,8**
Протяжен ность ОНЭ+ , мкм ИГ1 1726,2+1427,1 435,6+663,3** 515,2+1062,9** 448,5+1030,5** 355,8+ 817,9**
ИГ2 1209,9+1359,5 464,8+888,6** 30,8+157,3* ** 9,8+9,0* ** 5,3+9,1* **
Примечание. * - р<0,05 достоверность различий в ИГ1 и ИГ2; ** - р<0,05 достоверность различий до лечения и после проведенной терапии.
Выводы
1. Сравнительный анализ МКОЗ и ОКТ-параметров у пациентов с ВМД и сочетанной патологией (ВМД+ОМ) показал эффективность anti-VEGF терапии, с максимальным улучшением показателей визометрии после 4-ой инъекции препарата и результатов оптической когерентной томографии после первой инъекции и их стабилизацией при необходимости продолжения лечения.
2. У пациентов с неоваскулярной стадией ВМД лучший терапевтический эффект диа-
гностирован в отношении прилегания отслойки пигментного эпителия сетчатки, тогда как у пациентов с сочетанной патологией лучшая результативность лечения достигнута в виде снижения отслойки нейроэпителия и уменьшении кистовидных изменений сетчатки.
3. Продолжение данного исследования с оценкой результативности лечения на протяжении более длительного периода наблюдения позволит обосновать алгоритм лечения больных с неоваскулярной формой ВМД, протекающей на фоне осевой миопии.
10.09.2015
Список литературы:
1. Бойко Э.В. Возрастная макулярная дегенерация (факторы риска, классификация, диагностика, профилактика, лечение) / Э.В. Бойко, Л.В. Журавлева, С.В. Сосновский // Методические рекомендации. - М. - 2010. C. 71.
2. Будзинская М.В. Современные фармакогенетические подходы к лечению возрастной макулярной дегенерации / М.В. Буд-зинская, Т.В. Погода, Э.В. Генерозов [и соавт.] // Вестник офтальмологии. - 2013. - №5. - С. 127-135.
3. Зайцева Н.В. Клинические критерии дифференциальной диагностики миопической хориоидальной неоваскуляризации и влажной формы возрастной макулярной дегенерации / Н.В. Зайцева, И.В. Злобин, Т.Н. Юрьева [и соавт.] // VI Всероссийский семинар-круглый стол «Макула». - Ростов-но-Дону. - 2014. - С. 504-505.
4. Панова И.Е. Спектральная оптическая когерентная томография в оценке ранней и промежуточной стадий возрастной макулярной дегенерации / И.Е. Панова, Э.Р. Никитина, М.Ю. Прокопьева // РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2010. - Т. 11. - № 1. - С. 8-11.
5. Панова И.Е. Клинико-инструментальный мониторинг в оценке эффективности различный вариантов лечения неоваскулярной возрастной макулодистрофии / И.Е. Панова, М.Ю. Прокопьева, О.Н. Авдеева [и соавт.] // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2011. - № 14 (133). - С. 292-294.
6. Урнева Е.М. Влажная возрастная макулярная дегенерация: классификационные признаки на основе показателей оптической когерентной томографии высокого разрешения / Е.М. Урнева, С.А. Алпатов // Бюллетень Восточно - Сибирского научного центра СО РАМН. - 2009. - № 5-6. - С 41-45.
7. Finger R.P. Predictors of anti-VEGF treatment response in neovascular age-related macular degeneration / RP Finger, SS Wickremasinghe, PN Baird [et al.] // Surv. Ophthalmol. - 2014 Jan-Feb; 59(1):1-18.
8. Kovach J.L. Anti-VEGF Treatment Strategies for Wet AMD / J.L. Kovach, G. S. Stephen, W.F. Harry [et al.] // Journal of Ophthalmology. - Vol. 2012 (2012). - Art. ID 786870. - P. 7.
9. Mitchell P. et al. Ranibizumab (Lucentis) in neovascular age-related macular degeneration: evidence from clinical trials // British Journal of Ophthalmology. - Vol. 94. - №1. - 2010. - P. 2-13.
10. Nguyen Q.D., Heier J., Brown D. et al. Randomized, double-masked, active-controlled phase 3 trial of the efficacy and safety of intravitreal VEGF-Trap-Eye in wet AMD: one-year results of the VIEW-1 study // In Proceedings of the Association for Research in Vision and Ophthalmology. - 2011. - №3073. - Fort Lauderdale. - Fla. - USA.
11. Rosenfeld P. J. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration / PJ Rosenfeld, DM Brown, JS Heier et al. // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 355. - P. 1419 - 1431.
12. Ruiz-Moreno J.M. et al. Intravitreal anti-VEGF therapy for choroidal neovascularization secondary to pathological myopia: 4-year outcome // Br J Ophthalmol. - 2013. - №97. - P. 1447-1450.
13. Schmidt-Erfurth U. at al. Efficacy and safety of monthly versus quarterly ranibizumab treatment in neovascular age-related macular degeneration. The EXCITE study // Ophthalmology. - Vol. 118. - 2010. - P. 831-839.
14. Tufail А. et al. Ranibizumab for the treatment of choroidal neovascularisation secondary to pathological myopia: interim analysis of the REPAIR study // Eye. - 2013. - № 27. - P. 709-715, doi:10.1038 / eye. 2013.8. - Epab. 213, Mar.1.
15. Vision loss in younger patients: a review of choroidal neovascularization / DG Miller, LJ Singerman // Optom Vis. Sc. - 2006. -May; 83(5):316-25.
Сведения об авторах:
Панова Ирина Евгеньевна, заведующая кафедрой офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования Южно-Уральского государственного медицинского университета,
доктор медицинских наук, профессор Шаимов Тимур Булатович, аспирант кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования Южно-Уральского государственного медицинского университета, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64 e-mail: timur-shaimov@mail.ru Жиляева Ольга Васильевна, врач-офтальмолог ЗАО Медицинского центра Челябинского трубопрокатного завода, соискатель кафедры офтальмологии факультета дополнительного профессионального образования Южно-Уральского государственного медицинского университета 454129, г Челябинск, ул. Новороссийская, 85, е-mail: zhild@mail.ru Абдулаева Эльмира Абдулаевна, доцент кафедры офтальмологии Казанской государственной медицинской
академии, кандидат медицинских наук 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11
