CC BY
45
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 4 - P. 8-16
Раздел I
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА (14.01.00) Section I CLINICAL MEDICINE (14.01.00)
УДК: 612.13.14.17:616-092.6
ДИНАМИКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА И СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С СОХРАНЕННОЙ
ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА
М.В. КУРКИНА, А.Г. АВТАНДИЛОВ, З.М. АХИЛЬГОВА, З.Р. ДЖИОЕВА
«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Баррикадная, д. 2/1, Москва, 125993, Россия
Аннотация. Цель: оценить вклад возраста и стажа заболевания кардиоваскулярных заболеваний на динамику морфофункциональных изменений сердца и сосудистой системы при формировании хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса.
Материалы и методы. Обследовано 180 пациентов в возрасте от 20 до 80 лет имеющих комор-бидные заболевания. Пациенты были разделены на 6 групп в зависимости от возраста. Всем обследованным выполнено эхокардиографическое исследование по стандартной методике, выполнен тест 6-минутной ходьбы. Методом осциллометрии оценивали эластические свойства артерий мышечного типа и состояние микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры).
Результаты. Во всех группах наблюдалось формирование концентрического типа гипертрофии левого желудочка, увеличение индекса объема левого предсердия и конечно-диастолического давления. В возрасте 40-49 лет наблюдалось резкое снижение податливости плечевой артерии. При оценке свойств мелких резистивных сосудов и прекапиллярного русла отмечалось увеличение общего периферического сопротивления и удельного периферического сопротивления с достоверностью различий между группами p<0,05.
Выводы. Клиническая картина сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса начинает манифестировать у пациентов в возрасте старше 50 лет. Развитию недостаточностью предшествуют структурно-функциональные изменения микроциркуляторного русла, артериальных сосудов и миокарда левого желудочка.
Ключевые слова: микроциркуляция, сердечная недостаточность, коморбидные заболевания, возраст.
Введение. Сердечная недостаточность (СН) является распространенной проблемой среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН примерно у 56-59% больных СН имелась нормальная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ >50%) [2], которая определяется сегодня как хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ). Характер симптомов, признаков и ее прогноз не отличается от ХСН со сниженной ФВ [10]. ХСН со сниженной ФВ рассматривается как «сердечный» синдром, связанный с повреждением
миокардиальной ткани и ее фиброзом, при этом процесс распространяется от сердца к периферии, а ХСН с сохраненной ФВ является системным синдромом, который обусловлен накоплением факторов риска и сопутствующих заболеваний, которые приводят к системному провоспалительному состоянию, ухудшению эндотелиальной функции микрососудов, и тем самым изменению структуры сосудистой стенки, при этом процесс начинается с периферии сосудистой системы [16]. В последнее десятилетие, в единичных работах некоторых авторов отмечается, что развитию ХСН с сохраненной
ФВ предшествуют изменения микроциркуляции, связанные с изменениями структуры и функционального состояния сосудов, диаметр которых составляет меньше 100 мкм (артерио-лы) [1,9,14]. В сосудах микроциркуляторного русла осуществляется обмен веществ между кровью и тканями, поток крови утрачивает пульсирующий характер и происходит наибольшее снижение давления [14]. Более крупные сосуды мышечного и мышечно-эластического типов вовлекаются в процесс ремоделирования значительно позже. Ранние изменения сосудистой системы - снижение кровообращения в сосудах микроциркулятор-ного русла сопровождаются ростом давления, что приводит к нарушению активного расслабления миокарда, ухудшению податливости стенок ЛЖ и запуску механизмов его ремоделирования [4,14].
Основным инструментальным методом диагностики ХСН с сохраненной ФВ является эхокардиографическое определение
соотношения скоростей раннего и позднего диастолического наполнения (Е/А). Однако некоторыми авторами отмечено, что исследуемые параметры не являются чувствительными и специфичными, так как ключевой пассивный компонент диастолы носит изменчивый характер из-за амплитуды допплеровских волн и зависит от ЧСС [16]. Вместе с тем, в последние годы, появилось определенное число экспериментальных работ, в которых утверждается, что диастолическая дисфункция - это состояние, которое не отражает изменение жесткости миокарда, основанное на изменении его внеклеточного матрикса и фиброза. Диастолическая дисфункция является следствием повышенной жесткости кардиомиоцитов из-за нарушения фосфорилирования титина, ответственного за эластичность кардиомиоцитов и
предотвращение их гипертрофии [17]. По данным некоторых исследований было отмечено, что распространенность
диастолической дисфункции увеличивается с возрастом, а ХСН с сохраненной ФВ является заболеванием пожилых людей [15]. В процессе старения происходят структурные и функциональные изменения сердца,
увеличивается желудочково-артериальная
жесткость и сосудистая дисфункция, в цитоплазме кардиомиоцитов снижается содержание Са2+, происходит десенсибилизация
ß-адренорецепторов [1,7]. При присоединении коморбидных заболеваний и увеличения возраста усиливается степень воспаления в сосудистой стенке, следствием чего является повышенная выработка свободных радикалов, снижается доступность оксида азота и содержания циклического
гуанозинмонофосфата, что оказывает кумулятивное действие и запускает апоптоз кардиомиоцитов и миоцитов. Под действием этих процессов происходит компенсаторное ремоделирование, которое характеризуется изменением состава внеклеточного матрикса миокарда и средней оболочки артерий, также происходит нарушение в балансе матриксных металлопротеиназ (ММП) и их тканевых ингибиторов (ТИМП), снижается внеклеточная утилизация миокардиального коллагена, миоциты увеличиваются в размерах, развивается фиброз миокарда и сосудистой системы [10]. При гистологическом изучении структуры миокарда у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ отмечалась большая гипертрофия и жесткость кардиомиоцитов, чем у пациентов с ХСН со сниженной ФВ [5]. Olson T.B., Borlaug B. с соавт. (2010 г.) при исследовании периферических сосудов, у пациентов с ХСН с сохраненной ФВ, выявили нарушение эндотелиальной функции на микроциркуляторном уровне [6]. В 2015 году S. Mohammed с соавт. в клинике Mayo провела исследование аутопсийного материала пациентов с ХСН с сохраненной ФВ, со сниженной ФВ и пациентов без сердечнососудистых заболеваний. При этом оказалось, что у первых было большее снижение плотности (обрезка, рарефикация) микрососудов сердца [13]. Вместе с тем никто не задавался вопросом, как ведет себя сосудистая сеть, кровоснабжающая медиальную часть артерий, относящаяся по сути к микроциркуляторному руслу. В работах T. Luscher (2017 г.) и M.T. Waddingham (2017 г.) было показано, что микроциркуляторное русло коронарных артерий играет ключевую роль в распределении кровотока по миокарду, а системная рарефикация микроциркуляторного русла влечет за собой формирование и прогрессирование ХСН с сохраненной ФВ [12,17].
Несмотря на многочисленные исследования ХСН с сохраненной ФВ механизм ее формирования и прогрессирования полностью не изучен. Помимо возраста и сопутствующих коморбидных состояний важное значение играет
дисфункция микроциркуляторного русла. Актуальной задачей является исследование и изучение совокупности факторов риска, и определение ведущего звена патогенеза ХСН с сохраненной ФВ.
Цель исследования - оценить вклад возраста и стажа заболевания (АГ, ожирения, СД и ХБП) на динамику морфофункциональных изменений сердца и сосудистой системы при формировании ХСН с сохраненной ФВ.
Материалы и методы исследования. Проведение одномоментного исследования выполнялось на базе терапевтического, кардиологического и эндокринологического отделений ГКБ им. В.В. Вересаева г. Москвы. Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Всего было включено 180 пациентов в возрасте от 20 до 80 лет имеющих коморбидные заболевания (гипертоническая болезнь, ожирение, СД 2 типа, ХБП). Согласно основному и сопутствующим заболеваниям пациенты получали лекарственные препараты включающие ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты, тиазидные и тиазидоподобные диуретики, антагонисты аль-достерона, пероральные гипогликемические препараты группы производных сульфонилмо-чевины II поколения.
Критериями не включения в исследование были перенесенный инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения, нарушения ритма сердца и проводимости, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардио-миопатии, психические и онкологические заболевания.
Для оценки структурного и функционального состояния миокарда выполняли эхокар-диографическое (ЭХО-КГ) исследование. Определяли систолическую функцию ЛЖ, с целью выявления изменений геометрии левого желудочка рассчитывали массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г), индекс ММЛЖ и относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ по формулам R.B. Беуегеих [8]. При том же ЭХО-КГ исследовании определяли объем левого предсердия (ЛП) и индекс его объема (ИОЛП). По соотношению пика скорости раннего диастолического наполнения (Е, м/с) и максимальной скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (е\м/с) определяли показатель, характеризующий конечно-диастолическое давление (Е/е') [3]. Для определения функционального
класса (ФК) сердечной недостаточности проводился тест шестиминутной ходьбы (ТШХ).
Осциллометрическим методом были определены показатели, характеризующие эластические свойства артерий мышечного типа: податливость плечевой артерии (Парт, мл/мм рт.ст.), податливость сосудистой системы (ПСС, мл/мм рт.ст.), свойства мелких резистивных сосудов (артериол) - общее периферическое сопротивление (ОПС, дин*с*см-5) и состояние прекапиллярного русла - удельное периферическое сопротивление (УПС, у.е.).
Статистическая обработка результатов выполнена в программе ОгарНРаёРпзт 6.0. Данные в таблице представлены в виде М±SD (стандартного отклонения). Применялись параметрические и непараметрические методы, проведен - однофакторный дисперсионный анализ по ранговому критерию Краскела-Уоллиса и пост-хок тест по критерию Данна. Корреляционный анализ проводился по ранговому критерию Спирмена.
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика пациентов исследованных групп, «=180
Примечание: Данные представлены в виде М^Б. ИМТ кг/м2 - индекс массы тела; САД - систолическое
артериальное давление, мм рт. ст.; ДАД - диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; СКФ - скорость клубочковой фильтрации
Группы Показатели 20-29 лет, n=25 30-39 лет, n=18 40-49 лет, n=26 50-59 лет, n=38 60-69 лет, n=43 70 и более лет, n=30
Возраст, лет 21,8±1,5 35,6±2,6 44,6±2,7 54,3±2,7 63,3±2,4 73,8±3,4
ИМТ, кг/м2 39,3±2,8 38,7±8,5 38,6±6,2 36,6±4,6 35,7±5,2 34,2±5
Стаж ожирения, лет 12,3±2,5 13,5±6,8 12,3±6,6 12±6,9 11,4±7,2 10,2±7,2
САД, мм рт.ст. 155,5±3 158±3,2 163±2,9 166,1±3,2 168±2,3 171±6,1
ДАД, мм рт.ст. 89,8±4 91,5±3,2 91,3±1,5 93,6±2 93,9±2,2 95±3
Стаж ГБ, лет 6,3±2,1 9,5±6,5 11,6±6,1 12,2±6 17,4±7 21±9
Глюкоза, ммоль/л 4,2±0,8 4,4±0,4 6,7± 1,1 7,6±2 8,2±1,9 8±2,1
СКФ, мл/мин/1,73м2 88,8±5,2 92,2±6,1 87,9±5 50,9±5,8 46,7±5,2 43,9±7
Наличие сопутствующих заболеваний
Гипертоническая болезнь 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Ожирение 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Сахарный диабет - - 26,9% 50% 72 % 63,3%
Хроническая болезнь почек - - 19% 60,5 % 79 % 86,6%
Результаты и их обсуждения. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Пациенты были разделены на 6 групп в зависимости от возраста: 20-29, 30-39, 40-49, 5059, 60-69 и старше 70 лет. Ожирение и гипертоническая болезнь (ГБ) были выявлены во всех исследуемых группах. Пациенты первых двух групп имели признаки доклинической диасто-лической дисфункции ЛЖ. В третьей группе у 26,9% пациентов был сахарный диабет 2 типа (СД 2), у 19% были обнаружены признаки ХБП. В четвертой группе СД 2 был у 50% пациентов, у 60,5% была ХБП. В пятой группе у 72% пациентов был СД 2 и у 79% пациентов - ХБП. В шестой группе СД 2 был у 63,3% пациентов, а ХБП у 86,6% пациентов (табл. 1). У пациентов старше 40 лет были признаки метаболического синдрома (наличие трех критериев). В первой и второй группах имели место ГБ и ожирение Ш-1У степени, при этом, мы предположили, что у этих пациентов в последующие годы жизни будут сохраняться указанные факторы риска и соответственно, возможно присоединение остальных вышеуказанных коморбидных состояний.
Тест шестиминутной ходьбы был выполнен 155 пациентам (табл. 2).
Таблица 2
Показатели нагрузочной пробы и клинические данные пациентов исследуемых групп, «=155
Примечание: Данные представлены в виде М±SD.
ЧСС - частота сердечных сокращений в минуту, ЧД - число дыханий в минуту
В первых трех возрастных группах жалобы на одышку отсутствовали, однако, у 72% пациентов из первой группы, 66,6% пациентов из второй и 61,5% пациентов из третьей групп
отмечалась усталость, также 38,4% пациентов третьей группы отмечали сердцебиение, пройденная дистанция составила 419±83 м (I ФК). У пациентов старше 50 лет наблюдалось худшая переносимость физической нагрузки - в четвертой группе пройденная дистанция составила 394,9± 104 м (I ФК) при этом 36,3% пациентов отмечали одышку (ЧД 23,3±1,7 в/мин), 52% пациентов сердцебиение (ЧСС 120,2±6,1 уд/мин) и 51,5% усталость. Пройденная дистанция пятой группы составляла 313±76 м, что указывало на II ФК сердечной недостаточности, одышка отмечалась у 66,6% пациентов (ЧД 25,5±1,2), сердцебиение у 83,3% (ЧСС 116,5±6 уд/мин) и усталость у 96%. У пациентов шестой группы диагностирован III ФК СН, дистанция составила 244,1±79 м, все пациенты предъявляли жалобы на утомляемость, сердцебиение беспокоило 82,6% пациентов (ЧСС 114,2±8,2 уд/мин) и одышку (ЧД 26±1 в минуту).
При проведении эхокардиографического исследования все пациенты имели нормальную ФВ ЛЖ (табл. 3).
При этом во всех группах наблюдалось увеличение индекса массы миокарда (иММ) с 106,2±16 г/м2 в первой группе и до 132,9±13,4 г/м2 в шестой группе с достоверностью различий p<0,05,
относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) с 0,45±0,01 и до 0,54±0,05 (р<0,05), что свидетельствовало о формировании концентрического типа гипертрофии ЛЖ. Также, при увеличении возраста и стажа гипертонической болезни в каждой группе происходило значительное увеличение индекса объема ЛП: в первой группе ИОЛП составил 28,3±5,1 мл/м2, а в шестой -40,7±6,3 мл/м2 с достоверность различий между группами р<0,05. С учетом выявленного у пациентов всех групп ЭХО-КГ признаков
концентрического ремоделирования с последующим развитием
концентрической гипертрофии ЛЖ можно утверждать, что указанный тип изменений сопровождается развитием выраженного фиброза миокарда с нарушением структуры и функции интерстициального матрикса. Это приводит к росту жесткости миокарда ЛЖ и значимому нарушению его расслабления. Указанное подтверждается изменением скорости движения фиброзного
Группы Показатели 20-29 лет, n=25 30-39 лет, n=18 40-49 лет, n=26 50-59 лет, n=33 60-69 лет, n=30 70 и более лет, n=23
Расстояние, м 580,2±48,4 553,2±29,9 419±83 394,9±104 313±76 244,1±79
ЧСС уд/мин., до теста 70,3±6,5 68,9±6,7 68,2±4,7 68,5±2,9 70±7,7 76,2±9,4
ЧСС уд/мин., после теста 120,4±12 118,2±4 114,2±3,7 120,2±6,1 116,5±6 114,2±8,2
ЧСС, прирост 49,9±14,3 49,2±6,6 46±7,4 51,5±7,3 44,4±11 35,6±10
ЧД в мин., до теста 15,7±0,9 15,2±0,7 15±0,4 15,6±0,7 15,9±0,6 16±0,8
ЧД в мин., после теста 23,8±1,4 23,5±1 23,5±0,9 23,3±1,7 25,5±1,2 26±1
Субъективные клинические ощущения
Одышка нет нет нет 36,3% 66,6% 100%
Сердцебиение нет нет 38,4% 52 % 83,3% 82,6%
Усталость 72% 66,6% 61,5 % 51,5% 96 % 100%
кольца митрального клапана (е'), так если в первой и второй группах указанный параметр составил 0,10±0,002 м/с и 0,08±0,002 м/с соответственно, то в шестой группе он снизился до 0,05±0,001 м/с (р<0,05).
С увеличением стажа ГБ и возраста пациентов отмечается повышение давление наполнения ЛЖ (Е/е'), в первой группе он сохранялся в пределах нормальных значений (6,7±1,5), во второй группе он составлял 10,2±5,9, в третьей -13,2±1,9, в четвертой - 13,7±1,9, в пятой - 15±1,5 и в шестой - 15,7±1,9. При исследовании эластичности сосудов мышечного типа наблюдалось резкое снижение податливости плечевой артерии (П арт.) в возрасте 40-49 лет. В первой группе она составила 1,3±0,2 мл/мм рт.ст., во второй - 1,1±0,09 мл/мм рт.ст., в третьей -0,66±0,3 мл/мм рт.ст., в четвертой - 0,54±0,3
мл/мм рт.ст., в пятой - 0,41±0,3 мл/мм рт.ст. и в шестой - 0,37±0,3 мл/мм рт.ст. (достоверность различий р<0,05). В третьей группе (у пациентов 40-49 лет) начинала увеличиваться ОТС ЛЖ и снижалась податливость артериальных сосудов
мышечного типа. Среди указанных показателей также выявлены достоверные корреляционные связи ОТС и П арт, мл/мм рт.ст. - #=-0,42, р<0,01, положительная корреляционная связь ОТС и возраста (#=0,50; р<0,01) и отрицательная корреляционная связь П арт. и возраста (#=-0,67; р<0,01). Податливость сосудистой системы (ПСС, мл/мм рт.ст.) планомерно снижалась с первой до шестой группы составляя 1,8±0,3 мл/мм рт.ст. и 0,9±0,3 мл/мм рт.ст., соответственно (достоверность различий р<0,05). При оценке свойств мелких резистивных сосудов и прекапиллярного русла отмечалось увеличение общего и удельного периферического сопротивления с достоверностью различий р<0,05, в первой группе ОПС составило 1521±240 дин*с*см-5, УПС -43,4±14,7 у.е., во второй ОПС было 1429±120 дин*с*см-5, УПС -49,4±15 у.е., в третьей ОПС - 1900±64 дин*с*см-5, УПС - 57,5±10 у.е., в четвертой - 1952±251 дин*с*см-5, УПС - 57,4±9 у.е., в пятой ОПС -1960±238 дин*с*см-5, УПС - 61±15 у.е. и в шестой ОПС - 2182±272 дин*с*см-5, УПС - 61±11 у.е. Также, на фоне ухудшений микроциркуляции у пациентов старше 40 лет отмечается снижение скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (е',м/с), что возможно свидетельствовало на начало формирования фиброза миокарда. Для изучения вклада сахарного диабета в морфофункциональные изменения мио-
Таблица 3
Структурно-функциональные изменения миокарда и сосудов, «=180
Группы Показатели 20-29 лет, n=25 30-39 лет, n=18 40-49 лет, n=26 50-59 лет, n=38 60-69 лет, n=43 70 и более лет, n=30
ФВ,% 66,6±3,2 64,8±2,5 65,7±3,1 65,9±2,8 66,4±3,2 66,2±1,8
иММ, г/м2 106,2±16,0 *§s 114± 11,7 116,1±13"# 125,9±13,3 * 130,4±19 §ч 132,9±13,4 &
ОТС 0,45±0,01«^ 0,51±0,07¥ 0,50±0,03 f 0,53±0,07 * 0,54±0,06 § 0,54±0,05 J
Е', м/с 0,10±0,002*§Jf 0,08±0,002 и f 0,06±0,001 f* 0,05±0,001 * 0,05±0,001 § f 0,05±0,001 J f
Е/Е' 6,7±1,5«W 10,2±5,9llt/ 13,2±1,9 f# 13,7±1,9 * 15±1,5 § 15,7±1,9 J r*
Индекс объема ЛП, мл/м2 28,3±5,1*§Jf 33,7±6,1 г 38,7±2,4 f 37,5±6,9 * 40±7,5 § 40,7±6,3 J r
П арт, мл/мм рт.ст. 1,3±0,2 ms 1,1±0,09 lltfï 0,66±0,3 fY 0,54±0,3*" 0,41±0,3§ 0,37±0,3 Sf
ПСС, мл/мм рт.ст. 1,8±0,3 ml 1,9±0,3 m 1,1±0,3 fY 1,1±0,3*' 0,9±0,3§ 0,9±0,3 sr
ОПС, дин 1521±240*§ 1429±120 ,v 1900±64 # 1952±251* 1960±238§ ( 2182±272№e
УПС, у.е. 43,4±14,7* f §í 49,4±15 57,5±10f 57,4±9* 61±15§ 61±Щ
Примечание: Данные представлены в виде M±SD, проведен однофакторный дисперсионный анализ по ранговому критерию Краскела-Уоллиса с пост-хок тестом Данна. Различия считались достоверными при р<0,05. ФВ ЛЖ,% - фракция выброса левого желудочка; иММ ЛЖ, г/м2 - индекс массы миокарда левого желудочка; ОТС - относительная толщина стенки; м/с - скорость движения фиброзного кольца митрального клапана; E/E - отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения трансмитрального кровотока к максимальной скорости ранней диастолической волны движения фиброзного кольца митрального клапана; П арт мл/мм рт.ст. - податливость плечевой артерии; ПСС мл/мм рт.ст. -податливость сосудистой системы; ОПС дин - общее периферическое сопротивление; УПС у.е. - удельное периферическое сопротивление. ¥ достоверные отличия между 1 и 2 группами; | достоверные отличия между 1 и 3 группами; $ достоверные отличия между 1 и 4 группами; § достоверные отличия между 1 и 5 группами; J достоверные отличия между 1 и 6 группами; у достоверные отличия между 2 и 3 группами; II достоверные отличия между 2 и 4 группами;
+ достоверные отличия между 2 и 5 группами; J достоверные отличия между 2 и 6 группами; * достоверные отличия между 3 и 5 группами; # достоверные отличия между 3 и 6 группами; i достоверные отличия между 5 и 6 группами
карда и сосудов пациенты старше 50 лет были разделены на подгруппы в зависимости от наличия диагноза (табл. 4).
При наличии СД 2 типа с возрастом наблюдалось более прогрессивное снижение общей системной податливости и податливости плечевой артерии, также, отмечалось значимое увеличение показателей отражающих ухудшение кровотока на микроциркуляторном уровне (УПС и ОПС). Также было отмечено, что у пациентов с СД 2 типа в большей степени была выражена концентрическая гипертрофия миокарда, наблюдались более высокие цифры давления наполнения ЛЖ и индекса объема ЛП.
Для оценки вклада возраста и стажа заболевания в формирование ХСН с сохраненной ФВ был использован корреляционный анализ с расчетом парных коэффициентов корреляции. Были выявлены достоверные корреляционные связи зависимости возраста, стажа ГБ и СД 2 типа с миокардиальными и сосудистыми показателями. Отрицательная корреляционная связь скорости движения фиброзного кольца
митрального клапана (е') со стажем ГБ - #=-0,4 (р<0,01) и СД - #=-0,25 (р<0,01), что свидетельствует в пользу формирования нарастающей с возрастом и стажем болезни жесткости миокарда. Показатель Е/е' и индекс объема ЛП положительно коррелируют с возрастом (#=0,4; р<0,01), стажем гипертонической болезни (Е/е' #=0,57; р<0,01, индекс объема ЛП #=0,42; р<0,01) и стажем сахарного диабета (Е/е' #=0,43; р<0,01). Показатели, характеризующие микроциркуляторное русло также положительно коррелируют со стажем сахарного диабета (#=0,36; р<0,01). Корреляционных связей со стажем ожирения и указанными показателями выявлено не было. Выводы:
1. Развитие СН с сохраненной ФВ и ее клинические проявления начинают манифестировать у пациентов в возрасте старше 50 лет, на фоне развития фиброза, гипертрофии миокарда и повышения КДД ЛЖ, что сопровождается снижением физической активности, одышкой, сердцебиением.
2. Развитию указанной картины предшествуют структурно-функциональные изменения микроциркуляторного русла, артериальных сосудов и миокарда ЛЖ. При этом, дебют этих изменений - разрежение капиллярного русла, снижение артериальной эластичности и повышение жесткости миокарда приходится на период 40-49 лет.
3. Дальнейшее прогрессирование заболевания и присоединение дополнительных ко-морбидных состояний при отсутствии адекватного терапевтического воздействия в последующие годы жизни, возможно, приведет к более выраженному падению артериальной и желудочковой эластичности и прогрессированию ХСН с сохраненной ФВ.
Таблица 4
Структурно-функциональные изменения миокарда и сосудов в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа, «=111
Группы Показатели Группа 1 (50-59 лет), n=38 Группа 2 (60-69 лет), n=43 Группа 3 (70 и более лет), n=30
Подгруппа 1.1 Подгруппа 1.2 Подгруппа 2.1. Подгруппа 2.2. Подгруппа 3.1. Подгруппа 3.2.
Сахарный диабет «+» «-» «+» «-» «+» «-»
Глюкоза, ммоль/л 9,1±1,5 5,7±0,5 8,5±1,7 5,3±0,9 8,9±2 6±0,3
Стаж СД, лет 11,3±3,7 - 11,3±4 - 14,8±3,6 -
иММ, г/м2 126,5±11,4 125,3±15,3 132,1±21,4 128,4±15,8 135,7±15 130,1±11,5
ОТС 0,55±0,08 0,52±0,05 0,55±0,06 0,53±0,06 0,56±0,07 0,52±0,02
Е', м/с 0,05±0,007 0,05±0,009 0,05±0,008 0,05±0,008 0,05±0,009 0,05±0,009
Е/Е' 14,4±2,2 12,8±0,9 14,9±1,6 15,1±1,4 16,7±2,2 15,1±1,6
Индекс объема ЛП, мл/м2 38,5±8,3 36,6±5,4 41,6±8,5 38,6±6,3 43,8±7 38,2±4,4
П арт, мл/мм рт.ст. 0,51±0,34 0,56±0,3 0,32±0,32 0,52±0,35 0,29±0,2 0,46±0,3
ПСС, мл/мм рт.ст. 0,93±0,2 * 1,2±0,2 * 0,9±0,2 1±0,3 0,9±0,2 0,9±0,2
ОПС, дин 2062±231 1849±228 2002±273 1907±180 2265±307 2100±210
УПС, у.е. 58,1±11 56,8±8 64,7±18 56,5±9,4 61,7±13 60,1±10,6
Примечание: Данные представлены в виде М±SD. * - достоверные различия между подгруппой 1.1 и 1.2 (р<0,05)
DYNAMICS OF MORPHOFUNCTIONAL CHANGES IN THE HEART AND VASCULAR SYSTEM IN THE FORMATION OF CHRONIC HEART FAILURE WITH PRESERVED EJECTION FRACTION
M.V. KURKINA, A.G. AVTANDILOV, Z.M. AHILGOVA, Z.R. DGIOEVA
Russian Medical Academy of the Continuous Professional Education, Barrikadnaya St., 2/11, Moscow, 125993, Russia
Abstract. The research purpose was to evaluate the contribution of age and length of the disease (hypertension, obesity, diabetes and CKD) to the dynamics of morphofunctional changes in the heart and vascular system in the formation of HF with preserved EF.
Materials and methods. 180 patients aged 20 to 80 years with comorbid diseases were examined. Patients were divided into 6 groups according to age. All examined had an echocardiography study using a standard procedure. A 6-minute walk test was performed. The elastic properties of arteries of the muscular type and the state of the microcirculatory bed (arterioles, capillaries) were evaluated by the method of oscil-lometry.
Results. In all groups, a formation of a concentric type of LV hypertrophy, an increase in the LA volume index and end diastolic pressure was observed. At the age of 40-49 years, a sharp decrease in the compliance of the brachial artery was observed. When assessing the properties of small resistive vessels and the preca-pillary bed, an increase in total peripheral resistance and specific peripheral resistance was observed with a certainty of differences between groups p <0.05.
Conclusions. The clinical picture of HF with preserved EF begins to manifest in patients over the age of 50 years. Development of HF with preserved EF is preceded by structural and functional changes in the mi-crocirculatory bed, arterial vessels and myocardium of the LV.
Key words: microcirculation, heart failure, comorbid diseases, age.
Литература
References
1. Аушева Ф.И., Добрынина И.Ю., Мишина Е.А., Полухин В.В., Хадарцева К.А. Системный анализ суточной динамики показателей сердечнососудистой системы у больных при артериальной гипертензии // Вестник новых медицинских тех-
1. Ausheva FI, Dobrynina IYU, Mishina EA, Poluk-hin VV, KHadarceva KA. Sistemnyj analiz sutochnoj dinamiki pokazatelej serdechno-sosudistoj sistemy u bol'nykh pri arterial'noj gipertenzii [System analysis of the daily dynamics of the cardiovascular system in patients with hypertension]. Vestnik novykh medicinskikh tekhnologij. 2008;4:208-10. Russian.
нологий. 2008. № 4. С. 208-210.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап) // Журнал сердечная недостаточность.2011. Т. 12, №2. С. 63-68. Б01: 10.18087/гЫ].2011.2.1510.
2. Belenkov YUN, Mareev VYU, Ageev FT. Istinnaya rasprostranennost' KHSN v Evropejskoj chasti Rossijs-koj Federacii (issledovanie EHPOKHA, gospital'nyj eh-tap) [True prevalence of CHF in the European part of the Russian Federation (EPOCH study, hospital stage)]. ZHurnal serdechnaya nedostatochnost'. 2011;12(2):63-8. DOI: 10.18087/rhfj.2011.2.1510. Russian.
3. Свищенко Е.П., Матова Е.А., Мищенко Л.А. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных гипертонической болезнью: возможности коррекции с помощью валсартана // Артериальная Гипертензия. 2012. Т. 22, №2. С. 39-46.
3. Svishchenko EP, Matova EA, Mishchenko LA. Dia-stolicheskaya disfunkciya levogo zheludochka u bol'nykh gipertonicheskoj bolezn'yu: vozmozhno-sti korrekcii s pomoshch'yu valsartana [Left ventricular diastolic dysfunction in hypertensive patients: possibilities of valsartan correction]. Arterial'naya Gipertenziya. 2012;22(2):39-46. Russian.
4. Bharathi U., George T., Che P.C. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in the Elderly: Scope of the Problem // J Mol Cell Cardiol. 2015. Vol. 83. P. 73-87.
4. Bharathi U, George T, Che PC. Heart Failure with Preserved Ejection Fraction in the Elderly: Scope of the Problem. J Mol Cell Cardiol. 2015;83:73-87.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2018 - V. 25, № 4 - P. 8-16
5. Borbely A., Van der V.J., Papp Z., Bronzwaer J.G., Edes I., Stienen G.J., Paulus W.J. Cardiomyocyte stiffness in diastolic heart failure // Circulation. 2005. № 65. P. 774-781.
5. Borbely A, Van der V J, Papp Z, Bronzwaer JG, Edes I, Stienen GJ, Paulus WJ Cardiomyocyte stiffness in diastolic heart failure. Circulation .2005;6:774-81.
6. Borlaug B.A., Olson T.P., Lam C.S.P., Flood K.S., Lerman A., Johnson B.D. Global Cardiovascular Reserve Dysfunction in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction // J Am Coll Cardiol. 2010. Vol. 56. P. 845-854. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.03.077.
7. Braunwald E. Research advances in heart failure: a compendium // Circ Res. 2013. Vol. 113. P. 633-645. DOI: 10.1161/Circresaha.113.302254.
6. Borlaug BA, Olson TP, Lam CSP, Flood KS, Lerman A, Johnson BD. Global Cardiovascular Reserve Dysfunction in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2010;56:845-54. DOI: 10.1016/j.jacc.2010.03.077.
7. Braunwald E. Research advances in heart failure: a compendium. Circ Res. 2013;113:633-45. DOI: 10.1161/Circresaha.113.302254.
8. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. Vol. 19. P. 1550-1558. D01.org/10.1016/0735-1097(92)90617.
9. Haykowsky M., Kouba E.J., Kitzman D.W. Skeletal muscle composition and its relation to exercise intolerance in older patients with heart failure and preserved ejection fraction // Am J Cardiol. 2014. Vol. 113. P. 1211-1216.
DOI: 10.1016/j.amjcard.2013.12.031.6. DOI: 10.1016/j.yjmcc.2015.02.025.
10. Hunt S.A., Abraham W.T., Chin M.H. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 391-399.
DOI: 10.1161/circulationaha.109.192065.
8. Ganau A, Devereux RB, Roman MJ. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 1992;19:1550-8. D0I.org/10.1016/0735-1097(92)90617.
9. Haykowsky M, Kouba EJ, Kitzman DW. Skeletal muscle composition and its relation to exercise intolerance in older patients with heart failure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol. 2014;113:1211-6.
DOI: 10.1016/j.amjcard.2013.12.031.6. DOI: 10.1016/j.yjmcc.2015.02.025.
10. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119:391-99.
DOI:10.1161/circulationaha.109.192065.
11. Kitzman D., Brubaker P., Morgan T., Stewart K., Little W. Exercise training in older patients with heart failure and preserved ejection fraction // Circ Heart Fail. 2010. Vol. 3. P. 659-667. DOI: 10.1161/Circheartfailure.110.958785.
11. Kitzman D, Brubaker P, Morgan T, Stewart K, Little W. Exercise training in older patients with heart failure and preserved ejection fraction. Circ Heart Fail. 2010;3:659-67.
DOI: 10.1161/Circheartfailure.110.958785.
12. Luscher T.F. From epicardial coronary arteries to the coronary microcirculation: novel insights into a neglected issue // European Heart Journal. 2017. Vol. 38. P. 461-464. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx067/
13. Mohammed S.F., Hussain S. Coronary microvascular rarefaction and myocardial fibrosis in heart failure with preserved ejection fraction // Circulation. 2015. Vol. 131. P. 550-559.
DOI: 10.1161/Circulationaha.114.009625.
14. Pries A.R., Badimon L. Coronary vascular regulation, remodelling, and collateralization: mechanisms
12. Luscher TF. From epicardial coronary arteries to the coronary microcirculation: novel insights into a neglected issue. European Heart Journal. 2017;38:461-4. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx067/
13. Mohammed SF, Hussain S. Coronary microvascu-lar rarefaction and myocardial fibrosis in heart failure with preserved ejection fraction. Circulation. 2015;131:550-9.
DOI: 10.1161/Circulationaha.114.009625.
14. Pries AR, Badimon L. Coronary vascular regulation, remodelling, and collateralization: mechanisms
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - IO1S - V. IS, № 4 - P. S-16
and clinical implications on behalf of the working group on coronary pathophysiology and microcirculation // Eur Heart J. 2015. Vol. 36(45). P. 3134-3146. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv100.
15. Redfield M.M., Jacobsen S.J., Burnett J.C. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic // JAMA. 2003. Vol. 289. P. 194-202.
16. Roberto F., Michael B. Heart failure with preserved ejection fraction: uncertainties and dilemmas // European Journal of Heart Failure. 2015. Vol. 17. P. 665-671. DOI: 10.1002/ejhf.30
17. Waddingham M.T., Paulus W.J. Microvascular Paradigm in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction A Quest for Proof of Concept // Circulation. Heart Failure. 2017. Vol. 10. P. 264-268.
DOI: 10.1161/Circheartfailure.117.004179.
and clinical implications on behalf of the working group on coronary pathophysiology and microcirculation. Eur Heart J. 2015;36(45):3134-46. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv100.
15. Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003;289:194-202.
16. Roberto F, Michael B. Heart failure with preserved ejection fraction: uncertainties and dilemmas. European Journal of Heart Failure. 2015;17:665-71. DOI: 10.1002/ejhf.30
17. Waddingham MT, Paulus WJ. Microvascular Paradigm in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction A Quest for Proof of Concept. Circulation. Heart Failure: 2017;10:264-8.
DOI: 10.1161/Circheartfailure.117.004179
18. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. ACCF/AHA Guideline for the management of heart-failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol. 2013. Vol. 62. P. 147-139. DOI: 10.1161/cir.0b013e31829e8776.
18. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B. ACCF/AHA Guideline for the management of heart-failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62:147-39. DOI: 10.1161/cir.0b013e31829e8776.
Библиографическая ссылка:
Куркина М.В., Автандилов А.Г., Ахильгова З.М., Джиоева З.Р. Динамика морфофункциональных изменений сердца и сосудистой системы при формировании хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброс // Вестник новых медицинских технологий. 2018. №4. С. 8-16.
