CC BY
22
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616-001.-031.14-056.257-078:577.75.8 DOI: 10.22141/2224-0586.5.100.2019.177018
Хижняк К.А.1-2, Волкова Ю.В.1, Шарлай К.Ю.1 1Харк1вський нацюнальний медичний ун1верситет, м. Харк1в, Укра'на 2Нацональний ¡нститут серцево-судинноi xlpyprli ¡мен1 М.М. Амосова НАМН Укра'ни, м. Ки!в, Укра'на
Ж Ш Ш ш ■■ ■ ■ ■ ■
Динамка MapKepiB OBTOiMyHHOi BiAnoBiAi opraHi3My на маркери порушення нервовоТ системи як peaкцiя хворих на проведене оперативне втручання з використанням штучного кровооб^
Резюме. Актуальтсть. Проблема ускладнень з боку центрально1 нервово1 системи в структурi кардiохiрургiчних ускладнень до& залишаеться актуальною. Тому мета цього до^дження — аналiз динамки маркерiв автоiмунноi вiдповiдi оргатзму на маркери порушення нервово1 системи як реакщя хворих на проведене оперативне втручання з використанням штучного кровообку (ШК). Матерiали та методи. В основi даного до^дження лежить аналiзрезультатiв до^дження 118хворих з хiрургiчною патологiею аорти (ХПА). Пащенти були розподыет на 2 групи за принципом застосування в складi iнтенсивноi терапи (1Т) до-даткових речовин. До групи I увшшли 46 пацiентiв, яким додатково до алгоритму 1Т було призначено розчин меглюмшу натрю сукцинат (реамберин). До групи II ввшшли 46 пацiентiв, яким додатково до алгоритму 1Тбуло призначено розчин D-фрукmозо-1,6-дифосфаm натрiевоi солi гiдраm (езафосфта). Контрольну групу (К) становили 26 пацiенmiв, я^ мали хiрургiчну патологт аорти, за выма криmерiями ствпадали iз пащентами групи Ii II, але не мали в складi 1Т додаткового призначення речовин з метою профыактики пiсляоперацiйноi когнimивноi дисфункци. Для вивчення авmоiмунноi вiдповiдi визначали рiвнi автоантиты до мозкових антигетв (основного быка мiелiну (ОБМ), кальцшзв'язуючого быка S-100, нейроспецифiчноi енолази (НСЕ) та загального людського мозкового антигена (ЗЛМА)) у сироватщ кровi методом iмуноферменmного аналiзу за день перед операщею i на 1-шу, 3-тю, 7-му i 14-ту добу тсля оперативного втручання. Результати. Виявлено, що сам по собi факт анесmезiологiчного за-безпечення з використанням ШК негативно впливае на стан головного мозку в цыому. Це доведено динамкою показни^в А-ОБМ, А^-100, А-НСЕ й А-ЗЛМА у хворих групи К, тобто без призначення додатково до чинного протоколу речовин з метою протиди на^дкам ШК. -Змти до^джуваних нами автоантиты, я^ вiдповiдаюmь за рiзнi гктолого-функщональт струк-тури головного мозку, можна пояснити загальною реакщею оргатзму на фiзичнi умови ШК. Але визначення найвпливовшого компонента шmучноi перфузи на функщональний стан головного мозку пацiенmiв, який не залежить вiд вихiдного iх стану, але е вiдмiнним вiд стартового рiвня iмунних показни^в, ще потребуе подальшого до^дження. Висновки. Таким чином, можна вiдзначиmи, що призначення розчину D-фрукmозо-1,6-дифосфаm наmрiевоi солi гiдраm (езафосфта) найбыьш позитивно впливае на функщональний стан клтин, що вiдповiдаюmь за когттивт функци пацiенmiв з ХПА.
Ключовi слова: маркери авmоiмунноi вiдповiдi; маркери пошкодження нервовоi системи; штуч-ний кровообг
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцГГ: Волкова 1Мя Вiкторiвна, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри медицини невщкладних сташв, анестезюлоги та штенсивноГ терапи, Харшський нацюнальний медичний ушверситет, пр. Науки, 4, м. Харш, 61022, УкраГна; e-mail: [email protected]; контактний тел.: +38 (095) 319-64-63. For correspondence: Yulia Volkova, MD, PhD, Professor, Head of the Department of emergency medicine, anesthesiology and intensive care, Kharkiv National Medical University, Nauky Ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail: [email protected]; contact phone: +38 (095) 319-64-63.
Вступ
Протягом останнiх десятилiть кардюанестезю-лопя досягла значних успiхiв у питанш забезпечен-ня безпеки пацieнта, звiвши до мiнiмуму кiлькiсть неврологiчних ускладнень при операцгях, що про-водяться в умовах штучного кровообiгу (ШК). Це стало результатом вдосконалення х1рурпчно! тех-нiки, впровадження ново! апаратури, поглиблення знань про патофiзiологiю ШК i штучно! гшотерм!!, застосування нейропротекторiв. Усе це призвело до зниження тяжких, несумiсних з життям невролопч-них ускладнень [1, 2].
Однак проблема ускладнень з боку центрально! нервово! системи (ЦНС) в структурi кардюх1рур-гiчних ускладнень досi залишаеться актуальною. Високий ризик розвитку гострого порушення моз-кового кровообiгу тд час операц!! або безпосеред-ньо тсля не!, пов'язанi з цим швалщизацш i в низцi випадюв настання летального результату вимагають встановлення провiдних чинникiв ризику мозково-го шсульту в цих умовах, виявлення груп пацiентiв iз високою ймовiрнiстю розвитку церебральних су-динних ускладнень, розробки шляхiв !х проф1лак-тики [3, 4].
У даний час на перший план виходять менш ви-раженi церебральнi порушення, що проявляються в першу чергу змшами вищих психiчних (когш-тивних) функцш. Частота виникнення енцефало-пат!! в шсляоперацшному перiодi доходить до 40— 90 % [5]. Ризик розвитку невролопчних ускладнень у хворих пов'язаний як iз проведенням загально! анестез!!, так i з низкою шших факторiв. У сучас-нiй лiтературi е данi про негативний вплив на ЦНС навгть середньотерапевтичних доз анестетиюв i наркотичних анальгетикiв [6]. Внаслщок значно! кiлькостi неврологiчних ускладнень при все зрос-таючому обсязi хiрургiчних втручань важлива сво-ечасна ощнка неврологiчного статусу i л1кування виявлених ускладнень у хворих тсля операцш на серцi [7].
Методи нейров1зуал1зацп та електроф1зюлопч-ного обстеження е традицiйними для дiагностики сташв, що пов'язанi з ушкодженням тканин моз-ку. Останнiм часом все бГльше уваги придiляеться лабораторнiй дiагностицi, що вмiщуе визначення нейроспецифiчних бшюв (НСБ) — бiологiчно ак-тивних молекул, що е специфiчними для нервово! тканини i виконують функц!!, що характернi для нервово! системи [8].
За останш 30 роюв охарактеризовано бiльше нгж 60 рiзних НСБ мозку. 1х можна класиф1кувати за ло-калiзацiйно-структурним принципом (нейрональ-нi, глiальнi, тi, що стабшзують мембрани, цито-плазматичнi та ш.), функцiональною роллю. Також вид1ляють шдгрупу НСБ, що е присутнiми в мозку i при нормi, i при патолопях [9].
Визначення рiвня НСБ сприяе раннiй д1агнос-тищ, бо змiни !х концентрац!!, що е значущими, часто виникають рашше, н!ж тi ушкодження, що можна визначити шструментальними методами
^т
дослщження. Крiм того, вони дозволяють прово-дити оцiнку прогнозу переб^у i результату захво-рювання, здшснювати монiторинг лiкування пацi-ента [10, 11].
Метою нашо! роботи був аналiз динамiки мар-керiв автоiмунно! вiдповiдi органiзму на маркери порушення нервово! системи як реакцш хворих на проведене оперативне втручання з використанням штучного кровооб^.
Матерiали та методи
В основi даного дослщження лежить аналiз ре-зультатiв дослщження 118 хворих з хiрургiчною патолопею аорти (ХПА) термiном вiд 1 доби до 1 мюяця з моменту проведення оперативного втру-чання, яю знаходилися на лiкуваннi на базi вiд-дiлення хiрургiчного л^вання патологГ! аорти Нацiонального iнституту серцево-судинно! хiрур-гГ! iменi М.М. Амосова НАМН Укра!ни в перiод 2015-2018 рр.
Пащенти були розподiленi на 2 групи за принципом застосування в складi iнтенсивно! терапп (1Т) додаткових речовин, що за сво!ми заявленими влас-тивостями можуть впливати на стан пiсляоперацiй-но! когнГтивно! функц!!.
До групи I увшшли 46 пацiентiв, яким додатково до алгоритму 1Т було призначено розчин меглюмь ну натрiю сукцинат (реамберин) внутрiшньовенно краплинно !з швидюстю 90 крапель за 1 хвилину безпосередньо перед початком перфуз1! г на 30-й хвилин! штучного кровооб1гу по 200 мл 1,5% розчи-ну (N-метiлглюкамiн (меглюм1н) — 8,725 г, янтарна кислота — 5,28 г).
До групи II ввшшли 46 пащенпв, яким додатково до алгоритму 1Т було призначено розчин D-фруктозо-1,6-дифосфат натр1ево! сол1 г1драт (езафосф1на) внутр1шньовенно краплинно !з швид-к1стю 10 мл за 1 хвилину безпосередньо перед початком перфуз!! 1 на 30-й хвилиш штучного кровооб1гу по 5 г у розведенш 50 мл розчинника.
Контрольну групу (К) становили 26 пац1ент1в, як1 мали х1рурпчну патолог1ю аорти, за вс1ма кри-тергями сп1впадали 1з пац1ентами групи I 1 II, але не мали в склад1 !Т додаткового призначення речовин з метою профшактики п1сляоперац1йно! когн1тивно! дисфункц!! (ПКД).
Для вивчення авто1мунно! в1дпов1д1 визначали р1вш автоантит1л до мозкових антиген1в (основного б!лка м1ел1ну (ОБМ), кальцшзв'язуючого б1лка S-100, нейроспециф1чно! енолази (НСЕ) та загаль-ного людського мозкового антигена (ЗЛМА)) у си-роватщ кров1 методом Гмуноферментного анал1зу за день перед операщею 1 на 1-шу, 3-тю, 7-му 1 14-ту добу п1сля оперативного втручання.
Для можливост1 використання критер1ю Стью-дента обчислювали критерш Ф1шера — Снедекора — вщношення б!льшо! дисперс!! до меншо!. Для визначення наявносп зв'язку та т1сноти цього зв'язку мгж окремими подгями застосовано визначення величи-ни коеф1ц1ента л1н1йно! кореляц!! П1рсона.
Таблиця 1. Показники НСБ у групах К, 1iII у хворих з ХПА за день до операци
Автоантитша до мозкових антигешв Група К (n = 26) Група 1 (n = 46) Група II (n = 46) Середнш стартовий piBeHb
Основного бтка мпелЫу 33,6 ± 5,2 34,9 ± 6,4 33,9 ± 6,8 34,1 ± 6,1
Кальцiйзв'язуючого бiлка S-100 12,6 ± 1,2 12,4 ± 1,6 12,7 ± 1,9 12,6 ± 1,6
Нейроспецифiчноí енолази 29,2 ± 3,7 30,2 ± 4,9 29,6 ± 5,1 29,7 ± 4,6
Загального людського мозкового антигена 34,1 ± 3,4 35,2 ± 4,8 34,7 ± 3,9 34,60 ± 4,03
Результати та обговорення
Для визначення впливу хiрургiчного лжування й анестезГ! з використанням ШК на динамiку НСБ у дослщжуваних хворих за рiвень порГвняння ми прий-мали середнiй !х показник мГж групами К, I i II за день до проведения операци (табл. 1).
При цьому, враховуючи вщсутшсть вiрогiдних вщмшностей мгж: групами щодо цифр автоантитГл до мозкових антигенiв, ми розрахували !х середнiй показних мгж: групами Г, як вiдзначалося ранiше, приймали його за стартовий рiвень порiвняння.
Вiдомо, що руйнування мieлiну е унiверсальним механiзмом реакци нервово! тканини на пошко-дження. Хвороби мiелiну подiляються на двi осно-вш групи: мiелiнопатiя i мiелiнокластiя. МГелшопа-ти пов'язанi з бiохiмiчним дефектом будови мiелiну, як правило, генетично обумовленим. В основГ мГе-лшокластичних (або демiелiнiзуючих) захворювань лежить руйнування нормально синтезованого мГе-лГну тд впливом рГзних впливГв (як зовшшшх, так г ВНУТРГШНГХ).
При пошкодженш ЦНС порушуеться функцГя гематоенцефалГчного бар'еру, що супроводжуеться шдвищенням концентраци ОБМ в сироватщ кровГ. ЧисленнГ дослГдження показали, що ОБМ е чутли-вим маркером пошкодження гематоенцефалГчного бар'еру.
ОБМ е на сьогодш одним Гз найбГльш вивчених нейронспецифГчних бГлюв, показана його висока дГагностична значимють при цГлому рядГ захворювань центрально! нервово! системи: травматичних, запальних, судинних, пухлинних Г токсичних ура-женнях.
Динамжа А-ОБМ у дослщжуваних пашен™ наведена на рис. 1, у табл. 2.
Отже, за день до оперативного втручання рГвень А-ОБМ не вГдрГзнявся м1ж групами К, I Г II. В подаль-шому у пацГентГв групи К цифри поступово збГль-шувалися вщповщно до перГодГв спостереження, що становило через 12 годин тсля операцГ! 34,6 ± 5,9 Г практично ствпадало з цифрами А-ОБМсер., на 3-тю добу — 36,8 ± 6,1, що було на 8 % вище вГд стар-
Група Строки обстеження, доба
День перед операщею (-1) 12 годин пiсля операци (1-ша) 3-тя 7-ма 14-та
А-ОБМсер., 34,1 ± 6,1
К 33,6 ± 5,2 34,6 ± 5,9 36,8 ± 6,1 32,9 ± 8,4 33,8 ± 4,9
1 34,9 ± 6,4 33,1 ± 6,2 37,4 ± 7,2 33,1 ± 7,8 34,6 ± 7,1
II 33,9 ± 6,8 33,2 ± 5,6 36,6 ± 4,9 33,1 ± 7,2 34,2 ± 5,8
A-S-ЮОсер., 12,6 ± 1,6
К 12,6 ± 1,2 13,2 ± 2,2 15,4 ± 1,1* 14,1 ± 1,4 13,2 ± 1,2
I 12,4 ± 1,6 13,4 ± 1,8 14,6 ± 1,2 13,7 ± 1,4 13,4 ± 1,2
II 12,7 ± 1,9 12,8 ± 1,4 13,1 ± 1,1 12,6 ± 1,4 12,6 ± 1,7
А-НСЕсер., 29,7 ± 4,6
К 29,2 ± 3,7 31,1 ± 1,6 36,8 ± 2,2* 34,1 ± 1,8 32,2 ± 2,7
I 30,2 ± 4,9 31,4 ± 1,9 34,2 ± 1,7 32,2 ± 1,4 29,8 ± 4,2
II 29,6 ± 5,1 30,9 ± 1,4 31,6 ± 1,9 27,1 ± 2,1 27,6 ± 1,9
А-ЗЛМАсер., 34,6 ± 4,03
К 34,1 ± 3,4 34,4 ± 2,8 37,4 ± 2,6 41,2 ± 2,9* 36,4 ± 3,7
I 35,2 ± 4,8 34,9 ± 2,7 35,2 ± 2,7 38,1 ± 1,8 37,4 ± 2,1
II 34,7 ± 3,9 34,1 ± 1,9 35,2 ± 3,4 35,9 ± 2,2 34,6 ± 2,4
Примтка: * — р < 0,05.
Таблиця 2. Динамка ОБМ у хворих груп К, I i II з ХПА
т
Рисунок 1. Динамка А-ОБМ у хворих груп К, I i II з ХПА
Рисунок 2. Динамка А-НСЕ у хворих груп К, I i II з ХПА
тових цифр, з подальшою тенденцieю до вщновлен-ня, що становило на 7-му i 14-ту добу 32,9 ± 8,4 i 33,8 ± 4,9 вiдповiдно без вiрогiдноI рiзницi м1ж точками контролю i цифрами А-ОБМсер.
У групi I i II спостерiгалася iдентична динамь ка, максимальний рiвень А-ОБМ був зафжсований також на 3-тю добу: 37,4 ± 7,2 i 36,6 ± 4,9 у групах
1 i II вiдповiдно з подальшим зниженням i вщсут-нiстю вiроriдноI рiзницi м1ж групами та цифрами А-ОБМсер.
Нейроспецифiчна енолаза е нейроспецифiчною iзоформою енолази, яка зустрiчаеться в нейронах, клггинах нейроендокринного походження (хрома-фшних клiтинах мозково! речовини, парафолжу-лярних клггинах щитоподiбноI залози та ш.). Рiвень НСЕ пщвищуеться при захворюваннях нервово! системи, що супроводжуються досить швидким руйнуванням нейронiв, тому використовуеться в дiагностицi та оцiнцi прогнозу вщновлення при ура-женнях нервово! системи рiзного генезу (травматичного, iшемiчного).
Динамiка А-НСЕ у дослщжуваних пацiентiв наведена на рис. 2, у табл. 2.
При проведеннi статистичного аналiзу вмiсту А-НСЕ в обстежених хворих було визначено, що в груш К, де пащентам не призначали додатково пре-парати з метою профшактики ПКД, рiвень А-НСЕ збшьшувався починаючи з першо! шсляопера-цшно'1 доби — 31,1 ± 1,6, що було на 5 % вище вщ А-НСЕсер. — стартового рiвня. На 3-тю добу пере-бування у стацiонарi цифри А-НСЕ у хворих групи К становили 36,8 ± 2,2, що було на 24 % вище вщ А-НСЕсер. i вiрогiдно (р < 0,05) перевищувало як рiвень А-НСЕсер., так i цифри даного показника в групах I i II — 34,2 ± 1,7 i 31,6 ± 1,9 вщповщно. Iз 7-1 доби вiдзначалася тенденц1я до поступового зниження показника А-НСЕ в груш К: на 7-му добу його цифри становили 34,1 ± 1,8, що було на 15 % вище вщ стартового рiвня, на 14-ту добу — через
2 тижш тсля проведення оперативного втручан-ня — цифри А-НСЕ були 32,2 ± 2,7, на 8 % вище вщ А-НСЕсер.
У пащенпв групи I, де з метою профшактики можливо! ПКД ми призначали розчин меглюмшу
натрiю сукцинат (реамберин) внутрiшньовенно кра-плинно iз швидкiстю 90 крапель за 1 хвилину без-посередньо перед початком перфузи i на 30-й хви-линi штучного кровообiгу по 200 мл 1,5% розчину, вщзначалася схожа динамжа рiвня А-НСЕ в кровь На першу добу шсляоперацшного перюду, через 12 годин пiсля оперативного втручання, цифри А-НСЕ у даних пащенпв становили 31,4 ± 1,9, що майже спiвпадало з цифрами в груш К — 31,1 ± 1,6 i було також на 5 % вище вщ А-НСЕсер. На 3-тю добу лжу-вання концентрац1я А-НСЕ у хворих групи I стано-вила 34,2 ± 1,7, що було на 15 % вище вщ стартового рiвня i вiрогiдно (р < 0,05) менше за цифри А-НСЕ в груш К. Далi вщзначалася тенденцiя до зниження рiвня А-НСЕ в кров^ цифри цього показника — 32,2 ± 1,4 i 29,8 ± 4,2 на 7-му i 14-ту добу вiдповiдно.
Отже, можна вщзначити, що цифри А-НСЕ в кровi у пацiентiв, яким додатково призначали меглюмшу натрш сукцинат, мали таку ж динамжу, як i у пацiентiв, яким у перюперацшному перiодi штен-сивну тератю проводили строго за протоколом, од-нак через тиждень перебування у стацiонарi цифри А-НСЕ у них були лише на 8 % вище вщ А-НСЕсер. на вщмшу вщ групи К, де вони перевищували стар-товий рiвень на 15 %. Можна стверджувати, що до-даткове призначення пащентам з ХПА меглюмшу натрш сукцинату як компонента оптимiзацfi анес-тезюлопчного забезпечення сприяе зниженню рiв-ня А-НСЕ через тиждень пiсля оперативного втручання з 15 % вщ А-НСЕсер. до 7 %, а через 2 тижш л^вання приводить 1х до стартового рiвня.
У пащенпв групи II, де з метою профшактики можливо! ПКД ми призначали розчин D-фруктозо-1,6-дифосфат натрiевоi солi гiдрат (езафосфiна) внутршньовенно краплинно iз швидкiстю 10 мл за 1 хвилину безпосередньо перед початком перфузи i на 30-й хвилиш штучного кровооб^ по 5 г у розве-деннi 50 мл розчинника, вщзначалася також схожа динамжа рiвня А-НСЕ в кровь На першу добу шсляоперацшного перюду, через 12 годин тсля оперативного втручання, цифри А-НСЕ у даних пашенпв становили 30,9 ± 1,4, що також майже сшвпадало з цифрами в груш К (31,1 ± 1,6) i груш I (31,4 ± 1,9) i було також на 5 % вище вщ А-НСЕсер. На 3-тю добу
Рисунок 3. Динамiка А^-100 у хворих груп К, I i II з ХПА
Рисунок 4. Динамiка А-ЗЛМА у хворих груп К, I i II з ХПА
лiкування концентрацiя А-НСЕ у хворих групи II становила 31,6 ± 1,9, що було на 7 % вище вщ стартового рiвня, вiрогiдно (р < 0,05) менше за цифри А-НСЕ в груш К i на 8 % менше за цифри в груш I.
Дат вщзначалася тенденщя до зниження рiвня А-НСЕ в кровi, цифри цього показника становили 27,1 ± 2 i 27,6 ± 1,9 на 7-му i 14-ту добу i були менше за рiвень А-НСЕсер. на 9 i 8 % вщповщно.
Отже, можна вщзначити, що цифри А-НСЕ в кровi у пацieнтiв, яким додатково призначали роз-чин D-фруктозо-1,6-дифосфат нащево! солi гiдрат (езафосфiна), мали таку ж динамжу, як i у пащенпв, яким у перiоперацiйному перiодi штенсивну тера-пiю проводили строго за протоколом, однак через тиждень перебування у стацiонарi цифри А-НСЕ у них були вже на 8 % нижчими вщ А-НСЕсер. на вщмшу вщ групи К, де вони перевищували старто-вий рiвень на 15 %. Можна стверджувати, що до-даткове призначення пащентам з ХПА розчину D-фруктозо-1,6-дифосфат налево! солi гiдрат як компонента оптимiзацil анестезiологiчного забез-печення сприяе зниженню рiвня А-НСЕ через тиждень тсля оперативного втручання з 15 % вище вщ А-НСЕсер. до 7 % нижче вiд А-НСЕсер. з подаль-шим пiдтриманням цих цифр i протягом другого тижня перебування у стацiонарi.
Вiдомо, що бшок S-100 бере активну участь у процесах клггинного подiлу, диференщювання, го-меостазу iонiв Са2+, проведенш внутршньоклггин-ного регуляторного сигналу апоптозу. Збшьшення рiвня S-100 в плазмi е маркером пошкодження головного мозку. S-100 експресуються в основному клггинами центрально! нервово! системи, бшьшою мiрою астроглiальними клiтинами. Також рiвень вмiсту S-100 пiдвищуеться в спинномозковш рщи-нi, потiм потрапляе в периферичну кров при рiзних ураженнях мозку в анамнезь S-100 може бути вияв-лений у пащенпв з ушкодженнями мозку, отрима-ними в результат дек1лькох подiй, наприклад травм головного мозку або шсульту.
При проведеннi статистичного аналiзу вмюту А-S-100 в обстежених хворих було визначено, що в груш К, де пащентам не призначали додатково препарати з метою профшактики ПКД, рiвень А^-100 збiльшувався починаючи з першо! тсляо-
перацiйно! доби — 13,2 ± 2,2, що було на 5 % вище вщ А^-100сер. — стартового рiвня (табл. 2, рис. 3). На 3-тю добу перебування у стацiонарi цифри А-S-100 у хворих групи К становили 15,4 ± 1,1, що було на 22 % вище вщ А^-100сер. i вiрогiдно (р < 0,05) пе-ревищувало як рiвень А-S-100сер., так i цифри да-ного показника в груш II — 13,1 ± 1,1. 1з 7-! доби вщзначалася тенденщя до поступового зниження показника А^-100 в групi К: на 7-му добу його цифри становили 14,1 ± 1,4, що було на 11 % вище вщ стартового рiвня, на 14-ту добу — через 2 тижш тсля проведення оперативного втручання — цифри А^-100 були 13,2 ± 1,2, на 4 % вище вщ А^-100сер.
У пащенпв групи I, де з метою профшактики можливо! ПКД ми призначали розчин меглюмшу натрго сукцинат (реамберин) внутрiшньовенно кра-плинно iз швидк1стю 90 крапель за 1 хвилину безпо-середньо перед початком перфузп i на 30-й хвилиш штучного кровообiгу по 200 мл 1,5% розчину, вщзначалася схожа динамжа рiвня А^-100 в кровi. На першу добу шсляоперацшного перiоду, через 12 годин тсля оперативного втручання, цифри А^-100 у даних пащенпв становили 13,4 ± 1,8, що майже ствпадало з цифрами в грут К (13,2 ± 2,2) i було також на 5 % вище вщ А-S-100сер. На 3-тю добу лжу-вання концентращя А-S-100 у хворих групи I становила 14,6 ± 1,2, що було на 13 % вище вщ стартового рiвня i вiрогiдно (р < 0,05) менше за цифри А^-100 в груш К. Дат вiдзначалася тенденцiя до зниження рiвня А-S-100 в кров^ цифри цього показника становили 13,7 ± 1,4 i 13,4 ± 1,2 на 7-му i 14-ту добу вiдповiдно, що перевищувало стартовий рiвень А-S-100сер. на 9 i 6 %.
Отже, можна вщзначити, що цифри А^-100 в кровi у пацiентiв, яким додатково призначали меглюмшу натрш сукцинат, мали таку ж динам^, як i у пацiентiв, яким у перюперацшному перiодi iнтенсивну тератю проводили строго за протоколом, однак через тиждень перебування у стащона-рi цифри А-S-100 у них були лише на 9 % вище вщ А^-100сер. на вщмшу вщ групи К, де вони перевищували стартовий рiвень на 11 %. Можна стверджувати, що додаткове призначення пащентам з ХПА меглюм^ натрш сукцинату як компонента оптимiзацi! анестезiологiчного забезпечення сприяе
зниженню рiвня А-S-100 через тиждень тсля оперативного втручання з 11 % вщ А-S-100сер. до 9 %.
У пащенпв групи II, де з метою профшактики можливо! ПКД ми призначали розчин D-фруктозо-1,6-дифосфат натрiевоI солi гiдрат (езафосфша) внутрiшньовенно краплинно iз швидкiстю 10 мл за 1 хвилину безпосередньо перед початком перфузи i на 30-й хвилиш штучного кровообiгу по 5 г у роз-веденш 50 мл розчинника, вiдзначалася також схожа динамжа рiвня А^-100 в кровi. На першу добу шсляоперацшного перiоду, через 12 годин тсля оперативного втручання, цифри А^-100 у даних пащенпв становили 12,8 ± 1,4, що було менше за цифри в груш К на 5 % i в груш I на 4 % i ствпадало з А^-100сер. На 3-тю добу лiкування концентра-щя А-S-100 у хворих групи II становила 13,1 ± 1,1, що було на 4 % вище вщ стартового рiвня, вiрогiдно (р < 0,05) менше за цифри А^-100 в груш К i на 18 % менше за цифри в груш I.
Д^ вщзначалася тенденцiя до зниження рiвня А-S-100 в кровi, цифри цього показника становили 12,6 ± 1,4 i 12,6 ± 1,7 на 7-му i 14-ту добу, що май-же спiвпадало iз стартовим рiвнем цього показника А-S-100сер. (12,6 ± 1,6) i свщчило про повне вщнов-лення ще! регуляторно! системи.
Отже, можна вiдзначити, що цифри А^-100 в кровi у пащенпв, яким додатково призначали розчин D-фруктозо-1,6-дифосфат натрiевоI солi гщрат (езафосфiна), мали таку ж динам^, як i у пацiентiв, яким у перюперацшному перiодi iнтенсивну тера-пiю проводили строго за протоколом, однак через тиждень перебування у стацiонарi цифри А-S-100 у них повшстю вiдновилися i досягли вихщного рiвня. Можна стверджувати, що додаткове при-значення пацiентам з ХПА розчину D-фруктозо-1,6-дифосфат натрiевоI солi гiдрат як компонента оптимiзацl1 анестезюлопчного забезпечення сприяе повному вщновленню з подальшим пiдтриманням цих цифр i протягом другого тижня перебування у стащонарь
Вiдомо, що ЗЛМА е провщним дiагностичним маркером автоiмунних захворювань ЦНС, яю роз-глядаються як паранеопластичш неврологiчнi за-хворювання, що виникають внаслщок протипух-линно! вщповщ iмунноI системи. Клiнiчнi прояви включають втрату пам'яп, чутливостi, дисфунк-цш мозкового стовбура, моторну або вегетативну дисфункщю, мимовiльнi судомнi рухи ока, мю-клонiю й атаксiю. Цей маркер допомагае провести диференщальну дiагностику мiж iстинним пара-неопластичним синдромом i iншими запальними захворюваннями нервово! системи, якi на нього схожь
Цiкавим також е визначення дiагностичноI ролi ЗЛМА у клiнiчнiй картиш перебiгу шсляоперацш-ного перiоду у хворих з ХПА, насамперед у характеристик ПКД (табл. 2, рис. 4).
При проведенш статистичного ан^зу вмюту А-ЗЛМА в обстежених хворих було визначено, що в групi К, де пащентам не призначали додатко-
^т
во препарати з метою профшактики ПКД, рiвень А-ЗЛМА збшьшувався починаючи з 3-! тсляопера-цшно! доби — 37,4 ± 2,6, що було на 8 % вище вщ А-ЗЛМАсер. — стартового рiвня. На 7-му добу, на-прикiнцi першого тижня перебування у стащонар^ цифри А-ЗЛМА у хворих групи К становили 41,2 ± ± 2,9, що було на 19 % вище вщ А-ЗЛМАсер. i вь рогщно (р < 0,05) перевищувало рiвень А-ЗЛМАсер. З 14-! доби вщзначалася тенденц1я до поступового зниження показника А-ЗЛМА в груш К, 36,4 ± 3,7, що було на 5 % вище вщ стартового рiвня.
У пащенпв групи I i II до 3-! доби лiкуван-ня включно спостерпалася iдентична динамiка А-ЗЛМА в кров^ а саме перебування його цифр майже поряд з вихiдним рiвнем: 34,9 ± 2,7 i 34,1 ± 1,9 через 12 годин тсля оперативного втручання i 35,2 ± 2,7 i 35,2 ± 1,9 на 3-тю добу вщповщно.
В подальшому у пацiентiв групи I, де з метою профшактики можливо! ПКД ми призначали розчин меглюмшу натрш сукцинат (реамберин) вну-трiшньовенно краплинно iз швидюстю 90 крапель за 1 хвилину безпосередньо перед початком перфузи i на 30-й хвилиш штучного кровообиу по 200 мл 1,5% розчину, максимальний рiвень А-ЗЛМА в кровi вщзначався на 7-му добу — 38,1 ± 1,8, що було на 10 % вище вщ А-ЗЛМА без вiроriдноI рiз-ницi м1ж показниками. Цей рiвень зберiгався на-вiть протягом другого тижня перебування пашен-тiв групи I у стацiонарi i на 14-й день обстеження становив 37,4 ± 2,1, що на 8 % було вище вщ цифри А-ЗЛМА.
Отже, можна вщзначити, що цифри А-ЗЛМА в кровi у пащенпв, яким додатково призначали меглюмшу натрш сукцинат, мали таку ж динам^, як i у пащеилв, яким у перiоперацiйному перiодi iнтенсивну терапiю проводили строго за протоколом, але без вiрогiдного перевищення стартового рiвня, що робить призначення реамберину як позитивного фактора профшактики ПКД в тсля-операцшному перiодi у хворих з ХПА не досить переконливим.
У пащенпв групи II, де з метою профшактики можливо! ПКД ми призначали розчин D-фруктозо-1,6-дифосфат натрiевоI солi гiдрат (езафосфiна) внутрiшньовенно краплинно iз швидкiстю 10 мл за 1 хвилину безпосередньо перед початком перфузи i на 30-й хвилиш штучного кровообиу по 5 г у розведенш 50 мл розчинника, вщзначалася шша вщ групи К i групи I динамь ка показника А-ЗЛМА в кровь Протягом усього перюду спостереження його цифри знаходилися близько до вихщного рiвня — А-ЗЛМАсер. — з максимальним пщвищенням на 7-му добу л^-вання, що становило 35,9 ± 2,2 i було лише на 4 % вище вщ стартового рiвня.
Таким чином, можна вщзначити, що призначення розчину D-фруктозо-1,6-дифосфат натрiевоI солi гiдрат (езафосфiна) найбшьш позитивно впли-вае на функцюнальний стан клiтин, що вiдповiда-ють за когштивш функцП пацiентiв з ХПА.
Висновки
Можна стверджувати, що сам по co6i факт анес-тезюлопчного забезпечення з використанням ШК негативно впливае на стан головного мозку в щ-лому. Це доведено динамжою показникiв А-ОБМ, A-S-100, А-НСЕ i А-ЗЛМА у хворих групи К, тобто без призначення додатково до чинного протоколу речовин з метою протидп наслщкам ШК. Змши дослiджуваних нами автоантитiл, як! вiдповiдають за рiзнi гiстолого-функцiональнi структури головного мозку, можна пояснити загальною реакщею органiзму на фiзичнi умови ШК. Але визначення найвпливовшого компонента штучно! перфуз!! на функщональний стан головного мозку пацiентiв, який не залежить в!д вих!дного !х стану, але е вщ-мшним в!д стартового р!вня !мунних показниюв, ще потребуе подальшого дослiдження.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсут-н!сть конФл!кту iнтересiв та власно! фшансово! за-цiкавленостi при пщготовщ дано! статтi.
Список лiтератури
1. Newman M.F., Kirchner J.L., Philips-Bute B. et al. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronary-artery bypass surgery. New England Journal of Medicine. 2001. Vol. 344. P. 395-402.
2. Давыдов В.В., Неймарк М.И. Состояние высших психических функций у больных, перенесших анестезию с применением дипривана и кетамина. Общая реаниматология. 2005. Т. 1, № 2. С. 48-52.
3. Усенко Л.В., Полинчук И.С. Когнитивные нарушения после общей анестезии при экстракардиальных вмешательствах и эффект раннего введения тиоцетама в послеоперационном периоде. Международный неврологический журнал. 2011. № 6(44). С. 132-136.
4. Monk T.G., Price C.C. Postoperative cognitive disorders. Current Opinion in Critical Care. 2011. Vol. 17, № 4. Access mode: doi: 10.1097/MCC.0b013e328348bece.
5. Parkin A.J. Memory: Phenomena, Experiment and Theory. Cornwell: Psychology Press, a member of the Taylor & Francis group, 2017. 226p.
6. Шнайдер Н.А. Новый взгляд на проблему послеоперационной когнитивной дисфункции. Острые и неотложные состояния в практике врача. 2008. № 5—6. С. 64-68.
7. Шнайдер Н.А. Постоперационная когнитивная дисфункция. Неврологический журнал. 2005. Т. 10, № 4. С. 37-43.
8. Kadoi Y., Goto F. Sevoflurane anesthesia did not affect postoperative cognitive dysfunction in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Journal of Anesthesiology. 2007. Vol. 21, № 3. P. 330-335.
9. Исаев С.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационный период. Вестник интенсивной терапии. 2004. № 3. С. 67-69.
10. Lawrence V.A., Hazuda H.P., Cornell J.E. et al. Functional independence after major abdominal surgery in the elderly. Journal of the American College of Surgeons. 2004. Vol. 199, № 5. P. 762-772. Access mode: DOI: 10.1016/j.jamcoll-surg.2004.05.280.
11. Исаев С.В., Лихванцев В.В., Кичин В.В. и др. Влияние периоперационных факторов и выбора метода анестезии на частоту когнитивных расстройств в послеоперационном периоде. Материалы IX съезда анестезиологов и реаниматологов РФ. Иркутск, 27—29сентября 2004. С. 113-114.
Отримано/Received 02.06.2019 Рецензовано/Revised 17.06.2019 Прийнято до друку/Accepted 25.06.2019 ■
Хижняк К.А12, Волкова Ю.В.1, Шарлай К.Ю.1
Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии имени Н.Н. Амосова НАМН Украины, г. Киев, Украина
Динамика маркеров аутоиммунного ответа организма на маркеры нарушения нервной системы как реакция больных на проведенное оперативное вмешательство с использованием
искусственного кровообращения
Резюме. Актуальность. Проблема осложнений со стороны центральной нервной системы в структуре карди-охирургических осложнений по-прежнему остается актуальной. Поэтому цель данного исследования — анализ
динамики маркеров аутоиммунного ответа организма на маркеры нарушения нервной системы как реакция больных на проведенное оперативное вмешательство с использованием искусственного кровообращения (ИК). Материалы и методы. В основе данного исследования лежит анализ результатов исследования 118 больных с хирургической патологией аорты (ХПА). Пациенты были разделены на 2 группы по принципу применения в составе интенсивной терапии (ИТ) дополнительных веществ. В группу I вошли 46 пациентов, которым дополнительно к алгоритму ИТ был назначен раствор меглюмина натрия сукцинат (реамберин). В группу II вошли 46 пациентов, которым дополнительно к алгоритму ИТ был назначен
раствор D-фруктозо-1,6-дифосфат натриевой соли гидрат (эзафосфина). Контрольную группу (К) составили 26 пациентов с хирургической патологией аорты, которые по всем критериям совпадали с пациентами группы I и II, но не имели в составе ИТ дополнительного назначения веществ с целью профилактики послеоперационной когнитивной дисфункции (ПКД). Для изучения аутоиммунного ответа определяли уровни аутоантител к мозговым антигенам (основного белка миелина (ОБМ), кальцийсвязываю-щего белка 8-100, нейроспецифической энолазы (НСЭ) и общего человеческого мозгового антигена (ОЧМА)) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа за день перед операцией и на 1-е, 3-и, 7-е и 14-е сутки после оперативного вмешательства. Результаты. Выявлено, что сам по себе факт анестезиологического обеспечения с использованием ИК негативно влияет на состояние головного мозга в целом. Это доказано динамикой показателей
А-ОБМ, А-S-100, А-НСЭ и А-ОЧМА у больных группы К, то есть без назначения дополнительно к действующему протоколу веществ с целью противодействия последствиям ИК. Изменения исследуемых нами аутоантител, которые отвечают за различные гистолого-функциональ-ные структуры головного мозга, можно объяснить общей реакцией организма на физические условия ИК. Но определение самого влиятельного компонента искусственной перфузии на функциональное состояние головного мозга пациентов, который не зависит от исходного их состоя-
^т
ния, но отличается от стартового уровня иммунных показателей, еще требует дальнейшего исследования. Выводы. Таким образом, можно отметить, что назначение раствора Б-фруктозо-1,6-дифосфат натриевой соли гидрат (эза-фосфина) наиболее положительно влияет на функциональное состояние клеток, отвечающих за когнитивные функции пациентов с ХПА.
Ключевые слова: маркеры аутоиммунного ответа; маркеры повреждения нервной системы; искусственное кровообращение
K.A. Khizhnyak12, Yu.V. Volkova1, K.Yu. Sharlai1
1Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
2State Institution "Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Dynamics of markers of the autoimmune response of the body to markers of nervous system disorder as a reaction of patients to surgical intervention with the use of artificial blood circulation
Abstract. Background. The problem of central nervous system disorders in the structure of cardiac surgical complications remains relevant. Therefore, the purpose of this study is to analyze the dynamics of markers of the autoimmune response of the body to markers of nervous system disorders as a reaction of patients to surgical intervention performed using cardiopulmonary bypass (CPB). Materials and methods. The basis of this study is the analysis of the results of a survey of 118 patients with surgical aortic pathology. The patients were divided into 2 groups according to the principle of using additional substances as a part of intensive care (IC). Group I consisted of 46 patients who, in addition to the IC algorithm, received meglumine sodium succinate solution (reamberin). Group II included 46 persons who, in addition to the IC algorithm, received a solution of D-fructose-1,6-diphosphate sodium salt hydrate (esafosfina). The control group consisted of 26 patients who had surgical aortic pathology and the same criteria as patients of groups I and II, but they did not received additional supplements in IC for the purpose of preventing postoperative cognitive dysfunction. To study the autoimmune response, serum levels of autoantibodies to brain antigens (myelin basic protein (MBP), S-100 calcium binding protein, neuron-specific enolase (NSE) and total human
brain antigen (THBA)) were determined by enzyme-linked immunosorbent assay the day before surgery, on days 1, 3, 7 and 14 after surgery. Results. It was found that the fact of anesthesia support with the use of CPB itself negatively affects the state of the brain as a whole. This is proved by the dynamics of A-MBP, A-S-100, A-NSE and A-THBA indicators in patients of control group, that is, without additional administration of substances as a part of current protocol in order to control CPB consequences. Changes in the studied autoantibodies, which are responsible for the various histological and functional structures of the brain, can be explained by the general reaction of the body to the physical conditions of CPB. But determination of the component of artificial perfusion, which most influences the functional state of patient's brain, does not depend on their initial state, but makes a difference from the baseline level of immune parameters and requires further research. Conclusions. Thus, it can be noted that the administration of a solution of D-fructose-1,6-diphosphate sodium salt hydrate (esafosfina) has the most positive effect on the functional state of the cells responsible for the cognitive functions in patients with surgical aortic pathology. Keywords: markers of autoimmune response; markers of damage to the nervous system; extracorporeal circulation
