CC BY
10
УДК 616.1
ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ ПАРАМЕТРОВ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛОКАЛЬНОЙ ЖЕСТКОСТИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Н. В. Алимов1, Л. И. Салямова2, А. А. Хромова3, В. Э. Олейников4
1,2'3'4Пензенский государственный университет, Пенза, Россия 1'2'3'4kafterpmi2014@mail.ru
Аннотация. Цель исследования: изучение динамики лабораторных параметров, показателей жесткости общих сонных артерий (ОСА) на фоне терапии аторвастатином и эзетимибом у пациентов с первичным острым инфарктом миокарда в течение 24 недель. Материал и методы. Включено 47 пациентов. Больным назначали аторвастатин - 80 мг. Исходно, через 4-6 и 24 недели определяли параметры липидного обмена, печёночные трансаминазы, креатинфосфокиназу. Состояние ОСА оценивали с помощью технологии RF. При уровне холестерина липопротеидов низкой плотности >1,4 ммоль/л и снижении <50 % через 4-6 недель дополнительно назначали эзетимиб - 10 мг. Результаты. По результатам проводимой терапии больных разделили на две группы: 1-я - 21 пациент, получавший монотерапию аторвастатином; 2-я - 26 больных, принимавших аторвастатин в комбинации с эзетимибом. В 1-й группе холестерин липо-протеидов низкой плотности снизился на 50 % (р < 0,001), холестерин липопротеидов невысокой плотности - на 44,7 % (р < 0,001); во 2-й группе - на 58,8 % и 53,7 %, соответственно (р < 0,001). По данным исследования ОСА технологией RF в 1-й группе показатели жесткости не изменились. Во 2-й группе выявлено снижение толщины комплекса интима-медиа на 10,6 % (р = 0,002); индекса в - на 25 % (р < 0,001). Выводы: 24-недельная комбинированная гиполипидемическая терапия аторвастатином и эзетимибом характеризовалась более выраженным липидснижающим и вазопротективным эффектами.
Ключевые слова: аторвастатин, эзетимиб, инфаркт миокарда, липидный профиль, артериальная жесткость
Финансирование: работа выполнена при финансовой помощи гранта Президента РФ (МК-1951.2022.3).
Для цитирования: Алимов Н. В., Салямова Л. И., Хромова А. А., Олейников В. Э. Динамика лабораторных параметров и показателей локальной жесткости у больных инфарктом миокарда на фоне комбинированной гиполипидемической терапии // Вестник Пензенского государственного университета. 2023. № 2. С. 19-24.
Введение
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одним из жизнеугрожающих осложнений ишемической болезни сердца, наиболее часто возникающим на фоне атеротромбо-тического поражения коронарных артерий. В соответствии с данными Федеральной
© Алимов Н. В., Салямова Л. И., Хромова А. А., Олейников В. Э., 2023
19
службы государственной статистики Российской Федерации в 2020 г. зарегистрирована гибель 58,1 тыс. человек от ОИМ, что составило 11,4 % от всех форм ишемической болезни сердца [1]. Уровень смертности от данного заболевания неуклонно повышается в каждой последующей пятилетней возрастной группе по сравнению с предыдущей [2].
В многочисленных клинических исследованиях продемонстрирована польза коррекции нарушенного липидного обмена у больных ОИМ, в связи с чем данная позиция получила отражение в актуальных российских клинических рекомендациях [3, 4]. Следует отметить, что уменьшение кардиоваскулярного риска отмечается только при достижении целевого уровня (ЦУ) ХС ЛНП [5].
Препаратами первой линии для медикаментозного лечения дислипидемии являются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы или статины. При сохраняющейся концентрации ХС ЛНП в крови >1,4 ммоль/л и отсутствии его снижения на 50 % и более у больных после ОИМ рекомендуется добавить к терапии эзетимиб для уменьшения риска ишемиче-ских событий [3, 4].
Аторвастатин является одним из самых изученных и широко назначаемых ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы. Помимо липидснижающего, он оказывает антиатеросклеро-тический, противовоспалительный, антиоксидантный, кардиопротективный и другие благоприятные для сердечно-сосудистой системы эффекты [6]. Комбинация аторваста-тина с эзетимибом также обладает рядом положительных свойств, таких как более выраженный регресс атеросклеротической бляшки, быстрое снижение липидов в крови, выраженное противовоспалительное действие, уменьшение синтеза эндотелина-1 [7]. Двойная гиполипидемическая терапия продемонстрировала улучшение прогноза у пациентов группы очень высокого риска, снижая относительный и абсолютный сердечнососудистый риск на 6,4 % и 2 %, соответственно [8]. Однако плейотропные эффекты требуют дальнейшего изучения в когорте пациентов с ОИМ.
Цель исследования заключалась в изучении динамики лабораторных параметров и показателей жесткости общих сонных артерий (ОСА) на фоне комбинированной терапии аторвастатином и эзетимибом у пациентов с первичным ОИМ в течение 24 недель наблюдения.
Материал и методы
В исследование включено 47 человек с первичным ОИМ в возрасте 5б,9±7,8 лет, из них 4 (8,5 %) женщины и 43 (91,5 %) мужчины. Комплект документов одобрил Локальный комитет по этике ПГУ. Перед включением в исследование больные подписывали информационный лист и информированное согласие.
Диагноз подтверждали по данным электрокардиографии, коронароангиографии, а также диагностически значимым повышением тропонина I. В исследование не включали пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.
Всем больным назначали аторвастатин 80 мг/сут. Исходно во время госпитализации, через 4-6, 24 недели определяли общий холестерин (ОХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов низкой (ХС ЛНП), высокой (ХС ЛВП), невысокой плотности (ХС неЛВП), аспартатаминотрансферазу (АСТ), аланинаминотрансферазу (АЛТ), креа-тинфосфокиназу (КФК) на приборе OLYMPUS AU400 («Olympus Corporation», Япония).
Исходно и через 24 недели определяли структурно-функциональные свойства общих сонных артерий (ОСА) с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) технологией высокочастотного сигнала RF на аппарате MyLab («Esaote», Италия). Регистрировали толщину комплекса интима-медиа (QIMT), индекс жесткости а, индекс жесткости в, локальную скорость распространения пульсовой волны (locPWV), коэффициенты поперечной растяжимости (DC) и поперечной податливости (CC).
При ХС ЛНП >1,4 ммоль/л и снижении <50 % от исходных значений через 4-6 недель терапии больным дополнительно назначали эзетимиб 10 мг/сут.
С помощью программы STATISTICA-13 (StatSoft) осуществлялся статистический анализ. Критерий t Стьюдента использовали при правильном распределении количественных показателей, критерий Вилкоксона - при непараметрическом. Соответственно, в первом случае значения указывали в виде среднего и стандартного отклонения (M±SD), во втором - в виде медианы и 25-го, 75-го межквартильного размаха (Me (Q 25 %; Q 75 %)). Качественные показатели анализировали с использованием критерия х2. Достоверными считали значения р < 0,05.
Результаты и их обсуждение
По результатам наблюдения были выделены следующие группы: 1-я группа (n = 21) -проводилась монотерапия аторвастатином; 2-я группа (n = 26) - комбинированное лечение аторвастатином и эзетимибом. Сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим характеристикам, клиническому артериальному давлению (табл. 1).
Таблица1
Сравнительная характеристика групп
Показатель Группа 1 (n = 21) Группа 2 (n = 26) Р
Возраст, лет 59,0 ± 7,8 56,1 ± 8,9 0,504
Женщины/мужчины, п/п (%/%) 1/20 (4,8/95,2) 3/23 (11,5/88,5) 0,413
Индекс массы тела, кг/м2 26,7 (25; 29,8) 28,2 (25,2; 32,6) 0,260
Систолическое АД, мм рт. ст. 124,1 ± 15,2 123,6 ± 12,1 0,225
Диастолическое АД, мм рт. ст. 77 ± 8,6 77,8 ± 7,7 0,782
Примечание. р - достоверность, АД - артериальное давление.
В 1-й группе через 24 недели наблюдения выявлено снижение ОХС на 36,7 % (р < 0,001) за счет регресса ХС ЛНП на 50 % (р < 0,001). Уровень ТГ и ХС ЛВП не изменился (рис. 1).
По данным К. Suzuki et al., показатель ХС неЛВП является важной характеристикой резидуального риска повторного ОИМ [9]. В настоящем исследовании монотерапия аторва-статином сопровождалась благоприятным снижением данного параметра на 44,7 % (р < 0,001).
6 5
* 4 " 3 2 1 0
4,9
3,1* 3,2
3,8
2,1
1,3
1,0
1,2
1,0
-1-1-1-1-г
ОХС ХС ЛНП ХС ТГ ХС ЛВП
неЛВП
■ Исходно ■ 24 нед.
Примечание. *р < 0,01 - достоверные отличия.
Рис. 1. Динамика параметров липидного обмена в 1-й группе
Во 2-й группе (рис. 2) отмечалось более выраженное снижение как ОХС (-43,4 р < 0,001), так и ХС ЛНП (-58,8 %; р < 0,001) по сравнению с 1-й группой. Значения ТГ и ХС ЛВП не претерпели изменений к окончанию наблюдения. Также на фоне комбинированной гиполипидемической терапии зарегистрирован максимально выраженный регресс ХС неЛВП (-53,7 %; р < 0,001). Полученные результаты согласуются с данными исследования РКЕС18Е-1Уи8, согласно которому монотерапия аторвастатином способствовала снижению ХС ЛНП на 63,2 ± 16,3 мг/дл против 73,3 ± 20,3 мг/дл в группе ато-рвастатина и эзетимиба (р < 0,001) [7].
6
^ 4
2
0
5,3
3,0*
4,1
1,9* 1,7
1,1 1,0 1,0
ОХС ХС ЛНП ХС ТГ
неЛВП
■ Исходно ■ 24 нед.
ХС ЛВП
Примечание. *р < 0,01 - достоверные отличия.
Рис. 2. Динамика параметров липидного обмена во 2-й группе
В 1-й группе АСТ исходно составила 37,8 (26,4; 62,6) ед/л, к окончанию наблюдения снизившись до 25,1 ± 7,2 ед/л (р = 0,007). Показатели АЛТ и КФК не претерпели изменений. Превышение КФК >4 верхних границ нормы (ВГН) и АЛТ >3 ВГН не выявлено ни у одного пациента.
Во 2-й группе АСТ исходно оказалась равна 35,3 (29,8; 86,4) ед/л, через 24 недели -30,2 (24,5; 38) ед/л (р = 0,014). Также выявлено снижение КФК с 290 (149,3; 630,3) до 137 (102; 175) ед/л (р = 0,005). Концентрация АЛТ в сыворотке крови не изменилась. Следует отметить, что повышение КФК >4 ВГН зарегистрировано у одного пациента (2,4 %; р1гр-2гр = 0,343). Еще у одного больного (2,4 %) уровень АЛТ превысил 3 ВГН к 24-й неделе наблюдения (рпр_2гр = 0,343).
Важным критерием эффективности фармакотерапии является анализ динамики состояния сосудистой стенки. Современные инструментальные методы исследования позволяют неинвазивно определять параметры, характеризующие жесткость, эластичность артерий [10]. В настоящем исследовании использовали технологию высокочастотного сигнала ИР при УЗИ ОСА, обладающую высокой точностью изменения. Важно отметить, что в 1-й группе не произошло изменений параметров сосудистой жесткости (табл. 2).
В группе комбинированной терапии выявлено благоприятное уменьшение QIMT, РШУ, индексов жесткости а и р. В свою очередь, параметры эластичности ОСА, такие как коэффициенты DC и СС, нарастали к 24-й неделе наблюдения по сравнению с исходными значениями.
Таблица 2
Динамика показателей УЗИ ОСА в группах сравнения
Показатель Группа 1 (n = 21) Группа 2 (n = 26)
Исходно 24 нед. Исходно 24 нед.
QIMT, мкм 741,5±140,8 727,1±124,2 765,6±116,9 684,8 (631,5; 751)*
PWV, м/с 7,6±1,3 7,3±1,3 8,6±1,9 7,2±1,0*
Индекс a 4,9±1,5 4,2 (3,7; 4,8) 5,7 (4,0; 6,7) 4,2±1,3*
Индекс в 9,9±3,0 8,7 (7,6; 9,7) 11,6 (8,1; 13,8) 8,7±2,5*
DC, 1/кРа 0,015 (0,015; 0,020) 0,020 (0,015; 0,020) 0,015 (0,010; 0,020) 0,020 (0,015; 0,025)*
СС, мм2/кРа 0,88±0,32 0,86 (0,75; 1,03) 0,68±0,27 0,90±0,26*
Примечание. *р < 0,01 - достоверные отличия между исходными значениями и через 24 недели.
Выводы
Комбинированная липидснижающая терапия аторвастатином и эзетимибом вносит существенный вклад в улучшение параметров липидного обмена по сравнению с монотерапией аторвастатином. При этом отмечена выраженная ферментативная безопасность, что подтверждается отсутствием нарастания печеночных трансаминаз и КФК в сыворотке крови у пациентов в постинфарктном периоде.
По результатам анализа основных структурно-функциональных параметров ОСА с использованием технологии высокочастотного сигнала RF продемонстрирован ва-зопротективный эффект двойной гиполипидемической терапии по сравнению с монотерапией.
Список литературы
1. Здравоохранение в России. 2021 : стат. сб. Росстат. М., 2021. 171 с.
2. Самородская И. В., Бубнова М. Г., Акулова О. А., Драпкина О. М. Показатели мужской и женской смертности от острых форм ишемической болезни сердца в пятилетних возрастных группах в Российской Федерации: о чем говорят цифры? // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022. № 21. С. 34-60. URL: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2022-3460
3. Российское кардиологическое общество (РКО). Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2020. № 25. С. 4103. URL: https://doi.org/10.15829/29/1560-4071-2020-4103
4. Барбараш О. Л., Дупляков Д. В., Затейщиков Д. А. [и др.]. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. 2021. № 26. С. 4449. URL: https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-
4449
5. Пырочкин В. М., Карпович Ю. И., Мирончик Е. В., Ковтун А. В. Дислипидемии: обзор рекомендаций ESC/EAS 2019 по диагностике и лечению. Ч. 2. Таргетная терапия // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2021. № 19. С. 236-241. doi: 10.25298/2221-8785-2021-19-2-236-241
6. Oesterle A., Laufs U., Liao J. K. Pleiotropic Effects of Statins on the Cardiovascular System // Circ Res. 2017. № 120. P. 229-243. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.308537
7. Tsujita K., Sugiyama S., Sumida H. [et al.]. PRECISE-IVUS Investigators. Impact of Dual Li-pid-Lowering Strategy with Ezetimibe and Atorvastatin on Coronary Plaque Regression in Patients with Percutaneous Coronary Intervention: The Multicenter Randomized Controlled PRECISE-IVUS Trial // J. Am Coll Cardiol. 2015. № 66. P. 495-507. doi: 10.1016Zj.jacc.2015.05.065
8. Cannon C. P., Blazing M. A., Giugliano R. P. [et al.]. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes // N. Engl. J. Med. 2015. Jun 18;372(25). P. 2387-2397. doi: i0.i056/NEJMoai4i0489
9. Suzuki K., Oikawa T., Nochioka K. [et al.]. Elevated Serum Non-HDL (High-Density Lipoprotein) Cholesterol and Triglyceride Levels as Residual Risks for Myocardial Infarction Recurrence Under Statin Treatment // Arterioscler Thromb Vasc. Biol. 2019. № 39. Р. 934-944. doi: 10.1161/ATVBAHA.119.312336
10. Васюк Ю. А., Иванова С. В., Школьник Е. Л. [и др.]. Согласованное мнение российских экспертов по оценке артериальной жесткости в клинической практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2016. № 15. С. 4-19. URL: https://doi.org/10.15829/1728-8800-2016-2-4-19
Информация об авторах Алимов Николай Витальевич, студент, Пензенский государственный университет
Салямова Людмила Ивановна, кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры «Терапия», Пензенский государственный университет
Хромова Ангелина Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры «Терапия», Пензенский государственный университет
Олейников Валентин Эливич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой «Терапия», Пензенский государственный университет
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
