CC BY
18
УДК 616.366-089.87
Ш.В. ТИМЕРБУЛАТОВ, Р.А. НИЗАМОВ
Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Динамика клинических показателей, качества жизни и выполнение врачебных рекомендаций у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии
Тимербулатов Шамиль Вилевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО, тел./факс: 8(347)223-24-21, e-mail: timersh@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-4832-6363
Низамов Руслан Айратович — соискатель кафедры хирургии с курсом эндоскопии ИПО, тел./факс: 8(347)223-24-21, e-mail: nizamgik@gmail.com, ORCID ID: 0000-0000-5123-968
В статье представлены результаты обследования 128 пациентов трудоспособного возраста, которым была выполнена холецистэктомия лапароскопическим и минилапаротомными доступами. Для оценки эффективности ускоренной физической реабилитации пациенты были разделены на две группы: I — основная (n =91), где проводилось восстановительное лечение в санатории «Юматово», и II группа — сравнения (n=37), которая наблюдалась в амбулаторных условиях. По результатам обследования отмечена высокая частота факторов риска развития жел-чекаменной болезни. После проведенного лечения отмечалось клиническое улучшение выраженная положительная динамика качества жизни, которым применялась ускоренная послеоперационная реабилитация с санаторным этапом. Через месяц после операции у лиц, прошедших в стационаре ускоренную послеоперационную реабилитацию и санаторный этап, было значимо меньше жалоб и клинических проявлений, характерных для постхолецистэктоми-ческого синдрома по сравнению с теми пациентами, кто наблюдался амбулаторно. Установлены более значимые улучшения качества жизни в сфере психологического здоровья у пациентов, которым проводилась ускоренная реабилитация с применением санаторного этапа; выявлен разный уровень выполнения предписанных врачом рекомендаций, причем доля лиц, придерживающихся предписанных рекомендаций, была значимо выше в группе прошедших реабилитацию в санатории, по сравнению с реабилитацией в амбулаторных условиях.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия, реабилитация, качество жизни, врачебные рекомендации.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-195-200
(Для цитирования: Тимербулатов Ш.В., Низамов Р.А. Динамика клинических показателей, качества жизни и выполнение врачебных рекомендаций у больных желчнокаменной болезнью после холецистэктомии. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 195-200)
Sh.V. TIMERBULATOV, R.A. NIZAMOV
Bashkir State Medical University of the MH of RF, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 3450008
Dynamics of clinical indicators, quality of life and implementation of medical recommendations in patients with gilt-scale disease after cholecystectomy
Timerbulatov Sh.V. — D. Sc. (medicine), Associate Professor of the Department of Surgery with a course in Endoscopy, tel. (347) 223-24-21, e-mail: timersh@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-4832-6363
Nizamov RA — applicant of the Department of Surgery with a course in Endoscopy, tel. (347) 223-24-21, e-mail: nizamgik@gmail.com, ORCID ID: 0000-0000-5123-968
The article presents the results of a survey of 128 patients of working age who underwent cholecystectomy with laparoscopic and minilaparotomy access. To assess the effectiveness of accelerated physical rehabilitation, the patients were divided into two groups: I - the main group (n = 91), where rehabilitation treatment was conducted in a sanatorium and II - the group of
comparison (n = 37), which was observed on an outpatient basis. According to the results of the examination, a high incidence of risk factors for the development of cholelithiasis was noted. After the treatment, there was a clinical improvement, expressed positive dynamics of the quality of life, which was used for accelerated postoperative rehabilitation with a sanatorium stage. One month after the operation, the patients who underwent accelerated postoperative rehabilitation and the sanatorium stage had significantly fewer complaints and clinical manifestations characteristic of the postcholecystectomy syndrome than those who were observed outpatiently; more significant improvements in the quality of life in the sphere of psychological health in patients who underwent accelerated rehabilitation with the use of a sanatorium stage; a different level of compliance with the recommendations prescribed by the doctor, and the proportion of people adhering to the prescribed recommendations was significantly higher in the group that underwent rehabilitation in the sanatorium, compared with rehabilitation in outpatient settings.
Key words: cholelithiasis, cholecystectomy, rehabilitation, quality of life, medical recommendations.
(For citation: Timerbulatov Sh.V., Nizamov R.A. Dynamics of clinical indicators, quality of life and implementation of medical recommendations in patients with gilt-scale disease after cholecystectomy. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 195-200)
Высокая частота желчнокаменной болезни наблюдается во всем мире [1]. Неблагоприятное течение данной патологии приводит к необходимости оперативного лечения. Продолжается поиск наиболее эффективных методов как оперативного лечения, так и послеоперационного ведения пациентов. При этом необходима объективная оценка показателей, характеризующих состояние пациентов в течение послеоперационного периода [2]. Так, помимо клинических симптомов, представление о состоянии пациентов дает оценка их качества жизни [3]. В свою очередь на течение любой патологии влияет уровень приверженности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций, что необходимо также оценивать [4].
Цель исследования — изучить динамику клинических показателей, показателей качества жизни и выполнение врачебных рекомендаций у пациентов с желчекаменной болезнью после холецистэк-томии.
Материал и методы
Методом случайной выборки были отобраны 128 пациентов с ЖКБ из числа оперированных после хо-лецистэктомии, лица трудоспособного возраста от 20 до 59 лет, средний возраст составил 47±2,1 лет, из них женщин 83 (64,8 %) и мужчин 45 (35,2 %). Со всеми пациентами проводилось информирование об их правах и согласие на соответствующее лечение и обследование. Критерии исключения из исследования: наличие тяжелой сопутствующей патологии (онкопатология, хронические заболевания в стадии декомпенсации, кардиохирургические вмешательства).
Диагноз «Желчнокаменная болезнь» верифицировался согласно МКБ 10 (К80) и по классификации ЖКБ, принятой III Съездом научного общества гастроэнтерологов России (2002).
Обследование проводилось до оперативного лечения (лапароскопической (ЛХЭ) и минилапа-ротомной холецистэктомии) и через 1 месяц. Обследованные пациенты с ЖКБ после холецистэкто-мии были случайным образом (методом конвертов) разделены на две группы: I — основная группа (n=91) получили санаторный этап реабилитации и II — группа сравнения (n=37) наблюдались в амбулаторных условиях. Для сопоставления результатов обследования были обследованы 25 доноров, сопоставимых по полу и возрасту, - контрольная группа.
Согласно приказу Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 всем пациентам после холецистэкто-
мии рекомендуется санаторный этап реабилитации. На территории Республики Башкортостан это санаторий «Юматово». Обследованные нами пациенты с ЖКБ после холецистэктомии были разделены на две группы: I-я основная (n=91), в которой пациенты прошли реабилитацию в санаторных условиях (на 7-е сутки после холецистэктомии пациенты I группы направлялись в санаторий «Юматово» для проведения дальнейшего восстановительного лечения, в которое входили диета, включавшая прием кумыса по 100 мл слабой крепости за 20 минут до приема пищи, терренкур и физиотерапия), и II-я группа сравнения (n=37), в которой пациенты на этапе реабилитации наблюдались в амбулаторных условиях.
Согласно концепции ускоренной послеоперационной реабилитации, для больных с ЖКБ нами был разработан комплекс лечебных мероприятий.
Пациент после холецистэктомии из операционной поступал в палату интенсивной терапии, в которой первые 2 часа после наркоза проводилось динамическое наблюдение. Через 4-6 часов пациенту рекомендовали вставать, ходить и принимать жидкую пищу. На следующий день после операции пациент должен свободно передвигаться по стационару на 100-150 метров.
Качество жизни оценивали по опроснику MOS SF-36 (Médical Outcomes Study-Short Form) для определения физической и психологической сфер здоровья. Приверженность к выполнению врачебных рекомендаций по питанию и образу жизни определялось с помощью специально разработанного нами опросника.
Статистический анализ данных проводился с использованием программы Statistica for Windows версии 6.1 / Microsoft Office 7.0.
Полученные результаты и обсуждение
Установлено, что у пациентов с ЖКБ после ЛХЭ значимо уменьшились жалобы на диспепсические и болевые проявлений ЖКБ, которые характерны для постхолецистэктомического синдрома (табл. 1). Наиболее выраженная позитивная динамика наблюдалась в I группе обследуемых с санаторным этапом реабилитации, по сравнению со II группой - наблюдение и лечение амбулаторно. Пациенты I группы наблюдения после ЛХЭ и санаторного этапа реабилитации в пять раз меньше жаловались на боль в околопупочной области, рвоту с желчью, отрыжку воздухом и пищей. В I группе пациентов после ХЭ в четыре раза было меньше явлений метеоризма и тошноты в сравнении со II группой; в три раза меньше отметивших чувство дискомфорта
Таблица 1
Динамика жалоб и клинических проявлений у больных ЖКБ Table 1
Dynamics of complaints and clinical manifestations in patients with cholelithiasis
Жалобы, клинические проявления, осложнения Больные ЖКБ (1-я группа) (n-91) Больные ЖКБ (2-я группа) (n-37)
До операции После операции До операции После операции
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Послеоперационные осложнения Отсутст вуют Отсутст вуют
Боль в околопупочной области 36 39,5 3 3,2* 16 43,2 5 13,5*#
метеоризм 64 70,3 4 4,3* 26 70,2 6 16,2*#
диарея 36 39,5 5 5,4* 14 37,8 4 10,8*
тошнота 37 40,6 3 3,2* 16 43,2 5 13,5*#
Рвота желчью 23 25,2 1 1,0* 10 27,0 2 5,4*
Боль (дискомфорт) в правом подреберье 82 89,0 5 5,4* 34 91,8 7 18,9*#
Отрыжка воздухом и пищей 27 29,6 2 2,1* 12 32,4 5 13,5*#
Неопределенные боли (дискомфорт) в эпигастрии и правом подреберье 91 100 5 5,4* 37 100 8 21,6*#
Болевые ощущения по всей поверхности живота 23 25,2 1 1,0* 11 29,7 4 10,8*#
Дискомфорт в области операционного рубца 3 3,2 3 8,1
Ощущения горечи во рту 28 30,7 2 2,1* 13 35,1 5 13,5*#
Субэктеричность кожных покровов и склер 12 13,1 0* 3 8,1 0*
* — при р<0,05 по сравнению с «до операции»; # — при р<0,05 по сравнению с первой группой
* — р<0.05 compared to before operation; # — р<0.05 compared to the first group
в правом подреберье; в 2 раза меньше с признаками диареи.
Изучение состояния качества жизни по данным психического и физического здоровья у больных с ЖКБ также выявило улучшение показателей после оперативного вмешательства (табл. 2).
Анализ исходного уровня КЖ у пациентов с ЖКБ до оперативного вмешательства показал, что уровень физического функционирования (PF) был на 39 % ниже по сравнению с контрольной группой в I группе и на 37,8 % во II группе. Через месяц после проведения ХЭ показатель PF в I группе увеличился на 33,5 % в сравнении с исходным уровнем, а во II группе на 13,8 %. Показатель ролевого функционирования, обусловленный физическим состоянием (ЯР), у обследуемых исходно был ниже на 41,4 % (I группа) и на 42,4 % (II группа) в сравнении с контролем и указывал на ограничение жизнедеятельности пациентов с ЖКБ, через 1 месяц после оперативного лечения данный показатель (ЯР) в I группе увеличился на 27,3 %, а во II группе — на 16,3%. Болевые ощущения играют значимую роль в ограничении повседневной деятельности, и у пациентов с ЖКБ показатель шкалы «Боль» исходно был ниже на 42,6 % (I группа) и на 44,2 % (II группа) по сравнению с контрольной группой, а через 1 месяц в I группе увеличилась на 30,9 %, а во II группе — на 20,7 %. Как видно из представленных данных, показатели КЖ в физической сфере здоровья у пациентов с ЖКБ после холецистэктомии и
проведенной санаторной реабилитации были значимо выше в I группе по сравнению со II группой.
Изучение показателей КЖ в сфере психологического здоровья у больных ЖКБ выявило исходно более низкие уровни в сравнении с контрольной группой. Так, у обследуемых определялось ограничение жизненной активности вследствие эмоциональных проблем (VI), и данный показатель был ниже на 49,6 % в сравнении с группой контроля, через 1 месяц в I группе увеличился на 47,9 % и во II группе на 27,5 %. Показатель социального функционирования (SF) исходно был ниже на 36,6 %, в сравнении с контролем, после лечения увеличился на 39,4 % и 21,3 % соответственно. Показатель «Ролевое функционирование» (ЯЕ), обусловленный эмоциональным состоянием, был ниже на 40,0 % и на 40,4 % соответственно в сравнении с группой контроля, на фоне УПОР увеличился в I группе на 32,6 %, а во II группе — на 19,7 %.
Оценка выполнения врачебных рекомендаций у больных ЖКБ показала, что пациенты I группы, проходившие санаторный этап, чаще придерживались этих советов, нежели пациенты II группы, наблюдавшиеся амбулаторно (табл. 3). В обеих группах были пациенты, которые не придерживались строгого выполнения рекомендаций по лечению и профилактике заболеваний. Наиболее выполняемыми рекомендациями в обеих группа были рекомендации в отношении алкоголя, сладких газированных напитков и медикаментозного лечения.
Таблица 2
Динамика показателей качества жизни у пациентов после холецистэктомии Table 2
Dynamics of quality of life indicators in patients after cholecystectomy
Показатели качества жизни Контрольная группа До оперативного лечения Через 1 месяц после операции
I группа (n-91) II группа (n-37) I группа (n-91) II группа (n-37)
Общее состояние здоровья ^Н) 87,2±4,27 52,3±2,58 51,86±2,95 65,6±2,9**# 56,4±2,8#
Р1-2>0,05 Р1-2<0,05
Физическое функционирование 81,2±3,89 49,5±2,49 50,5±2,68 66,1±2,63**# 57,5±2,7#
Р1-2>0,05 Р1-2<0,05
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЯР) 89,2±4,2 52,2±2,4 51,3±2,71 66,5±2,0**# 59,7±2,4#
Р1-2>0,05 Р1-2<0,05
Боль(ВР) 91,7±4,3 52,6±2,5 51,1±3,3 68,9±2,3**# 61,7±2,7**#
Р1-2>0,05 Р1-2<0,05
Жизненная активность (VI) 91,6±4,3 46,1±2,2 47,5±3,0 68,2±3,3**# 60,6±2,9**#
Р1-2>0,05 Р1-2>0,05
Социальное функционирование(SF) 82,9±3,9 52,5±2,4# 53,9±2,9# 73,2±2,4**# 65,4±2,8**#
Р1-2>0,05 Р1-2<0,05
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЯЕ) 77,2±3,6 46,3±2,2# 46,0±3,4# 61,4±2,8**# 55,1±2,6**#
Р1-2>0,05 Р1-2>0,05
Психологическое здоровье (МН) 83,3±4,2 59,0±2,8# 61,1±3,4# 76,3±3,0** 67,5±3,1#
Р1-2>0,05 Р1-2<0,05
# — при р<0,05 в сравнении c контролем, ** — при р<0,05 в сравнении с данными до лечения
# — р<0.05 compared to control group; ** — р<0.05 compared to the data before treatment
Самой выполняемой рекомендацией в обеих группах пациентов с ЖКБ после ЛХЭ было не употребление сладких газированных напитков (не было выявлено групповых различий). В I группе почти в 6 раз больше пациентов, придерживавшихся рекомендации по выполнению ежедневных физических упражнений. Значительно чаще (на 12,83 %) больные I группы выполняли рекомендации в отношении запрета на потребление алкогольных напитков. Подавляющее большинство пациентов I группы в течение месяца придерживались предписанной частоты приема пищи в день, в отличие от пациентов II группы, где таких было лишь одна треть. Пациентов, нарушающих рекомендации по диете во II группе было на 29,97 % больше, чем в I группе. Подавляющее большинство больных I группы регулярно принимали предписанное медикаментозное лечение, во II группе было на 10,3 % меньше.
Частота клинических симптомов в нашем исследовании была ниже, чем в исследовании, в котором восстановительное лечение после ХЭ проводилось только в условиях поликлиники [5].
В нашем исследовании больные обеих групп были более привержены выполнению медикаментозного лечения, нежели женщины, больные ЖКБ, в исследованиях Е.Ю. Плотниковой и соавт. (где таковых было 73 %), и пациенты, прошедшие реабилитацию в санатории, были больше привержены выполнению рекомендаций по питанию в этих же исследованиях (где таковых было 56 %) [6].
Выводы:
1. Через месяц после операции у лиц, прошедших в стационаре ускоренную послеоперационную реабилитацию и санаторный этап, было значимо меньше жалоб и клинических проявлений, характерных для постхолецистэктомического синдрома,
Таблица 3
Приверженность к выполнению врачебных рекомендаций больных с желчекаменной болезнью после холецистэктомии Table 3
Adherence to medical recommendations of the patients with cholelithiasis after cholecystectomy
Вопрос Выполняете ли Вы ежедневно рекомендованные физические упражнения?
Варианты ответов Да, выполняю Абс. % Нет, были пропуски 1-2 раза за месяц Абс. % Нет, были пропуски 3 и более раз за месяц Абс. %
1-я группа (n-91) 46 50,55* 36 39,56 9 9,89*
2-я группа (n-37) 3 8,11 12 32,43 22 59,46
Принимали ли Вы за прошедший месяц алкогольные напитки?
Варианты ответов Нет Абс. % Да Абс. %
1-я группа (n-91) 83 91,21* 8 8,79*
2-я группа (n-37) 29 78,38 8 21,62
Как часто вы принимали пищу 5-6 в день на протяжении последнего месяца
Варианты ответов Практически все время Абс. % Большую часть месяца Абс. % Меньшую часть месяца Абс. %
1 группа (n-91) 82 90,11* 9 9,89*
2 группа (n-37) 11 29,73 24 64,86 2 5,41
Принимали ли вы острую (жареную, пряную) пищу за последний месяц
Варианты ответов Нет Абс. % 1-2 раза в месяц Абс. % 1-2 раза в неделю Абс. % 3 и более раз в неделю Абс. %
1 группа (n-91) 74 81,32* 6 6,59 5 5,49* 6 6,59
2 группа (n-37) 19 51,35 5 13,51 8 21,62 5 13,51
Принимали ли Вы газированные сладкие напитки за последний месяц
Варианты ответов Нет Абс. % 1-2 раза в месяц Абс. % 1-2 раза в неделю Абс. % 3 и более раз в неделю Абс. %
1 группа (n-91) 87 95,6 2 2,2 1 1,1 1 1,1
2 группа (n-37) 34 91,85 1 2,7 1 2,7 1 2,7
Нарушали ли Вы предписанное вам медикаментозное лечение за последний месяц
Варианты ответов Нет Абс. % 1-2 раза в месяц Абс. % 1-2 раза в неделю Абс. % 3 и более раз в неделю Абс. %
1 группа (n-91) 88 96,7* 3 3,3
2 группа (n-37) 32 86,40 2 5,41 2 5,41 1 2,7
* — при р<0,05 в сравнении со II группой
* — р<0.05 compared to group II
по сравнению с теми пациентами, кто наблюдался амбулаторно.
2. У пациентов с ЖКБ после холецистэктомии установлены более значимые улучшения качества жизни в сфере психологического здоровья у пациентов I группы, которым проводилась ускоренная реабилитация с применением санаторного этапа по сравнению со II группой (наблюдавшимися амбулаторно).
3. У больных с ЖКБ после холецистэктомии ми-нилапароскопическим доступом и ускоренной послеоперационной реабилитации выявлен разный уровень выполнения предписанных врачом рекомендаций, причем доля лиц, придерживающихся предписанных рекомендаций, была значимо выше в группе прошедших реабилитацию в санатории по сравнению с реабилитацией в амбулаторных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Подолужный В.И. Осложнения желчнокаменной болезни // Фундаментальная и клиническая медицина. — 2017. — Т2. — №1. - С.102-114
2. Курбанбаев О.И. Результаты оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью // Наука, новые технологии и инновации. — 2016. — № 7. — С. 49-51.
3. Величко Е.А., Некрасов А.Ю., Агапов В.К., Сергеев А.В. Оценка качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста после различных видов холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2015. — Т. 20. — № 4. — С. 28-33.
4. Брахминоамен Б.А. Комплайенс больных хроническим бескаменным холециститом, которым показано оперативное лечение //
Украинский журнал хирургии. — 2014. — № 3-4 (26-27). — С. 121-125.
5. Кошелев П.И., Глухов А.А., Копылова Д.В. Оценка эффективности раннего восстановительного лечения в условиях поликлиники после перенесенной видеолапароскопической холецистэктомии // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. — Т. 12. — № 4. — С. 989-995.
6. Плотникова Е.Ю., Золотухина В.Н., Максимов С.А., Мухарля-мов Ф.Ю. Качество жизни и приверженность к лечению больных хроническим бескаменным холециститом и желчнокаменной болезнью // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2011. — № 3. — С. 71-75.
