CC BY
31
А.М. Чернявский, Е.М. Аляпкина, С.П. Мироненко, С.А. Альсов, А.А. Карпенко, М.А. Чернявский
динамика качества жизни у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией после операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616.131 -005.6/7-089.168.1 ВАК 14.01.05
Поступила в редакцию 15 декабря 2009 г.
© А.М. Чернявский,
Е.М. Аляпкина,
С.П. Мироненко,
С.А. Альсов, А.А. Карпенко, М.А. Чернявский, 2010
Представлены результаты оценки качества жизни 55 больных с хронической постэмболической легочной гипертензией. Качество жизни оценивалось до и после операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии с помощью опросника БР-36. Полученные данные свидетельствуют, что качество жизни у пациентов с хронической постэмболической легочной гипертензией значительно снижено исходно, и тем больше, чем выше функциональный класс сердечной недостаточности и ниже толерантность к физической нагрузке, и не зависит от степени легочной гипертензии. Было выявлено, что выполнение операции тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии способствует повышению качества жизни больных с хронической постэмболической легочной гипертензией. Ключевые слова: хроническая постэмболическая легочная гипертензия; операция тромбэндартерэктомии из ветвей легочной артерии; качество жизни.
В последние годы общепринято положение о том, что первостепенная задача любого вида лечения, включая хирургическое, состоит не столько в увеличении продолжительности жизни больных с патологией сердечно-сосудистой системы, сколько в улучшении их качества жизни (КЖ) [2].
Хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) - грозное и прогностически неблагоприятное осложнение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Летальность при острой ТЭЛА составляет от 8 до 12%. Из числа выживших у 0,10,5% формируется ХПЭЛГ [7, 10]. Проведенное многоцентровое исследование 1СОРЕР [13], включавшее 2454 пациента с диагнозом ТЭЛА, находившихся на лечении в 52 стационарах, показало, что вероятность неблагоприятного исхода высока и в отдаленном периоде после эпизода острой ТЭЛА. Так, через 3 месяца после проведенного медикаментозного лечения летальность больных составила 7,9%. Основной причиной летальности в отдаленном периоде после острой ТЭЛА была сердечная недостаточность (СН) по правожелудочковому типу вследствие ХПЭЛГ и формирования хронического легочного сердца [12].
Прогрессирование СН сопровождается нарастанием таких симптомов ХПЭЛГ,
как одышка, кашель, слабость, повышенная утомляемость, нарушения сердечного ритма, боль в грудной клетке. Усиление выраженности симптомов существенно ограничивает возможность пациентов жить полноценной жизнью: снижает переносимость физической нагрузки, а затем и повседневной деятельности, вызывает постоянное ощущение затрудненного дыхания, страх задохнуться и зависимость от определенных условий жизни. Все это значительно снижает КЖ пациентов. Хирургическое лечение этой категории больных, заключающееся в тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ветвей ЛА, способствует клиническому улучшению. Для оценки эффективности хирургического лечения у больных с ХПЭЛГ используются различные инструментальные способы, такие как эхокардиогра-фия (ЭхоКГ), перфузионная сцинтиграфия легких, мультиспиральная компьютерная томография ЛА, ангиопульмонография.
Но ни один из этих методов не может дать интегральную оценку того, как операция ТЭЭ из ветвей ЛА изменяет самочувствие и повседневную жизнь больного, включая физическую, эмоциональную, интеллектуальную сферы деятельности человека [8, 15]. Поэтому весьма актуально изучение влияния хирургического лечения на КЖ пациентов с данной патологией [1, 3].
Цель данного исследования - оценка различных аспектов КЖ с помощью опросника БР-36 у больных ХПЭЛГ до и после операции ТЭЭ из ветвей ЛА. Представляло интерес провести сопоставление данных объективного обследования, в том числе теста 6-минутной ходьбы и оценки физического статуса по результатам самоанализа в рамках данного опросника у больных с ХПЭЛГ.
материал и методы
Обследовано 55 больных с ХПЭЛГ, которым была выполнена операция ТЭЭ из ветвей ЛА. Среди них 28 (50,9%) мужчин и 27 (49,1%) женщин. Возраст больных от 12 до 72 лет, средний составил 46,5±11,7 года. До операции средний функциональный класс (ФК) по ЫУИЛ был 3,2±0,6, а именно: I ФК имел один больной, II ФК пятеро, III ФК 30,
IV ФК 19 больных. Оценка выраженности ФК СН проводилась по данным теста 6-минутной ходьбы. До операции пройденная за 6 мин дистанция в среднем составляла 214±24,3 м. Сердечная недостаточность (СН) II А стадии выявлена у 29 больного, II Б стадии у 26 больных. Средняя длительность заболевания до операции составила 37±6 мес. При этом минимальная длительность заболевания была 6 мес., а максимальная - 156 мес. До операции основными жалобами больных были: одышка (100%), кашель (42%), боли в грудной клетке (50%), обморочные состояния (42%), нарушения сердечного ритма (22%).
По уровню систолического давления в легочной артерии (РсЛА) пациенты были разделены на 3 группы согласно классификации легочной гипертензии (1973).
В 1 -ю группу включено 11 больных с РсЛА до 50 мм рт. ст., во 2-ю группу - 11 больных с РсЛА до 80 мм рт. ст., в 3-ю 33 больных с РсЛА больше 80 мм рт. ст. Для измерения РсЛА применялась методика, базирующаяся на модифицированном уравнении Бернулли с использованием пиковой скорости струи трикуспидальной регургитации. Для расчета РсЛА к градиенту давления на трикуспидальном клапане прибавлялось давление в правом предсердии [5]. В 1-й группе средняя длительность заболевания составляла 18,3± 16,5 мес., во
2-й 33,1 ±7,2 мес., в 3-й группе 51,8 ±7 мес. При анализе данных ЭхоКГ в 1-й группе среднее РсЛА составило 43,5±2 мм рт. ст., средняя фракция выброса (ФВ) правого желудочка (ПЖ) 51,7±1 %. Во 2-й группе среднее РсЛА составило 66,3±7 мм рт. ст., ФВ ПЖ 43± 12%. В 3-й группе среднее РсЛА составило 108,5±11,7 мм рт. ст., а ФВ ПЖ 32±3,5%.
Качество жизни до и после операции оценивали у 55 пациентов. Для оценки использовали опросник БР-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности клинических проявлений заболевания (чувство нехватки воздуха, наличие болевого синд-
рома). Результаты представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что большее количество баллов указывает на лучшее КЖ. Количественно оценивали следующие аспекты КЖ:
Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т. п.). Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).
Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т. п.).
Mental Health (MH) - оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).
Оценка КЖ по шкалам в баллах проводилась до и после операции в отдаленные сроки (от 3 мес. до 5 лет). Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0. В качестве достоверных считали результаты при достижении уровня значимости p<0,05. Различия между двумя группами оценивали по критериям Уилкоксона, для определения силы связи между параметрами вычислялся коэффициент Спирмена.
результаты и обсуждение
Интерес к понятию «качества жизни» в мировой прак-ти ке отмечается уже давно [14], одна ко реал ьн ые резул ь-таты исследований по изучению КЖ стали доступными лишь в последнее десятилетие ХХ века. Единый терминологический подход к определению понятия «качества жизни» затруднен, тем не менее в результате активной исследовательской работы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) были выработаны основополагаю-
щие критерии, которые легли в основу современных представлений о КЖ. Согласно рекомендациям ВОЗ, КЖ есть индивидуальное соотношение человеком своего положения в жизни общества, собственных целей, планов, возможностей и степени общего неустройства [6]. По данным НИИ пульмонологии МЗ РФ, КЖ - это степень комфортности человека внутри себя и в рамках общества, в котором он живет [4]. Таким образом, КЖ - это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии, персональных ощущениях.
В результате проведенного исследования установлено исходное значительное снижение КЖ у больных с ХПЭЛГ по всем шкалам используемого нами опросника БР-36 (рис. 1).
Состояние физического функционирования (РР) у больных с ХПЭЛГ было снижено по сравнению с оптимальными показателями в 3-6 раз во всех трех группах (исходим из того, что 100 баллов соответствует оптимальному уровню).
У больных 1-й группы до операции значения РР соответствовало 26,4±17 баллов, во 2-й группе - 17,3±5,7 баллов, в 3-й группе - 20,4±8,4 балла. Такая же тенденция в группах отмечена применительно по шкале КР, которая наряду с РР характеризует субъективную удовлетворенность больного своим физическим состоянием. Низкие показатели по всем трем группам были отмечены и по шкалам интенсивности боли (ВР), общего состояния здоровья (СИ), а также жизнеспособности (VI), характеризующих самооценку степени выраженности клинических проявлений. Следствием неудовлетворенности своим физическим состоянием явилось выраженное ограничение социального функционирования (БР). Так, в 1-й группе среднее количество баллов по шкале БР составило 32± 15,2, во 2-й 28,6± 10,5 и в
3-й группе 31±15,4. Выраженные ограничения в физическом и социальном функционировании не могли не отра-
1 группа ■ 2 группа 3 группа
Рис. 1. Сравнительная оценка качества жизни больных до операции.
зиться на психическом и эмоциональном состоянии больного. Средние показатели по шкале эмоционального состояния (КЕ) в 1-й группе были 30±17,8 баллов, во 2-й группе 33,8±5,5 баллов и в 3-й 23,6±18,7 балла. Суммарное количество баллов по шкале психического здоровья (МИ) также демонстрируют низкий уровень. Использование теста 6-минутной ходьбы для объективизации субъективного восприятия физического состояния больным показало, что имеется достоверная обратная корреляция между пройденной за 6 мин дистанцией и средним значением баллов по шкале РР во всех группах. Наши данные согласуются с результатами оценки КЖ у больных с легочной артериальной гипертензией, полученными Р.В. ТакЬ-тап и его коллегами с помощью опросника БР-36. Авторы показывают, что у пациентов с легочной артериальной гипертензией имеются тяжелые нарушения физического и эмоционального состояния и в связи с этим низкий уровень КЖ. Тест 6-минутной ходьбы коррелирует с физическими параметрами КЖ, равно как и с ФК СН. При этом гемодинамические изменения не соотносились с уровнем КЖ в баллах [9]. Среди больных с ХПЭЛГ старше 60 лет не было выявлено достоверного снижения КЖ в сравнении с лицами более молодого возраста. Не выявлена зависимость КЖ от длительности заболевания. Установлена умеренная отрицательная корреляция показателей по шкалам физического функционирования (РР) (г = - 0,63), влияния физического состояния на ролевое функционирование (КР) (г=- 0,61), боли (ВР) (г = - 0,50), социального функционирования (БР) (г = - 0,61) с ФК СН по ЫУИЛ (р<0,05): чем выше был ФК СН, тем меньше количество баллов по этим шкалам. Умеренная отрицательная корреляция также получена по шкалам влияния физического состояния на ролевое функционирование (КР) (г = - 0,52) со стадией СН: чем выраженнее СН, тем меньше балл по данной шкале. Корреляции между уровнем РсЛА и шкалами КЖ выявлено не было (г = 0,24; р>0,05). По всем шкалам КЖ пациенты трех групп достоверно не отличались.
При обследовании в отдаленный послеоперационный период установлено, что средний ФК был 1,5, а именно:
I ФК у 26 человек, II ФК у 16 и III ФК у 7 пациентов. У 6 человек результаты теста 6-минутной ходьбы превышали верхние показатели I ФК. Сердечная недостаточность I ст. выявлена у 42 человек, СН II А ст. у 9 и СН II Б ст. у двоих пациентов. В двух случаях клинические признаки СН отсутствовали. В отдаленный послеоперационный период одышки в покое никто из пациентов не отмечал, но при выполнении нагрузки выше обычной 14,5% пациентов жаловались на появление одышки. У 3,6% пациентов были жалобы на кашель и у такого же количества - на головокружения. Жалоб на нарушения сердечного ритма и боли в груди никто не предъявлял. По данным ЭхоКГ, в 1 -й группе среднее РсЛА составило 33,3±1,1 мм рт. ст., ФВ ПЖ 47±10,7%. Во 2-й группе среднее РсЛА составило 36,6±6,6 мм рт. ст., ФВ ПЖ 55,4±4,2%. В 3-й группе среднее РсЛА составило 37,1 ±16,1 мм рт. ст., ФВ ПЖ 51,5±8,3%. При исследовании КЖ в отдаленные сроки после операции выяв-
Результаты оценки качества жизни у пациентов с ХПЭЛГдо и после хирургического лечения
* p<0,05 достоверное отличие в сравнении с показателями до лечения
До операции После операции
Шкалы Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 1 Группа 2 Группа 3
(n = 11) (n = 11) (n = 33) (n = 11) (n = 11) (n = 33)
PF 26,4±17 17,3±5,7 20±8,4 71±17* 68,6±17* 7З,З±1З,7*
RP 2З,2±16 17,9±13 12,5±1З,1 60±З2,6* 53,2±24* 71,З±21,8*
BP З2,6±12 31,2±8,8 З0,8±1З,4 80±18,5* 80,5±15,8* 80±15,2*
GH 40,5±1З,8 37,7±9,7 З4±14,5 60±16,4* 68,2±13,2* 62,8±15*
VT З5±1З,7 19,4±8,2 24±9,7 65±12,7* 71,8±9,5* 70,5±11,7*
SF З2±15,2 28,6±10,5 З1±15,4 80±14,2* 79±14,5* 84,2±14*
RE З0±17,8 ЗЗ,8±5,5 2З,6±18,7 75±22* 5З,2±З6,8* 82,2±26,2*
MH 45±10,1 З9,6±7,6 47±12,8 71±8,З* 77,5±З,8* 77±10*
Тест 6-минутной ходьбы
Пр°йденная З00±25 дистанция, м
лено статистически значимое улучшение по всем шкалам используемого опросника во всех трех группах (таблица).
Значительно возросла удовлетворенность своим физическим состоянием во всех трех группах, что выражается увеличением баллов по шкале РР в 1-й группе до 71±17, во 2-й группе - 68,6±17 и в 3-й группе 73,3 балла и подтверждается повышением баллов по шкале КР (таблица). Претерпела изменения и субъективная оценка выраженности клинических проявлений заболевания. Например, по шкале, характеризующей выраженность боли, показатели возросли до 80 баллов по всем трем группам (таблица). Жизнеспособность (VI) увеличилась в 1 -й группе до 65± 12,7 баллов, во 2-й группе до 71,8±9,5 балла и в 3-й до 70,5±11,7 (таблица). Улучшение физического самочувствия повлекло за собой и повышение социального функционирования. Так, по шкале БР среднее количество баллов в 1-й группе возросло до 80±14,2, во 2-й группе до 79±14,5 и в 3-й группе до 84,2±14 (таблица). Возрастание физических возможностей и социального функционирования способствовало улучшению психоэмоционального состояния больного. Количество баллов по шкале, характеризующей психическое здоровье (МН), в 1-й группе возросло до 71 ±8,3, во 2-й группе до 77,5±3,8 и в 3-й до 77±10 (таблица). Достоверной разницы по шкалам КЖ в послеоперационный период между пациентами разных групп выявлено не было (рис. 2).
При объективизации с помощью теста 6-минутной ходьбы индивидуальной оценки своего физического состояния выявлено, что имеется умеренная прямая корреляция между пройденной за 6 мин дистанцией и показателями по шкале физического функционирования (РР) (г = 0,63).
В работе [16] отмечено, что у больных с легочной гипертензией изучение КЖ имеет важное значение в оценке результата лечения. Авторы изучили КЖ у больных с легочной гипертензией, используя два опросника: МШР - PH и БР-36. Сравнительная оценка и корреляционные связи по демографии, клинике, гемодинамике и лечению показали идентичность конечных результатов и высокую информативность в оценке КЖ используемых опросников [16].
211±22,8 54З±15,2* 408±З5,7* 448±5З,4*
Хотя известно около 400 опросников КЖ, имеется специализированное периодическое издание - журнал «Изучение качества жизни», есть и противники изучения КЖ и создания опросников. Так, D. Wade считает, что вообще нельзя измерить КЖ, так как это понятие индивидуальное, зависит от уровня культуры, образования или других факторов, помимо заболевания на оценку КЖ влияет еще множество факторов, не учитываемых при формировании опросников [11]. И тем не менее большинство авторов признают высокую значимость изучения КЖ как способа комплексной оценки результатов лечения, качества оказываемой помощи. Нами впервые получены данные, свидетельствующие о том, что выполнение операции ТЭЭ из ветвей легочной артерии у больных с ХПЭЛГ значительно улучшает КЖ, а методика SF-36 является информативной и позволяет получить достоверные результаты у этой категории больных.
Качество жизни больных с ХПЭЛГ значительно снижено по всем шкалам опросника SF-36, имеет кор-
60 -
30 -
0 I I I I I I I I I
рр рр вр ан \гт эр ре мн
1 группа "2 группа 3 группа
Рис. 2. Динамика изучаемых аспектов качества жизни больных после операции.
228±18,З
реляцию с исходным ФК сердечной недостаточности, толерантностью к физической нагрузке и не зависит от уровня легочной гипертензии.
Количественная оценка КЖ в отдаленный период после операции ТЭЭ из ветвей ЛА свидетельствует о том, что хирургическое вмешательство способствует повышению качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 у больных с ХПЭЛГ.
Субъективная оценка улучшения состояния больных с ХПЭЛГ после операции ТЭЭ из ветвей ЛА подтверждается данными объективного обследования, в том числе теста 6-минутной ходьбы, который показывает увеличение пройденной дистанции более чем в два раза.
список литературы
1. Беленков Ю.Н. // Кардиология. 1993. № 2. С. 85-88.
2. Гурылева М.Э. // Русск. мед. журнал. 2006. Т. 14, № 10. С. 761-763.
3. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. // Русск. мед. журнал. 1999. № 2. С. 84-87.
4. Сенкевич Н.Ю. // Терапевт. архив. 2000. Т. 72, № 3. С. 36-41.
5. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. М.: Видар, 1999.
С. 124-128, 148-158.
6. Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю., Новоженов В.Г. // Российские мед. вести. 2004. № 3. С. 13-19.
7. Auger W.R., Channick R.N., Kerr K.M., Fedullo P.F. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. V. 11 (2). P. 179-190.
8. Chua R., Keogh A. , Byth К., O'Loughlin А. // Internal Mеdicine J. 2009. V. 36 (11). P. 705-710.
9. Taichman D.B., Shin J., Hud L., Archer-Chicko C. // Respir Res. 2005. V. 6. 1. Р. 92.
10. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S. et al. // Eur. Respir. J. 2004. V. 23.
P. 637-648.
11. Wade D.T. Measurement in neurological rehabilitation. New York: Oxford University Press, 1992.
12. Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M., Rubin L.J. // New Engl. J. Med. 2001. № 345. P. 1465-1472.
13. Goldhaber S.Z., Vizani L., De Rosa M. // Lancet. 1999. № 353. P. 1386-1389.
14. Karnofsky D.A., Burchenal J.H. Evaluation of Chemotherapeutic Agents. Columbia, USA. 1947. P. 67-82.
15. Keogh A., McNeil K., Wlodarczyk J., Gabbay E. // J. Heart Lung Transplantation. 2009. V. 26. P. 181-187.
16. Zlupko M., Harhay M.O., Gallop R., Shin J., Archer-Chicko C. // Respir Med. 2008. V. 102. P. 1431-1438.
Альсов Сергей Анатольевич - кандидат медицинских наук, заведующий отделением коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
аляпкина Елена Михайловна - врач-кардиолог центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Карпенко Андрєй анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра сосудистой и гибридной хирургии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Мироненко Светлана Павловна - доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Чернявский александр Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Чернявский Михаил александрович - кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург центра сосудистой и гибридной хирургии ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
