CC BY
37
В. А. НОВИКОВА
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА С ГИПОЭСТРОГЕНИЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ГЕНЕЗА
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ (зав. кафедрой д. м. н., профессор О. К. Федорович), г. Краснодар
Остеопороз (ОП) - это системное метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушениями микроархитектоники костной ткани, которое приводит к значительному увеличению хрупкости костей и возможности их переломов (международные конференции по ОП в Копенгагене (1990 г.) и Гонконге (1993 г.) [6]. Повышенная хрупкость способствует формированию микро- и макропереломов при неадекватной травме или нагрузке: тряская езда стоя в общественном транспорте, ротация позвоночника при резком повороте туловища, поднятие тяжести в согнутом положении, падение, связанное с препятствием (ступенька, порожек, приподнятый край ковра, провода в помещении). Патологический перелом происходит в трабекулярной костной ткани, метаболически более активной и, следовательно, в большей степени подвергающейся резорбтивным изменениям. Типичная локализация остеопоротического перелома - дистальный отдел предплечья (перелом Коллиса), проксимальный отдел бедра (шейка бедра, чрезвертельная область), компрессионные переломы тел позвонков [1, 2].
Остеопороз занимает равное место с сердечнососудистой, дыхательной, онкологической патологией по причине смертности и инвалидности. В США осте-опорозом страдают 15-20 млн. человек, вследствие чего у 1,3 млн. ежегодно случаются переломы костей. В Канаде у 25% женщин старше 50 лет выявляется ОП и у 40 тыс. из них ежегодно отмечаются переломы костей. Во Франции у 4,6 млн. женщин выявлен ОП, ставший причиной 60 тыс. переломов. До последнего времени судить о распространенности ОП в России не представляется возможным из-за отсутствия точной диагностической аппаратуры и должного внимания к этой глобальной проблеме. В свежих литературных источниках имеются сведения о частоте распространенности ОП в некоторых российских городах. Так, среди населения Ярославля и Электростали частота переломов бедренной кости составила 61-70 случаев на 100 тыс. женщин и 40-45 случаев на 100 тыс. мужчин. Самая высокая заболеваемость, инвалидность и смертность вследствие ОП отмечаются при переломах бедра. Около 50% больных с переломами шейки бедра только через 1 год после перелома возвращались в состояние, характеризовавшее их до перелома. При переломах шейки бедра около 12-20% погибают, только 25% полностью выздоравливают. В постоянном уходе после перелома бедра через 1 год нуждаются 78%, через
2 года - 65,5%. Стоимость года лечения перелома бедра в Бельгии - 15 000 евро, Великобритании -12 000 фунтов стерлингов, Канаде - 26 500 канадских долларов, Ярославле - 1 166 765 рублей [4, 6].
Согласно общепринятой классификации одним из вариантов вторичного остеопороза считается ятро-генный остеопороз, возникающий на фоне приема гонадотропинов, глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов, производных фенотиазина и проч. Снижение продукции половых гормонов, мощных анаболиков для формирования скелета, имея бессимптомное течение, приводит к развитию остеопенического синдрома [1, 6, 7, 8].
Цель настоящего исследования - оценить изменение минеральной плотности костей у женщин с гипо-эстрогенией медикаментозного генеза.
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 300 женщин репродуктивного периода с эстрогензависимой гинекологической патологией (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия) на фоне проведения патогенетической эстрогеносупрессорной терапии.
Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст, наличие доброкачественного гиперпласти-ческого процесса в органах репродуктивной системы.
Критерии исключения из исследования:
1) наличие патологии, приводящей к вторичному ос-теопорозу: заболевания эндокринной системы (эндогенный гиперкортицизм (болезнь или синдром Иценко-Ку-шинга), тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет (инсулинозависимый), гипопитуита-ризм, полигландулярная эндокринная недостаточность); ревматические заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий спондилоартрит); заболевания органов пищеварения (состояние после резекции желудка, мальабсорбция, хронические заболевания печени); заболевания почек (хроническая почечная недостаточность, почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони); заболевания крови (миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы); другие заболевания и состояния (иммобилизация, хронические обструктивные заболевания легких, алкоголизм, нервная анорексия, трансплантация органов); генетические нарушения (несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, гомоцистинурия и лизинурия); длительный прием таких медикаментов, как кортикостероиды, антиконвульсанты, иммунодепрессанты, антациды, содержащие алюминий, тиреоидные гормоны;
2) наличие противопоказаний к применению бис-фосфонатов, кальцитонина, витамина D.
В зависимости от принимаемого препарата в качестве эстрогеносупрессорной терапии сформированы
3 клинические группы.
[/5е'5і.9:г0-е/і/8і.9]:г'д80-к:г'0(п/т9 мйХ
I группа - 20 женщин, принимающих гестагены.
II группа - 20 женщин, принимающих агонисты го-надолиберинов.
III группа - 20 женщин, принимающих антагонисты гонадотропинов.
В контрольную, IV группу включены 50 женщин, не принимающих эстрогеносупрессорную терапию.
Средний возраст женщин составлял 37±2,5 года. Обследование проводилось в течение двух лет: 6 месяцев на фоне эстрогеносупрессорной терапии и 18 месяцев после её проведения. Эстрогеносупрессорная фармакотерапия женщинам с миомой матки проводилась агонистами гонадолиберинов и антагонистами гонадотропных гормонов, так как: 1) прогестерон способен индуцировать продукцию факторов роста и их рецепторов в миоме, 2) содержание прогестероновых рецепторов в миоме выше, чем в обычном миометрии,
3) этиопатогенетическая роль прогестерона в развитии миомы матки подтверждается высоким митотическим индексом в клетках ткани миомы в лютеиновую фазу,
4) стимулирует экспрессию онкопротеина Bcl-2, ингибирующего апоптоз клеток миомы матки.
У женщин I группы подавление функции яичников проводилось гестагенами (дюфастон, 30 мг/сут. с 5-го по 25-й день менструального цикла в течение 6 месяцев) - I группа.
У женщин II группы подавление функции яичников проводилось агонистами гонадолиберинов (золадекс, 3,6 мг/мес. в течение 6 месяцев) - II группа.
У женщин III группы подавление функции яичников проводилось антагонистами гонадотропных гормонов (гестринон, 2,5 мг, дважды в неделю в течение 6 месяцев) - III группа.
Всем обследуемым женщинам предлагалось тестирование на выявление факторов риска по развитию остеопороза (табл. 1) и предварительному определению необходимости дополнительных методов исследования. Данное тестирование было апробировано нами у 2000 женщин, которые находились под наблюдением на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ в течение 2 лет, которым по результатам теста производилось исследование минеральной плотности кости. Согласно данному тестированию у 65% женщин было подтверждено снижение минеральной плотности кости по денситометрии.
Интерпретация результатов
До 40 баллов. В настоящее время риск развития остеопороза минимален, так как отсутствуют его основные факторы.
41-60 баллов. Рекомендуется денситометрическое исследование костной ткани для выяснения исходных данных по минеральной плотности костей, так как присутствует достаточно большое количество факторов риска развития остеопороза.
Более 61 балла. Необходимо пройти денситометрическое исследование костной ткани и проконсультироваться с врачом о необходимости проведения специализированной терапии, так как имеется высокий риск перелома костей.
Состояние минеральной плотности кости (МПКТ) оценивалось до лечения и через год на основании двухлучевой абсорбциометрии (DEXA), аппарат LUNAR . Определение МПК поясничных позвонков (L1-L4) и проксимального отдела бедренной кости: шейки бедра (Neck), большого вертела (Troch), межвертель-
ной области (Inter), зоны Варда (Wards) и проксимального отдела бедренной кости в целом (Total). Согласно Т-критерию (СО - стандартное отклонение) трактовалось состояние МПК:
Норма
Остеопения
Остеопороз
Тяжелый
остеопороз
Т-критерий выше -1,0 СО Т-критерий между -1,0 СО и -2,5 СО Т-критерий ниже -2,5 СО
Т-критерий ниже -2,5 СО и указание на перенесенный низкотравматичный перелом
Результаты исследований
Согласно предлагаемому тестированию выяснялось, каков риск снижения минеральной плотности кости вплоть до развития остеопороза, остеопоротических переломов (табл. 2).
Вопрос «Ваш возраст» у всех женщин оценен в
I балл, так как в исследование включались женщины репродуктивного периода.
Вопрос «Уменьшался ли ваш рост за последнее время» отметили 2 (10%) женщины I группы, 3 (15%) женщины II группы, 2 (10%) женщины III группы, 5 (10%) женщин IV группы.
Исходный вес обследуемых женщин был менее 60 кг у 10 (50%) женщин I группы, у 8 (40%) женщин
II группы, у 12 (60%) женщин III группы, у 8 (16%) женщин IV группы.
Вопрос «Есть ли у вас хронические заболевания: почек, желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринные заболевания или заболевания костей, суставов» в 14 (70%) случаях оценен как 6 баллов в I группе, в 8 (40%) случаях во II группе, в 5 (25%) случаях в
III группе, в 25 (50%) случаях в IV группе.
Переломы костей в анамнезе отмечались у
6 (30%) женщин I группы, у 5 (25%) женщин II группы, у 4 (20%) женщин III группы, у 5 (10%) женщин IV группы. У всех женщин переломы имели травматический характер.
До настоящего исследования остеопороз был диагностирован ранее у 2 (10%) женщин I группы, ни у одной женщины II и III групп, у 4 (8%) женщин IV группы. Верификация остеопороза производилась при помощи денситометрии в течение не более 2 лет со времени исследования.
Остеопороз был выявлен у ближайших родственников у 10 (50%) женщин в I группе, у 15 (75%) женщин во II группе, у 12 (60%) женщин в III группе, у 22 (44%) женщин в IV группе.
Ни у одной женщины не отмечен прием кортикостероидов (стероидов) в виде инъекций или таблеток более 3 месяцев, так как прием кортикостероидов был критерием исключения женщин из проводимого исследования.
Лечение голодом для снижения веса тела проводилось у 9 (45%) женщин в I группе, у 10 (50%) женщин во II группе, у 8 (40%) женщин в III группе, у 15 (30%) женщин в IV группе.
Отражением гиподинамии у обследованных женщин явилось наличие пеших прогулок менее получаса в сутки у 18 (95%) женщин в I группе, у 16 (80%) женщин во II группе, у 12 (60%) женщин в III группе, у 35 (70%) женщин в IV группе.
Ежедневный прием молочных продуктов, сыров выявлен у 11 (55%) женщин в I группе, у 6 (30%) женщин
Таблица 1
Тест на выявление факторов риска развития остеопороза
№ Вопрос Варианты ответов Ваш ответ
1 Ваш возраст Моложе 50 лет (1) Старше 50 лет (6)
2 Уменьшался ли ваш рост за последнее время? Да (4) Нет (1)
3 Ваш вес Менее 60 кг (6) 60-70 кг (3) Свыше 70 кг (1)
4 Есть ли у вас хронические заболевания: почек, желудочно-кишечного тракта, печени, эндокринные заболевания или заболевания костей, суставов? Да (6) Нет (1)
5 Были ли у вас переломы костей? Да (6) Нет (1)
6 Говорил ли вам врач, что у вас остеопороз (истончение костей)? Да (4) Нет (1)
7 Страдали ли ваши родители, родные братья, сестры остеопорозом? Да (4) Нет (1)
8 Принимали ли вы когда-нибудь кортикостероиды (стероиды) в виде инъекций или таблеток более 3 месяцев? Да (6) Нет (1)
9 Проводилось ли вам лечение голодом для снижения веса тела? Да (4) Нет (1)
10 Сколько времени вы ходите пешком каждый день? Менее получаса (3) До 1 часа (2) Более 1 часа (1)
11 Употребляете ли вы молочные продукты, сыры? Каждый день (1) Через день (2) 1 раз в неделю (3)
12 Ваш рост Менее 155 см (4) 155-165 см (2) Выше 165 см (1)
13 Был ли перелом шейки бедренной кости у родителей или ваших братьев, сестер в возрасте старше 50 лет? Да (8) Нет (1)
14 В каком возрасте у вас началась менструация? До 15 лет (1) После 15 лет (4)
15 У вас сейчас продолжается менструация? Да ( 1) У вас менопауза (4)
16 Если у вас менопауза: у вас физиологическая менопауза (после 50 лет), искусственная, развившаяся до 50 лет (после операции, на фоне приема препаратов)? Физиологическая (3) Искусственная (6)
17 Принимали ли вы женские половые гормоны до или в начале менструации? Да (1) Нет (3)
18 Замечали ли вы следующие симптомы во время менопаузы: приливы, депрессию, нарушение сна, повышение артериального давления, чувство жара, повышенную потливость, раздражительность? Да (3) Нет (1)
19 Страдаете ли вы в настоящее время болями в спине? Да (3) Нет (1)
20 Курите ли вы? Да (2) Нет (1)
21 Употребляете ли вы алкогольные напитки? Вообще не пью (0) < 1 раза в неделю (1) > 1 раза в неделю (2)
22 Бывали ли вы когда-нибудь прикованы к постели на период более 2 месяцев? Да (2) Нет (0)
Исх.: N = 20, Меап = -0,705, БКЮу = 1.26052412, Мах = 1,5, Мт = -2,3
Рис. 1. Исходное состояние МПК у женщин I группы
Через 1 год: N = 20, Меап = 0,32, Б1сЮу = 1,26307894, Мах = 1,8, Мт = -1,8
Рис. 2. Состояние МПК через 1 год у женщин I группы
Исх.:Через 1 год: г = 0,4887, р = 0,0288
Рис. 3. Сравнение состояния МПК исходного/через год у женщин I группы
•3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1,0 -0.5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5
Исх.: N = 20, Меап = -1,185, 31сЮу = 1,30193176, Мах = 1,8, Мт = -2,8
Рис. 4. Исходное состояние МПК у женщин II группы
а
-4,5 -4,0 -3,5 -3,0 -2,5 -2,0 -1,5 -1.0 -0,5 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0
Через 1 год: N = 20, Меап = -1,6, БКЮу = 1,26574297, Мах = 1,5, М!п = -3,5
Рис. 6. Сравнение состояния МПК исходного/через год у женщин II группы
Исх.: N = 20, Меап = -0,66, = 1,12409028, Мах = 1,5, Міп = -1,9
Рис. 7. Исходное состояние МПК у женщин III группы
Через 1 год: N = 20, Меап = -0,97, БісЮу = 1,11170803, Мах = 1,3, Міп = -2,5
Рис. 9. Сравнение состояния МПК исходного/через год у женщин III группы
Исх.: N = 20, Меап = 0,65, БісЮу = 1,21979291, Мах = 2, Міп = -1,5
Рис. 12. Сравнение состояния МПК исходного/через год у женщин IV группы
Таблица 2
Риск формирования остеопороза у обследованных женщин
Баллы I группа N = 20 % II группа N = 20 % III группа N = 20 % IV группа N = S0 %
40 (риск минимален) 6 30 8 40 5 25 7 35
41-60 (высокий риск развития остеопороза) 7 35 10 50 10 50 10 50
Более 61 (высокий риск перелома костей) 7 35 2 10 5 25 3 15
во II группе, у 12 (60%) женщин в III группе, у 15 (30%) женщин в IV группе.
Рост менее 155 см выявлен у 4 (20%) женщин в I группе, у 5 (25%) женщин во II группе, у 2 (10%) женщин в III группе, у 10 (20%) женщин в IV группе.
Перелом шейки бедренной кости у родителей или братьев, сестер в возрасте старше 50 лет был у 7 (35%) в I группе, у 5 (25%) во II группе, у 10 (50%) в III группе, у 11 (22%) в IV группе.
Менархе после 15 лет отмечено у 6 (30%) женщин в I группе, у 9 (45%) женщин во II группе, у 8 (40%) женщин в III группе, у 13 (26%) женщин в IV группе.
Вопрос «Если у вас менопауза: у вас физиологическая менопауза (после 50 лет), искусственная, развившаяся до 50 лет (после операции, на фоне приема препаратов)» у всех женщин I, II, III групп оценен в 6 баллов, так как им планировалось создание фармакологической менопаузы сроком на
6 месяцев.
КОК не применялись у 16 (80%) женщин в I группе, у 19 (45%) женщин во II группе, у 17 (86%) женщин в III группе, у 31 (62%) женщины в IV группе.
Такие жалобы, как приливы, депрессия, нарушение сна, повышение артериального, давления, чувство жара, повышенная потливость, раздражительность до эстрогеносупрессорной терапии, отмечались у 5 (25%) женщин в I группе, у 3 (15%) женщин во II группе, у 9 (45%) женщин в III группе, у 6 (12%) женщин в IV группе.
Боли в спине отмечали 9 (45%) женщин в I группе,
7 (35%) женщин во II группе, 6 (35%) женщин в III группе, 33 (66%) женщины в IV группе.
Никотиновая зависимость выявлена у 4 (20%) женщин в I группе, у 2 (10%) женщин во II группе, у 8 (40%) женщин в III группе, у 33 (66%) женщин в
IV группе.
Прием алкогольных напитков более 1 раза в неделю отмечен у 5 (25%) женщин в I группе, у 12 (60%) женщин во II группе, у 3 (15%) женщин в III группе, у 17 (34%) женщин в IV группе.
Иммобилизация на период более 2 месяцев выявлена у 1 (5%) женщины в I группе, ни у одной женщины во II и IV группах, у 2 (6%) женщин в III группе.
Суммируя полученные баллы, распределили женщин внутри групп согласно риску формирования остеопороза. Результаты представлены в таблице.
Данные минеральной плотности кости (двухфотонной рентгеновской денситометрии)
Оценено изменение минеральной плотности у женщин с гипоэстрогенией медикаментозного генеза.
У женщин I группы исходный уровень МПК (СО) составлял -0,7±1,26 (1,5; -2,3) (рис. 1). После терапии в течение 6 месяцев оценена МПК, через год от начала лечения уровень МПК (СО) составлял 0,32±1,2 (1,8; -1,8) (рис. 2). Выявлено увеличение МПК: г = 0,49, р<0,5 (рис. 3)
У женщин II группы исходный уровень МПК (СО) составлял -1,19±1,3 (1,8; -2,8) (рис. 4). После терапии в течение 6 месяцев оценена МПК, через год от начала лечения уровень МПК (СО) составлял -1,6±1,27 (1,5; -3,5) (рис. 5). Выявлено значительное снижение МПК: г=0,98, р<0,001 (рис. 6).
У женщин III группы исходный уровень МПК (СО) составлял -0,66±1,12 (1,3; -2,5) (рис. 7). После терапии в течение 6 месяцев оценена МПК, через год от начала
лечения уровень МПК (СО) составлял -0,97+1,11 (1,3; -2,5) (рис. 8). Выявлено значительное снижение МПК: г=0,98, р<0,001 (рис. 9).
У женщин IV группы исходный уровень МПК (СО) составлял 0,65+1, 21 (1,23; -1,5) (рис. 10). Оценена МПК через год наблюдения: МПК (СО) составляла -0,24+1,14 (1,8; -2,0) (рис. 11). Не выявлено изменения МПК: г=0,22, р<0,35 (рис. 12).
Выводы
У обследованных женщин репродуктивного периода риск развития остеопороза в 32,5+6,45% минимален; существует высокий риск развития остеопороза в 46,25+7,5%; высокий риск перелома костей выявлен в 21,25+11,08% случаев.
На фоне гипоэстрогении, обусловленной приемом гестагенов, отмечается увеличение минеральной плотности кости (р<0,5). Применение агонистов гонадоли-беринов и антагонистов гонадотропинов значительно снижает МПК (р<0,001).
Женщинам с гипоэстрогенией медикаментозного генеза показано проведение профилактики развития остеопороза.
Поступила 10.08.07 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинические рекомендации: Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. проф. Л. И. Беневоленской и проф. О. М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 171.
2. Лазебник Л. Б., Маличенко С. Б. Остеопороз: Методическое руководство. М., 1997 О. М. Медикаментозные методы лечения остеопороза // СопвШит-теСюит, 2005, № 1, Том 07.
3. Лесняк О. М. Остеопороз позвоночника // Consilium-medicum, 2004. № 8. Том 06.
4. Михайлов Е. Е., Беневоленская Л. И., Аникин С. Г. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России // Остеопороз и остеопатии. 1999, № 3. С. 2-6.
5. Рожинская Л. Я. Постменопаузальный и сенильный остеопороз: современные возможности диагностики, профилактики и лечения // Consilium-medicum. 2003, № 12. Том 05.
6. Руководство по остеопорозу / Под ред. Л. И. Беневоленской. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003.
7. Роузвиа Сильвия К. Гинекология / Под ред Э. К. Айламазя-на. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
8. Юреньева Д. Б. Препарат кальцитонина в лечении и профилактике постменопаузального остеопороза (клиническая лекция) // Consilium-medicum. Гинекология. 2004, № 4, Том 06.
V. A. NOVIKOVA
ARIABILITY OF MINERAL BONE DENSITY DURING DRUG $ DEPENDED HYPOESTROGENA
Annotation: mineral bone density depends from estrogen level. Drug-depended hypoestrogenia results in bone loss. DEXA - investigation of mineral bone density and real possibility to decrease the risk of osteoporosis depended bone fracture.
В. А. НОВИКОВА
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО СНИЖЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТИ У ЖЕНЩИН ПРЕМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ПЕРИОДА
Кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС КГМУ (зав. кафедрой д. м. н., профессор О. К. Федорович), г. Краснодар
Остеопороз (ОП) - это системное заболевание скелета, сопровождающееся уменьшением количества вещества в единице объема без существенных изменений соотношения органического и минерального компонентов кости. Кость становится хрупкой, возможен внезапный ее перелом, не адекватный травме. ОП при начальных стадиях имеет бессимптомное течение, поэтому называется “скрытым вором”. Снижение минеральной плотности кости в сочетании с микропереломами проявляется болевым синдромом различной локализации. Значительная потеря костной массы осложняется деформацией костей скелета [1-3].
ОП наряду с остеомаляцией, почечной и гиперпара-тиреоидной остеодистрофиями, болезнью Педжета относится к метаболическим остеопатиям - гетерогенной
группе широко распространенных заболеваний костной ткани, для которых типичны снижение плотности кости и высокий риск переломов. Риск преждевременной смерти у женщин старше 50 лет в период менопаузы от ишемической болезни сердца - 31,0%, перелома шейки бедра - 2,8%, рака молочной железы - 2,8%, рака эндометрия - 0,7% [12].
Характерным признаком жизнедеятельности кости является ее непрерывная перестройка. Разные типы костей обладают неодинаковой метаболической активностью, в силу чего генерализованный процесс в первую очередь затрагивает те отделы скелета, скорость метаболического оборота которых выше. Убыль трабекулярной кости, которая метаболически более
УДК 616.71-007.234-085.2:[618.173-02:615.357]
