CC BY
18УДК 616.283.1-008.14-089.843.168.1-036.82:612.886
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ НЕЙРОСЕНСОРНОЙ ТУГОУХОСТЬЮ ПОСЛЕ КОХЛЕАРНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
А. С. Мачалов12, А. В. Староха12, М. М. Литвак12, Н. В. Щербик12
1 Томский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России,
г. Томск, Россия
(Директор - засл. врач РФ, проф. А. В. Староха)
2 ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - засл. врач РФ, проф. А. В. Староха)
VESTIBULAR FUNCTION CHANGES IN PATIENTS
WITH SENSORINEURAL HEARING LOSS AFTER COCHLEAR IMPLANTATION
A. S. Machalov12, A. V. Starokha12, M. M. Litvak12, N. V. Sherbik12
1 Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology, Tomsk, Russia
2 Siberian State Medical University, Tomsk, Russia
Под наблюдением находилась группа пациентов (28 чел.), страдающих хронической двусторонней сенсоневральной тугоухостью IV степени, в возрасте от 16 до 49 лет (медиана - 24,3 года). Контрольная группа состояла из 20 человек в возрасте от 18 до 47 лет (медиана - 25,1 года), не имеющих отклонений в вестибулярном и слуховом паспорте. Все пациенты были анкетированы, проведены регистрация видео-нистагмографии, регистрация вестибулоокулярного рефлекса, калорическая проба, стабилометрия. Всем пациентам первой группы выполнена кохлеарная имплантация через кохлеостому по традиционной методике слуховыми системами (MedEl, Cochlear, AB, Neurelec). Все исследования проведены в три этапа: до хирургического вмешательства, в первые сутки после операции и через месяц после кох-леарной имплантации. Зарегистрированы статистически значимые различия в значениях силы, фазы и симметричности нистагма при проведении видеонистагмографии до и после проведения кохлеарной имплантации. Выявлены достоверные различия средних значений площади статокинезиограммы и коэффициента Ромберга у пациентов первой группы в сравнении с контрольной.
Ключевые слова: кохлеарная имплантация, сенсоневральная тугоухость, вестибулярный синдром, видеонистагмография, постурография.
Библиография: 14 источников.
Group of 28 patients of age from 16 to 49 years old (median: 24,3 y.o.) with chronic bilateral sensorineural hearing loss were under observation. The control group consisted of 20 patients of age from 18 to 47 years old (median: 25,1 y.o.) without any hearing and vestibular abnormalities. All patients were investigated with special questionnaire. Videonystagmography, vestibulo-occular reflex assessment, calorics and posturography were performed. The test group of patients underwent cochlear implantation through cochleostomy according to thetraditional approach with four different hearing systems (MedEl, Cochlear, AB, Neurelec). Statistically significant changes of nystagm gain, phase and symmetry were observed after cochlear implantation.
Key words: cochlear implantation, sensorineural hearing loss, vestibular syndrome, videonystagmography, posturography.
Bibliography: 14 sources.
Кохлеарная имплантация (КИ) является наиболее эффективным и общепризнанным методом хирургического лечения больных с тугоухостью высокой степени. Количество подобных операций в мире ежегодно растет, и перед отохирур-гами все чаще возникает проблема послеоперационных вестибулярных нарушений [11-13]. По данным литературы, клинически значимое головокружение после кохлеарной имплантации наблюдается в 3-75% случаев, а периферический вестибулярный синдром встречается в 20-75% [10]. Вестибулярная дисфункция, как известно, может приводить к значительному ухудшению
качества жизни пациентов и ограничению их трудоспособности [8, 14].
Хирургическое вмешательство на структурах среднего уха, размещение электродов в барабанной лестнице и последующая электрическая стимуляция улитки неизбежно оказывают влияние на состояние периферических вестибулярных рецепторов [6, 10]. Одним из важнейших методов оценки функционального состояния вестибулярного анализатора является регистрация нистагма, возникающего рефлекторно при наличии патологического процесса в лабиринте или его стимуляции либо при действии различных стимулов [2, 3, 7, 13].
Клинические методы исследования нистагма не обладают достаточной точностью для того, чтобы выявить минимальные изменения вестибулярной функции, которые могут быть зарегистрированы при помощи видеонистагмографии и постурографии [7-9, 14].
Цель исследования. Изучение изменений вестибулярной функции у пациентов с высокой степенью тугоухости после кохлеарной имплантации с использованием объективных методик обследования.
Пациенты и методы. Под нашим наблюдением находились две группы: первая - 28 пациентов, страдающих хронической двусторонней сенсонев-ральной тугоухостью IV степени тяжести, в возрасте от 16 до 49 лет (медиана возраста - 24,3 года). Вторая контрольная группа - 20 человек в возрасте от 18 до 47 лет (медиана возраста - 25,1 года), не имеющих отклонений в вестибулярном и слуховом паспорте. Всем пациентам первой группы, в соответствии с показаниями, выполнена кохле-арная имплантация по традиционной методике через кохлеостому слуховыми системами Cochlear Nucleus (6), MedEl (2), Advanced Bionics (5) и Neurelec (15) в Томском филиале ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства».
Критерии исключения:
- врожденные пороки развития и острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;
- наличие в анамнезе или в настоящее время признаков клинически значимого неконтролируемого заболевания любого органа или системы органов (например, активный туберкулез, онкологические заболевания);
- наличие состояний, которые могут ограничивать законность информированного согласия или искажать интерпретацию результатов исследования (психические нарушения, алкоголизм, значимое снижение интеллекта);
- выраженные изменения зрительного анализатора;
- отсутствие информированного согласия.
Всем пациентам выполняли: полный ото-
риноларингологический осмотр [многофункциональная ЛОР-установка Atmos), составление вестибулярного паспорта, исследование вестибулярного анализатора путем регистрации виде-онистагмографии (Heinemann 3.SA), регистрацию вестибулоокулярного рефлекса (VOR тест) (модуль Interacoustics VN 415 B), калорическую пробу (воздушный калоризатор Heinemann), ста-билометрию (стабилометрическая платформа ST 150 «БиоМера»)]. Все исследования проводили в три этапа до хирургического вмешательства, в первые сутки после операции и через месяц после кохлеарной имплантации.
Анализ данных проводился с помощью программы Statistica 6.0 с использованием непараметрических методов (критерий Вилкоксона парных сравнений, дисперсионный анализ Фридмана). Полученные данные представляли в виде медианы (Ме) и 25-го и 75-го процентиля, и-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, анализа корреляций Спирмена. Проверка нормальности распределения в тесте Шапиро-Уилка.
Результаты и обсуждение. У всех пациентов обеих групп в декретированные сроки спонтанный нистагм не регистрировался, его регистрация осуществлялась с применением модуля Interacoustics VN 415 в темноте в течение 4 мин в полном покое (рис. 1).
У 7 из 28 пациентов исследуемой группы (25,0%) в калорическом и вращательном тесте была зарегистрирована двусторонняя арефлек-сия или гипорефлексия, что демонстрируется на графике (рис. 2) отсутствием пилообразных движений при проведении воздушного калорического теста с использованием холодового (29 °С) и теплового (45 °С) стимулов в течении 60 с.
Калорический тест после КИ также проводился в три этапа: на первые сутки, на 7-е сутки и через 1 месяц после хирургического вмешательства после проведения отомикроскопии при отсутствии признаков повреждения барабанной перепонки. Использовались холодовой (29 °С) и тепловой (45 °С) стимулы. При проведении исследования жалоб пациенты не предъявляли, исследование перенесли удовлетворительно.
Рис. 1. Исследование пациента М. 31 г. Диагноз: хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени.
Рис. 2. Пациент В. 41 год. Диагноз: хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени. Двусторонняя арефлексия лабиринта при проведении калорического теста.
Двое из 28 пациентов (7,2%) первой группы не имели динамики в калорическом и вращательном тестах после проведения КИ в первые сутки и через месяц. У 3 пациентов (10,7%) в раннем послеоперационном периоде отмечались симптомы головокружения, тошнота. Результаты реакции спонтанного нистагма до имплантации и после были неизменными у всех 28 пациентов, стати-
стически значимых изменений не выявлено. Сила и фаза вызванного нистагма в маятниковом тесте (рис. 3) у пациентов первой группы до и после проведения КИ имели статистически значимые различия: 14,1% (11-18%) и 75,60 (730-820), р < 0,01 - в сравнении с результатами, полученными у пациентов группы контроля: 39,8% (3845%) и 2,80 (-50-40) соответственно, р < 0,01.
ЗИЛ «К \'0Р 1и|:рг111|4л
ШИ1
ГпПЯИНг КЮШ рлЧг И*
и м-Л:гап4 Е>е Ринки ¡'|
*----- .Лй^^^л*__
"Г" * ' ^ ' - - М»
1
■ ■ '■-.■............. Л- Няин^ВГО 14
МуЧ»' М-
ч; / * .у '
РЬеай
¥е*Сса(Е>еРк;!!й11-"|
„■ч^,- —н-г-ч- -Г™-'-"—
0 ' '
г¡д ¡л :4 1<1 ■:: 1 ч 1:: 14 ш Ш И : к }( ш ]н 311 за ;к 1е <и щ ■ши: 1а
Рис. 3. Пациент С. 21 год. Диагноз: хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени. Маятниковый тест.
Рис. 4. Симметричность нистагма у пациентов до и после проведения КИ. * Различия статистически значимы при р < 0,01.
Изменений в значениях симметричности нистагма у пациентов первой группы до и после КИ не отмечено в сравнении с группой контроля: 2,6% (-1-5%), p > 0,01. Однако выявлены статистически значимые отклонения (p < 0,01) в значениях симметричности нистагма у пациентов первой группы с хронической двусторонней сен-соневральной тугоухостью до и после проведения КИ (рис. 4).
Тест подавления вестибулоокулярного рефлекса (VOR-suppression test) измеряли также до операции и двукратно после хирургического вме-
шательства. Изменение подавления VOR и асимметрия демонстрировали: увеличение значений на стороне операции было 0,77±0,26 до операции, 0,75±0,30 в первые сутки и 0,73±0,33 в отдаленном послеоперационном контроле.
У первой группы пациентов, по сравнению с контрольной, выявлены достоверные различия средних значений разброса площади статокине-зиограммы и коэффициента Ромберга (p < 0,05) (рис. 5).
При проведении анализа показателей по-стурографии выявлены статистически значи-
Рис. 5. Пациент М. 19 лет. Диагноз: хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени. Площадь статокинезиограммы.
мые различия стабильности в позе Ромберга до проведения КИ как в положении «глаза открыты» - 37,2 (16,2-69,9), так и в положении «глаза закрыты» - 23,2 (5,9-47,3) - в сравнении с данными, регистрируемыми в течение первой недели
после КИ в положении: «глаза открыты» - 34,4 (14,0-57,6), «глаза закрыты» - 19,5 (7,6-46,1), р < 0,05. Степень выраженности изменений находится в обратной зависимости от срока наблюдения.
Выводы
1. Вестибулярный синдром является редким (10,7%), но возможным осложнением после кохлеарной имплантации, что необходимо учитывать при планировании хирургического лечения.
2. Послеоперационное головокружение реже наблюдается у пациентов, имеющих до хирургического вмешательства симптомы гипорефлексии либо арефлексии лабиринта, чем у пациентов с сохранными функциями вестибулярного анализатора. Таким образом, предоперационное тестирование вестибулярного анализатора помогает прогнозировать течение послеоперационного периода в отношении частоты развития головокружений.
3. При выборе стороны КИ в случае асимметрии функции лабиринта имплантировать ухо с нормальной вестибулярной функцией не рекомендуется вследствие повышенного риска развития головокружения (10,7%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Альпидовская Н. В. Вестибулярные и отоневрологические аспекты кохлеарной имплантации: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2006. - 29 с.
2. Бабияк В. И., Ланцов А. А., Базаров В. Г. Клиническая вестибулология. - СПб.: Гиппократ, 1996. - 336 с.
3. Лиленко С. В., Янов Ю. К. Оптимизация диагностики и лечения вестибулярной дисфункции // Мат. II Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб., 2013. - С. 180-181.
4. Мареев О. В., Горожанкин А. В. Исследование состояния статокинетической системы у пациентов с расстройствами равновесия методом видеостабилометрии // Мат. II Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб., 2013. - С. 181-182.
5. Мачалов А. С., Староха А. В., Литвак М. М. К вопросу оценки состояния среднего и внутреннего уха у больных с сенсоневральной тугоухостью после кохлеарной имплантации // Актуальные вопросы оториноларингологии: мат. межрегиональной науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. -Благовещенск, 2012. - С. 34-37.
6. Оценка динамики функционального состояния среднего и внутреннего уха у больных сенсоневральной тугоухостью после кохлеарной имплантации / А. В. Староха [и др.] // Мат. III Петербургского форума оториноларингологов России. - СПб., 2014. - С. 189-190.
7. Персанова И. В. Компьютерная электронистагмография в диагностике вестибулярной дисфункции у детей. -М., 2009. - 31 с.
8. Скворцов Д. В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стаби-лометрия. - М.: Т. М. Андреева, 2007. - 640 с.
9. Скворцов Д. В. Стабилометрическое исследование. - М.: Маска, 2010. - 174 с.
10. Balance sensory organization in children with profound hearing loss and cochlear implants / H. Suarez [et al.] // Int. J. of Pediatr. Otorhinolaryngol. 2007. - Vol. 71. - P. 629-637.
11. Cochlear implantation in children with large vestibular aqueduct sindrom and a review of the syndrome / C. P. Fahy [et al.] // Int. J. of Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2001. - Vol. 59. - P. 207-215.
12. Effects of middle ear effusion on the vestibular system in children / A. Golz [et al.] // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1998. - Vol. 119. - P. 695-699.
13. Etiology of vertigo in children / D. G.Balatsouras [et al.] // Int. J. of Pediatr. Otorhinolaryngol. - 2007. - Vol. 71. -P. 487-494.
14. Impaired fixation suppression is a risk factor for vertigo after cochlear implantation / E. Krause [et al.] // Laryngology and Otology. - 2009. - Vol. 123. - P. 845-850.
Мачалов Антон Сергеевич - очный аспирант каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ. Россия, 634034,
Томск, ул. Нахимова, д. 3, ЛОР-клиника; тел.: (3822) 41-98-56, 8-923-622-36-60, e-mail: ent-ssmu@mail.ru
Староха Александр Владимирович - докт. мед. наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии Сибирского
ГМУ. Россия, 634034, г. Томск, ул. Нахимова, д. 3, ЛОР-клиника; тел.: (3822) 41-72-70, e-mail: ent-ssmu@mail.ru Литвак Максим Михайлович - канд. мед. наук, ассистент каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ. Россия.
634034, г. Томск, ул. Нахимова, д. 3, ЛОР-клиника; тел.: (3822) 42-14-18, e-mail: ent-ssmu@mail.ru
Щербик Наталия Вениаминовна - канд. мед. наук, доцент каф. оториноларингологии Сибирского ГМУ,
ст. н. с. Томского филиала НКЦО. Россия, 634034, г. Томск, ул. Нахимова, д. 3, ЛОР-клиника; тел.: (3822) 42-14-18,
e-mail: ent-ssmu@mail.ru
Russian otorhinolaryngology [Rossijskaja otorinolaringologija]. 2014. N 5. P. 35-40. Machalov A. S., Starokha A. V., Litvak M. M., Sherbik N. V. Dinamika izmenenij vestibuljarnoj funkcii u bol'nyh nejrosensornoj tugouhost'ju posle kohlearnoj implantacii [Vestibular function changes in patients with sensorineural hearing loss after cochlear implantation].
Anton S. Machalov - postgraduate student, Chair of Otorhinolaringology, Siberian State Medical University, Russia. 634034, Tomsk, ul. Nakhimova, 3, ENT Clinic, tel. (3822) 419856, 8-923-622-36-60, e-mail: ent-ssmu@mail.ru
Alexander V. Starokha - M. D., Professor, Chair of Otorhinolaringology, Siberian State Medical University, Russia. 634034, Tomsk, ul. Nakhimova, 3, ENT Clinic, tel.: (3822) 41-72-70, e-mail: ent-ssmu@mail.ru
Maxim M. Litvak - PhD in Medicine, Chair of Otorhinolaringology, Siberian State Medical University, Russia. 634034, Tomsk, ul. Nakhimova, 3, ENT Clinic, tel.: (3822) 42-14-18; e-mail: ent-ssmu@mail.ru
Natalia V. Sherbik - PhD in Medicine, Chair of Otorhinolaringology, Siberian State Medical University, Russia; senior researcher, Scientific Clinical Center of Otorhinolaryngology, Tomsk, Russia. 634034, Tomsk, ul. Nakhimova, 3, ENT Clinic, tel.: (3822) 42-14-18, e-mail: ent-ssmu@mail.ru
References
1. Al'pidovskaja N. V. Vestibuljarnye i otonevrologicheskie aspekty kohlearnoj implantacii: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. Moskow,
2006, 29 p.
2. Babijak V. I., Lancov A. A., Bazarov V. G. Klinicheskaja vestibulologija. SPb.: Gippokrat, 1996. - 336 s.
3. Lilenko S. V., Janov Ju. K. Optimizacija diagnostiki i lechenija vestibuljarnoj disfunkcii. Mat. II Peterburgskogo foruma otorinolaringologov Rossii. SPb., 2013, p. 180-181.
4. Mareev O. V., Gorozhankin A. V. Issledovanie sostojanija statokineticheskoj sistemy u pacientov s rasstrojstvami ravnovesija metodom videostabilometrii. Mat. II Peterburgskogo foruma otorinolaringologov Rossii. SPb., 2013, pp. 181-182.
5. Machalov A. S., Staroha A. V., Litvak M. M. K voprosu ocenki sostojanija srednego i vnutrennego uha u bol'nyh s sensonevral'noj tugouhost'ju posle kohlearnoj implantacii. Aktual'nye voprosy otorinolaringologii: mat. mezhregional'noj nauch.-prakt. konf. otorinolaringologov Sibiri i Dal'nego Vostoka. Blagoveshhensk, 2012, pp. 34-37.
6. Staroha A. V. eds. Ocenka dinamiki funkcional'nogo sostojanija srednego i vnutrennego uha u bol'nyh sensonevral'noj tugouhost'ju posle kohlearnoj implantacii. Mat. III Peterburgskogo foruma otorinolaringologov Rossii. SPb., 2014, pp. 189-190.
7. Persanova I. V. Komp'juternaja jelektronistagmografija v diagnostike vestibuljarnoj disfunkcii u detej. Moskow, 2009, 31 p.
8. Skvorcov D. V. Diagnostika dvigatel'nojpatologii instrumental'nymi metodami: analizpohodki, stabilometrija. Moskow: T. M. Andreeva,
2007, 640 p.
9. Skvorcov D. V. Stabilometricheskoe issledovanie. Moskow: Maska, 2010, 174 p.
10. Suarez H. eds. (2007). Balance sensory organization in children with profound hearing loss and cochlear implants. Int. J. of Pediatr. Otorhinolaryngol., vol. 71, pp. 629-637.
11. Fahy C. P. eds. Cochlear implantation in children with large vestibular aqueduct sindrom and a review of the syndrome. Int. J. of Pediatr. Otorhinolaryngol., 2001, vol. 59, pp. 207-215.
12. Golz A. eds. Effects of middle ear effusion on the vestibular system in children. Otolaryngol. Head Neck Surg., 1998, vol. 119, pp. 695-699.
13. Balatsouras D. G. eds. Etiology of vertigo in children. Int. J. of Pediatr. Otorhinolaryngol., 2007, vol. 71, pp. 487-494.
14. Krause E. eds. Impaired fixation suppression is a risk factor for vertigo after cochlear implantation. Laryngology and Otology, 2009, vol. 123. - pp. 845-850.
