CC BY
18
УДК 616-053:31+616-2-022 .7-[547.789-8]
Л.Ф. Долотова, В.В. Эстрин
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ УРОВНЯ ГЕМАТОКРИТА У НОВОРОЖДЕННЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ В ОТВЕТ НА ВВЕДЕНИЕ СЕЛЕНАЗЫ
Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии, Россия, 344012, Ростов-на-Дону, ул. Мечникова, 43. Е-mail: Dolotoval@rambler.ru
Цель: улучшение результатов лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) и перинатальным поражением ЦНС (ПП ЦНС), находящихся в критических состояниях, путем использования селена.
Материалы и методы: проведено контролируемое рандомизированное слепое клиническое испытание применения селеназы у новорожденных с РДС и ПП ЦНС, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Обследовано 76 новорожденных, находящихся в критическом состоянии. Рандомизация осуществлялась методом компьютерной программы генератора случайных чисел. В I группе (п=36) вводили селеназу в дозе 10 мкг/кг/сут внутривенно струйно медленно, в течение 10 дней, II группа (п=40) - группа контроля.
Результаты: в процессе испытания выявлено и статистически достоверно доказано, что в группе детей, получавших селеназу, происходит увеличение в 1,01 раз (р < 0,05) уровня гематокрита.
Выводы: повышение уровня гематокрита, способствовало снижению (в 1,1 раза) частоты развития анемий у детей I группы и тем самым сократило длительность проводимой ИВЛ и продолжительность госпитализации.
Ключевые слова: гематокрит, селен, респираторный дистресс-синдром новорожденных.
L.F. Dolotova, V.V. Estrin
DYNAMICS OF CHANGES OF THE HEMATOKRIT LEVEL IN NEWBORNS IN CRITICAL CONDITIONS IN RESPONSE TO SELENASE'S INTRODUCTION
Rostov-on-Don research institute of obstetrics and pediatrics 43, Mechnikova Str., Rostov-on-Don, 344012, Russia. E-mail: Dolotoval@rambler.ru
Purpose: To improve the results of treatment of newborns with respiratory distress syndrome (RDS) and perinatal CNS (central nervous system PP), being in critical conditions, by selenium use.
Materials and Methods: blind, controlled, randomized clinical trial application of selenase in newborn babies with RDS and PP CNS with artificial ventilation (AV) was carries out. 76 newborn children being in a critical condition were surveyed. Randomization was carried out by a computer program of a random number generator. In Group I (n = 36), selenase was entered in doses of 10 mg / kg / day intravenously slowly for 10 days, II group (n = 40) - control group.
Results: during the test it was found and statistically proved that the group of children receiving selenase, there is an increase by 1,01 times (p < 0,05) level of hematocrit.
Summary: level increase of hematocrit, promoted decrease (by 1,1 times) frequencies of development of anemias at children of the I group and by that, reduced the duration of carried-out IVL and hospitalization duration.
Keywords: hematocrit, selenium, respiratory distress syndrome at newborn babies.
Введение
Респираторный дистресс-синдром (РДС) остаётся одной из главных причин развития дыхательной недостаточности и является наиболее часто встречающимся патологическим состоянием у новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Кроме того, несмотря на множество предлагаемых методов лечения РДС, летальность и число осложнений
при этой патологии очень высоки и достигают, по данным различных авторов, от 5 до 40%.
К числу наиболее часто встречающихся осложнений, кроме синдрома системной воспалительной реакции, пневмоний, трахеобронхитов, относится анемия, которая усугубляется к тому же частыми заборами крови для исследований у детей с РДС.
Следует сказать, что анемией у новорожденных считают снижение содержания эритроцитов и/ или гемо-
глобина в единице объема крови, которое зависит от возраста. Так у здоровых новорожденных первой недели жизни уровень гемоглобина (Нв) ниже 145 г/л, число эритроцитов ниже 4,5 х 1012/л и гематокрит (Ш) менее 0,4 (показатели «красной» крови) являются диагностическими критериями в постановке диагноза анемии [1].
Что касается детей с РДС, находящихся на ИВЛ, то уровень гемоглобина менее 130 г/л свидетельствует не просто о наличии анемии, а является прямым показанием к проведению операции по переливанию компонентов крови [2].
Кроме того, большую информативность о состоянии показателей «красной» крови несет исследование уровня гематокрита.
Как известно, гематокрит - это доля (%) от общего объема крови, которую составляют эритроциты и содержащийся в эритроцитах гемоглобин.
Учитывая то обстоятельство, что гематокрит отражает соотношение эритроцитов и плазмы крови, то любые, качественные или количественные изменения эритроцитов не могут не сказаться на функции отдельных органов и систем и всего организма в целом.
Необходимо отметить, что в состав эритроцитов входит фермент глютатионпероксидаза, являющийся ключевым ферментом системы защиты клеток от окислительного стресса. В свою очередь, активность глу-татионпероксидазы напрямую зависит от уровня обеспеченности организма селеном [3]. Дело в том, что в активный центр глютатионпероксидазы входит 4 атома селена.
Селен - это эссенциальный микроэлемент, основной биологической функцией которого является антиокси-дантная защита [4, 5].
Однако действие селена на организм многогранно, это не только уравновешивание процессов в системе перекисного окисления липидов - антиоксидантной системы (ПОЛ-АОС), но и антиканцерогенное, антимутагенное, детоксицирующее, противовоспалительное, противоинфекционное, противирусное, иммуно-модулирующее действие [6, 7].
По данным и соавт. показано, что редук-
ция уровня селена в плазме ассоциирована со снижением активности глютатионпероксидазы, для которой необходим селен [8].
Кроме того, исследования кинетики селена показывают отрицательную корреляционную связь между уровнем селена плазмы и выраженностью оксидатив-ного стресса, что может быть основанием для прогнозирования исхода заболевания [9].
В последние годы уделяется большое внимание применению микроэлементов в лечении больных в критических состояниях [9].
Принимая во внимание наличие таких физиологических особенностей у новорожденных, как: высокая чувствительность тканей к перекисному повреждению, преобладание прооксидантов над антиоксидантами, низкая активность глутатионпероксидазы, низкий уровень витамина Е и таких микроэлементов, как селен (8е+), медь (Си + +), цинк (7п++) [1, 10], то определенную перспективу в лечении детей с РДС и перинатальным поражением ЦНС, по нашему мнению, может
внести применение селена и, в частности, такого препарата, как СЕЛЕНАЗА (Selenase Biosyn, Германия), представленного в виде пентагидрата селенита натрия.
При выполнении нашего исследования была замечена динамика изменений уровня гематокрита в ответ на введение селеназы. В связи с чем после предварительно проведенного анализа литературных данных, не выявившего каких-либо упоминаний о влиянии селеназы на показатели «красной» (эритроциты-гемоглобин-гематокрит) крови, нами принято решение провести дальнейшее исследование в этом направлении.
Цель исследования - улучшение результатов лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и перинатальным поражением ЦНС, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), путем использования селена, за счет повышения уровня гемато-крита и тем самым снижения частоты развития анемий.
Материалы и методы
В Федеральном государственном бюджетном учреждении Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Минздрава России на базе реанимационного отделения было проведено контролируемое рандомизированное слепое клиническое испытание применения селеназы у новорожденных, находящихся в критических состояниях.
На проведение исследования было получено согласие локального независимого этического комитета (ЛНЭК) (согласно выписке из протокола № 18/2, от 26.11.2008). Исследование проводилось с учетом предварительно полученного информированного согласия родителей ребенка.
В исследование вошло 76 новорожденных находящихся на ИВЛ.
Согласно дизайну пациенты включались в исследование, если соответствовали следующим критериям: 1) имели респираторную патологию (МАС, МАП, пневмония, ателектазы легких) и перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС); 2) срок гестации соответствовал 38-40 неделям; 3) имели вес при рождении не менее 2500 граммов; 4) поступали в отделение реанимации на ИВЛ не позднее 28-х суток.
Критерии исключения: 1) применения любых се-ленсодержащих препаратов до поступления в АРО; 2) наличие генетических аббераций; 3) наличие множественных врожденных пороков развития.
С момента поступления в АРО проведена рандомизация (методом компьютерной программы генератора случайных чисел по номеру истории болезни), в результате которой сформированы две группы.
В I группу (n = 36) вошли новорожденные, получавшие селеназу. Пациенты II группы (n = 40) селеназу не получали (группа контроля).
Новорожденные I и II групп получали стандартную интенсивную терапию, соответствующую тяжести состояния и заболевания, принятую в реанимационном отделении.
Критериями назначения терапии селеназой служили: 1) четный личный номер, полученный в результате рандомизации; 2) наличие письменного информированного согласия родителей ребенка.
Критериями досрочного прекращения терапии се-леназой являлось любое изменение состояния, представляющее собой угрозу для жизни пациента.
Селеназа вводилась внутривенно струйно медленно в дозе 10 мкг/кг один раз в сутки в течение 10 дней.
Всем пациентам ежедневно исследовали общий клинический анализ крови, выполняемый на автоматическом гематологическом анализаторе "СеШ:асР"МЕК-8222}/К, (Япония).
Анализ и статистическую обработку данных проводили с использованием стандартных пакетов при-
кладных программ «Мегастат» и Statistica-6. Результаты считались статистически достоверными при значениях ошибки первого рода (р ) < 0,05.
Результаты и обсуждение
Интерпретируя результаты общего клинического анализа крови (ОАК), который детально исследовали при поступлении, на 5 и 10 сутки, нами замечены следующие изменения гематокрита (табл.1).
Таблица 1.
Сравнительная характеристика изменений гематокрита у пациентов исследуемых групп
Группа Ht Ht Ht
с селеназой при поступлении 5 день 10 день
Ме 45,45 46 44
Kv_75% 49,7 50 46,8
Kv_25% 40,6 40 39
Группа без Ht Ht Ht
селеназы при поступлении 5 день 10 день
Ме 45,45 44,05 40
Kv_75% 49,7 47,35 42,8
Kv_25% 40,6 40,1 35
К 5 суткам в I группе на фоне введения селеназы происходит повышение уровня гематокрита (в 1,01 раза), и хотя к 10 суткам уровень этого показателя несколько снижается (до 44%) от момента поступления, все же он соответствует пределам нижней границы нормы.
Что касается II группы, без применения селеназы, то к 10 суткам отмечается прогрессивное снижение уровня гематокрита в 1,13 раз от момента поступления, что, в свою
очередь, в 1,1 раза меньше, чем уровень гематокрита у детей I группы, выявленный к концу 10 суток.
Кроме того, эти различия по гематокриту в обеих группах носят статистически достоверный характер и четко прослеживаются к концу 10 суток (табл. 2). Так, к 10 суткам ошибка первого рода в группе детей, получавшей селеназу, составила 0,021926, а в группе без применения последней - р = 0,021887, что еще раз подтверждает истинность полученных в результате расчета значений (табл. 2).
Таблица 2.
Динамика изменений гематокрита в обеих группах с указанием ошибки первого рода
Ht 1 день Ht 5 день Ошибка Ht Ошибка
Группа первого рода 1-5 день 10 день первого рода 1-10 день
(I) группа (n=36) 45,45 46 р = 0,213101 44 р = 0,021926
(II) группа (n=40) 45,45 44,05 р = 0,213043 40 р = 0,021887
Кроме того, еще раз подчеркнем, что ретроспективный анализ литературных данных не выявил упоминаний о действии селеназы на показатели «красной» крови, однако в нашей работе эти изменения были отмечены, и так как они имеют статистическую обоснованность и достоверность, мы не могли оставить их без внимания.
По нашему мнению, увеличение уровня гематокрита можно объяснить тем, что при введении селеназы происходит активация такого селенсодержащего фермента как глютатионпероксидаза, входящего в состав эритроцитов и напрямую зависящая от уровня селена в организме (по данным Назаренко Г.И. и др.), референсный диапазон
глютатионпероксидазы в эритроцитах составляет от 29,6 до 82,9 МЕ/г Нв) [11]. Может быть, благодаря этому факту количество эритроцитов и гемоглобина у детей I группы находилось в диапазоне нормативных значений и в меньшей степени осложнялось развитием анемий, требовавших немедленной трансфузии компонентов крови по жизненным показаниям у пациентов с РДС, находящихся на ИВЛ. Достаточно сказать, что к концу 10 суток количество эритроцитов, гемоглобина и гематокрита составили соответственно: 4,2 * 1012/л, 133 г/л и 44% - в группе пациентов, получавших селеназу, и 4,0 * 1012/л, 127 г/л и 40% -в группе контроля.
В дополнение следует сказать, что в течение многих лет врачами нашего отделения было замечено, что дети с РДС, находящиеся в критических состояниях, намного труднее снимаются с аппарата ИВЛ при наличии не корригированной анемии. И это понятно, так как при дефиците эритроцитов и гемоглобина не выполняется основная кислородо-транспортная функция, что приводит, в свою очередь, к возникновению различных по патогенезу видов гипоксий (гемической, гипоксической, гистотокси-ческой) и усугублению и без того плохого состояния, возникает замкнутый круг.
Подводя итог вышесказанному, отметим, что дети I группы, получавшие селеназу, намного быстрее были экс-тубированы и переведены на самостоятельное дыхание, а
также быстрее переводились в отделение патологии новорожденных по сравнению с группой контроля (рис. 1).
Проверку статистической достоверности различий результатов длительности ИВЛ и продолжительности госпитализации в исследуемых группах осуществляли с помощью Ш-критерия Вилкоксона для независимых выборок. Так, в группе детей, получавших селеназу, (п=36) длительность пребывания на ИВЛ составила 4,6 ± 0,82 дня, что в 1,6 раза меньше (р < 0,05), чем в группе без применения селеназы, составившей 7,4 ± 1,38 дней.
Продолжительность госпитализации также была статистически достоверно ниже (в 1,36 раза) (р < 0,05) в I группе, чем во II, и составила соответственно 9,3 ± 1,32 и 12,7 ± 2,17 койко-дней.
Рис. 1. Продолжительность ИВЛ и длительность госпитализации в исследуемых группах
Выводы
1. Установлено и статистически достоверно доказано, что при введении селеназы отмечается повышение в 1,01 раза (р < 0,05) уровня гематокрита, что, по нашему мнению, способствовало поддерживанию показателей «красной» крови (эритроцитов-гемаглобина-гематокрита) в пределах нормативных значений и, в свою очередь, мень-
шей по частоте (в 1,1 раза) развития анемии.
2. Доказано, что применение селеназы в стандартной интенсивной терапии у новорожденных с РДС и перинатальным поражением ЦНС статистически достоверно снизило длительность проводимой ИВЛ (в 1,6 раза) (р < 0,05) и продолжительность госпитализации (в 1,36 раза) (р < 0,05).
ЛИТЕРАТУРА
1. Шабалов Н.П. Неонатология: Учебное пособие: В 2 т. / Н.П. Шабалов. - T.II. - 3-е изд., исправл. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 640 с.
2. Приказ Минздрава РФ от 25.11.2002. № 363 «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови».
3. Гоголева И.В., Громова О.А. Селен. Итоги и перспективы применения в педиатрии// Практика педиатра. - 2009. - № 3. - С. 6-9.
4. Авцын А.П., Жаворонков А.А., Рош М.А., Строчкова Л.С. Микроэлементозы человека. - М.: Медицина, 1991. - 496 с.
5. Дубина Е.Е. Некоторые особенности функционирования ферментной антиоксидантной защиты плазмы крови человека / Е.Е. Дубина // Биохимия. - 2005. - № 2. - С. 3-18.
6. Гмошинский И.В., Мазо В.К., Тутельян В.А., Хотимченко С.А. Микроэлемент селен: роль в процессах жизнедеятельности: обзорная информация //Экология моря, НАН Украины.- 2000. - №54. - С. 83-6.
7. Daniels L., Gibson R., Simmer K. Selenium status of preterm infants: the effect of postnatal age and method of feeding// Acta Paediatr. 1997. 86. P.281-288.
8. Angstwurm M.W.A, Engelmann L., Zimmermann T. et al. 2007. Selenium in Intensive Care (SIC) Study: Results of a prospective randomised, placebocontrolled, multiple-centre study in patients with severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis and septic shock.// Crit. Care Med. V.35. P.118-126.
9. Шестопалов А.Е., Дмитриев А.В. Микроэлементные комплексы в клинической медицине. URL: http://medi.ru/ doc/321301.htm (дата обращения 12.04.2013).
ПОСТУПИЛА 26.07.2013
10. Chugh SN, Jain S, Agrawal N, Sharma A. Evaluation of oxidative stress before and after haemodialysis in chronic renal failure. J Assoc Physicians India. 2000; 48(10):981-4.
11. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. http://www.pointofview-online.ru/literature/2_266.html от 22.08.2013 (09:29) (дата обращения 12.04.2013).
УДК 618.36+616-074+612.015.3
Н.А. Друккер1, В.А. Линде1, А.С. Дегтярева1, Т.Н. Погорелова1,
З.С. Крымшокалова2
ВЛИЯНИЕ ДИСБАЛАНСА КЛЕТОЧНЫХ РЕГУЛЯТОРОВ НА ФОРМИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ЖЕНЩИН С УГРОЗОЙ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В I ТРИМЕСТРЕ
1 Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Россия, 344012 г. Ростов-на-Дону, ул. Мечникова 43. E-mail: biochem@rniiap.ru; 2 ГБУЗ «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения и курортов КБР, КБР, г. Нальчик, ул. Шогенова, 4, E-mail: Zarema-kr@mail.ru
Цель: изучение роли внутриклеточных биорегуляторов в формировании плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности в I триместре.
Материалы и методы: Обследовано 106 женщин (с угрозой прерывания беременности в 6-12 недель - 54, с физиологическим течением - 52), в сыворотке крови которых определяли фоллистатин, активин А, гликоделин А, ФНО-а, ИЛ-1в, СЭФР-А иммуноферментным методом.
Результаты: Установлено нарушение существующей взаимосвязи между изученными биорегуляторами, обеспечивающими инвазию трофобласта.
Выводы: Дисбаланс указанных регуляторных полипептидов приводит к изменению их взаимодействия, обусловливающего нарушение нидации плодного яйца, и отклонению в инвазии трофобласта, что лежит в основе формирования плацентарной недостаточности, создающей условия для прерывания беременности.
Ключевые слова: угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, внутриклеточные регуляторы.
N.A. Drukker1, V.A. Linde1, A.S. Degtyareva1, T.N. Pogorelova1,
Z.S. Krymshokalova2
THE EFFECT OF THE IMBALANCE OF CELLULAR REGULATORS ON THE FORMATION OF PLACENTAL INSUFFICIENCY IN WOMEN WITH THREATENED MISCARRIAGE IN THE FIRST TRIMESTER
1 Rostov Scientific and Research Institute of Obstetrics and Pediatrics 43, Mechnikova Str., Rostov-on-Don, 344012, Russia. E-mail: biochem@rniiap.ru; 2State Budgetary Health Care Institution "Perinatal Centre" of the Ministry of Health and Resorts of the
Kabardino-Balkar Republic, 4, Shogenova Str., Nalchik, Kabardino-Balkar Republic, E-mail: Zarema-kr@mail.ru
