CC BY
12О.В.Лышова1, Н.В.Бородин1, И.И. Костенко2
ДИНАМИКА ИНТЕРВАЛОВ QT/JT И УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ФОНЕ КРАТКОСРОЧНОЙ НЕИНВАЗИВНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ВО ВРЕМЯ СНА
1ГБОУВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко» Минздрава РФ, 2ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Воронежской области», Воронеж
С целью оценки динамики продолжительности интервалов QT/JT, уровня артериального давления на фоне краткосрочной неинвазивной респираторной поддержки под наблюдением находились 25 больных с ожирением, дислипидемией, артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна.
Ключевые слова: интервалы QT/JT, вариабельность ритма сердца, неинвазивная респираторная поддержка, синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна, артериальная гипертензия.
To assess the QT/JT interval duration and blood pressure levels during short-term non-invasive positive airway pressure therapy, 25 patients with obesity, dyslipidemia, arterial hypertension, and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome were observed.
Key words: QT/JT interval, heart rate variability, non-invasive positive airway pressure therapy, obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, arterial hypertension.
Синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна (СОАГС) широко распространен в общей популяции. У мужчин данная патология выявляется в два раза чаще, чем у женщин [1]. Степень тяжести СОАГС оценивают по индексу апноэ-гипопноэ (ИАГ) и уровню сатурации кислорода в крови (SpO2). Эти показатели считаются предикторами неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов [2, 3]. Замедление реполяризации миокарда предрасполагает к возникновению жизнеугрожающих аритмий. На электрокардиограмме (ЭКГ) этот процесс отражает удлинение интервалов QT/JT [4, 5]. В ряде исследований установлена взаимосвязь увеличения ИАГ и нарастания уровня гипоксемии с удлинением интервалов QT/JT [6-9]. Можно предполагать, что на фоне лечения методом создания положительного давления в верхних дыхательных путях или РАР -терапии (от англ. Positive Airway Pressure Therapy) во время сна со снижением ИАГ будет происходить уменьшение продолжительности интервалов QT/JT. Цель исследования: оценить динамику продолжительности абсолютных и корригированных интервалов QT/JT (Q^^Ic), их дисперсий (QTd/JTd), а также временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, уровня артериального давления (АД), зарегистрированных на протяжении 24-х часового полифункционального мониторирования до и на фоне проведения краткосрочной PAP-терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование включены 25 больных (все мужчины) в возрасте от 29 до 53 лет (средний возраст Me; Р25-Р75 41; 39-44 лет). Критерии включения в исследование: мужской пол, артериальная гипертензия (АГ) при уровне офисного АД > 140/90 мм рт. ст., СОАГС средней и тяжелой степени (ИАГ 15-29/ч и >30/ч соответственно), наличие синусового ритма.
Критерии исключения из исследования: ишеми-ческая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, неврологические заболевания, постоянная форма фибрилляции предсердий, полные и неполные блокады ножек пучка Гиса, прием
антиаритмических препаратов (I и III классов) и антибиотиков, перенесенные травмы и оперативные вмешательства на головном мозге, среднем и внутреннем ухе, пневмоторакс и буллезная болезнь легких в анамнезе.
Всем больным проводили рутинное клинико-ла-бораторное обследование. Сбор жалоб и анамнеза дополняли тестированием по Эпвортской шкале дневной сонливости. Оценка суммарного балла выполнялась следующим образом: 0-10 баллов - отсутствие дневной сонливости; 11-15 баллов - избыточная дневная сонливость; 16-24 баллов - выраженная дневная сонливость.
При объективном осмотре измеряли окружности шеи и талии [10], определяли рост и вес с вычислением индекса массы тела по формуле Кетле, а также уровень АД на обеих руках по тонам Короткова. В крови натощак определяли уровень гемоглобина и эритроцитов; общего холестерина и показателей липидного спектра; глюкозы; креатинина; мочевой кислоты. Рассчитывали скорость клубочковой фильтрации по формуле Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration [11].
Инструментальное обследование заключалось в регистрации поверхностной ЭКГ, проведении трансторакальной допплер-эхокардиографии (Hitachi EUB-7000, Япония), полифункциональном 24-х часовом мониторировании физиологических показателей в течение первых трех дней после госпитализации в стационар. На поверхностной ЭКГ в 12 общепринятых отведениях оценивали ритм сердца, продолжительность комплекса QRS, длительность интервалов PQ, абсолютного и корригированного интервала QT, наличие амплитудных признаков гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ).
По данным трансторакальной допплер-эхокар-диографии анализировали следующие показатели: конечный диастолический размер ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки, фракцию выброса ЛЖ, максимальную скорость раннего диасто-лического наполнения (пик Е) и максимальную скорость трансмитрального кровотока во время систолы левого предсердия (пик А). С их помощью рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ для каждого пациен-
© О.В.Лышова, Н.В.Бородин, И.И. Костенко
та с учетом его возраста, веса и роста [11]. За наличие гипертрофии миокарда ЛЖ принимались значения индекса массы миокарда ЛЖ более 115 г/м2 [12].
24-х часовое полифункциональное мониториро-вание проводили с помощью программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника-07» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург, Россия). Регистрировали: 12 отведений динамической ЭКГ, АД (по тонам Короткова и ос-циллометрическому методу), интегральную реопнев-мограмму (2 канала), актограмму, дополнительно во время сна - ороназальный поток воздуха и SpO2. Обработка результатов осуществлялась с помощью программного обеспечения «KT Result 3» (версия 3.4.206), при этом автоматический анализ дополнялся визуальным врачебным контролем, который проводил обученный специалист.
Периоды бодрствования и сна выделяли с учетом характера сигналов, синхронно записанных с датчиков ЭКГ, реопневмограммы и актограммы [13]. В эти периоды анализировали следующие показатели: ритм сердца, средние значения частоты сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту, нарушения сердечного ритма и проводимости, средние и максимальные значения интервалов QT/JT и их производные (QT^JT: и QTd/JTd), а также средние значения временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС).
Из временных показателей ВРС учитывали среднее квадратичное отклонение всех интервалов RR (SDNN - от англ. standard deviation of all normal-normal RR intervals); значение интервалов RR длительностью более 50 мс, деленное на общее число интервалов RR (pNN50 - от англ. count divided by the total number of all NN intervals); корень квадратный из суммы квадратов разниц между последовательными интервалами RR (RMSSD - от англ. the square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent NN intervals). Из спектральных - мощности спектра в диапазоне очень низких частот (VLF - от англ. very low frequency), низких частот (LF - от англ. low frequency) и высоких частот (HF - от англ. high frequency).
Длительность интервалов QT/JT и их производных анализировали по восьми отведениям ЭКГ (II, III, Vj-V6). Интервалы QT^JT: определяли как отношение значений интервалов QT/JT к корню квадратному из среднего интервала RR; значения QTd/JTd - как разницу между максимальным и минимальным значениями интервалов QT/JT. Интервал QT: считали удлиненным при достижении его максимальных значений 450 мс и более [5], увеличенную QTd - 60 мс и более [4].
Суточное мониторирование АД осуществляли в автоматическом режиме с 15-минутными интервалами с 7:00 до 23:00 и 30-минутными интервалами с 23:00 до 7:00. За нормальные значения АД принимали: менее 135/85 мм рт. ст. днем и менее 120/70 мм рт. ст. ночью [14]. Учету подлежали значения среднедневного и средненочного систолического и диастолического АД (соответственно САД и ДАД), их вариабельность, индексы времени гипертензии, а также суточный индекс.
При анализе результатов кардиореспираторного мониторирования оценивали: суммарную продолжительность сна, наличие эпизодов апноэ и гипопноэ
продолжительностью 10 сек и более, минимальные и средние значения SpO2 (minSpO2 и mSpO2), индекс ги-поксемии (ИГ). Эпизоды апноэ определяли при снижении амплитуды сигнала по спирограмме на 90% и более относительно предшествующей изолинии; эпизоды гипопноэ - на 30%-90%, при этом значимым считали уровень десатурации 3% [15]. Кроме того, отдельно рассчитывали значения индексов для обструктивных апноэ и гипопноэ (соответственно ИОА и ИОГ), центральных апноэ (ИЦА). СОАГС диагностировали тогда, когда суммарное число обструктивных эпизодов апноэ и гипопноэ составляло более 50% от общего количества респираторных событий, а суммарный ИАГ достигал 5/ч и более. СОАГС средней и тяжелой степени определяли при ИАГ более 15/ч и 30/ч соответственно.
РАР -терапию проводили с использованием аппарата «Somnobalance» (Weinmann, Германия) в автоматическом режиме. Во всех случаях применяли следующие опции: плавный старт, увлажнение и подогрев вдыхаемого воздуха, снижение давления на выдохе. Терапию считали оптимально эффективной при значениях ИАГ менее 5/ч; субоптимально эффективной - при ИАГ 5/ч и более, но ИОА и ИЦА менее 5/ч; неэффективной - при ИАГ 5/ч и более, если ИОА и/или ИЦА превышали указанное значение. Обработку полученных результатов осуществляли с помощью программного обеспечения «Weinmann Support» (версия 1.11 SP 1). У 17 из 25 больных РАР -терапия проводилась на фоне медикаментозного лечения - комбинированной антигипертензивной терапии двумя лекарственными препаратами: 1) эналаприл или периндоприл и индапа-мид; 2) эналаприл и бисопролол.
На фоне лечения оценивали динамику указанных выше показателей, полученных при полифункциональном мониторировании в периоды бодрствования и сна, при этом учитывали только тот период сна, во время которого использовался аппарат (эпизоды сна без аппарата исключали из анализа).
Статистическую обработку полученных данных провели в программе «Statistica 10». Описание результатов выполнили с применением параметрических и непараметрических методов статистики. Результаты представили в виде медианы (Me) и квартилей (Р25-Р75). Для сравнения количественных переменных с нормальным распределением использовали парный t-критерий Стьюдента, при распределении отличном от нормального - критерий Уилкоксона. Достоверность различий считали при уровне р<0,05.
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В анализируемой выборке больные жаловались на храп (n=25), возникающий каждую ночь, пробуждения и никтурию (n=17), избыточную и выраженную дневную сонливость (n=11), частые головные боли по утрам (n=9), прерывистое дыхание (n=8), трудное включение в работу (n=4). По Эпвортской шкале дневной сонливости медиана суммарного балла равнялась 8 (Р25-Р75: 4-13 баллов). Об отягощенном семейном анамнезе по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний у одного или обоих родителей сообщили 16 больных, о никотиновой зависимости - 9.
На основе проведенных антропометрических измерений у всех диагностировали абдоминальный тип ожирения: окружность шеи 46 см (44-48 см), окружность талии 122 см (114-128 см). Индекс массы тела колебался в пределах от 30,2 до 46,2 кг/м2 (38; 35,6-40,8 кг/м2), определялось ожирение 1-й степени (n=6), 2-й степени (n=10), 3-й степени (n=9). АГ 1-й степени диагностировали у 10, 2-й - у 11 и 3-й - у четырех. Повышение уровня общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности и три-глицеридов в крови выявлялось у всех больных, при этом усредненные значения превышали нормальные и составили: 5,7 ммоль/л (5,4-6,3 ммоль/л); 3,80 ммоль/л (3,35-4,11 ммоль/л) и 2,2 ммоль/л (1,5-2,4 ммоль/л), соответственно. Средний уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в крови немногим отличался от нормы - 1,02 ммоль/л (0,931,11 ммоль/л). Нарушения углеводного и пуринового обмена не регистрировались.
При инструментальном обследовании субклиническое поражение органов-мишеней установлено у 12 больных, из них 11 имели концентрическую гипертрофию миокарда ЛЖ, индекс массы миокарда ЛЖ 129,7 г/м2 (122,3-136,6 г/м2); и еще у одного - снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин/1,73м2. При расчете суммарного сердечно-сосудистого риска по шкале Systematic Coronary Risk Evaluation определялся высокий (n=22) и очень высокий (n=3) сердечнососудистый риск. По данным кардиореспираторного мониторирования ИАГ 30/ч и более определялся у 20 больных, 15-29/ч - у 5.
Анализ поверхностной ЭКГ во всех случаях показал нормальные значения длительности комплексов QRS, интервалов PQ, абсолютного и корригированного интервала QT. Амплитудные признаки гипертрофии миокарда ЛЖ не определялись ни в одном случае.
По данным суточного мониторирования ЭКГ наджелудочковая эктопическая активность, характерная для здоровых лиц (одиночная, парная, групповая экстрасистолия), регистрировалась у 15 больных, у одного из них в количестве 30/ч и более; нехарактерные для здоровых лиц (эпизоды ускоренного предсердного ритма) - у двух больных. Желудочковая эктопическая активность, характерная для здоровых лиц (одиночная, парная мономорфная экстрасистолия) регистрировалась у 11 больных, только у двух из них в количестве 10/ч и более; нехарактерные для здоровых лиц (парные полиморфные экстрасистолы и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии) - у трех больных.
РАР-терапия проводилась на протяжении от двух до 11 ночей (в среднем 5). Большинство больных (n=20) пользовались аппаратом более 4-х часов каждую ночь, остальные - менее 4 ч, время пользования аппаратом колебалось от 1 ч 34 мин до 8 ч 32 мин (в среднем 5 ч 8 мин). Общая продолжительность сна до лечения и с использовани-
460
&
440
ем аппарата оказалась примерно одинаковой (табл. 1). На фоне лечения у 9 больных имели место эпизоды сна без аппарата, их длительность - от 1 ч 16 мин до 8 ч 21 мин (в среднем 4 ч 8 мин). Среднее терапевтическое давление воздуха, рассчитанное по медиане, составило 6,5 гПа (5,6-7,5 гПа). Оптимальная эффективность лечения наблюдалась примерно у половины больных в выборке (п=13), у 7 больных наблюдалось увеличение ИЦА в пределах от 6 до 34/ч.
До начала лечения все больные имели клинически значимую ночную гипоксемию (minSpO2 менее 75% и/или mSpO2 менее 90%), тогда как на фоне лечения признаки гипоксемии продолжали регистрироваться только у пяти из них. В целом прирост уровня сатурации кислорода в крови составил 6,6% для minSpO2 и 1,2% для mSpO2, динамика средних значений представлена в табл. 1.
На протяжении 24-х часового мониторирования ЭКГ удлиненный интервал QTc регистрировался у 18 больных (максимальные значения от 453 до 602 мс), а увеличенная QTd - у 10 (максимальные значения от 61 до 123 мс). На фоне лечения у этой категории больных отмечалось статистически значимое уменьшение
Таблица 1.
Динамика показателей кардиореспираторного мониторирования во время сна до и на фоне лечения
Показатели До лечения На фоне лечения
ОВС, час 7,9 (6,9-8,5) 7,4 (6,6-8,3)
ИАГ, в час 44 (35-63) 4 (1-8)*
ИОА, в час 39 (28-51) 2 (0-4)*
ИОГ, в час 3 (2-6) 0 (0-1)*
ИЦА, в час 1 (0-4) 2 (0-6)
ИГ, в час 44 (26-64) 5 (1-13)*
minSpO7, % 75,5 (67,3-82,5) 82,1 (79,9-85,7)*
mSpO7, % 91,6 (89,4-92,8) 92,8 (92,3-93,9)*
здесь и далее данные представлены в виде медианы и квартилей Me (P25-P75); * - достоверность различий при уровне р<0,05, ОВС - общее время сна, ИАГ - индекс апноэ-гипопноэ, ИГ - индекс гипоксемии, ИОА - индекс обструктивных апноэ, ИОГ - индекс обструк-тивных гипопноэ, ИЦА - индекс центральных апноэ, mSpO2 - среднее содержание кислорода в гемоглобине артериальной крови, minSpO2 - минимальное содержание кислорода в гемоглобине артериальной крови.
Д=13
Д=13
1
б
355 -
о S
ё
Бодрствование Сон
340
Д=12 ■—1 Д=] ]
* +
□
50 ........
&
40
Д=7
А=б
а
Бодрствование Сон | □ До лечения □ На фоне лечения]
Бодрствование Сон
Рис. 1. Динамика максимальных значений интервалов ЦТе (а), 1Те (б) и ЦТй (в) в периоды бодрствования и сна до и на фоне лечения, где А - разница между значениями показателей до и на фоне лечения.
в
максимальных суточных значений рТс на 2,3% (476; 465-499 мс против 465; 455-477 мс) и Лс на 3,5% (370; 355-385 мс против 357; 347-367 мс), а также максимальных суточных значений QTd на 24,4% (82; 66-87 мс против 62; 52-67 мс). При этом наблюдалось достоверное уменьшение максимальных значений рТс (рис. 1а) и Лс (рис. 1б), рассчитанных отдельно для периодов бодрствования и сна (во всех случаях р<0,05), в то время как динамика максимальных значений QTd оказалась недостоверной (рис. 1в).
Сравнительный анализ средних значений ЧСС, абсолютных значений длительности интервалов рТЛТ, а также интервалов рТс/Лс и рТ^ЛУ на фоне лечения показал достоверные изменения только для интервалов РТс/Лс (табл. 2). Положительная динамика по этим показателям отмечалась не только во время сна, но и во время бодрствования, во всех случаях р<0,05.
При анализе показателей ВРС установлено, что эффект проводимого лечения во время сна заключался в одновременном уменьшении и симпатоадреналовых, и парасимпатических влияний на синусовый ритм непосредственно в этот временной период (табл. 3). При этом снижение средних значений маркеров симпатической модуляции - мощности спектра низкочастотных и очень низкочастотных колебаний (соответственно ЬБ и УЬБ) произошло в два раза. В три раза уменьшилось количество смежных интервалов ЯЯ, отличающихся более чем на 50 мс, отнесенных к их общему количеству ^NN50). Сравнительно менее выраженная, но статистически достоверная динамика также наблюда-
Таблица 2.
Динамика средних значений ЧСС, интервалов ЦТ/ 1Т и их производных в цикле «бодрствование-сон» до и на фоне лечения
Показатели До лечения На фоне лечения
Период бодрствования
ЧСС, в 1 мин 87 (82-92) 84 (79-91)
РТ, мс 357 (343-386) 360 (347-389)
РТс, мс 421 (412-436) 412 (404-431)*
РТ4 мс 12 (10-17) 13 (9-16)
JT, мс 269 (248-288) 270 (254-293)
JTc, мс 319 (306-330) 308 (296-320)*
JTd, мс 12 (10-17) 13 (9-16)
Период сна
ЧСС, в 1 мин 68 (64-72) 67 (64-69)
РТ, мс 395 (374-416) 388 (371-424)
РТс, мс 422 (407-437) 412 (402-427)*
РТ4 мс 21 (11-25) 26 (15-32)
JT, мс 301 (281-318) 297 (276-321)
JTc, мс 319 (303-335) 315 (299-329)*
JTd, мс 21 (11-25) 26 (15-32)
где, ЧСС - частота сердечных сокращений, рТ и Л абсолютные значения соответствующих интервалов, рТс и Лс -корригированные значения соответствующих интервалов, QTd и JTd - значения дисперсий соответствующих интервалов.
лась для среднеквадратичного различия между продолжительностью соседних синусовых интервалов ЯЯ (ЯМ88Б) и для мощности спектра в высокочастотном диапазоне (НБ). Отметим, что во время сна существенной динамики не было отмечено только для показателя ВРС, отражающего медленные колебания ЧСС -В период бодрствования, напротив, практически все анализируемые временные и спектральные показатели ВСР до и на фоне лечения статистически не различались, за исключением двух - SDNN и ЯМ88Б (табл. 3), в обоих случаях р<0,05.
На фоне РАР-терапии по данным СМАД наблюдалось снижение следующих показателей (табл. 4): во время сна - среднее САД (на 7 мм рт. ст.), индекс времени гипертензии ДАД (на 22%), во время бодрствования - индекс времени гипертензии ДАД (на 10%), во всех случаях р<0,05. Существенные изменения произошли и со значениями суточного индекса, отражающего динамику АД от дня к ночи. Так, если до начала лечения нарушенный суточный профиль САД выявлялся у 19 больных: недостаточное снижение (п=12), ночной подъем (п=4), избыточное снижение (п=3), то на фоне лечения, стало больше больных с адекватным снижением САД во время сна (п=14). Нарушенный суточный профиль САД сохранялся у 11 больных, при этом чаще определялось избыточное снижение (п=9), а в единичных случаях - подъем и недостаточное снижение (по одному для каждого случая). Отметим, что на фоне
Таблица 3.
Динамика показателей вариабельности ритма сердца в цикле «бодрствование-сон» до и на фоне лечения
Показатели До лечения На фоне лечения
Период бодрствования
УЬБ, мс2 1146 (608-1707) 1280 (751-2044)
ЬБ, мс2 561 (217-692) 537 (318-920)
НБ, мс2 60 (23-108) 62 (41-116)
SDNN, мс 79 (68-97) 91 (69-125)*
р№Ы50, % 0 (0-1) 1 (0-2)
RMSSD, мс 13 (12-16) 16 (13-20)*
Период сна
УЬБ, мс2 4016 (2375-5562) 1985 (1211-3411)*
ЬБ, мс2 1890 (1028-2626) 921 (563-1421)*
НБ, мс2 301 (211-588) 177 (99-314)*
SDNN, мс 93 (73-108) 76 (61-97)
р№Ы50, % 14 (4-17) 4 (1-12)*
RMSSD, мс 36 (26-41) 24 (18-42)*
где, НБ - мощность спектра в диапазоне высоких частот; ЬБ - мощность спектра в диапазоне низких частот; р№Ы50 - значение интервалов ЯК длительностью более 50 мс, деленное на общее число интервалов ЯК; ЯMSSD - корень квадратный из суммы квадратов разниц между последовательными интервалами ЯЯ; SDNN - среднее квадратичное отклонение всех интервалов ЯЯ; УЬБ - мощность спектра в диапазоне очень низких частот.
лечения нарушенный суточный профиль ДАД также сохранялся у 11 больных, при этом чаще определялось недостаточное снижение (п=7), а в единичных случаях - избыточное снижение (п=3) и ночной подъем (п=1).
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
В настоящей работе объектом исследования были мужчины (п=25) среднего возраста, у всех отмечались жалобы на храп, диагностировались: абдоминальное ожирение, дислипидемия, АГ, СОАГС средней и тяжелой степени. У большинства из них отмечался отягощенный семейный анамнез по раннему развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Длительность существования АГ колебалась от одного года до 10 лет, регулярной антигипертензивной терапии все они не придерживались. Примерно у половины больных определялась концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. По данным 24-х часового мониторирования ЭКГ регистрировался синусовый ритм, эктопические нарушения ритма сердца у большинства в непатологическом количестве. В условиях стационара проводилась краткосрочная РАР-терапия (в среднем на протяжении 5 ночей), при этом 17 больных получали дополнительно комбинированную антигипертензивную терапию (ингибитор АПФ + диуретик или ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор).
В ранее проведенном исследовании, включавшем сравнительно большее число обследованных (п=59) мы показали высокую выявляемость удлиненного интервала рТс (39%) у больных с АГ и СОАГС; установили достоверные положительные корреляционные зависимости между длительностью интервалов РТсЛТс и ИАГ (соответственно г=0,42 и г=0,35; в обоих случаях р<0,01) или ИГ (г=0,34; р<0,01 и г=0,26; р<0,05) [9], а также отрицательные корреляционные зависимости между ш1^р02 и средними значениями САД и ДАД (г =-0,41; г =-0,32), индексами времени гипертензии САД и ДАД в ночные часы (г =-0,40; г =-0,30), во всех случаях р<0,001 [16].
В эксперименте показано, что нарастание внутригрудного давления и гипоксемия, возникающие при обструктивных апноэ, сопровождаются симпатической активацией и замедлением репо-ляризации миокарда [17]. Примечательно, что во время центральных апноэ подобные изменения не происходят. В другой работе показана высокая выявляемость поздних потенциалов желудочков и альтернации Т волны, а также преобладание мощности низкочастотных колебаний ритма сердца над высокочастотными у больных с сочетанием АГ и СОАГС [18].
В этой связи мы предположили, что при устранении СОАГС, гипоксемии и повышенной симпатической активности следует ожидать урежение ЧСС, уменьшение продолжительности интервалов рТЛТ и их производных, а также нормализацию уровня АД. Для этой цели мы воспользовались патогенетически обоснованной терапией СОАГС - методом создания положитель-
ного давления в дыхательных путях в автоматическом режиме (РАР -терапия).
В настоящее время опубликовано небольшое количество работ, целью которых являлось изучение влияния РАР -терапии на процессы реполяризации в миокарде. Однако сроки наблюдения за больными были более продолжительные, чем в данном исследовании, и составляли от двух недель до 6 месяцев. Во всех случаях авторы наблюдали уменьшение длительности интервалов рТ и РТс, причем с увеличением срока наблюдения эти изменения становились более отчетливыми. Например, имеются сведения о снижении среднесуточных значений интервала РТ на 2,8% и рТс на 0,02% через 2 недели после инициации РАР -терапии, которая проводилась не менее 5 ч каждую ночь [7], а также о снижение среднесуточных значений интервала РТс на 4,1% через 3 месяца [8]. Примечательно, что под влиянием РАР-терапии снижение среднесуточных значений дисперсии интервалов рТс оказалось более выраженным: на 27,0% через 3 месяца [8] и на 35,0% через 6 месяцев [6]. В приведенных выше исследованиях авторы оценивали изучаемые показатели как на поверхностной ЭКГ в 12 отведениях [6, 7], так и во время холтеровского мониторирования [8].
На фоне проводимого лечения регистрировалось достоверное уменьшение средних значений интервала РТс - в период бодрствования на 1,4%, во время сна на 1,7%. Более выраженные изменения произошли с максимальными значениями этого интервала - его длительность уменьшилась на 2,8% в обоих случаях. Кроме того, наблюдалось уменьшение длительности средних
Таблица 4.
Динамика показателей артериального давления в цикле «бодрствование-сон» до и на фоне лечения
Показатели До лечения На фоне лечения
Период бодрствования
САД, мм рт. ст. 148 (132-163) 143 (135-147)
ДАД, мм рт. ст. 89 (82-96) 88 (80-88)
ИВ САД, % 57 (23-97) 49 (29-78)
ИВ ДАД, % 44 (13-73) 34 (17-39)*
Вар САД, мм рт. ст. 14 (13-15) 15 (14-16)
Вар ДАД, мм рт. ст. 11 (10-13) 12 (10-12)
Период сна
САД, мм рт. ст. 134 (122-143) 127 (120-133)*
ДАД, мм рт. ст. 80 (68-86) 74 (72-76)
ИВ САД, % 82 (56-100) 65 (42-97)
ИВ ДАД, % 46 (14-79) 24 (5-30)*
Вар САД, мм рт. ст. 11 (10-13) 12 (11-12)
Вар ДАД, мм рт. ст. 11 (9-13) 10 (8-11)*
где, Вар САД - вариабельность систолического артериального давления; Вар ДАД - вариабельность диастолического артериального давления; ДАД - диастолическое артериальное давление; ИВ ДАД - индекс времени гипертензии диастоли-ческого артериального давления; ИВ САД - индекс времени гипертензии систолического артериального давления; САД -систолическое артериальное давление.
значений интервала ХГс на 3,4% и 1,3% во время бодрствования и сна соответственно, а также его максимальных значений на 3,1% в каждый из анализируемых периодов. В целом, статистически значимая динамика среднесуточных значений QTd/JTd отсутствовала, но у 10 больных с максимальными значениями суточной QTd >60 мс на фоне лечения зафиксировано достоверное уменьшение этого показателя в среднем на 24,4%.
Имеющиеся в литературе данные о влиянии РАР -терапии на ЧСС противоречивы: в одних работах показано снижение ЧСС [8], в других - отсутствие какой-либо динамики [6]. По нашим данным краткосрочное лечение не оказало существенной динамики на средние и максимальные значения ЧСС. Вместе с тем, анализ временных и спектральных показателей ВРС показал следующие результаты. Непосредственно во время лечения происходило двукратное снижение симпатической активности, сочетающееся со снижением парасимпатических модуляций на ритм сердца. При этом существенная динамика касалась только показателей, отражающих быстрые высокочастотные колебания, связанные с дыхательной аритмией. Подобные изменения при оценке ВРС на длительных участках наблюдали и другие исследователи [19].
Влияние РАР -терапии на уровень АД продолжает оставаться предметом дискуссий. Результаты рандомизированного контролируемого исследования показали скромный эффект РАР -терапии в сочетании с медикаментозным лечением (3 препарата, включая диуретик) в отношении снижения АД у больных с рефрактерной АГ. Его авторы констатировали уменьшение САД во время сна всего лишь на 4,7 мм рт. ст., причем его суточный профиль не изменился [20]. В настоящем исследовании наблюдались больные без рефрактерной АГ, а снижение САД во время сна составило 7,0 мм рт. ст. Помимо этого, на фоне лечения нами отмечено достоверное уменьшение индексов нагрузки ДАД во вре-
мя сна (на 22%) и бодрствования (на 10%), снижение вариабельности ДАД во время сна, а также изменения суточного профиля АД в сторону его нормализации. Несмотря на то, что нарушенный профиль САД и ДАД сохранялся у 11 из 25 больных, ночная гипертензия и недостаточное ночное снижение САД продолжали регистрироваться в единичных случаях. Избыточное снижение САД и ДАД, наблюдаемое у некоторых больных, было вызвано комбинированным лечением. Во всех этих случаях проводилось снижение дозы ан-тигипертензивных препаратов.
Таким образом проведение краткосрочной РАР -терапии (на протяжении 5 ночей) у мужчин с абдоминальным ожирением, артериальной гипертензией, дислипидемией и синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ во сне средней и тяжелой степени сопровождается следующими изменениями:
1. уменьшением средних и максимальных значений продолжительности интервалов QTc/JTc во время сна и бодрствования, при этом динамика средних значений ЧСС, абсолютных значений продолжительности интервалов QT/JT и их дисперсий отсутствовала;
2. уменьшением средних значений мощности спектра в диапазоне низкочастотных и очень низкочастотных колебаний, а также количества смежных интервалов ЯЯ, отличающихся более чем на 50 мс, что отражает одновременное снижение симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца;
3. нормализацией суточного профиля систолического и диастолического артериального давления, снижением средненочных значений систолического артериального давления, а также индекса времени диасто-лическим артериальным давлением во время сна и бодрствования.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
ЛИТЕРАТУРА
1. Young T, Palta M, Dempsey J et al. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults // N. Engl. J. Med. 1993;328(17):1230-1235. doi: 10.1056/ NEJM199304293281704.
2. Gami AS, Olson EJ, Shen WK et al. Obstructive sleep apnea and the risk of sudden cardiac death: a longitudinal study of 10,701 adults // J. Am. Coll. Cardiol. 2013;62(7):610-616. doi: 10.1016/j.jacc.2013.04.080.
3. Tkacova R, McNicholas WT, Javorsky M et al. Nocturnal intermittent hypoxia predicts prevalent hypertension in the European Sleep Apnoea Database cohort study // Eur. Respir J. 2014;44(4):931-941. doi: 10.1183/09031936.002 25113.
4. De Bruyne MC, Hoes AW, Kors JA et al. QTc dispersion predicts cardiac mortality in the elderly: the Rotterdam Study // Circulation 1998;97(5):467-472. doi: 10.1161/01. CIR.97.5.467.
5. Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS et al. AHA/ ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part IV: the ST segment, T and U waves, and the QT interval: a scientific statement from the American Heart Association Electro-
cardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardi-ology // Circulation 2009;119(10):241-250. doi: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.108. 191096.
6. Dursunoglu D, Dursunoglu N. Effect of CPAP on QT interval dispersion in obstructive sleep apnea patients without hypertension // Sleep Med. 2007;8(5):478-483. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.sleep.2006.08.002.
7. Rossi VA, Stoewhas AC, Camen G et al. The effects of continuous positive airway pressure therapy withdrawal on cardiac repolarization: data from a randomized controlled trial // Eur. Heart. J. 2012;33(17):2206-2212. doi: 10.1093/ eurheartj/ehs073.
8. Ci?ek D, Balcioglu AS, Lakadamyali H, Muderrisoglu H. Effects of Three Month Nasal Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Electrocardiographic, Echocardiography and Overnight Polysomnography Parameters in Newly Diagnosed Moderate/Severe Obstructive Sleep Apnea Patients // Int. Heart J. 2015;56(1):94-99. doi: 10.1536/ihj.14-085.
9. Бородин Н.В., Лышова О.В. Электрокардиографические показатели электрической нестабильности миокарда у больных синдромом обструктивного ап-ноэ-гипопноэ во время сна и впервые выявленной артериальной гипертензией. Артериальная гипертензия. 2015;21(3):301-308. doi: 10.18705/1607-419X-2015-21-3-301-308.
10. Дорохов Р.Н., Губа В.П. Спортивная морфология. Спортакадемпресс, 2002; 232 с.
11. Синкевич Д. А. Универсальный медицинский калькулятор, версия 4.1. http://cardioplaneta.ru/program/68-universalnyy-medicinskiy-kalkulyator-versiya-30.htm (19 мая 2016).
12. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации // Кардиологический вестник. 2015;10(1):3-30.
13. Лышова О.В., Провоторов В.М. Внешнее дыхание и ритм сердца (атлас динамических реопневмограмм и электрокардиограмм). С-Пб.: Инкарт, 2006; 271с.
14. Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. et al. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы). Москва. AND, 1997;52с.
15. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed. Darien, IL: Ameri-
can Academy of Sleep Medicine, 2014.
16. Бородин Н.В., Костенко И.И., Лышова О.В. Взаимосвязь между показателями циркадной динамики артериального давления и уровнем сатурации кислорода крови // Сборник материалов Российского национального конгресса кардиологов. Москва, 22-25 сентября 2015:119-120.
17. Linz D, Denner A, Illing S et al. Impact of obstructive and central apneas on ventricular repolarisation: lessons learned from studies in man and pigs // Clin. Res. Cardiol. 2016;Jan25.[Epub ahead of print].
18. Amino M, Yoshioka K, Aoki T et al. Arrhythmogenic Substrates in Sleep-Disordered Breathing with Arterial Hypertension // Pacing Clin. Electrophysiol. 2016;39(4):321-329. doi: 10.1111/pace.12805.
19. Cheng JH, Hua CC, Chen NH et al. Autonomic activity difference during continuous positive airway pressure titration in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome with or without hypertension // Chang Gung Med J. 2011;34(4):410-417.
20. Muxfeldt ES, Margallo V, Costa LM et al. Effects of continuous positive airway pressure treatment on clinic and ambulatory blood pressures in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: a randomized controlled trial // Hypertension 2015;65(4):736-742. doi: 10.1161/HYPERTENSI0NAHA.114.04852.
ДИНАМИКА ИНТЕРВАЛОВ QT/JT И УРОВНЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ФОНЕ НЕИНВАЗИВНОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ВО ВРЕМЯ СНА О.В. Лышова, Н.В. Бородин, И.И. Костенко
С целью оценки динамики продолжительности интервалов QT/JT, их дисперсий, а также уровня артериального давления (АД) на фоне краткосрочного лечения методом создания положительного давления в дыхательных путях во время сна в автоматическом режиме под наблюдением находились 25 мужчин, средний возраст 41 год. Все больные жаловались на храп, имели абдоминальное ожирение, дислипидемию, артериальную гипертензию, синдром обструктивного апноэ-гипопноэ сна средней и тяжелой степени. Проводили 24-х часовое полифункциональное исследование с кардиореспираторным мониторированием во время сна до и на фоне лечения. Средняя продолжительность аппаратного лечения составила 5 ночей. На фоне терапии отмечалось уменьшение средних значений корригированного интервала QT во время бодрствования (421; 412-436 против 412; 404-431 мс) и сна (422; 407-437 против 412; 402-427 мс), а также корригированного интервала JT во время бодрствования (319; 306330 против 308; 296-320 мс) и сна (319; 303-335 против 315; 299-329 мс), p<0,05 во всех случаях. Статистически значимые различия отсутствовали по динамике средних значений частоты сердечных сокращений, абсолютных интервалов QT/JT и их дисперсий. У 10 больных с увеличенной дисперсией интервала QT (60 мс и более) наблюдалось уменьшение этого показателя в среднем на 24,4% (p<0,05). Во время сна установлено двукратное снижение средних значений маркеров симпатической модуляции - мощности спектра низкочастотных (LF) и очень низкочастотных колебаний (VLF). В три раза уменьшились показатели, отражающие парасиматическое влияние - количество смежных интервалов RR, отличающихся более чем на 50 мс, отнесенных к их общему количеству (pNN50). По данным СМАД наблюдалось достоверное уменьшение индексов времени гипертензии диастолического АД во время сна (на 22%) и бодрствования (на 10%), нормализация суточного профиля (n=8) и снижение средненочных значений систолического АД (на 7 мм рт. ст.). Таким образом, мы наблюдали снижение симпатических и парасимпатических влияний на ритм сердца, уменьшение продолжительности процессов репо-ляризации в миокарде, снижение АД и нормализацию его профиля при проведении краткосрочной неинвазивной респираторной поддержки во время сна.
DYNAMICS OF QT/JT INTERVALS UNDER THE SHORT-TERM NON-INVASIVE POSITIVE AIRWAY PRESSURE THERAPY DURING SLEEP
O.V. Lyshova, N.V. Borodin, I.I. Kostenko
To assess the QT/JT interval duration and dispersion, and the blood pressure level in the course of the short-term auto-titrating positive airway pressure therapy, 25 male subjects (mean age: 41 years) were assessed. All patients reported snore and had abdominal obesity, dyslipidemia, arterial hypertension, as well as moderate-to-severe sleep apnea-hypopnea syndrome. A 24 hour multifunctional study with cardiorespiratory monitoring was conducted in the study subjects before and in the course of therapy. The mean duration of auto-titrating treatment was 5 nights. During the treatment, decreased
mean corrected QT interval for the wakefulness period (421 ms [412 436 ms] and 412 ms [404 431 ms]) and the sleep period (422 ms [407 437 ms] and 412 ms [402 427 ms]), as well as mean corrected JT interval for the wakefulness period (319 ms [306 330 ms] and 308 ms [296 320 ms]) and the sleep period (319 ms [303 335 ms] and 315 ms [299 329 ms]) were found (p<0.05 in all cases). There was no statistically significant difference in mean heart rate, non-corrected QT/JT intervals, and their dispersions. However, in 10 patients with an increased QT interval dispersion (>60 ms), it was found to be decreased on the average by 24.4% (p<0.05). A two-fold decrease in mean values of following sympathetic modulation markers: very low frequency (VLF) and low frequency (LF), was reported during sleep (p<0.05 in both cases). A threefold decrease in mean values of a parasympathetic tone indicator, the number of pairs of successive NNs that differ by more than 50 ms divided by the total number of all NN intervals (pNN50) was documented during sleep (p<0.05). The reduced duration of diastolic hypertension duration during the periods of sleep (by 22%) and wakefulness (by 10%), recovery of the diurnal pattern (n=8), and reduced mean values of systolic blood pressure (by 7 mm Hg) during sleep were registered in the course of treatment. Thus, a decreased sympathetic and parasympathetic effects on the heart rate, reduced duration of myocardial repolarization, decreased blood pressure, and recovery of its diurnal profile were observed during the short-term non-invasive positive airway pressure therapy during sleep.
