CC BY
113
УДК 615.37:616.834-002.152
ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОПОЯСЫВАЮЩЕГО ЛИШАЯ ИММУНОМАКСА И ФЕРРОВИРА
Опоясывающий герпес является одним из распространенных заболеваний кожи, для которого в последнее время характерен неуклонный рост заболеваемо-сти.Лечение пациентов, страдающих опоясывающим герпесом, продолжает оставаться актуальной проблемой медицины, несмотря на постоянно пополняющийся арсенал специфических и неспецифических противогерпетических препаратов. В современной медицине выделяют три основных аспекта терапии герпетической инфекции: применение противовирусных химиопрепаратов, иммунотерапия или комбинация этих методов [1, 3, 5]. Естественным является применение многими авторами различных иммуномодуляторов и адаптогенов растительного происхождения. Известно, что важным звеном в системе иммунологической защиты организма являются интерфероны. Субстратом терапевтического эффекта индукторов интерферонов являются системы образования эндогенного интерферона организма. Помимо этиотропного действия индукторы интерферона обладают иммуномодулирующим свойством, что определяет их эффективность в отношении широкого круга заболеваний [2, 6, 7].
Таким образом, поиск в ряду соединений природного и синтетического происхождения новых эффективных индукторов интерферонов является актуальной задачей.
Целью нашей работы является изучение целесообразности включения им-муномакса и ферровира в комплексное лечение опоясывающего лишая на основании клинических и лабораторных критериев эффективности терапии.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 120 пациентов, страдающих опоясывающим герпесом различной локализации. Клиническое обследование и лечение больных опоясывающим лишаем осуществлялось на базе областного государственного учреждения здравоохранения (ОГУЗ) “Курская областная клиническая инфекционная больница имени Н.А. Семашко” и в отделении платных услуг ОГУЗ ’’Курский областной клинический кожно-венерологический диспансер” в период 2006-2010 гг.
Критерии включения пациентов в исследование:
1. Мужчины и женщины в возрасте от 41 до 60 лет.
2. Отсутствие обострений соматических заболеваний на момент обследования.
3. Отсутствие онкологических заболеваний, заболеваний крови, сахарного диабета.
4. Наличие эритематозных, эрозивных, эрозивно-язвенных поражений кожи.
5. Среднетяжелое течение заболевания.
В ходе исследования пациенты были рандомизированы на три группы методом случайной выборки, которые были сопоставимы по полу, возрасту, площади поражения кожи и срокам обращения за медицинской помощью. Мужчин было 63, женщин 57. Нами были исключены лица старше 60 лет по причине несопоставимости у них показателей состояния иммунной системы с лицами более молодого возраста и абсолют-
Курский
государственный
медицинский
университет
Ю.А. РОГОВА Л.В. СИЛИНА В.Я. ПРОВОТОРОВ
Под нашим наблюдением находились 120 больных опоясывающим лишаем, получавших различные виды терапии: стандартную терапию (ацикловир), и, наряду со стандартной, имму-номакс и ферровир. Полученные данные свидетельствуют о позитивном влиянии иммуномодуляторов на клиническое течение опоясывающего лишая и иммунные механизмы защиты организма, что позволяет считать их использование целесообразным в комплексной терапии этой инфекции.
Ключевые слова: иммуномодуляторы, иммуномакс,
ферровир, иммунный статус, опоясывающий лишай.
ного преобладания в этой популяции хронических соматических заболеваний, длительно протекающих, требующих постоянного фармакологического лечения и искажающих необходимые нам результаты. Лица молодого возраста также не входили в группу исследования по причине высокой активности иммунитета.
1 группу составили 40 больных, получавших стандартную терапию - ацикловир в дозе 400мг 5 раз в сутки внутрь.
Ацикловир является синтетическим аналогом пуриновых нуклеозидов. Обладает противовирусным, противогерпетическим действием. Ацикловира трифосфат взаимодействует с вирусной ДНК-полимеразой, включается в цепочку вирусной ДНК, вызывает обрыв цепи и блокирует дальнейшую репликацию вирусной ДНК без повреждения клеток хозяина.
Во 2-ой группе были 40 больных, получавших стандартную терапию (ацикловир) и иммуномакс курсом из 6 инъекций, по 200 ЕД внутримышечно, один раз в день;
Иммуномакс (ООО “Иммафарма”, Москва) является иммуномодулирующим препаратом растительного происхождения для парентерального введения. Иммуно-макс усиливает механизмы иммунной защиты при вирусных и бактериальных инфекциях. Препарат также активирует образование антител против чужеродных агентов.
3 группу составили 40 пациентов, получавший стандартную терапию (ацикловир) и ферровир в течение 5 дней по 5 мл препарата 1 раз в сутки внутримышечно.
Ферровир ( ЗАО ФП “Техномедсервис”, Россия ) - противовирусный и иммуностимулирующий препарат для применения в комплексной и мототерапии острых и хронических инфекционных заболеваний, вызываемых различными РНК- и ДНК-содержащими вирусами.
Ацикловир назначался с момента первичного обращения, иммуномакс и фер-ровир - после нормализации температуры тела (через 5-7 дней с момента клинических проявлений и кожных высыпаний).
Пациенты обращались за медицинской помощью в первые 3-4 дня от начала заболевания. Диагноз устанавливался на основании: жалоб пациентов на возникшие высыпания на коже, анамнеза заболевания, объективных данных - появление на коже и слизистых единичных или сгруппированных везикул на гиперемированном отечном фоне. В дальнейшем диагноз подтверждался положительными реакциями ИФА и ПЦР сыворотки крови. Все пациенты проходили полное клинико-физикальное обследование, которое включало жалобы, анамнез жизни и заболевания, данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Все пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании и публикацию результатов диагностики и лечения при сохранении конфиденциальной информации о самом пациенте.
Наиболее частая локализация герпетических высыпаний наблюдалась по ходу межреберных нервов - у 46 пациентов (38%), у 35- по ходу плечевого сплетения (28,9%), в проекции лицевого и тройничного нерва - у 30 человек (24,8%), поражение в области поясничного сплетения отмечалось у 10 пациентов (8,3%). У 9 пациен-тов(7,4%) отмечалось эрозивно-язвенное поражение кожи, эритематозное -у 23 (19,0%), эрозивное - у 89 пациентов (73,5%).
Лечение больных опоясывающим лишаем проводили в соответствии со стандартом № 383 от 31 мая 2007 года. Пациенты получали противовирусную терапию (ацикловир), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак), дезинто-сикационную терапию. Также 8 больным с целью купирования выраженного болевого синдрома назначался лидокаин 5% местно - до 3 пластырей в день (в соответствии с рекомендациями по лечению постгерпетической невралгии, принятыми на 9-м конгрессе Европейской федерации неврологических обществ в 2005году).
Местное лечение проводилось нами поэтапно: мазь «Ацикловир» - в первые часы появления высыпаний; растворы анилиновых красителей (растворы Кастеллани, бриллиантовой зелени) - при везикулезной сыпи; паста Лассара - в стадии корок. В среднем, длительность применения наружных лекарственных форм составляла от 10 до 12 дней (в зависимости от возраста больных, площади высыпаний). Глубокие эрозивно-язвенные поражения (с вовлечением в процесс дермы) эволюционировали дольше и требовали применения эпителизирующих мазей (солкосерил, актовегин).
Наблюдение за пациентами проводили с выполнением полного объема параклинических и клинических исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Все пациенты осмотрены терапевтом и невропатологом.
Количественная оценка уровня содержания IgA, IgM, IgG в сыворотке крови проводилась иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Виталаб Флексор Е» (Нидерланды) с помощью набора реагентов фирмы «Биосистемс» (Испания). Иммуноглобулины классов А, М, G относятся к гуморальным факторам иммунитета. Карта гуморального иммунитета довольно индивидуальна, тем не менее, пределы нормальных физиологических концентраций достаточно хорошо очерчены. Прежде чем измерять концентрацию иммуноглобулинов у пациентов, мы определили границы их норм в сыворотке здоровых доноров. Нормальные значения иммуноглобулинов по данным тест-системы колебались в пределах: IgA - 70-400 мг/дл, Ig М - 40-230 мг/дл, IgG - 700-1б00мг/дл.
Фенотип лимфоцитов определяли методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к структурам CD4 (Т-хелперы), CDs (цитотоксические клетки) иCDl6 (NK-клетки). Определение ИЛ-4, ФНО-а, ИНФ-у проводили методом трехфазного иммуноферментного анализа с использованием спектрофотометра вертикального сканирования «Tecan» (Австрия) наборами фирмы «Вектор Бест».
Статистический анализ проведен с использованием общепринятых для данного исследования методик и современного программного обеспечения. Статистический материал был сгруппирован, рассчитаны средние (М) и относительные величины (р) и ошибки репрезентативности показателей (±m). Для подтверждения статистически значимой достоверности различия показателей при сравнения результатов лечения в основной и контрольной группах исследования, а также для оценки эффективности лечения в динамике был вычислен коэффициент Стьюдента (t). Статистически значимыми считали различия с р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Все пациенты хорошо переносили лечение препаратами иммуномакс и ферровир, ни в одном случае не наблюдалось побочных реакций. В группах пациентов, получавших иммуномодулирующую терапию отмечен положительный терапевтический эффект. Уменьшение отечности, болезненности, инфильтрации, эпителизация эрозивных дефектов наступали на 4-6 дней раньше, чем у пациентов со стандартной терапией (р<0,01).
Параллельно клиническому улучшению констатировано восстановление показателей как клеточного, так и гуморального иммунитета. Нами изучена динамика иммунологических показателей в наблюдаемых группах больных на фоне традиционной терапии и лечения, модифицированного иммуномаксом и ферровиром.
Проведенное комплексное иммунологическое исследование больных опоясывающим лишаем выявило наличие дисфункции иммунной системы, проявляющееся во всех звеньях системы иммунитета со стороны численности иммунорегуляторных клеток, показателей гуморального звена иммунитета, а также продукции цитокинов.
Определение уровней основных классов иммуноглобулинов в сыворотке крови показало, что средние значения содержания IgA у больных опоясывающим герпесом были достоверно снижены, а IgG - повышены по сравнению с контролем. После курса лечения иммуномодуляторами уровни их повысились в группах пациентов, получавших в составе комплексной терапии иммуномакс и ферровир (р<0,05).
По сравнению с группой контроля у больных до начала лечения были достоверно повышены уровни ИЛ-4, ФНО-а, а процент иммунокомпетентных клеток CD4 и CDe снижен. После окончания курса лечения иммуномодуляторами достоверно снизились показатели указанных цитокинов, повысился процент CD4 и CD16 лимфоцитов и имму-норегуляторный индекс. Сывороточный уровень интерферона-у в остром периоде был увеличен в группе больных со стандартной терапией, но у больных, получавших иммуномодуляторы, он был достоверно выше (р>0,05). Анализ содержания цитокинов в сыворотке крови больных опоясывающим лишаем до и после лечения показал положительные изменения в цитокиновом профиле больных, происходящие под влиянием иммуномакса и ферровира. Полученные данные представлены в таблице.
Динамика иммунологических показателей у больных опоясывающим лишаем, М± m
Показатели Г руппы больных Котроль-ные показатели
Стандартная терапия Стандартная терапия + иммуномакс Стандартная терапия +ферровир
IgA, мг/дл 140±25 l8l±32 145±27* 271±64* 143±27* 283±61* 70-400
Ig M, мг/дл 105±21 112±23 10б±19* 15б±28* 104±20* 1б0±30 * 40-230
Ig G, мг/дл 1023±151 1098±157 1032±166* 1282±183* 1030±184* 1291±185* 700-1600
ФНО-a, пг/мл 5,14±0,73* 3,6±о,5б* 5,27±0,71* 2,2б±0,42* 5,54±0,70* 2,33±0,40* 0-5,9
ИЛ-4, пг/мл 12,б7±0,99* 8,12±0,74* 12,03±1,04* 6,05±0,70* 12,77±0,95* 5,94±0,64* 0-13
интерферон-у, пг/мл 12,54±1,01 10,15±0,85 12,99±1,08* 18,73±1,48* 12,20±1,19* 17,54±1,34* 0-10
CD4 (%) 20,05±1,2* 25,10±1,3б* 20,02±1,25* 38,77±2,11 * 21,09±1,30* 3б,11±2,00* -
CD8 (%) 17,43±1,09 20,21±1,28 1б,90±1,11* 25,б3±1,20* 17,9б±1,14* 25,44±1,18* -
CD16 (%) 12,07±1,1б 13,15±1,18 12,1б±1,18* 1б,15±1,27* 11.93±1.14* 15,38±1,23* -
Иммунорегу-ляторный индекс 1,15±0,04 1,24±0,05 1,18±0,04* 1,51±0,07* 1,17±0,05* 1,42±0,07* -
Примечание: * - р - 0,05-0,01- достоверность различий между показателями (по вертикали). Числитель - показатели до назначения иммуномодуляторов, знаменатель - через 2 дня после курса терапии.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют о наличии у ферровира и иммуномакса свойств индуктора интерферона-у. Наши результаты согласуются с экспериментальными и клиническими данными о наличие у препарата как противовирусной активности, так и способности повышать неспецифическую резистентность организма в отношении широкого круга инфекционных агентов[4]. После курса иммунокоррекции возрастает число основных иммунорегуляторных клеток и натуральных киллеров, что особенно актуально, так как состояние Т-клеточного звена иммунитета является определяющим в выздоровлении от вирусной инфекции.
Таким образом, динамика показателей цитокинов и иммунологических показателей крови на фоне эффективного лечения иммуномаксом и ферровиром характеризует механизмы иммунокорригирующего и противовоспалительного действия данных препаратов при лечении опоясывающего герпеса.
Полученные предварительные данные, свидетельствующие о позитивном влиянии иммуномакса и ферровира на клиническое течение опоясывающего лишая и иммунные механизмы защиты организма, позволяют считать целесообразным их использование в комплексной терапии этой инфекции.
Список литературы
1. Волкова, Л.В. Современные аспекты лечения и профилактики постгерпетической невралгии / Л.И. Волкова // Вестник фармации. - 2009. - №6. - С.34-37.
2. Давыдов, А.И. Современные концепции в лечении больных генитальным герпесом/ А.И. Давыдов, П.В. Буданов, К.Р. Бахтияров// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. - 2008. -т.7. - №4. - С.35-39.
3. Лобзин, Ю.В. Избранные вопросы терапии инфекционных больных: руководство для врачей / Ю.В. Лобзин. - СПб.: ООО « Издательство Фолиант», 2005. - 912с.
4. Носик, Д.Н. Ферровир: опыт применения в эксперементальной и лечебной практике / Д.Н. Носик, Э.Н. Каплина. - М.: Научная книга, 2005. - 79с.
5. Скрипкин, Ю.К. Новые подходы в лечении герпесвирусной инфекции / Скрипкин Ю.К., Матушевская Е.В., Сабирова Л.М. - М.,2006. - 43с.
6. VZV-инфекция: лечение и профилактика постгерпетической невралгии /Скрипкин Ю.К., Матушевская Е.В., Негматов Б.И., Литвин А.А. // Современные проблемы дерматологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009. Т. 45, №1. - С.16-20.
7. John, W. Varicella-Zoster Virus: Atypical Presentations and Unusual Complications / W. John, Jr Gnann // Journ. of Infectious Diseases. - 2006. - Vol.186. - P.91 - 98.
THE DYNAMIC OF IMMUNOLOGICAL INDEXES IN COMPLEX THERAPY OF HERPES ZOSTER WITH IMMUNOMAXAND FERROVIR
Y.A. ROGOVA L.V.SILINA V.Y. PROVOTOROV
Kursk State MedicalUmversity
e-maihrogovayu@yandex.ru
We have observed 120 patients with Herpes Zoster with dif- ferent kinds of treatment: standard therapy -aciclovir, aciclovir and immunomax, aciclovir plus ferrovir .Received data confirm positive immunomodulators influence on immunity. That’s why using of im- munomodulators in complex therapy of this infection is expedient.
Key words: immunomodulators, immunomax, ferrovir, im- mune status, herpes zoster.
