CC BY
38
УДК 616.43
ДИНАМИКА ХРОНИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1-го ТИПА
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ЗА 20 ЛЕТ)
Г.Р. Сагитова1, Н.Ю. Отто1, М.Я. Ледяев2, А.Ю. Подулясская1, Э.М. Исмаилова3, М.А. Нурбалаева1, Т.А. Гасанова1, В.В. Бак4
ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; 3ГБУ Республики Дагестан «Магарамкентская районная детская поликлиника»; 4ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой», Астрахань
Анализ динамики развития сахарного диабета 1-го типа у детей свидетельствует, что снизился процент осложнений, в среднем на 12 %, изменилась структура осложнений, но остаются актуальными: задержка роста и полового развития, жировой гепатоз печени у 25 %. Чаще декомпенсация сахарного диабета 1-го типа встречается в возрасте от 11 до 16 лет. Чем выше показатель НЬА1с, тем больше осложнений. При «стаже» диабета 5 лет и более, доза инсулина составляет в более 1 Ед/кг/сут.
Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа, дети, осложнения, динамика, структура.
DOI 10.19163/1994-9480-2020-2(74)-19-21
DYNAMICS OF CHRONIC COMPLICATIONS OF TYPE 1 DIABETES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS (OVER 20 YEARS)
G.R. Sagitova1, N.Yu. Otto1, M.Ya. Ledyaev2, A.Yu. Podulyasskaya1, E.M. Ismailova3, M.A. Nurbalaeva1, T.A. Hasanova1, V.V. Bak4
FSBEI HE «Astrakhan State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; 2FSBEI HE «Volgograd State Medical University» of Public Health Ministry of the Russian Federation; 3PHI of the Republic of Dagestan «Magaramkent district children's clinic»; 4SBIH AR «Regional children's clinical hospital named N.N. Silesia», Astrakhan
During last decade the percent of complications of 1 type Diabetes mellitus in children decreased by 12 %, the structure of complications changed, but delay in growth and sexual development as well as fatty liver hepatosis occur in 25 % of cases. Decompensation of diabetes occurs more often in children between the ages of 11 to 16. The higher the level of HbA1c, the more complications occur. In patients with diabetes lasting 5 years or more the dose of insulin is more than 1 units/kg/day.
Key words: type 1 diabetes, children, complications, dynamics, structure.
У детей самой тяжелой формой сахарного диабета считается 1-й тип (СД1), который характеризуется инсулинозависимостью, высоким риском летального исхода на фоне острых осложнений (кетоацидоза и тяжелой гипогликемии) при неадекватном лечении и хроническими осложнениями. По данным литературы, при СД1 распространены специфические осложнения у детей [1, 2, 4]. В зависимости от степени компенсации метаболических процессов и длительности заболевания эти осложнения составляют от 5 до 50 %. Именно осложнения СД1 ухудшают качество жизни и снижают ее продолжительность. В то же время особенностью СД1 у детей является относительная обратимость сосудистых осложнений, что объясняется большей пластичностью всех функциональных систем детского организма. Поэтому основная задача -это максимальная компенсация углеводного обмена при СД1, так как основной причиной развития поздних осложнений является гипергликемия, повреждающее действие которой опосредуется процессами окисления липидов, образованием
свободных радикалов и дисфункцией эндотелия («окислительным стрессом»).
Основные осложнения СД1 у детей - микро-ангиопатии: диабетическая ретинопатия (ДР), приводящая к отслойке сетчатки и слепоте, диабетическая нефропатия (ДН) с возможным исходом в хроническую почечную недостаточность, диабетическая нейропатия (ДНП) в последующем синдром диабетической стопы с угрозой ампутации конечностей, а также высока распространенность таких осложнений, как жировой гепатоз, задержка физического и полового развития [1, 3, 4].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить динамику, на протяжении 20 лет, степени компенсации, структуры осложнений СД1 у детей и подростков Астраханской области; зависимости между стажем заболевания, возрастом пациентов и степенью компенсации; зависимости между уровнем потребности в инсулине и длительностью заболевания, возрастом пациентов и степенью компенсации.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ карт стационарных больных, находившихся в эндокринологическом отделении ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой» за 1999, 2006 и 2018 гг.
За прошедшие 20 лет число пациентов с СД1 в возрасте до 18 лет, состоящих на диспансерном учете в Астраханской области, выросло более чем в 3 раза (с 81 чел. в 1999 году до 267 чел. в 2018 году), «помолодел» возрастной состав пациентов, усовершенствовались инсулинотерапия и способы контроля гликемии, поиска и лечения осложнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование показало, что в 2018 году 51 % пациентов с СД1 имели хронические осложнения: диабетическая ретинопатия (ДР) - 3 %, диабетическая нефропатия (ДН) - 5 %, диабетическая полинейропатия (ДП) - 8 %, задержка физического и полового развития (ЗФР и ЗПР) - 10 %, диабетический гепатоз (ДГ) - 25 %. В 1999 г. 75,6 % пациентов в возрасте до 18 лет с СД1 имели хронические осложнения в виде ДР - 36,6 %, ДН - 29,3 %, ДП - 49,9 %. В 2006 г. у 50 % пациентов имели хронические осложнения: ДР - 3,4 %, ДН - 26,7 %, ДП - 13,9 %, ЗФР и ЗПР - 10,4 %, ДГ - 17,4 %. В 2006 и 2018 гг. отмечается снижение процента таких осложнений, как ДР, ДН, ДП по сравнению с 1999 г.
Событием, которое положительно повлияло на динамику хронических диабетических осложнений, можно считать открытие «Школы сахарного диабета» в 2000 г. Были внедрены новые виды инсулинов, аналоги человеческим, ультракороткого и пролонгированного действия. Не маловажен тот факт, что до 1999 г. максимально допустимая доза инсулина была обозначена не более 45 ед./сут. За этим следовали жесткие пищевые ограничения, снижение качества жизни и более глубокая «замаскированная» декомпенсация. С «высоким сахаром» пациенты «боролись» путем ограничения еды, «перегибами» в сторону определенных продуктов питания или голоданий, при этом скрытый инсулиновый голод сохранялся и в условиях стресса, приводил к тяжелому кетоацидозу, более высокой потребности в инсулине на фоне инсули-норезистентности. Прорывом в лечении стало то, что ориентиром теперь служит не «раз и навсегда» определенная доза инсулина, а индивидуальная потребность пациента, необходимая для обеспечения компенсации и качества жизни.
В детском возрасте актуальны осложнения, обусловленные возрастными особенностями: тяжелое течение, отражение на линейном росте и половом развитии ребенка (у 10 % пациентов), жировая инфильтрация печени (у 25 %). Эти изменения являются показателем стойкой длительной декомпенсации СД1.
Степень компенсации СД отражает и взаимосвязь возраста ребенка с уровнем гликированного
гемоглобина (НЬА1с). В 2018 г. наиболее неудовлетворительные показатели НЬА1с выявлены в подростковом возрасте: от 13 до 16 лет, НЬА1с в диапазоне (8,9 ± 1,2) - (8,7 ± 1,7) %, по сравнению с результатами до 12 лет, (7,60 ± 0,78) - (7,8 ± 1,7) % (табл. 1).
Таблица 1
Показатель гликированного гемоглобина (НвА1с) в з ависимости от возраста ребенка с СД1 (2018 г.)
Показатель Возраст, годы
<7 7-10 11 12 13 14 15 16 >16
НЬА1, 7,90 7,8 7,60 7,8 8,9 8,60 8,2 8,7 7,5
% ± ± ± ± ± ± ± ± ±
М ± т 0,05 1,0 0,78 1,7 1,2 0,55 1,0 1,7 0,1
Анализ результатов НЬА1с в 2018 г. свидетельствует, что в декомпенсации (НЬА1с > 8,0 %) находилась практически половина пациентов с СД1 -46 %, это подростки 12-18 лет, в субкомпенсации - 48 % больных СД1 (дети до 12 лет). После 16-летнего возраста показатель гликированного гемоглобина А1с улучшается, НЬА1с (7,5 ± 0,1) %, что, скорее всего, обусловлено снижениями темпов линейного роста. Как известно, интенсивный рост у девочек отмечается с 12 до 14 лет, а у мальчиков с 14-16 лет. В этот период показатели НЬА1с у пациентов с СД1 хуже, НЬА1с (8,9 ± 1,2) - (8,7 ± 1,7) %.
Показатель НЬА1с, характерный для декомпенсации, в 2006 г. выявлен у 44,5 % пациентов с диабетом, что практически соответствует результатам 2018 г. (46 %). В 1999 г. худшие уровни НЬА1с приходились на подростковый возраст от 11 до 15 лет.
Выводы о декомпенсации основываются на результатах комплексного обследования пациента (ребенок мог быть компенсирован в течение 3 последних месяцев, но декомпенсирован на момент поступления и нахождения в стационаре), поэтому общий процент декомпенсированных пациентов в 1999 и 2006 гг. был значительно выше и составлял 95 и 67,4 % соответственно, а 2018 г. - 51 %.
Анализ историй болезни в 2018 г. показал, что уровень НЬА1с зависит от длительности течения сахарного диабета. Первые три года болезни показатель НЬА1с удовлетворительный, ухудшение отмечается с 4-го года заболевания (табл. 2).
Таблица 2
Показатель НЬА1с в зависимости от «стажа» СД1
Показатель Длительность СД1, лет
1 2 3 4 5 6 7 8 11
НЬА1с, % М ± т 7,7 ± 7,9 ± 7,9 ± 8,7 ± 8,9 ± 8,5 ± 8,0 ± 7,8 ± 6
1,7 0,4 1,5 1,6 1,3 1,1 0,2 1,2 0,02
Это можно объяснить двумя обстоятельствами. Первое - «остаточной» функцией бета-клеток
поджелудочной железы и наличием эндогенного инсулина в начале заболевания. Второе - настороженностью родителей в первые годы болезни, дисциплинированным самоконтролем, своевременными обращениями к эндокринологу. В дальнейшем пациенты «приобретают свой опыт», большинство прекращают ежегодные обучения в «Школе сахарного диабета».
Как показывает исследование, процент хронических осложнений возрастает с ухудшением углеводного обмена. У каждого четвертого пациента с показателем НЬА1с > 8 %, что соответствует де-компенсированному течению диабета в последние 3 месяца, регистрируются хронические осложнения. Минимум поздних осложнений выявлен при компенсации СД1 (НЬА1с < 7,5 %) у 6 % детей. С декомпенсацией возрастает и число осложнений, приходящихся на 1 пациента. Три и более осложнения на 1 пациента встречаются при НЬА1с > 7,5 %.
В педиатрии представляет интерес потребность в инсулине в зависимости от возраста пациента. Суточная потребность в инсулине возрастает у пациентов с СД1 с наступлением пубертата (с 1112 лет), что объясняется периодом физиологической инсулино-резистентности. В 2018 г. среднесуточная доза инсулина составляла более 1 Ед./кг. С 1999 по 2018 г., потребляемая доза инсулина у детей 7-12 лет выросла в среднем с 0,7б до 0,92 Ед./кг/сут; у подростков 13-16 лет с 0,84 до 1,096 Ед./кг/сут. Одновременно с этим выросло число пациентов с компенсацией. Так, в 1999 г. регистрировалось 5 % детей с компенсацией, в 2006 г. - 32,6 %, а в 2018 г. - практически половина детей (49 %) (рис.).
Рис. Зависимость процента компенсированных больных с СД1 от средней дозы инсулина, Ед./кг/сут.
Потребность в инсулине возрастает при длительности заболевания 5 и более лет. Если на первом году заболевания доза инсулина составляет 0,65-0,7 Ед./кг/сут., то с 5-го года заболевания - более 1 Ед./кг/сут.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. За последние 20 лет снизился процент осложнений СД1 у детей: ретинопатия с 36,6 до 3 %; нефропатия с 29,3 до 5 %, полинейропатия с 49,9 до 8 %. Однако сохраняют свою актуальность жировой гепатоз, задержка физического и полового развития.
2. Декомпенсация СД1 возникает чаще в возрасте 11-16 лет, что обусловлено, скорее всего, «вторым ростовым скачком», контринсулярным действием гормона, пубертатной инсулинорезис-тентностью.
3. За 20 лет отмечается снижение процента декомпенсированных пациентов с СД1 от 95 % в 1999 году, до 51 % в 2018 г.
4. Чем выше показатель НЬА1с, тем выше вероятность наличия у пациента одного и более хронического осложнения. Так, при НЬА1с > 8 % каждый 4-й пациент имеет одно хроническое осложнение, а три и более осложнений у одного пациента встречаются при НЬА1с > 7,5 %.
5. Суточная потребность в инсулине у пациентов с СД1 возрастает с наступлением пубертата (11-12 лет) и составляет в среднем > 1 Ед/кг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. Сахарный диабет у детей и подростков: руководство для врачей. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 272 с.
2. Отто Н.Ю., Сагитова Г.Р. Осложнения сахарного диабета в детском возрасте: монография. - Астрахань, А ГМА, 2010. - 133 c.
3. Подулясская А.Ю. и др. Скрининг осложнений сахарного диабета и результаты его по данным детского эндокринологического отделения // Труды АГМА. -2002. - Т. 25.- С. 109-112.
4. Сахарный диабет как глобальная неинфекционная эпидемия / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. -М.: УП ПРИНТ, 2013. - 46 с.
REFERENCES
1.Dedov I. I., Kuraeva T. L., Peterkova V. A. Saharnyj diabet u detej i podrostkov: rukovodstvo dlya vrachej [Diabetes mellitus in children and adolescents: a guide for doctors]. Moscow: GEOTAR-Media, 2013. 271 p. (In Russ.; abstr. in Engl.).
2.Otto N.Yu., Sagitova G.R. Oslozhneniya saharnogo diabeta v detskom vozraste: monografiya [Complications of diabetes mellitus in childhood: monograph]. Astrakhan, AGMA, 2010. 133 p. (In Russ.; abstr. in Engl.).
3.Podlaska A.Yu., et al. Skrining oslozhnenij saharnogo diabeta i rezul'taty ego po dannym detskogo jendokrinologicheskogo otdelenija [Screening for complications of diabetes and the results according of child endocrinology]. Trudy AGMA [Works of AGMA], 2002, vol. 25, рp. 109-112. (In Russ.; abstr. in Engl.).
4. Saharnyj diabet kak global'naja neinfekcionnaja jepidemija [Diabetes mellitus as a global non-infectious epidemic]. I. I. Dedov, M. V. Shestakova (ed.). Moscow: UP PRINT, 2013. 46 p. (In Russ.; abstr. in Engl.).
Контактная информация Отто Наталья Юрьевна - к. м. н., асс. кафедры госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, Астраханский государственный медицинский университет, e-mail: natalia.otto@yandex.ru
