CC BY
107
УДК 617.7-06:616.441-008.61
В.Г. ЛИХВАНЦЕВА1, Е.А. РУДЕНКО2, Е.В. КОРОСТЕЛЕВА3, C.B. БУДАНОВА3
Институт повышения квалификации ФМБА России, 125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 91 2Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, 390024, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9
3Клиническая больница им. H.A. Семашко, 390005, г. Рязань, ул. Семашко, д. 3
Динамика глазных симптомов тиреотоксикоза у больных эндокринной офтальмопатией на фоне лечения заболевания щитовидной железы
Лихванцева Вера Геннадьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных болезней, тел. +7-916-659-41-56, e-mail: [email protected]
Руденко Евгения Александровна — соискатель кафедры глазных и ЛОР-болезней, тел. +7-920-991-68-82, e-mail: [email protected] Коростелева Екатерина Викторовна — врач-офтальмолог II офтальмологического отделения, тел. +7-920-955-01-22, e-mail: ekaterina—@list.ru
Буданова Светлана Витальевна — врач-офтальмолог IV офтальмологического отделения, тел. +7-961-012-67-25, e-mail: [email protected]
В статье представлена динамика глазных симптомов тиреотоксикоза на фоне проведения различных методов лечения заболевания щитовидной железы (медикаментозная терапия, хирургическое лечение, радиойодтерапия). Наблюдали в течение одного года 139 пациентов (278 орбит) с эндокринной офтальмопатией, развившейся на фоне диффузно-токсического зоба и разных степеней компенсации тиреоидной дисфункции (медикаментозный эутиреоз, тиретоксикоз и ятрогенный медикаментозный гипотиреоз). За время наблюдения на фоне нормализации гормонального статуса отмечен достоверный регресс частоты выявления 7 из 11 наиболее часто встречающихся глазных симптомов тиреотоксикоза. Авторы обращают внимание на высокую частоту обнаружения симптомов Мебиуса на начальном и конечном этапе (81,7 и 63,8% соответственно; р<0,001), высокую остаточную частоту симптома Зенгера (26,9%) и Еллинека (с 15,1 до 10,8%; р<0,001) и урежение частоты симптома Дальримпля (с 61,9 до 17,1%; р<0,001). Установленный факт раскрывает высокоассоциативную связь симптома Мебиуса с симптомокомплексом собственно ЭОП и возможности его применения на этапе ранней клинической диагностики у больных тиреотоксикозом.
Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, симптомокомплекс эндокринной офтальмопатии, глазные симптомы тиреотоксикоза, болезнь Гоейвса, влияние лечения заболевания щитовидной железы.
V.G LIKHVANTSEVA1, E.A. RUDENKO2, E.V. KOROSTELYOVA3, S.V. BUDANOVA3
11nstitution for Advanced Training of Federal Medico-biologic Agency of Russia, 91 Volokolamskoye shosse, Moscow, Russian Federation, 125371
2Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, 9 Vysokovoltnaya St., Ryazan, Russian Federation, 390024
3Clinical Hospital named after N.A. Semashko, 3 Semashko St., Ryazan, Russian Federation, 390005
Dynamics of ocular symptoms of thyrotoxicosis in patients with endocrinous ophthalmopathy in the course of thyroid disease treatment
Likhvantseva V.G. — D. Med. Sc., Professor, Professor of the Department of Ocular Diseases, tel. +7-916-659-41-56, e-mail: [email protected]
Rudenko E.A. — external doctorate student of Ocular and ORL Diseases, tel. +7-920-991-68-82, e-mail: [email protected] Korostelyova E.V. — ophthalmologist of the 2nd Ophthalmological Department, tel. +7-920-955-01-22, e-mail: ekaterina—@list.ru Budanova S.V. — ophthalmologist of the 4th Ophthalmological Department, tel. +7-961-012-67-25, e-mail: [email protected]
The article represents the dynamics of thyrotoxicosis ocular symptoms while carrying out various methods of thyroid disease treatment (drug therapy, operative therapy, radioiodine therapy). During 1 year 139 patients (278 orbital cavities) were observed, with endocrinous ophthalmopathy having been developed in connection with diffuse toxic goiter and different degrees of thyroid disfunction compensation (medicamental euthyroidism, thyrotoxicosis, iatrogenic medicamental hypothyreosis). The monitoring showed the reliable reduction of the detected frequency of 7 out of 11 most frequent thyrotoxicosis ocular symptoms in the background of hormonal state normalization. The authors pay attention to the high frequency of Mobius's symptom revelation at the initial and terminal stages (81.7 and 63.8% accordingly; р<0.001), high rudimentary frequency of Zenger's symptom (26.9%), and Jellinek's symptom (from 15.1 to 10.8%; р<0.001) and reduction of Dalrymple's symptom (from 61.9 to 17.1%; р<0.001). The stated fact reveals the highly associative link of Mobius's symptom with the symptom complex of EOP itself and the possibility of its application at the early clinical diagnostic stage in patients with thyrotoxicosis.
Key words: endocrinous ophthalmopathy, symptom complex of endocrinous ophthalmopathy, ocular symptoms of thyrotoxicosis, Graves' disease, thyroid treatment influence.
Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это ассоциированное с патологией щитовидной железы аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями орбитальных структур (ретробульбарная клетчатка, экстраокулярные мышцы, вовлечением зрительного нерва и роговицы), а также придаточного аппарата глаза (веки, конъюнктива, слезное мясцо и слезная железа) [1, 2]. В подавляющем большинстве случаев ЭОП развивается на фоне манифестирующего диффузно-токсического зоба, или синхронно с ним (в 20,3%). В этом случае глазные проявления тиреотоксикоза накладываются на клинику собственно ЭОП [3, 4]. Такие больные чаще всего обращаются вначале к эндокринологу, который убеждает их в том, что симптомы на глазах пройдут на фоне лечения ти-реоидной патологии, что в значительной степени увеличивает временной промежуток между манифестацией ЭОП и обращением за помощью к офтальмологу. Между тем ранняя диагностика и своевременно начатое лечение определяют течение и исход заболевания. У больных, пребывающих в медикаментозном эутиреозе, ЭОП протекает в более легкой форме [5].
Цель исследования — изучить динамику глазных симптомов тиреотоксикоза у больных ЭОП и выявить среди них экспертные клинические признаки, входящие в симптомокомплекс собственно эндокринной офтальмопатии.
Материал и методы
Обследованыо 139 больных (278 орбит) с впервые выявленной ЭОП, развившейся на фоне ДТЗ. Все пациенты находились под наблюдением офтальмолога и эндокринолога на протяжении одного года (проводились осмотры через каждые 6 месяцев от момента первичного визит). Диагноз ДТЗ устанавливали эндокринологи на основании анамнеза, данных осмотра, уровня тиреоидных гормонов (свТ^, свТ3), тиреотропного гормона (ТТГ), показателей антител к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ), эхографии щитовидной железы.
Эндокринную офтальмопатию (код МКБ — H06.2) верифицировали по результатам обследования, проведенного по алгоритму «Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы», утвержденных Российской ассоциацией эндокринологов и межрегиональной общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов» на II Всероссийском конгрессе с участием стран СНГ (г. Москва, 25-28 мая 2014 г.). Исходя из клинической картины, оценивали основные характеристика заболевания — тя-
жесть (NOSPECS) по специальному протоколу, разработанному Европейской группой исследователей орбитопатии Грейвса (EUGOGO — European Group of Graves' Orbitopathy) и активность ЭОП (CAS). Всем пациентам проводили однотипное офтальмологическое обследование: сбор жалоб, анамнеза, визометрию, тонометрию по Маклакову, экзофталь-мометрию по Гертелю, определение объема движений глаз по восьми направлениям, определение ширины глазной щели, биомикроскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию, исследование цветового зрения, компьютерную томографию орбит в двух проекциях и клиническую оценку симптомов.
Были проанализированы 11 наиболее часто выявляемых глазных симптомов тиреотоксикоза:
1) симптом Краусса — усиленный блеск глаз;
2) симптом Дальримпля — широкое раскрытие глазной щели и редкое мигание;
3) симптом Грефе — отставание верхнего века от верхнего лимба при движении глазного яблока книзу;
4) симптом Кохера — отставание верхнего века от верхнего лимба при взгляде вверх, верхнее веко передвигается кверху быстрее, чем глазное яблоко;
5) симптом Мебиуса — слабость конвергенции;
6) симптом Штельвага — редкое мигание век;
7) симптом Розенбаха — мелкий тремор закрытых век;
8) симптом Бостона — опускание верхнего века при взгляде вниз рывком после начальной задержки;
9) симптом Зенгера — мягкая подушкообразная припухлость верхнего века;
10) симптом Еллинека — пигментация век и кожи вокруг глаз;
11) симптом Жоффруа — отсутствие морщин на лбу при взгляде вверх.
Корреляции с истинно ЭОП проверяли, анализируя частоту глазных симптомов тиреотоксикоза в группах больных с ЭОП на первичном осмотре окулистом и на последующих визитах на фоне нормализации гормонального статуса ЩЖ в процессе различных видов лечения (медикаментозного, хирургического, радиойодтерапии).
Компьютерный анализ результатов настоящего исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая корреляционный анализ и анализ таблиц сопряженности, а также различные типы межгруппового сравнения распределений изучаемых показателей.
G
1ФТАЛЬМОЛОГ1
Результаты
Среди обследованных пациентов преобладали женщины (80,6% против 19,4). Средний возраст больных с ЭОП составил среди женщин: Мср жен =40,86±1,14 и среди мужчин: М =43,81±1,73. У больных с ЭОП была разная
ср муж. ' ' ~
степень активности заболевания, оцененной в баллах по шкале CAS: 43,2% имели неактивную форму (0-2 балла), 40,3% — малоактивную (3-4 балла) и 1б,5% — высокоактивную (>5 баллов).
Согласно классификации NOSPECS, каждой орбите присваивали ранг тяжести заболевания: в 22,3% случаев заболевание расценивали как легкое, в 57,2% — умеренно-тяжелое и в 20,5% — тяжелое.
К концу первого года наблюдения распространенность всех глазных симптомов достоверно (р<0,001) уменьшалась (рис. 1а, б).
На первичном визите у больных ЭОП, развившейся на фоне ДТЗ, наиболее часто выявлялись симптомы Мебиуса, Зенгера, Дальримпля, Штельвага и Краусса, редко встречались симптомы Еллинека и Жоффруа.
Частота указана без связи с тиреоидным статусом. Однако эти показатели претерпевали существенные изменения при распределении пациентов на группы, различающиеся по тиреоидному статусу (рис. 2).
Установлено, что у больных ЭОП с манифестным тиреотоксикозом частота выявления симптомов Мебиуса, Дальримпля, Краусса, Штельвага, Розенбаха, Кохера и Грефе достоверно превышала аналогичный показатель больных, пребывающих в медикаментозном эутиреозе (р<0,05; р<0,001; р<0,001; р<0,001; р<0,01, р<0,05; р<0,05 соответствен-
Рисунок 1.
Частота выявления глазных симптомов тиреотоксикоза при ДТЗ и ЭОП: а) на первичном визи те; 6) через 12 месяцев_
| с-м Мебиуса 1 е-м Зенгера с-ы Дальримпля с-мШ1епьвага с-ы Краусса с-м Грефе с-м Розенбаха с-м Бостона с-м Кохера с-м Еллинека с-м Жоффруа
Рисунок 2.
Частота выявления глазных симптомов тиреотоксикоза при ЭОП в зависимости от гормонального статуса ЩЖ на первичном осмотре
но). Симптомы Жоффруа и Бостона в 2,2 и 1,4 раза чаще выявлялись при манифестном тиреотоксикозе по сравнению с эутиреозом (р=0,1515; р=0,4452; н/д соответственно). Симптом Еллинека, напротив, достоверно чаще выявляется при медикаментозном эутиреозе, чем манифестном тиреотоксикозе (р<0,05). Симптом Зенгера оказался исключением из общего правила: его частота при манифестном ТТ и эутиреозе имела практически идентичные значения: 57,9 и 56,4%. Объединение лиц с манифестным и субклиническим ТТ в одну группу восстанавливало общую закономерность. Для сравнения: его частота в объединенной группе составила 72,3% против 56,4 при эутиреозе (р<0,05).
Тесную прямую ассоциативную связь глазных проявлений тиреотоксикоза с гормональным статусом подтверждала динамика частоты обнаружения симптомов на фоне медикаментозного лечения тиреоидных дисфункций. Диаграммы наглядно демонстрируют достоверное снижение частоты выявления 6 из 11 глазных симптомов тиреотоксикоза при ЭОП, по мере того как нормализуется гормональный статус больных. Так, на фоне медикаментозной коррекции тиреотоксикоза и достижения эу-тиреоза урежалась частота симптомов: Розенбаха, Бостона, Жоффруа, Штельвага, Кохера и Краусса. Однако к первому году наблюдения, несмотря на
явный лечебный эффект, проявляющийся нормализацией уровня гормонов, в большом проценте случаев у пациентов все еще выявлялись симптомы Дальримпля, Мебиуса и Зенгера. Симптом Еллине-ка, считавшийся признаком тиреотоксикоза, напротив, чаще обнаруживался на фоне медикаментозного эутиреоза, и с увеличением продолжительности наблюдения и тяжести ЭОП нарастал (рис. 3).
Проследив динамику глазных симптомов тиреотоксикоза на фоне радикального хирургического лечения заболевания ЩЖ, было обнаружено, что уменьшение объема или удаление органа-мишени, так же как и медикаментозное лечение, приводило к нивелированию основного массива симптомов. Тотальная тиреоидэктомия сопровождалась достоверным урежением частоты выявления таких симптомов как: Краусса — в 8 раз, Кохера — в 7 раз, Грефе — в 4,5 раза, Зенгера — в 3,1 раза, Дальрим-пля — в 3 раза (р<0,001), Еллинека — в 1,3 раза (р=0,565; н/д). Был отмечен полный регресс 3 из 11 симптомов (Розенбаха, Бостона и Жоффруа; р<0,001), однако симптом Мебиуса сохранялся у подавляющего большинства больных ЭОП (74,0-81,8%).
Аналогично хирургическому лечению, РЙТ способствовала полному или частичному регрессу глазных симптомов ТТ. Так, например, к 6 меся-
Рисунок 3.
Связь глазных симптомов тиреотоксикоза с гормональным статусом в динамике
Примечание: достоверность различий между группами: * **** _ р<0,1; без * — н/д
р<0,001; ** — р<0,01; *** РФТАЛЬМОЛОП
р<0,05;
цам наблюдения полностью регрессировал симптом Краусса (с 57 до 0%; р<0,001), Грефе, Штельвага, Бостона (р<0,001). Как и в предыдущей группе, по истечении одного года наблюдения сохранялись симптомы Мебиуса, Дальримпля и Зенгера.
Заключение
Результаты исследований свидетельствуют о том, что клинические проявления эОп зависят от типа тиреоидных дисфункций.
Достоверное урежение большинства симптомов тиреотоксикоза на фоне лечения патологии щитовидной железы (медикаментозная терапия, хирургическое вмешательство в различном объеме, РЙТ) подтверждало концепцию о неправомочности их включения в симптомокомплекс собственно ЭОП.
Высокая «остаточная» частота обнаружения симптома Мебиуса (63,8%) и Зенгера (26,9%), отсутствие корреляционной связи с типом тиреоидных дисфункций свидетельствуют о возможной двойственной природе их происхождения и принадлежности их к симптомокомплексу эндокринной оф-тальмопатии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Badelon I., Mora S./Graves' ophthalmopathy // Rev. Prat.. — 2005. — Vol. 55, N2. — P. 183-186.
2. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия. — М.: Гэотар-Медиа, 2008. — 5 с.
3. Burch H.B., Wartofsky L. Graves' ophthalmopathy: current concepts regarding pathogenesis and management // Endocrine Reviews. — 1993. — Vol. 14, N6. — P. 747-793.
4. Wiersinga W.M., Smit Т., van der Gaag R., Koomneef L. Temporal relationship between onset of Graves' ophthalmopathy and onset of thyroidal Graves' disease // J. Endocrinol. Invest. — 1988. — Vol. 11. — P. 611-615.
5. Павлова Т.Л., Осипова Т.А., Трухина Л.В., Аубакирова А.С., Наумова Т.П., Жирякова Г.В. Прогноз диффузного токсического зоба у больных эндокринной офтальмопатией // «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты». — М., 2005. — С. 115-116.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
НОВОЕ УСТРОЙСТВО ПОМОЖЕТ ЛЮДЯМ С СИНДРОМОМ "СУХОГО ГЛАЗА"
От этого синдрома страдают 5-6% населения Земли. Дефицит слезной пленки, увлажняющей поверхность глаза, ведет к воспалению роговицы и конъюнктивы. До настоящего времени не существовало эффективных методов лечения данного заболевания, передает ШТУ. Теперь специалисты из Стэнфордского университета разработали крошечное электронное устройство, способное стимулировать выработку слезы. В своем эксперименте ученые имплантировали прибор длиной 16 миллиметров, шириной 3-4 миллиметра и толщиной 1-2 миллиметра под нижнюю слезную железу кролика. Затем устройство активировали дистанционно. В результате стало вырабатываться на 57% больше слез. Ученые также обнаружили: стимуляция афферентного нервного пути, идущего от рецепторов к мозгу, помогала добиться наилучших результатов. На следующем этапе исследования планируется оценить качество получаемой слезы. Ведь содержание белка и липидов не менее важно, чем количество слез. В настоящее время устройство проходит клинические испытания.
Источник: Meddaily.ru
