CC BY
89
УДК 617.7-008.331.1.
Г.В. БРАТКО1, А.Н. ТРУНОВ12, В.В. ЧЕРНЫХ1
Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 630096, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10
2НИИ экспериментальной и клинической медицины, 630117, г. Новосибирск, ул. Тимакова, д. 2
Симптоматическая офтальмогипертензия как одно из проявлений тяжелой формы эндокринной офтальмопатии
Братко Галина Викторовна — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, тел. +7-913-934-77-96, e-mail: gbratko@yandex.ru Трунов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, руководитель лаборатории иммунологии ФГБНУ НИИ экспериментальной и клинической медицины, тел. +7-913-910-03-16, e-mail: trunov1963@yandex.ru Черных Валерий Вячеславович — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (383) 341-96-37, e-mail: rimma@mntk.nsk.ru
В статье анализируются офтальмологические данные 187 больных, прошедших диагностическое обследование в Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с эндокринной офтальмопатией на фоне дисфункции щитовидной железы. Выявлено девять случаев симптоматической офтальмогипертензии, с высоким уровнем внутриглазного давления, снижением зрения у пациентов с тяжелыми формами эндокринной офтальмопатии на фоне декомпенсации основного заболевания. Обосновано назначение медикаментозной гипотензивной терапии, а именно комбинации ингибиторов карбоангидразы (ИКА) в сочетании с в-блокаторами, что связано с наличием у данной группы препаратов не только гипотензивного эффекта, но и положительного влияния ИКА на микроциркуляцию в сосудах, питающих зрительный нерв. Это является значимым для пациентов с декомпенсированными формами эндокринной офтальмопатии, имеющих не только преходящее повышение внутриглазного давления, но и признаки оптической нейропатии при отсутствии других признаков глаукомы, а именно изменений в углу передней камеры, глаукомной экскавации диска зрительного нерва и соответствующих изменений на картине оптической когерентной томографии. У всех пациентов на фоне рационально подобранной терапии было получено не только значительное снижение внутриглазного давления, но и улучшение зрительных функций в среднем через две недели после начала лечения.
Ключевые слова: эндокринная офтальмопатия, оптическая нейропатия, симптоматическая офтальмогипер-тензия.
G.V. BRATKO1, A.N. TRUNOV12, V.V. CHERNYKH1
Novosibirsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 10 Kolkhidskaya Str., Novosibirsk, Russian Federation, 630096
2Scientific-research Institute of Experimental and Clinical Medicine, 2 Timakov Str., Novosibirsk, Russian Federation, 630117
Symptomatic ocular hypertension as one of manifestations of severe forms of endocrine ophthalmopathy
Bratko G.V. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher, tel. +7-913-934-77-96, e-mail: gbratko@yandex.ru
Trunov A.N. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Director on Scientific Work, Head of the Immunology Laboratory of Scientific-research Institute of Experimental and Clinical Medicine, tel. +7-913-910-03-16, e-mail: trunov1963@yandex.ru Chernykh V.V. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (383) 341-96-37, e-mail: rimma@mntk.nsk.ru
50 практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
The article analyzes ophthalmological data of 187 patients who underwent diagnostic testing in the Novosibirsk branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution with endocrine ophthalmopathy in the background of thyroid dysfunction. 9 cases of symptomatic ocular hypertension were identified, associated with high level of intraocular pressure, decrease of vision acuity in patients with severe endocrine ophthalmopathy against the background of decompensation of the underlying disease. Prescription of medication hypotensive therapy was justified, namely combination of carbonic anhydrase inhibitors (ICA) with p-blockers, which is associated with the presence of not only hypotensive effect in these drugs but also positive influence of ICA on microcirculation in the vessels supplying the optic nerve. This is significant for patients with decompensated forms of endocrine ophthalmopathy, with not only transient increase of intraocular pressure, but also signs of optic neuropathy in the absence of other signs of glaucoma, namely, changes in the anterior chamber angle, excavated glaucomatous optic nerve and consequent changes in the pattern of optical coherence tomography. All patients on the background of rationally chosen therapy received not only a significant reduction in intraocular pressure, but also the improvement of visual functions, on average, two weeks after the start of treatment.
Key words: endocrine ophthalmopathy, optic neuropathy, symptomatic ocular hypertension.
В последние годы намечается неуклонная тенденция увеличения частоты встречаемости аутоиммунных заболеваний щитовидной железы, что обусловлено экологически неблагоприятными условиями проживания основной части населения, наличием у большинства пациентов очагов хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, нерациональным и несбалансированным питанием (дефицит витаминов и микроэлементов), высоким уровнем стрессовых нагрузок и курением. Указанное является факторами риска возникновения, прогрессирования и более тяжелого течения эндокринной офтальмопатии (ЭОП), что находит свое подтверждение в многочисленных исследованиях, результаты которых свидетельствуют о таком факте, как существование в мире около 100 млн больных с дисфункцией щитовидной железы, из которых у 40-60% развивается эндокринная офталь-мопатия [1-7].
Не вызывает сомнений, что такое аутоиммунное заболевание, как ЭОП, тесно связано с аутоиммунной патологией щитовидной железы [8]. Известно, что в 80% случаев ЭОП развивается при диффузном токсическом зобе (ДТЗ), в 10% — при аутоиммунном тиреоидите (АИТ) у эутиреоидных/гипотиреоидных пациентов и в 10% — на фоне нормальных уровней тиреоидных и тиреотропного гормонов (ТТГ) при отсутствии аутоиммунной патологии в анамнезе (так называемая эутиреоидная болезнь Грейвса). Частота развития клинически выраженной ЭОП при ДТЗ составляет 30-50%. Чаще всего указывают на такую связь диффузного токсического зоба и ЭОП как большой объем щитовидной железы и повышенный уровень антител к рецептору ТТГ на фоне приема тиреостатиков или к окончанию их приема.
Развитие ЭОП сопровождается патологическими изменениями в мягких тканях орбиты: ретробуль-барной клетчатке, экстраокулярных мышцах, вовлечением зрительного нерва и роговицы, а также придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, слезного мясца, слезной железы). Значимость влияния нарушения функции щитовидной железы на развитие ЭОП подтверждается многочисленными авторами [9]. В среднем от момента появления первых признаков поражения глаз до обращения больных к офтальмологу специализированного центра проходит от 16 до 24 месяцев. Особенно затруднительная диагностика ЭОП при монолатеральной клинической картине, встречающейся до 14% случаев наблюдения в начальной стадии заболевания на фоне дисфункции щитовидной железы. При этом
нормализация тиреоидной дисфункции способствует более легкому течению ЭОП.
В литературе имеются несколько противоречивые данные о частоте встречаемости тяжелых форм ЭОП у мужчин и у женщин на фоне гипертиреоза. Так, профессор Wiersinga W.M. (2002) [10] отмечает, что тяжелые формы заболевания имеют место в 4-8 раз чаще у женщин. В то же время профессор Романчишен А.Ф. с соавт. (2013) [11] отмечают значительное увеличение (в 2,6 раза) в последние годы мужчин с ДТЗ и, соответственно, тяжелых форм ЭОП. Болезнь зачастую поражает трудоспособных пациентов, существенно влияя на качество их жизни, и диагностируется в среднем в 35-59 лет [12]. Даже при отсутствии угрозы потери зрения, что типично для тяжелых форм ЭОП, пациенты отмечают периодически возникающую диплопию (ЭОП средней и тяжелой степени тяжести), экзофтальм, слезотечение, что создает дискомфорт при выполнении работы и определенную социальную изолированность.
B сенсорных отделах зрительной системы при ЭОП значительное место занимают ишемические процессы в сетчатке и зрительном нерве, а также соответствующая сосудистая патология. В связи с этим отмечаются расширение верхней глазничной вены и венозный стаз в орбите, нарушение биоэлектрической активности сетчатки, изменение ос-цилляторных потенциалов, которое является патог-номоничным признаком ишемии [13, 14].
Взаимосвязь между ЭОП и внутриглазной гипер-тензией возникает в случае увеличения объема экстраокулярных тканей при нарастании симптомов ЭОП и асептического воспаления в мягких тканях орбиты, с повышением давления внутри орбиты и сдавливания главных венозных коллекторов — верхней и нижней глазничных вен, повышения давления в эписклеральных венах, затруднении оттока внутриглазной жидкости.
Цель работы — формирование комплексного подхода к выявлению и лечению офтальмогипер-тензии у пациентов с эндокринной офтальмопати-ей.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 187 первичных пациентов, обратившихся за помощью в Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», имеющих в анамнезе дисфункцию щитовидной железы. Женщин — 158
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
человек (84,5%), мужчин — 29 человек (15,5%). Средний возраст обратившихся — 48 лет (от 19 до 84 лет). Симптоматическая офтальмогипертензия обоих глаз при ВГД выше 27 мм рт.ст. была выявлена у девяти пациентов (4,8%). Длительность заболевания щитовидной железы у этой группы пациентов составила от шести месяцев до трех лет. Диагноз устанавливался эндокринологами, учитывая данные клинического осмотра, анамнеза, уровня гормонов крови (свободный Тз, свободный Т4, тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тирео-пероксидазе (АТ к тПО), антитела к рецептору ТТГ (АТ к рТТГ)), ультразвукового исследования тканей щитовидной железы.
Нами были проведены следующие обследования: визометрия; поле зрения на белый цвет, для раннего выявления оптической нейропатии — на красный и зеленый цвета; компьютерная периметрия на периметре Humphry по программе порогового теста 30-2; оптическая когерентная томография (ОКТ) зрительного нерва и сетчатки на приборе CIRRUSHD-OCT (50002316) и OCT (RTVueXR); офтальмоскопия зрительного нерва и сетчатки с фоторегистрацией офтальмоскопической картины на приборе VISUCAM-500-(2015-0702). Всем без исключения пациентам выполнялась тонометрия и экзофтальмометрия на экзофтальмометре Герте-ля, фиксировалась ширина глазной щели каждого глаза с количественной оценкой в мм и нарушение подвижности глазных яблок, исследовалась редук-табельность глазных яблок. Дополнительно назначалась мультиспиральная компьютерная томография орбит (МСКТ) для исключения апикального синдрома и ультразвуковое исследование орбит в режиме В-сканирования.
У всех девяти больных мы констатировали активную тяжелую стадию ЭОП, основываясь на протоколе Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса (EUGOGO). При этом отечный экзофтальм на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ) первичного (декомпенсированного) был выявлен у одного пациента. Диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз был диагностирован у восьми больных. Четырем пациентам была назначена пульс-терапия (суммарная доза метилпреднизолона 8,0 г). Вторичная открытоугольная глаукома на фоне пульс-терапии была выявлена у одного пациента.
У всех пациентов исследовали угол передней камеры глаза с помощью трехзеркальной линзы Голь-дмана. Тщательно анализировали глазное дно при максимальном мидриазе, особо обращая внимание на состояние диска зрительного нерва, наличие или расширение возможной экскавации диска зрительного нерва (ДЗН). С помощью оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ) на приборе Cirrus
HD-OCT-4000 (Carl Zeiss) изучали макулярную зону пациентов и ДЗН в динамике. Такой анализ позволил определить не только диаметр ДЗН у всех пациентов, но и площадь нейроретинального пояска (НРП), площадь и диаметр экскавации, а также соотношение экскавации к площади ДЗН по горизонтальному и вертикальному меридианам, с анализом слоя нервных волокон сетчатки.
У всех пациентов было диагностировано высокое внутриглазное давление на оба глаза от 27 до 34 мм рт.ст. Экзофтальм в данной группе наблюдения составил от 20 до 28 мм (±3 мм) и сопровождался невоспалительным отеком мягких тканей орбиты и периорбитальных тканей, стойкой или преходящей диплопией, ретракцией верхнего века, в меньшей степени нижнего века, положительными симптомами Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага. При компьютерной периметрии обращали на себя внимание расширение зоны слепого пятна и снижение световой чувствительности в парамакулярной зоне.
Результаты и обсуждение
Всем пациентам было назначено лечение, включавшее противоапоптозную, противоотечную терапию и гипотензивный комбинированный препарат (ИКА с тимололом), так как монопрепараты даже этой группы не давали достаточный гипотензивный эффект. Из-за отсутствия положительной динамики при использовании монопрепаратов, включающих блокаторы bj- и Ь2-адренорецепторов и аналогов простагландина F2a в группе наблюдения, назначенных ранее, мы изменили гипотензивный препарат. Положительный эффект с улучшением зрительных функций на фоне лечения комбинированным препаратом (дорзоламида гидрохлорид и тимолола малеат) был получен у всех девяти человек. Одной из пациенток по месту жительства офтальмолог назначил раз в день утром комбинированный препарат (тимолол с простагландином), что тоже не привело к нужному эффекту, а именно к снижению ВГД во второй половине дня, в связи с чем мы приводим клинический пример.
Пациентка Н., 1951 г.р., обратилась с диагнозом ЭОП, активная стадия, тяжелая степень. Симптоматическая офтальмогипертензия OU на фоне АИТ, первичного гипотиреоза, декомпенсации (рис. 1).
• ТТГ 15,6 мкМЕ/мл (норма 0,4-4,0 мкМЕ/мл)
• Visis OD=0,2 sph+1,0=0,6 OS=0,15 sph+1,0 cyl+0,25 ax 10°=0,4
• ВГД OD = 34 мм рт.ст. OS=29 мм рт.ст.
• Экзофтальмометрия OD=26 мм os=23 мм
Закапывала OU Дуотрав 1 раз в день.
На фоне лечения Дуотравом:
Утро: ВГД OD=18 мм рт.ст. OS=16 мм рт.ст.
Вечер: ВГД OD=25 мм рт.ст. OS=24 мм рт.ст.
Мы обратили внимание на отсутствие глаукома-тозной экскавации на обоих глазах, несмотря на изначально очень высокие цифры ВГД при средних данных пахиметрии (центральная толщина роговицы OD=545 мкм, OS=541 мкм) (рис. 2а, 2б) и существенное снижение функций (острота зрения и данные ЦПЗ по программе 30-2) (рис. 3, 4).
Отсутствовали признаки глаукомы и при гонио-скопии, и на картине оптической когерентной томограммы обоих глаз (рис. 5а, 5б).
Назначена противоапоптозная терапия и комбинированный препарат Косопт.
Через 2 недели после перевода на Косопт:
Утро: ВГД OD = 19 мм рт.ст. OS = 18 мм рт.ст.
Вечер: ВГД 0D=20 мм рт.ст. 0S=20 мм рт.ст.
_ОФТАЛЬМОЛОГИЯ I
Рисунок 1. Фото пациентки
(Цветная иллюстрация на стр. 280)
52 практическая медицина
Рисунок 2а.
Фото глазного дна правого глаза (Цветная иллюстрация на стр. 280)
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
Рисунок 2б.
Фото глазного дна левого глаза (Цветная иллюстрация на стр. 280)
Рисунок 3.
Данные компьютерной периметрии левого глаза
Рисунок 4.
Данные компьютерной периметрии правого глаза
• Visis OD=0,2 sph+1,0=0,7 OS=0,15 sph+1,0 cyl+0,25 ax 10°=0,75
После проведенного совместно с эндокринологом лечения, приведшего к нормализации гормонального статуса и перехода ЭОП в неактивную форму, ВГД пациентки полностью нормализовалось, в связи с чем мы отменили гипотензивную терапию, сохранив увлажняющие офтальмологические средства и противоапоптозную терапию.
У оставшихся восьми пациентов мы также отмечали существенное снижение ВГД и улучшение зрительных функций на комбинированном препа-
рате, после чего гипотензивную терапию отменяли. Обратимость функциональных изменений (острота зрения и данных компьютерной периметрии) наряду с уменьшением экзофтальма при снижении признаков асептического воспаления в орбите, с отсутствием «главных» признаков глаукомы (дистрофические изменения угла передней камеры, глаукомная экскавация и ОКТ дисков зрительного нерва) позволили нам поставить диагноз симптоматической офтальмогипертензии.
Лишь у одного пациента симптоматическая оф-тальмогипертензия перешла во вторичную глауко-
ОФ
Рисунок 5а.
ОКТ диска зрительного нерва справа (Цветная иллюстрация на стр. 280)
Рисунок 5б.
ОКТ диска зрительного нерва слева (Цветная иллюстрация на стр. 281)
му после проведенной пульс-терапии — 8 г метил-преднизолона, которому в отсроченном периоде проведена антиглаукомная операция.
Заключение
1. Залогом успешного лечения эндокринной оф-тальмопатии является достижение эутиреоза при согласованной работе между эндокринологами и офтальмологами.
2. Пациенты с активной стадией ЭОП относятся к группе риска по возникновению симптоматической офтальмогипертензии и оптической нейропатии в связи с нарушением венозного кровотока в орбите и механического сдавления верхней глазной вены увеличенными в объеме экстраокулярными мышцами.
3. Адекватное лечение (глюкокортикостероиды, гипотензивная терапия, кератопротекторы) с предварительной тщательной оценкой функционального состояния зрительного анализатора позволяет сохранить и улучшить зрительные функции при ЭОП.
4. Препаратами выбора при симптоматической офтальмогипертензии являются комбинированные с ИКА гипотензивные средства, оказывающие в том числе вазодилатирующий и противоапоптозный эффект.
ЛИТЕРАТУРА
1. Яценко О.Ю. Объемно-топографические и структурные изменения мягких тканей вершины орбиты при оптической нейропатии у пациентов с отечным экзофтальмом // Офтальмология. — 2014. — №2. — С. 48-54.
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ |
54 ^tl практическая медицина
'9 (110) сентябрь 2017 г. / том 2
2. Фадеев В.В. Диагностика и лечение токсического зоба // Российский медицинский журнал. — 2002. — №11. — С. 513-516.
3. Benhaim R.D., Davies T.F. Increased risk of Graves disease after pregnancy // Thyroid. — 2005. — №15. — P. 1287-1290.
4. Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Классификация и общие подходы к диагностике заболеваний щитовидной железы // Тиронет. — 2000. — №1. — С. 1-6.
5. Кандрор В.И. Механизмы развития болезни Грейвса и действия тиреоидных гормонов // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2008. — №1. — С. 26-35.
6. Уитман Э. Этиология, диагностика и лечение болезни Грейвса // Тиронет. — 2003. — №3. — С. 2-11.
7. Kurita S. Measurement of thyroid blood flow area is useful for diagnosing the cause of thyrotoxicosis // Thyroid. — 2005. — №15. — P. 1249-1252.
8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Свириденко Н.Ю., Трошина Е.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению эндокринной офтальмопатии при аутоиммунной патологии щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. — 2015. — №1. — С. 61-74.
9. Prummel M.F., Bakker A., Wiersinga W. M., Baldeschi L., Mourits M.P., Kendall-Taylor P., Perros P., Neoh C., Dickinson A.J., Lazarus J.H., Lane C.M., Heufelder A.E., Kahaly G.J., Pitz S., Orgiazzi J., Hullo A.,
Pinchera A., Marcocci C., Sartini M.S., Rocchi R., Nardi M., Krassas G.E., Halkias A. Multi-center study on characteristics and treatment strategies of patients with Graves Orbitopathy: the first Europen Group on Graves Orbitopathy experience // Eur. J. Endocrinol. — 2003. — Vol. 148. — P. 491-495.
10. Wiersinga W.M., Bartalena L. Epidemiology and prevention of Graves ophthalmopathy // Thyroid. — 2002. — Vol. 12, №10. — Р. 855-860.
11. Романчишен А.Ф., Волерт В.А., Вабалайте К.В., Атабаев А.П. Клинические особенности диффузного токсического зоба // Эндокринная хирургия. — 2013. — №4. — С. 14-20.
12. Алескерова П.М. Внутриглазная гидродинамика у пациентов с эндокринной офтальмопатией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2010. — 24 с.
13. Пантелеева О.Г., Куроедов А.В., Шамшинова А.М., Саакян С.В., Романова Е.В., Пономарева Е.Н. Морфофункциональные характеристики сетчатки и зрительного нерва при эндокринной офтальмопатии // Вестник офтальмологии. — 2006. — №4. — С. 25-28.
14. Киселева Т.Н., Пантелеева О.Г., Шамшинова А.М. Кровоток в сосудах глаза и орбиты у больных эндокринной офтальмопатией // Вестник офтальмологии. — 2007. — №1. — С. 33-36.
