CC BY
75
УДК 616.995.122-06:616.24]-07:616.152.2-074
ДИНАМИКА ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ ПРИ СУПЕРИНВАЗИОННОМ ОПИСТОРХОЗЕ И НА ФОНЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
О. Г. Соловьева
Нефтеюганская городская больница, г. Нефтеюганск
У 264 больных суперинвазионным описторхозом (СО) с хроническими обструктивными болезнями легких (хОБЛ) исследованы при поступлении в стационар и после купирования острого состояния параметры газов при парциальном напряжении кислорода (РаО2) и углекислого газа (РаСО2) в артериальной крови, степень насыщения гемоглобина кислородом ^Ю2). После проведенной комплексной терапии у большинства больных, за исключением пациента с синдромом Гудпасчера, уровень РаО2 возрос на 12,529 мм рт. ст., SatO2 — на 2,824%, РаСО2 уменьшился на 2,65 мм рт. ст., приближаясь к нормальным значениям.
Ключевые слова: хронические обструктивные болезни легких, газовый состав артериальной крови, суперинвазионный описторхоз, лечение.
Введение
Одним из серьезных осложнений заболеваний легких является дыхательная недостаточность (ДН) — неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. По скорости развития различают острую дыхательную недостаточность (ОДН), возникающую за относительно короткий промежуток времени в течение нескольких дней, часов или даже минут, требующую незамедлительного интенсивного лечения, и хроническую дыхательную недостаточность (хДН). Различают гипоксемическую ДН — легочную, паренхиматозную; гиперкапническую ДН — вентиляционную, насосную, часто наблюдаемую при хронических обструктивных болезнях легких (хОБЛ). Определение газов в крови и пульсоксиметрия имеют важное значение в оценке степени тяжести обострения бронхиальной астмы (БА) и хОБЛ, выраженности дыхательного дискомфорта при легочной
эозинофилии (ЛЭ) и интерстициальных заболеваниях легких (ИЗЛ), помимо сбора анамнеза, клинической картины и функциональных тестов. При интерстициальных фиброзах, альвеолитах, инфильтрации в легких, кроме вентиляционно-перфузионного дисбаланса, возникает нарушение диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану, результатом которой является возникновение артериальной гипоксемии и хДН.
Цель исследования — выявить особенности показателей газового состава крови и степень насыщения гемоглобина кислородом у больных СО с заболеваниями легких и на фоне комплексной терапии.
Материалы и методы исследования
Проведено исследование параметров газов в артериальной крови (РаО2 — парциальное напряжение кислорода, мм рт. ст., РаСО2 — парциальное напряжение углекис-
лого газа, мм рт. ст.) и степени насыщения гемоглобина кислородом у 264 больных с заболеваниями легких: БА, БА в сочетании с ХОБЛ, осложненной и неосложненной дыхательной недостаточностью (ХДН), ЛЭ и ИЗЛ на фоне СО. Контрольная группа включала 60 практически здоровых лиц. Весь контингент включал жителей Приобья со стажем проживания на территории Ханты-Мансийского автономного округа — Югры от 1 года до 62 лет. В контингент обследуемых вошли 192 мужчины и 72 женщины в возрасте от 21 до 82 лет. Общая медиана возраста пациентов составила: 55,8 г. (22—82 г.) — у мужчин и 58,1 г. (21—79 г.) — у женщин. Исследование газового состава крови проводилось на анализаторе ABL-850 («Иа-Шотей», Дания). Исследования параметров газов в крови у больных с заболеваниями легких проводили сразу при поступлении в стационар (неконтролируемый период) и после купирования острого состояния (контролируемый период).
Результаты и их обсуждение
По данным газового состава артериальной крови у пациентов с сочетанием БА тяжелой степени и ХОБЛ ГГГ—ГУ стадии, осложненными ХДН 1-й степени, перед выпиской из стационара во время предыдущих госпитализаций уровень РаО2 составлял 61—74 мм рт. ст., степень насыщения гемоглобина кислородом (сатурация, SatO2) — 90—94%, причем у 35 пациентов наблюдалась гипоксемия без гиперкапнии, у 27 — гипок-семия с гиперкапнией. У пациентов с БА тяжелой степени в сочетании с ХОБЛ ГГГ—IV стадии, осложненной ХДН 2-й степени, на фоне СО, не ранее 5 недель после купирования обострения в стабильном состоянии уровень РаО2 находился в пределах от 55,8 до 60,5 мм рт. ст., SatO2 — 85—90,8%, при этом у 21 пациента наблюдалась гипер-
капния с максимальным значением РаСО2 (48 мм рт. ст.) и НСО3 (28,2 ммоль/л) при рН>7,35. Результаты исследования газового состава крови у больных с заболеваниями легких на фоне СО представлены на рисунках 1 и 2. По полученным данным, самые легкие нарушения со стороны газового состава крови в период обострения наблюдались в группе больных с БА легкой и средней степени тяжести (медиана РаО2 составила 71,28 мм рт. ст., SatO2 — 94,4%), к контроли-
мм рт. ст.
80 60 40 20 0
71,28
96 94 92 90 88 86
9±14 93.682
РаО,
68,77
70,529
57,261
БА
БА+ХОБЛ БА+ХОБЛ ЛЭ и ИЗЛ без ХДН с ХДН I ст.
РаСО,
4Ь,Д 4
39,847
39,3 | 39,11 7
п
БА БА+ХОБЛ БА+ХОБЛ ЛЭ и ИЗЛ
без ХДН с ХДН I ст.
93.764
89. ■537
а
БА+ХОБЛ БА+ХОБЛ без ХДН с ХДН 1 ст.
Рис. 1. Сравнительная оценка газового состава крови между группой больных с БА и заболеваниями легких на фоне СО в неконтролируемый период
78,94
69,92
БД БА+ХОБЛ БА+ХОБЛ БА+ХОБЛ Ю и ИЗЛ бгз хдн с хдн I ст. с хдн II ст.
РаСО2
46 44 42 40 38 36
42,61 4 п 14
—
39,28 39.411 39,588
п п
БА БА+ХОБЛ БА+ХОБЛ БА+ХОБЛ ЛЭ и ИЗЛ без ХДН с ХДН I ст. с ХДН II ст.
ЭаЮ,
96Д6 96,329
93.84
96,588
89,96
БА БА+ХОБЛ БА+ХОБЛ БА+ХОБЛ ЛЭ и ИЗЛ
без ХДН с ХДН I ст. с ХДН И ст.
Рис.2. Сравнительная оценка газового состава крови между группой больных с БА и заболеваниями легких на фоне СО в контролируемый период
руемому периоду отмечалась полная нормализация показателей газов артериальной крови. У пациентов с сочетанием БА средней степени тяжести и хОБЛ II стадии во время удушья с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, аускультативной картиной сухих рассеянных хрипов отмечались нарушения, соответствующие критериям ДН 1-й степени (среднее значение РаО2 составило 68,77 мм рт. ст., 8аЮ2 — 94,4%) с нормокапнией. После купирования обострения наблюдалось практически полное восстановление газовых параметров. У пациентов с сочетанием БА тяжелой степени и хОБЛ
ГГГ—ГУ стадии, осложненной хДН 1-й степени, в период обострения отмечалось возникновение ОДН на фоне хДН: у 52 пациентов диапазон РаО2 соответствовал значениям от
50.6 до 60 мм рт. ст., а у остальных 10 пациентов — от 60,1 до 64,1 мм рт. ст. Клиническими проявлениями ОДН на фоне хДН у данной группы больных являлись тяжелое диспноэ, утомление дыхательной мускулатуры вследствие чрезмерной работы дыхательных мышц, головная боль, беспокойство, тремор рук. При исследовании объективного статуса наблюдались диффузный цианоз и покраснение кожных покровов, тахикардия, ослабленное «ватное» дыхание с единичными и рассеянными сухими хрипами. Так, у 1 пациента с гиперкапнией 51,6 мм рт. ст., РаО2 53 мм рт. ст. и БаЮ2 88% при НСО3
29.7 ммоль/л появление парадоксального дыхания (втягивание живота во время вдоха при одновременном движении грудной клетки кнаружи) сопровождалось нарушением ментального статуса в виде заторможенности и спутанности сознания, обусловливающим принятие решения о необходимости незамедлительного проведения респираторной поддержки с использованием неинвазионной вентиляции легких (НВЛ) в режиме BiPAP с двумя уровнями давления (инспира-торное и экспираторное положительное давление) с использованием интерфейса в виде лицевой маски без интубации трахеи, учитывая прогрессирование ОДН по гиперкапни-ческому типу. Проводимая терапия обострения у больных с сочетанием БА и хОБЛ на фоне хДН 1-й степени при СО в условиях пульмонологического отделения (кислоро-дотерапия, бронходилататоры (р2-агонисты и М-холинолитики через небулайзер), системные ГКС и ГКС через небулайзер или спейсер, отхаркивающие и мукорегулятор-ные средства, антибактериальная терапия, а в одном случае — респираторная поддержка в виде НВЛ) купировала ОДН, при этом
РаО
2
уровень РаО2 возрос на 12,65 мм рт. ст., SatO2 — на 4,313%, РаСО2 уменьшился на 2,65 мм рт. ст., что приближало полученные значения к показателям артериальной крови, соответствующим ХДН 1-й степени до обострения. По нашему мнению, причинами ги-перкапнии являются гиповентиляция легких с увеличением парциального давления СО2 в альвеолах, увеличение физиологического «мертвого» пространства (участков легких с «холостой» вентиляцией, не обеспеченной кровотоком), повышение продукции углекислоты (Ав). Недостаток кислорода в тканях обусловливает нарушение тканевого метаболизма, особенно чувствительными к которому являются мозг и сердце. Снижение РаО2 свидетельствует о нарушении транспорта кислорода на уровне легочных капилляров (В) вследствие шунтирования крови справа налево (сброс венозной крови из бронхиальных вен, тебезиевых вен в артериальный кровоток и левые отделы сердца), нарушения баланса Уа^ и гиповентиляции, при которой увеличение СО2 в альвеолах замещает альвеолярный О2, который не может участвовать в газообмене, в результате чего снижается РаО2 (В). При заболеваниях легких в их различных участках ацинусы имеют нарушения равномерности распределения вентиляционно-перфузионных отношений. Так, в норме Уа^=1 — из такого участка с нормальной вентиляцией кровь оттекает полностью оксигенированная. Увеличение Уа^ до бесконечности возникает при сужении, вплоть до облитерации или закупорки, кровеносных сосудов вокруг альвеол с сохраненной вентиляцией, при этом часть вентиляции становится избыточной для оксигенации уменьшенного кровотока (такие изменения характерны для эмфиземы легких). Снижение Уа^ до нуля обусловлено недостатком вентиляции (например, при бронхиальной обструкции до полной закупорки бронха) и сохранением кровотока на данном участке, однако часть кровотока не
насыщается, становится венозной и сбрасывается в оттекающую кровь, минуя альвеолы, создавая «холостую» перфузию с эффектом шунтирования справа налево. Таким образом, величина физиологического «мертвого» пространства легких (Ув/Ут, где — функциональное «мертвое» пространство легких, — дыхательный объем) является «холостой» вентиляцией, не обеспеченной кровотоком в общей вентиляции, и величина шунтирования крови справа налево, т. е. часть «холостой» перфузии кровотока, не обеспеченной вентиляцией в общем кровотоке (для расчета шунтирования используют аль-веоло-артериальную разницу по кислороду — РА-аО2), в совокупности влияют на показатели содержания газов в артериальной крови, но не оказывают компенсаторного воздействия друг на друга. Основными показателями всего транспорта кислорода от альвеол до капилляров являются доставка кислорода к тканям и потребление его тканями. Содержание кислорода в артериальной крови зависит от концентрации в ней гемоглобина и от насыщения гемоглобина кислородом ^аЮ2), которое, в свою очередь, определяет величину парциального давления кислорода в артериальной крови. Кроме того, величина РаО2 в капиллярах легких зависит от поверхности газообмена. Одним из возможных механизмов возникновения гипок-семической ДН при рестриктивных нарушениях вследствие фиброза интерстициально-го пространства, утолщения стенок альвеол и капилляров является уменьшение площади газообмена с нарушением диффузионной способности легких. Последняя зависит от согласованности вентиляции с кровотоком в легких, так как диффузия протекает только в вентилируемых альвеолах, обеспеченных кровотоком. Так, у пациентов в группе с ИЗЛ и ЛЭ наблюдалось снижение РаО2 и SatO2 при нормальном РаСО2. После курса проводимой терапии в стационаре у больных с ИЗЛ и ЛЭ, за исключением пациента с син-
дромом Гудпасчера, уровень РаО2 возрос на 12,529 мм рт. ст., 8аЮ2 — на 2,824%, приближаясь к нормальным значениям.
Таким образом, проводимая терапия дыхательных расстройств при СО, направленная на снижение вентиляционно-перфу-зионного дисбаланса, увеличивает проходимость дыхательных путей, снижает бронхиальное сопротивление и нагрузку на дыхательную мускулатуру, улучшает параметры газового состава крови, эффективно уменьшая интенсивность диспноэ и других клинических проявлений.
При сравнении показателей газового состава крови во время обострения наиболее тяжелые проявления ДН при СО наблюдались в группе больных с сочетанием БА тяжелой степени и хОБЛ ГГГ—IV стадии, осложненной ОДН на фоне хДН 1-й степени, вследствие резких и значительных обструктивных нарушений с гиперинфляцией легких (рис. 1). Пациенты с сочетанием БА средней степени тяжести и хОБЛ II стадии уступали по показателям газового состава пациентам предыдущей группы (различия статистически достоверны). Между параметрами вышеуказанных групп и уровнями газов в крови обследуемых с БА наблюдалась достоверная разница. Значения газового состава крови группы с ИЗЛ и ЛЭ приближались к значениям БА, но имели достоверные различия по РаО2 и БаЮ2 с показателями сочетания БА и хОБЛ.
Во время контролируемого периода тяжелые проявления хДН наблюдались в группе с сочетанием БА и хОБЛ, осложненными хДН 2-й степени (рис. 2). У пациентов с хДН 1-й степени после купирования ОДН во время контролируемого периода газовые нарушения были менее выражены и соответствовали значениям в рамках хДН 1-й степени. Нормализация газового состава наблюдалась в группе больных БА, ИЗЛ и ЛЭ, за исключением двух пациентов с синдромом Гудпасче-ра и ЭАА на фоне сочетания БА и хОБЛ,
осложненными хДН 1-й степени. Между всеми показателями газов в крови у больных с сочетанием БА и хОБЛ отмечалась достоверная разница, а у больных с ИЗЛ и ЛЭ достоверные различия наблюдались с показателями больных из обследуемых групп с сочетанием БА и хОБЛ по РаО2 и БаЮ2 с группами сочетания БА и хОБЛ, осложненными хДН.
Вывод
Возникновение ОДН с гипоксемией и/или гиперкапнией, прогрессирование хДН, появление, в целом, дыхательных нарушений у больных с заболеваниями легких на фоне СО обусловлены степенью тяжести БА и стадией хОБЛ, объемом поражения легочной паренхимы при ИЗЛ и ЛЭ, функциональными нарушениями механики дыхания, частотой обострения бронхообструк-тивного синдрома и эффективностью проводимого длительного базисного лечения заболеваний.
Библиографический список
1. Авдеев С. Н. Остро протекающие диффузные паренхиматозные заболевания лег-ких//СошШит medicum.— 2008.— Т. 10.— № 3.— С. 5—11.
2. Интерстициальные болезни легких/Под ред. Н. А. Мухина.— М.: Изд-во «Литера», 2007.— 416 с.
3. Парсонз П. Э. Секреты пульмонологии/ П. Э. Парсонз, Д. Э. Хеффнер/Пер. с англ., под ред. О. Ф. Колодкиной.— М.: Медпресс-информ, 2004.— 647 с.
4. Соловьева О. Г Морфофункциональные свойства эритроцитов при обострении хронической обструктивной болезни лег-ких//Медицинская наука и образование Урала.— 2010.— № 2.— С. 75—79.
O. G. Solovyova
DYNAMICS OF BLOOD GAS COMPOSITION OF PATIENTS WITH LUNG DISEASE IN SUPERINVASIVE OPISTHORCHOSIS AND AGAINST THE BACKGROUND OF COMPLEX THERAPY
Arterial blood partial oxygen tension (PaO2) and partial carbonic acid tension (PaCO2) as well as hemoglobin oxygenation degree (SatO2) were investigated on admittance to hospital and after relief of critical state in 264 patients with superinvasive opisthorchosis and chronic obstructive lung disease. After complex therapy, PaO2 level increased by
12,529 mm Hg, SatO2 - by 2,824°%, PaCO2 decreased by 2,65 mm Hg approaching the standard values.
Keywords: chronic obstructive lung disease, arterial blood gas composition, superinvasive opisthorchosis, treatment.
Контактная информация: Соловьева Ольга Георгиевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры патологической анатомии Тюменской государственной медицинской академии, 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, тел. 8 (345) 220-30-93
Материал поступил в редакцию 02.12.2010
