Динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы в неонатальном периоде у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Коллектив авторов, 2004

В. В. Дашичев, В. Н. Воловенко, Н. В. Олендаръ, А. Ю. Лященко

ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С ОЧЕНЬ НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ

Кафедра факультетской педиатрии (зав. проф. Т.Н. Николаева), кафедра нормальной физиологии (зав. проф. В. Н. Воловенко) Ярославской государственной медицинской академии, г. Ярославль, РФ

На основании результатов исследований центральной гемодинамики у 144 недоношенных детей с массой тела при рождении 1000—2400 г и гестационным возрастом 28—36 нед установлено, что у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении в возрасте 4—15 дней вследствие низкого сердечного выброса и гемодинамически значимого сброса крови из аорты в легочную артерию через открытый артериальный проток имеет место гиповолемия большого круга кровообращения. В возрасте 16—28 дней у этих новорожденных происходит значительное увеличение сердечного выброса, что расценивается как состояние высокого функционального напряжения сердечнососудистой системы. Выявленные особенности гемодинамики необходимо учитывать при выборе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Authors analyzed central circulation state in 144 premature born neonates (age of gestation 28— 36 weeks) with body weight in birth 1000—2400 g and showed that neonates with extremely low body weight had hypovolemia of greater circulation in the age 4—15 days old due to low heart ejection and significant left-to right shunting through patent ductus arteriosus .Heart ejection in these patients significantly increased in the age of 16—28 days old, and it was estimated as a sign of high cardiovascular system functional tension. One must count these peculiarities of circulation in choice of therapeutic and rehabilitation tactics.

2

ПЕДИАТРИЯ № 1, 2004 г.

Недоношенные дети с очень низкой массой тела при рождении в значительной степени определяют показатели неонатальной смертности [1]. Важную роль в приспособлении этих детей к внеутробной жизни, несомненно, играет сердечно-сосудистая система [2]. Данные литературы посвящены, в основном, ее исследованию в первые часы и дни жизни преждевременно родившихся детей [3]. Но несомненный интерес для неонатологов представляют процессы, происходящие в сердечно-сосудистой системе у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении в течение всего неонатального периода, поскольку в это время у них развертываются различные патологические состояния, исход которых во многом определяется гемодинамическими факторами.

Целью настоящей работы было изучение механизмов неонатальной адаптации сердечно-сосудистой системы недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования служили 144 недоношенных новорожденных с низкой (НМ) и очень низкой массой (OHM) тела при рождении, находившихся в перинатальном центре г. Ярославль. Основную группу составили 68 недоношенных новорожденных с OHM, имевших гестационный возраст 28—32 нед и массу тела при рождении 1000— 1500 г. Группу сравнения составили 76 недоношенных детей с НМ, имевших гестационный возраст 33—36 нед и массу тела при рождении 1600—2300 г. Каждая из этих групп включала две подгруппы с постнатальным возрастом 4—15 и 16—28 дней.

При рождение 14,7% обследованных недоношенных детей имели оценку по шкале Апгар 6—7 баллов, остальные — не менее 8 баллов; у 34,7% этих детей был выявлен дефицит массы тела от 10-й до 3-й центили. В разработку не включались дети с высоким риском инфекционных заболеваний, выраженной патологией ЦНС, пороками развития.

Помимо общеклинического и неврологического обследования определяли парциальное напряжение кислорода (р02) и углекислогого газа (рС02) в капиллярной крови. Исследование сердечно-сосудистой системы проводили в первой половине дня через 1 ч после кормления; оно включало измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), ультразвуковое сканирование и допплерогра-фию сердца с помощью сканеров «Алока» и «Ультрамакс». Ударный объем (УО) левого желудочка (ЛЖ) определяли по формуле Тейхольца [4], минутный объем сердца (МО) рассчитывали как произведение УО на ЧСС, а сердечный индекс (СИ) — как отношение МО к площади поверхности тела ребенка. На полученных в М-режиме эхокардиограммах проводили расчет систолической (Vc) и диастолической (Vd) скоростей движения стенки ЛЖ, а также степени укорочения внутреннего диаметра (% АД) и фракции изгнания (ФИ) ЛЖ. Цифровой материал обрабатывали методами вариационной и корреляционной статистики.

Результаты и их обсуждение

В течение неонатального периода у детей с OHM происходят изменения в клинико-неврологическом статусе: в возрасте 16—28 дней по сравнению с предыдущим возрастным периодом они становятся более активными, удерживают тепло, у них отмечается активизация сосания и прибавка массы тела, появляется отчетливая реакция сосудов кожи на изменения окружающих условий.

По данным УЗИ сердца в течение неонатального периода у 100% детей с OHM и у 90% детей с НМ обнаруживается открытое овальное окно (ООО). Диаметр овального окна у обследованных детей составил 2—5 мм. При корреляционном анализе выявлена отрицательная связь диаметра овального окна с гестационным возрастом (р<0,05), что указывает на относительно большие размеры овального окна у недоношенных детей с OHM. При допплерографии сердца в 100% случаев ООО у недоношенных детей обеих групп определялось меж-предсердное бидиректоральное шунтирование.

Частота функционирующего артериального протока (ФАП) по данным допплерографии в течение неонатального периода у детей с OHM меняется с 88% до 60%, тогда как у детей с НМ она снижается с 60% до 31%. Возрастная динамика этого показателя в обеих группах недоношенных новорожденных недостоверна, но во 2-й половине неонатального периода у детей с OHM частота ФАП имеет тенденцию к более высокому значению (0,05<р>0,1). Следовательно, артериальный проток функционирует до окончания неонатального периода у большинства детей с OHM. У обследованных детей (в спокойном состоянии) через ФАП определяется сброс крови слева направо, причем гемодинамическая значимость его у недоношенных детей с OHM снижается более медленными темпами, чем в группе сравнения.

Исследования газового гомеостаза показали, что парциальное напряжение кислорода капиллярной крови у новорожденных с OHM в течение неонатального периода находится на стабильно

Парциальное напряжение газов в капиллярной крови у наблюдаемых детей

Показатели Дети с OHM Дети с НМ

4—15 дней 16—28 дней 4—15 дней 16—28 дней

Р02, мм рт. ст. 57,8 ± 1,5" 58,0 ± 1,2" 62,9 ± 1,4 62,5 ± 1,1

Рсо2, мм рт. ст. 40,7 ± 0,8 37,3 ± 1,02> 40,9 ± 1,4 35,9 ± 0,92)

Здесь и в табл. 2 и 3: р<0,05: " при сравнении показателей у детей с OHM и НМ; 2) при сравнении показателей у детей в возрасте 4—15 дней и 16—28 дней.

Таблица 1

В. В. Дашичев, В. Н. Воловенко, Н. В. Олендарь, А. Ю. Лященко

3

низком уровне, хотя парциальное напряжение углекислого газа заметно снижается, документируя улучшение вентиляционной функции легких (табл. 1). Это дает основание считать, что низкое парциальное напряжение кислорода у детей с OHM в бульшей степени обусловлено шунтированием большого и малого кругов кровообращения через овальное окно.

Показатели гемодинамики в позднем неона-тальном периоде у недоношенных детей с OHM имеют следующие особенности (табл. 2). Изна-

Таблица 2

Показатели гемодинамики у наблюдаемыхдетей

чально низкая ЧСС у этих новорожденных увеличивается и при этом не только приближается к та-ковым у детей группы сравнения, но, по данным корреляционного анализа, имеет тенденцию к более высоким значениям (p<0,05). УО ЛЖ у детей с ОНМ также увеличивается. Изменения МО ЛЖ статистически недостоверны, но СИ с низких величин в возрасте 4—15 дней увеличивается во 2-й половине неонатального периода до значительных цифр, превышая аналогичный показатель у детей с НМ.

Таблица 3

Показатели сократительной функции миокарда у наблюдаемых детей

Динамика состояния сократительной функции миокарда у недоношенных детей с OHM в нео-натальном периоде не столь существенна (табл. 3). У детей с OHM, так же как у детей с НМ, Vc и Уд ЛЖ остаются практически одинаковыми на протяжении неонатального периода. ФИ в позднем

неонатальном периоде у детей с OHM сохраняет высокие значения, а степень укорочения внутреннего диаметра ЛЖ во время систо лы с первоначально высоких цифр несколько снижается.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у детей с OHM в неонатальном периоде происходят нарастание кровотока в большом круге кровообращения и значительное повышение нагрузки на левые отделы сердца Напряженный характер сократительной деятельности миокада в течение всего неонатального периода у этих детей указывает на то, что сердечно-сосудистая система с точки зрения ее функционирования сохраняет черты фетального паттерна.

Заключение

У недоношенных новорожденных с OHM при рождении постнатальное преобразование сердечно-сосудистой системы протекает с существенными особенностями. В этих процессах условно можно выделить две фазы. В течение 1-й фазы, длительность которой составляет 15 дней, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы характеризуется гиповолемией большого круга кровообращения. Адаптационные возможности ребенка в это время крайне низки, но одновременно идет процесс структурного «созревания» функциональных систем организма [5]. 2-я фаза (во 2-й половине неонатального периода) характеризуется мобилизацией адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы с высокой степенью функционального напряжения миокарда при активизации симпатикоадреналовой системы [6]. Это происходит на фоне сохраняющейся незрелости сердечно-сосудистой системы, поэтому резервы ее функциональных возможностей в этот период жизни также низки, вследствие чего при повышении нагрузки на сердечно-сосудистую систему могут возникать кардиоваскулярные осложнения. Это необходимо учитывать при назначении новорожденным с OHM физических методов реабилитационного комплекса, инфузионной терапии и др.

ЛИТЕРАТУРА

1. Петрухин А. С. // Педиатрия. — 1997. — № 5. — С. 36—38.

2. Таболин В. A., Володин H. Н. // Вестн. АМН СССР. — 1990. — № 8. — С. 8—14.

3. Эммануилидис Г. К., Байлен Б. Г. Сердечно-легочный дистресс у новорожденных. — М., 1994 .

4. Teicholz L. E., Kreulen T. N., Gorlin R. // Amer. J. Cardiol. — 1976. — Vol. 37, № 1. — P. 7—11.

5 .Дашичев В. В., Шорманов C. В., Олендарь H. В. и др. // Педиатрия. — 2003. — № 1. — С. 27—29.

6. Олендарь Н. В. Особенности поздней неонатальной адаптации недоношенных детей с очень низкой массой: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 20 с.

Показатели Дети с ОНМ Дети г НМ

4—15 16-дней 28 4—15 дней 16—28 дней дней

ЧСС в 1 мин 124 ± 2 142 ± 32) 129 ± 2 139 ± 32)

УО, мл 4,7 ± 0,51) 6,9 ± 0,52) 6,5 ± 0,4 6,9 ± 0,5

МО, л/мин 905 ,0 ± 72 ,С 1056,0 ± ± 64,0 943,0 ± ± 56,0 909,0 ± ± 77,0

СИ, л/мин/м 4,9 ± 0,31) 7,1 ± 0,41)2 5,9 ± 0,3 5,6 ± 0,4

Показатели Дети с ОНМ Дети с НМ

4—15 16— дней 28 4—15 дней 16—28 дней дней

Vc, Мм/с 22,9 ± 2,1 23,1 ± 0,5 25,3 ± 1,8 24,6 ± 1,3

Vд, Мм/с 55,6 ± 3,12 59,4 ± 2,3 60,1 ± 5,8 55,56 ± 2,9

ФИ 0,82 ± 0,011) 0,82 ± ± 0,02« 0,74 ± ± 0,01 0,70 ± 0,03

%ДД 4,95 ± 1,3 47,9 ± 1,< > 40,0 ± 1,4 47,7 ± 2,32)