CC BY
10
УДК: 616-002.5-036.8 (477.63)
Д.Г. Крижановський, М.Ю. Кожушко, О. В. Авдотна, О.П. Заяц
ДИНАМ1КА ЕП1ДЕМЮЛОГ1ЧНИХ ПОКАЗНИК1В 13 ТУБЕРКУЛЬОЗУ ПО ДНШРОПЕТРОВСЬКШ ОБЛАСТ1 ЗА 1995-2007 РОКИ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра фтизiатрii
(зав. - д. мед. н. , проф. Д.Г. Крижановський)
Ключовi слова: туберкульоз, епiдемiологiчна ситуацiя, захворюванкть, смертнкть Key words: tuberculosis, epidemiological situation, morbidity, mortality
Резюме. Представлен сравнительный анализ эпидемической ситуации по туберкулезу в Днепропетровской области за период с 1995 по 2007 годы. Показано, что эпидемиологические показатели по туберкулезу в Днепропетровской области, как и в целом по Украине, в последние годы стремительно ухудшаются. Отмечена негативная тенденция увеличения заболеваемости деструктивными формами туберкулеза; выявлен высокий процент больных туберкулёзом с мультирезистентными формами; увеличивается количество пациентов с сочетанной ВИЧ-инфекцией/СПИДом и туберкулёзом (коинфекцией ТБ/ВИЧ). Вызывает озабоченность ситуация по Днепропетровской области в плане обеспечения фтизиатрической службы медицинскими кадрами. Разработаны предложения по улучшению сложившейся ситуации в условиях эпидемии туберкулеза среди населения Днепропетровской области. Summary. A comparative analysis of epidemic situation on tuberculosis in the Dnepropetrovsk region over the period from 1995 to 2007 was done. It is shown, that the epidemiologic findings concerning tuberculosis in the Dnepropetrovsk region and across Ukraine, over the last years promptly worsen. A negative tendency of a rising incidence of destructive forms of tuberculosis is noted; a high number of tuberculosis patients with poly-resistant tuberculosis forms was revealed; quantity of patients with a combined HIV infection/AIDS and tuberculosis (TB/ HIV coinfection) increases. This situation in Dnepropetrovsk region as to provision of phthysiologic service with medical personnel causes trouble. Propositions on improvement of the formed situation in the conditions of tuberculosis epidemic among the population of the Dnepropetrovsk region were developed.
За даними Всесв^ньо! оргашзацп охорони здоров'я (ВООЗ), щорiчно на планет захворюють на туберкульоз 9 млн. ошб, помирае вщ ще! небезпечно! хвороби близько 2 млн [4,6], заг-альна кшьюсть хворих становить 50-60 млн. Туберкульоз займае перше мюце в структурi смертносп вщ шфекцшних та паразитарних хвороб. Попршення еmдемiчноl ситуаци з тубер-кульозу у свт наприкшщ минулого тисячолотя примусило ВООЗ у 1993 рощ проголосити ту-беркульоз глобальною небезпекою.
Епiдемiя туберкульозу в Укра!ш розпочалася у 1995 рощ [7]. На сучасному етат Укра!на вщнесена до групи кра!н iз високим рiвнем за-хворюваносп на туберкульоз i посщае 2-ге ран-гове мюце в Сврош (шсля Роси) за тягарем ту-беркульозу.
Ситуащя з туберкульозу, як в краш в щлому, так i у Дншропетровськш обласн, не обме-жуеться лише медичною проблемою. На зростан-ня рiвня захворюваносн та смертносп вщ тубер-
кульозу впливають численш сощально-еконо-м1чш фактори: зниження р1вня життя населення, психоемоцшний стрес та наявнють значно! кшькосн ос1б, яю перебувають у мюцях поз-бавлення вол1, недостатне фшансування протиту-беркульозних заход1в, дефщит кватфшованих медичних кадр1в та волонтер1в, зростання частки х1мюрезистентного туберкульозу в структур! контингенту хворих [1,3,5]. Попршенню еш-дем1чно! ситуаци з туберкульозу значно сприяе також ешдем1я В1Л/СН1Ду в Укра!ш [4].
Значш медико-сощальш та економ1чш збитки для суспшьства внаслщок ураження тубер-кульозом вимагають визначення стратепчних напрямюв боротьби з щею хворобою, яю по-винш грунтуватися на результатах дослщження особливостей поширення туберкульозу та впливу основних чинниюв [1,3-5,7].
Метою даного дослщження е анатз динамши ешдемюлопчних показниюв з туберкульозу в Дншропетровськш обласн за 1995-2007 роки та визначення шлях1в щодо И полшшення.
08/ Том XIII/ 2
121
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
В основу роботи покладеш результати ретроспективного анал^ичного дослiдження ешде-мiологiчних показникiв з туберкульозу в Дш-пропетровськiй областi за 1995-2007 роки. Збiр шформацп проводився на базi Дншропет-ровського обласного ктшчного комунального лiкувально-профiлактичного об'еднання «Фтиз> атрiя».
Клiнiчну форму туберкульозу легень встано-влювали на основi клiнiко-рентгенологiчних да-них, мiкробiологiчних, бiохiмiчних, функщо-нальних методiв дослiдження та проводили лшування згiдно з наказами МОЗ Укра!ни вiд 09.06.2006 року №384 та №385 з використанням антибактерiальних препарата у загальноприй-нятих дозах. Мокротиння було дослщжене бак-терiологiчними та бактерюскошчними методами (Наказ МОЗ Украши № 45 вщ 06.02.2002 року) з подальшим визначенням чутливостi МБТ до основних препаратiв.
Для статистично! обробки результатiв вико-ристовували параметричну i непараметричну статистику. Вiрогiднiсть вщмшностей мiж гру-
пами у параметричнш статистицi визначали за допомогою критерда Стьюдента [2].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Епiдемiчна ситуацiя з туберкульозу в Дш-пропетровськiй област^ як i в цiлому по Украш, останнiми роками неухильно попршуеться. У
2006 та 2007 роках Дшпропетровська область посiла 6 мюце серед iнших регiонiв Укра!ни щодо захворюваностi на туберкульоз, незважаю-чи на зниження захворюваностi на 5 %. Так, за
2007 рш зареестровано 3219 випадкiв захворю-ваност всiма формами туберкульозу (рис. 1), що становить 94,1 на 100 тис. населення, в по-рiвняннi з 2006 роком - 3412 випадюв (99,1 на 100 тис. населення).
У 2007 рощ всього госштатзовано 2879 впер-ше виявлених хворих на туберкульоз (I i III категорiя облiку), що становить 93,1 % щодо вшх вперше виявлених хворих.
Серед уах захворiлих на туберкульоз (рис.2) - 1637 ошб непрацюючих працездатного вшу, що становить 51 %; мюьких мешканщв - 2708 (84,1%) оаб, сiльських - 511 (15,9 %) осiб.
Рис. 1. Динамiка захворюваностi 1 смертностi в1д туберкульозу по Дншропетровськш областi (1995-2007)
Одна з основних особливостей епiдемiчноl ситуаци з туберкульозу по Днiпропетровськiй област у 2007 роцi - наявшсть значно! кiлькостi деструктивних та бактерiальних форм захво-рювання серед вперше виявлених хворих. Так,
виявлено 1076 хворих на туберкульоз iз дестру-ктивними формами (31,5 на 100 тисяч населення), що на 15,8 % бшьше, шж у 2006 рощ, -938 хворих (27,2 на 100 тисяч населення). Осо-бливу небезпеку щодо зараження туберкульозом
становлять хворi на туберкульоз оргашв дихання з бактерювидшенням (тобто вiдкритими формами туберкульозу). Так, захворювашсть на вщкри-тi форми туберкульозу у 2007 рощ в щлому по област становила 34,2 на 100 тис. населення (проти 12,0 на 100 тис. населення у 1995 рощ) -зареестровано збшьшення в 2,9 раза. У порiв-нянш з 2006 роком зареестровано збшьшення кшькосп бактерiовидiлювачiв на 20,8 % (28,3 на 100 тисяч населення).
1,03
11,7
16,3
3,2
2,14
I Роб1тники та службовщ
□ Медичт працвники
□ Непрацююч1 працездатного в1ку
□ Т1, що навчаються
□ Пенсюнери
ОРоГмтники аграрного сектору
Шнш1
Рис.2. Соц1альиа структура вперше даагностованих хворих на туберкульоз у 2007 рощ (%)
На ешдситуащю в областi також впливае значна питома вага хiмiорезистентного туберкульозу серед бактерiовидiлювачiв. Серед впер-ше виявлених хворих частка хворих на тубер-кульоз iз бактерiовидiленням становить 33%, з них 22,3% - «тмюрезистентний» туберкульоз.
Серед хворих на туберкульоз виявляеться високий вщсоток хворих iз мультирезис-тентними його формами. Однак через вщсутшсть забезпечення якостi щодо результата чутливосп до препаратiв та ешдмошторингу дуже важко оцiнити реальну ситуащю. Про хворих iз вияв-леним мультирезистентним туберкульозом не зв^ують окремо. Такi хворi отримують шди-вiдуальний режим лiкування, в який включають доступнi препарати II ряду, на основi результатiв тесту на чутливють до протитуберкульозних препарата.
Занедбанi форми туберкульозу створюють небезпеку подальшого поширення туберкульозу та е прогнозуючим чинником на майбутне щодо захворюваност на туберкульоз i причиною ранньо! iнвалiдностi й смертностi хворих. С ряд територш, де показник захворюваност iз занед-баними формами туберкульозу серед вперше виявлених хворих зрю у кшька разiв. Це свщчить про недостатню роботу загальнолшувально! мереж даних регiонiв щодо участ населення у профiлактичних оглядах на туберкульоз, особливо з груп ризику. Так, наприклад, е випадки непроходження профоглядiв населенням про-тягом 2-5 роюв i бiльше.
З 1995 до 2002 року вщбувалось попршення показникiв ефективностi лiкування (закриття каверн) у хворих на деструктивний туберкульоз. Починаючи з 2002 року, шсля впровадження центратзовано! закупiвлi протитуберкульозних препаратiв, цей показник дещо полiпшився: вщ-соток загоення порожнин розпаду у 2006 роцi становив 74,8% (рис.3.), що на 2,5% бшьше, шж у 1995 рощ.
110
90
70
50
30
10
84,0 __ _ 80 9 , 85,4 89,1 89,5 8П_ 84,0 81
) ' 79,0 80,9 77,0 7б,2 78,4 80,2 ' 81
66,0 66,9 68,3 68,2 63
,8
,5
,9
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
—% закриття каверн —■—% припинення бактерювидтення
Рис. 3. Ефективтсть лшування хворих на туберкульоз у Дшпропетровськш област1 за пер1од 1995 — 2007 роки
08/ Том XIII/ 2
123
Що ж до припинення бактерювидшення серед хворих на туберкульоз, то, починаючи з 1995 року, цей показник поступово знижувався з 87,0 до 76,2% у 2000 рощ. За перюд з 2000 по 2004 рш вщбулося збшьшення питомо! ваги хворих iз припиненням бактерювидшення до 89,5%. У 2006 рощ цей показник становив 83,6%, що на 3,9% менше, шж у 1995 рощ
Таким чином, протягом 2005-2006 роюв по-казники ефективносп лiкування туберкульозу значно знизились i стали помiтно меншими вщ загальноукрашських показникiв.
Одним з основних показниюв, що характе-ризуе епiдемiчну ситуацiю з туберкульозу, е показник смертность За даними Держкомстату Украши, з 1995 до 2001 року цей показник що-року зростав, починаючи з 14,4 до 33,6 випадюв на 100 тис. населення. Протягом 2002 року вщбулося зменшення цього показника до 25,7 на 100 тис. населення. Але, починаючи з 2003 року, знову вiдмiчаеться певний рют зi стабшзащею на рiвнi 30,3 на 100 тис. населення, та зниженням до 29,3 у 2006 рощ. За 2007 рш в Дшпро-петровськш обласп померло вiд туберкульозу 1020 оаб, проти 1005 чоловiк за 2006 рш, таким чином, знов рееструеться збiльшення смертностi вiд туберкульозу на 1,7 %, серед яких чоловтв -79,9 %, жiнок - 20,1 %.
За пiдзвiтний перiод збiльшилась питома вага хворих на активний туберкульоз, яю померли вщ нього поза стацiонаром, тобто вдома, в 1,8 раза. Але загалом по обласп частка померлих вдома вщ загально! кiлькостi померлих вщ активного туберкульозу у 2007 рощ становила 22,5%, що на 15,5% менш, шж у 2006 рощ, та мае бути роз-щнено як позитивний результат у робой фти-зiатричноl служби.
За перюд з 1995 року було дослщжено змши показникiв первинного виходу на швалщнють як серед дорослого населення, так i серед населення в працездатному вiцi. Слiд зазначити, що показник виходу на первинну швалщнють серед
осiб працездатного вшу становив у 2006 рощ 3,0 на 10 тис. дорослого населення, в 2007 рощ - 2,7 на 10 тис. дорослого населення, що достовiрно не рiзнилося.
Серед шших чинниюв на епiдемiчну ситуащю з туберкульозу, яка спостерпаеться в Дшпро-петровськiй областi протягом останнiх роюв, значною мiрою впливае те, що область займае одне з перших мюць серед областей Украши з наркомана та захворюваностi на В1Л/СН1Д. На сьогоднiшнiй день пiд диспансерним наглядом знаходиться бшьше 12 тисяч ошб, якi страж-дають на цю хворобу.
В щлому епiдемiчна ситуацiя, яка спосте-риаеться в областi, а також смертнють вiд туберкульозу в значнш мiрi пов'язанi з тим, що Дншропетровська область займала першi мюця серед областей Украши щодо захворюваносп на В1Л/СН1Д, крiм того, негативно впливають на цi показники заклади пештенщарно1 системи, якi розгорнутi на територи областi, i, в першу чергу, спецiалiзована лiкарня №89, в якш на лiкуваннi щорiчно знаходяться вщ 800 до 1000 засуджених, хворих на розповсюджеш, заразнi форми туберкульозу, а також значна кшькють хворих на имюрезистентний туберкульоз.
Слщ зазначити, що в Дшпропетровськш об-ластi та в Укра!ш неухильно зростае кiлькiсть пацiентiв iз поеднанням ВIЛ-iнфекцil/СНIДу та туберкульозу (кошфекщею ТБ/В1Л): близько 9% пацiентiв, хворих на туберкульоз, е В1Л-шф> кованими; понад половину осiб, хворих на СН1Д, помирають вiд туберкульозу. У 1999 рощ в обласп зареестровано 2 випадки захворюваносп на туберкульоз у поеднанш з хворобою, зумов-леною вiрусом iмунодефiциту людини, або 0,05 на 100 тис. всього населення. Починаючи з 2004 року, цей показник щорiчно збшьшуеться майже удвiчi (табл.). Так, протягом 2007 року в обласп зареестровано 222 випадки ТБ/В1Л кошфекци, а показник захворюваносп становить 6,4 на 100 тис. всього населення.
Захворювашсть на ТБ/В1Л ко1нфекц1ю у Дн1пропетровськ1й области
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
2 2 2 3 53 69 152 224 222
0,05 0,05 0,05 0,08 1,5 1,97 4,38 6,5 6,4
Абсолютн1 дан1
На 100 тис. населення
Смертнють вщ коiнфекцil ТБ/В1Л неухильно петровськiй областi, нiж в середньому по Ук-зростае. Цей показник удвiчi вище по Дншро- раlнi. Так, у 2006 рощ смертнють вщ коiнфекцil
ТБ/В1Л в Дшпропетровськш обласп склала 7,7 на 100 тисяч населення, а по Украш - 3,4 на 100 тисяч населення.
Однак викликае занепокоення загальна ситу-ацiя по Дшпропетровськш обласп щодо забез-печеносн медичними кадрами, яка залишаеться несприятливою у зв'язку з вiдсутнiстю мотивацп у молодих спецiалiстiв, випускникiв Дшпро-петровсько1 державно1 медично1 академiï, пра-цювати у спецiалiзованих протитуберкульозних закладах. За даними на 01.01.2008 року, в про-титуберкульознш мережi працюе 175 лiкарiв-фтизiатрiв, при наявносн 267,5 штатних посад. Укомплектованiсть фiзичними особами у 2007 роцi складала 65,4%. Забезпеченiсть лшарями-фтизiатрами становить 0,5 на 10 тисяч населення. Особливо вщчутно зменшилась кiлькiсть медич-ного персоналу фтизiатричноï галузi. Проблеми людських ресурсiв фтизiатричноï служби нероз-ривно пов'язанi з проблемами сектору охорони здоров'я загалом. 1снують структурш диспро-порцiï в розподiлi ка^в: з одного боку, досить високий вщсоток медичних працiвникiв мае вузьку спецiалiзацiю, з iншого - не вистачае медсестер та молодшого медичного персоналу, i значнiй частинi сшьського населення бракуе навiть базових медичних послуг.
Рiвень оплати працi як лiкарiв, так й iнших медичних пращвниюв е надзвичайно низьким -середня зарплата в секторi охорони здоров'я е вдвiчi меншою за середню зарплату в iнших галузях. Працiвники фтизiатричноï служби отримують 30% надбавку за шкiдливi умови пращ, але цього як стимулу замало. Ще одшею проблемою е вщсутнють належного соцiального захисту медичних пращвниюв (зменшення пенсiйного вiку, оплата про1'зду по дiльницi, забезпечення на пшьгових умовах путiвками для щорiчного оздоровлення в санаторiях) та незабезпеченiсть житлом.
Таким чином, сьогоднi виникае необхщнють розробки концепцiï взяття пiд контроль ешде-мiологiчноï ситуацiï з туберкульозу та виявлення всього комплексу причин, що впливають на основнi чинники цього небезпечного захворю-вання з метою ощнки ефективностi протитуберкульозних заходiв.
ВИСНОВКИ
1. Забезпечення безпосереднього медичного контролю на ycix етапах лшування хворих на туберкульоз. Для його реатзаци слiд вiдновити дшьничний принцип обслуговування населення лiкарями-фтизiатрами та залучати yсi можливi механiзми виршення ще! проблеми - фiнансовi (державш кошти, позику МБРР, мiжнароднy фшансову та технiчнy допомогу на проблему туберкульозу) та кадровi (залучення фахiвцiв загально! лшувально! мереж1, первинно! ланки медично! допомоги, патронажних сестер това-риства Червоного Хреста та широкого кола громадськосн).
2. Визначення можливостей для створення притyлкiв для ошб без певного мiсця прожи-вання, де вони мали б змогу проживати, харчу-ватися, отримувати сощальну та iншi види допомоги з проведенням медоглядiв i проф> лактично! флюорографп.
3. Поширити забезпечення щорiчними профi-лактичними флюорообстеженнями групи ризику на туберкульоз за медичними та сощальними показаннями.
4. Забезпечення 100% обстеження на туберкульоз ошб, тимчасово затриманих та взятих шд варту.
5. Створення вiддiлень для хворих на полiхi-мiорезистентнi форми туберкульозу на базi юну-ючих протитуберкульозних заклавдв.
6. Забезпечення протитуберкульозних закла-дiв середнiм медперсоналом та лшарями фтиз> атрами, медпрацiвниками для бактерюлопчних лабораторiй.
7. 1нформування населення з питань проф> лактики, виявлення та лшування туберкульозу, а також розвиток психосощально! пiдтримки пащ-eнтiв та проведення з ними роботи, спрямовано! на змiнy !х поведiнки.
8. Подальше вдосконалення законодавчо! бази з туберкульозу в Укра!ш щодо кошфекцп ТБ/В1Л, туберкульозу з множиною лшарською стiйкiстю та лiкyвання туберкульозу у ошб з асоцiальним характером поведшки, якi ухиля-ються вiд лшування в протитуберкульозних стацiонарах та грубо порушують лiкарняний режим.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Крижановський Д.Г., Кожушко М.Ю., Авдо-нша О.В. Современный поход к выбору патогенетической терапии больных туберкулезом легких // Актуальш питання медично! науки та практики: Зб. наук. праць ЗМАПО. - Запор1жжя, 2007. - Т.2, кн. 1, вип. 71. - С. 112-117.
2. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Ста-
тистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Ехе1.-К.:Морион, 2001.408 с.
3. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю.Н.Левашова, Ю.М.Репина. -СПб.: Эли - СПб, 2006. - 516 с.
08/ Том XIII/ 2
125
4. Фещенко Ю.1., Мельник В.М. Контроль за ту-беркульозом в умовах адаптовано! ДОТС-стратеги. -К.: Медицина, 2007.- 480с.
5. Частота й особливосп рецидивiв туберкульозу легенiв в умовах екологiчного забруднення / Шаль-мiн О.С., Ахтирський О.1., Растворов О.А. та ш. // Запорож. мед. журн. - 2006. - №3.-С.43-48.
6. Toungoussova O.S., Bjune G.A., Caugant D.A. Epidemic of tuberculosis in the former Soviet Union: Social and biological // Tuberculosis-2006- Vol. 86.-P.1-10.
7. World Health Organization. Global Tuberculosis Control-Surveillance. - Planning: Financing- WHO Report, 2005.
♦
УДК:616-082-036.2:006.015.5:616-006-052
О.Л. Зюков AHAЛIЗ РЕЗУЛЬТAТIВ ОРГAHIЗAЦIЙHОГО
ЕKСПЕРИМЕHТУ З УПРAВЛIHHЯ ЯЮСТЮ МЕДИЧHОÏ ДОПОМОГИ ОHKОЛОГIЧHИМ ХВОРИМ
Дтпропетровська державна медична академiя
кафедра соцiальноi медицини, оргашзаци та управлiння охороною здоров 'я (зав. - д. мед., проф. В.М.Лехан)
Kлючoвi става: управлiння, медична допомога, онкологiчнi xворi
Key words: management, medicare, oncologic patients
Резюме. В статье даны результаты сравнительного анализа показателей деятельности проктологического отделения онкологического профиля до и после проведения организационного эксперимента в клинической больнице Суворовского района г. Херсона по внедрению программы управления качеством медицинской помощи. Показано, что применение методов вариационной статистики в сочетании с тщательно проанализированными первичными данными больничного и канцер-регистров позволило выявить и систематизировать разные факторы и условия, влияющие на проблему качества, и подтвердили эффективность мероприятий. Внедрение программы позволило достичь определенной интенсификации использования коечного фонда и улучшения конечных показателей деятельности.
Summary. In the article the results of comparative analyses of activity indices of proctologic unit of oncological profile before and after organization experiment in clinical hospital, Suvorov region, the city of Kherson on implementation ofprogram of management of medical aid quality are presented. It was shown that usage of variation statistics methods in combination with thoroughly analyzed initial data of hospital and cancer registers allowed to reveal and systematize various factors and conditions, impacting the problem of quality, and to confirm efficacy of measures. Implementation of the program allowed to achieve a definite intensification of bed capacity and to improve final indices of activity.
Необхщшсть тдвищення якосп медично! до-помоги (ЯМД) е нагальною потребою сучасно! охорони здоров'я [3].
Анатз досвщу кра!н близького i далекого зарубiжжя показуе, що реалiзацiя политики щодо забезпечення ЯМД здшснюеться в двох основ-них напрямках [2]: нащональне виршення проб-леми забезпечення ЯМД; забезпечення дiяль-носп системи (закладу) охорони здоров'я з метою покращання ЯМД.
Перша стратепя здебшьшого вщповщае су-часним уявленням теори наукового забезпечення якосп, мае першорядне значення для практично1 реалiзацii нацюнальних програм покращання ЯМД всьому населенню. В рамках цього в Ук-раЛш проводяться заходи, задачею яких е забезпечення права громадян на отримання медичноi допомоги належноi якосп, зокрема: лщензування медичноi практики, акредитащя закладiв охорони здоров'я, атестащя (сертифшащя) медич-
