CC BY
15
УДК 61
Мещерякова А.В.
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»
г. Симферополь, Российская Федерация
Добычина М.В.
студентка 4 курса ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Институт «Медицинская академия
имени С.И. Георгиевского» г. Симферополь, Российская Федерация
ДИНАМИКА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КРЫМ
Аннотация
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одной из наиболее угрожающих и социально значимых форм цереброваскулярной патологии, занимая третье место после ишемического инсульта и паренхиматозного кровоизлияния. В ходе исследования проведено изучение и анализ эпидемиологической статистики САК в системе неврологических нарушений жителей Республики Крым. Было отмечено снижение количества летальности и смертности, а так же улучшение статистики выживаемости пациентов, которое связано с качественным оказанием специализированной медицинской помощи при аСАК, проведением реабилитационных мероприятий пациентам перенесших ОНМК, а также своевременной госпитализации в стационар, для получения медикаментозной терапии. Несмотря на то, что общая заболеваемость и смертность от САК снижается по мере развития профилактической и неотложной помощи, данная патология остается основной причиной долгосрочных нарушений как со стороны физических, психических так и социальных аспектов жизни у выживших пациентов.
Ключевые слова
Субарахноидальное кровоизлияние, мешотчатая аневризма, церебральный вазоспазм,
вторичная ишемия головного мозга.
Meshcheryakova Alena Viktorovna
Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery,
Institute "Medical Academy named after S.I.Georgievsky" FSAEI HE V.I. Vernadsky Crimean Federal University Simferopol, Russian Federation Dobychina Mariia Valerievna 4th year student of the Institute "Medical Academy named after S.I. Georgievsky"
FSAEI HE V.I. Vernadsky Crimean Federal University Simferopol, Russian Federation
EVOLUTION OF EPIDEMIOLOGICAL PARAMETERS AND CLINICAL FEATURES OF SUBARACHNOIDAL HEMORRHAGE IN THE REPUBLIC OF CRIMEA
Annotation
A subarachnoid haemorrhage (SRH) is one of the most threatening and socially significant forms of cerebrovascular pathology, ranking third after ischemic stroke and parenchymal hemorrhage. As a part of the research, the study and analysis of the epidemiological rates of SRH in the system of neurological disturbance of the inhabitants of the Republic of Crimea were conducted. A decrease was noted in the number of mortality and death rates, as well as an improvement in patient survival rates which is connected with high-quality healthcare
delivery in case of aneurysmal SRH, rehabilitation measures for patients who came through ACVA, as well as timely hospitalization in a medical treatment facility to receive medicamentous therapy. Despite the fact that the overall disease rate and SRH deaths decrease with the development of preventive and emergency care this pathology still is the main cause of long-term disorders both from the physical, mental, and social aspects of life in surviving patients
Key words
Subarachnoid hemorrhage, saccular aneurysm, cerebral vasospasms, secondary ischemic stroke.
Этиология
Субарахноидальное кровоизлияние - один из видов внутричерепного кровоизлияния, кровь при котором распространяется в субарахноидальном пространстве головного (ГМ) и спинного мозга (СМ).
Лидирующую позицию в системе причин развития САК занимает разрыв мешотчатой аневризмы сосудов головного мозга, на их долю приходится 50-90 % случаев. Частота встречаемости аневризм сосудов ГМ составляет: у женщин - 12,5 %, у мужчин - 7,8 % на 100 тыс. населения в год. На долю артериовенозных мальформаций приходится 5-7 % случаев, в 15 % случаев этиология неизвестна.
Опухоли ГМ, коагулопатии, экзогенные интоксикации, гипертоническая болезнь, церебральный ангиоматоз, артериосклероз, тромболитическая, антикоагулянтная терапия и др. составляют меньший удельный вес в этиологии САК (см. табл. 1).
Наиболее частым местом локализации аневризм является зона бифуркаций артерий основания мозга, в проксимальном отделе Виллизиева круга. На их долю приходится 90% случаев, 9-10% встречаются в вертебрально-базилярном бассейне. К формированию АА приводит особенность строения её сосудистой стенки, а так же комплекс гемодинамических нарушений, что является обоснованием для её размещения в зонах турбулентного кровотока.
Аневризмы сосудов ГМ обнаруживают у 6% населения, при этом 55-80% из них носят бессимптомный характер, так и не разорвавшись в течение всей жизни [1, с. 42-44].
Таблица 1- Этиологические факторы спонтанных субарахноидальных кровоизлияний
Частота Этиологические факторы
Часто Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние. Мешотчатая аневризма церебральной и/или спинальной артерии. Церебральные артериовенозные мальформации.
Нечасто Неаневризматическое перимезэнцефалическое кровоизлияние. Церебральные артериовенозные свищи твердой мозговой оболочки. Церебральный венозный тромбоз. Расслоение сонных и позвоночных артерий.
Редко Воспалительные поражения мозговых артерий, микотические аневризмы, боррелиоз, болезнь Бехчета, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, коагулопатии, опухоли, наркотики, антикоагулянтные препараты. АВМ головного и/или спинного мозга, АВФ твердой мозговой оболочки, травма головы, метастаз миксомы сердца, серповидноклеточная анемия, менингиома позвоночного канала, разрыв циркунферентной артерии ствола мозга
Наиболее частыми причинами расслоения артерий является: гиперэкстензионная травма, хирургическое вмешательство, остеопатические манипуляции, чрезмерная ротация в шейном отделе позвоночника.
Согласно данным многочисленных исследований, основными факторами риска аСАК является возраст 40-60 лет, пол (соотношение частоты у мужчин и женщин 1,7:1-1,8:1), курение, АГ, избыточная масса тела, злоупотребление алкоголем, наркотическими веществами и лекарственными препаратами.
Основываясь на знаниях генетической предрасположенности к образованию аневризм, риск развития САК у родственников 1 степени родства в 4-8 раз выше, нежели у 2 степени родства или в популяции.
У пациентов с аневризмами небольшого размера (до 7 мм) частота разрыва аневризм, которые расположены в каротидном бассейне, крайне мала и составляет менее 0,1% в год. Частота разрыва аневризмы большего размера со схожими характеристиками (7 - 12 мм) составляет 2,5% в год. У пациентов с крупными аневризмами (>13 мм) или же при развитии аневризматического расширения задней соединительной артерии, частота разрыва варьирует от 3 до 20 в год, у гигантских аневризм - больше 20-
30 в год.
Наиболее безопасным и благоприятно протекающим вариантом САК является - неаневризматическое перимезэнцефалическое кровоизлияние. На его долю приходится 11% всех САК и до 2/3 всех САК с нормальными церебральными ангиограммами [3, с. 474-477].
Эпидемиология
Многие годы ССЗ являются основной причиной смертности в Российской Федерации. Статистика смертности в Республике Крым от болезней системы кровообращения значительно сравнялась с аналогичными показателями в целом по РФ и Южному федеральному округу, но, не превышая их более чем в 1,2 раза. Однако на фоне пандемии новой коронавирусной инфекции данная тенденция не сохранилась в 2020 году (рис.1).
■ Гипертоническая болезнь
ОКС все формы □ Хроническая ИБС САК,ВМК, ИМ
Смертность от ССЗ
112
1263
Ишемическая болезнь сердца,из них Инфаркт миокарда □ Сердечная недостаточность 611
523
713
11094
Рисунок 1 - Смертность от ССЗ
САК занимает 3-е место в структуре мозгового инсульта. Каждый год в Российской Федерации регистрируется около 19 тысяч случаев нетравматического САК, что составляет от 4 до 11% всех вариантов ОНМК и от 9 до 11% причин внезапной смерти вследствие инсульта. ССЗ в структуре смертности Республики Крым по итогам 2020 года составили 53,3% (см. табл. 2). [6, с. 68-69].
Таблица 2
Динамика коэффициентов общей смертности и смертности от ССЗ
На 100 тысяч населения 2016 год 2017 год 2018 год 2019 год 2020 год 2020 год в % к 2019 году
Общая смертность 1519,4 1443,0 1416,0 1405,8 1600,9 13,9
Смертность от ССЗ 945,1 899,1 756,0 793,0 852,7 7,5
Наибольший процент заболеваемости САК приходится на лица среднего и пожилого возраста. Так, в возрасте от 40 до 59 лет он может достигать 45% , у лиц старше 60 лет- 30-35%.
Заболеваемость. Являясь рекреационным регионом, в Республике Крым наблюдается преимущественно значительный приток населения в летние месяцы, при этом случаи заболеваемости ОНМК учитываются в статистических данных. Структура общей заболеваемости и первичной заболеваемости (на 100 тысяч населения) в динамике за 5 лет представлена в таблицах (см. табл. 3,4).
Таблица 3
Общая заболеваемость САК (на 100 тыс. населения)
Наименование 2016 год 2017 год 2018 год 2019 год 2020 год
САК 10,55 11,41 15,9 10,1 12,1
Таблица 4
Первичная заболеваемость САК
На 100 тысяч населения
Наименование 2016 год 2017 год 2018 год 2019 год 2020год
САК 10,55 11,41 15.9 10,1 12,1
5).
В абсолютных цифрах показатели и структура заболеваемости САК за 2020 год составили (см. табл.
Таблица 5
Заболеваемость САК за 2020 год
Наименование Абсолютные значения %
САК общая первичная общая первичная
172 172 0,26 1,59
Смертность. С 2016 по 2020 год в Республике Крым зарегистрировано 9307 случаев острых нарушений мозгового кровообращения: из них у 7038 (75,6%) пациентов диагностирован ишемический инсульт, а у 1955 (21%) пациентов - геморрагический инсульт, в 314 (3,4%) случаях верифицировано САК. При этом доля САК в общей структуре геморрагических инсультов составила 19,7%. С 2016 до 2018 года отмечалась стабильная ситуация, однако в 2018 году отмечался прирост патологии. В последние годы наблюдается тенденция к снижению смертности данной нозоологии вновь (см. табл. 6).
Таблица 6
Смертность САК на 100тыс. населения
Нозология 2016 г. 2017 г. 2017/2016 гг., % 2018 г. 2018/2017 гг., % 2019 г. 2019/2018 гг., % 2020 г. 2020/2019 гг., %
САК 3,6 3,2 89,5% 4,1 129,4% 2,2 54,5% 3,3 146,5%
Ниже приведена статистика умерших мужчин и женщин в разрезе возрастов, проживающих в сельской местности и городах Республики Крым (см. табл.7,8).
Таблица 7
Распределение умерших мужчин (в разрезе возрастов)
Причина Место проживания 15 -19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
смерти
Проживающие в городах 0 0 1 2 1 2 1
у Проживающие в сельской 0 0 0 0 1 1 0
местности
Причина смерти Место проживания 50-54 54- 59 60-64 65-69 70-74 75-80 81-84 85 <
САК Проживающие в городах 2 2 1 2 0 0 0 0
Проживающие в сельской местности 2 2 2 0 1 0 0 0
Распределение умерших женщин (в разрезе возрастов)
Таблица 8
Причина смерти Место проживания 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49
и Проживающие в городах 0 0 0 0 0 0 0
Проживающие в сельской местности 0 0 0 0 1 1 0
Причина смерти Место проживания 50- 54 54-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85 <
САК Проживающие в городах 1 1 2 2 1 0 0 1
Проживающие в сельской местности 1 2 0 0 1 1 2 1
Анализируя данные смертности населения от ССЗ была установлена следующая закономерность: в последние годы стабильно снижается как абсолютное количество, так и доля смертей от острых форм ССЗ. Совместно с этим наблюдается снижение уровня смертности от САК, что свидетельствует о грамотном качестве оказания специализированной медицинской помощи при ССЗ, в том числе проведении реабилитационных мероприятий пациентам с ОКС/ОНМК, увеличении охвата диспансерного наблюдения, а так же об устранении всевозможных дефектов в процессе кодирования причин смерти. [7, с. 20-26].
Клиническая картина
Клинически выделены типичные (70%) и атипичные (30%) проявления САК. Классически САК развивается внезапно, остро, без наличия каких-либо предвестников. В 90% случаев основным, дебютирующим клиническим синдром является сильнейшая разлитая головная боль, которая сравнима с «ударом» или же «растеканием в голове горячей жидкости», достигающая максимума интенсивности уже в первую минуту. Помимо головной боли, начинают нарастать синдромы раздражения мозговых оболочек: раздражительность, боль и напряжение в мышцах шеи, гиперестезия, фотофобия, фонофобия, рвота, тошнота.
Более чем у 65 % пациентов наблюдаются проявления угнетения сознания от лёгкого оглушения до комы. 15 % пациентов сталкиваются с эпилептическими припадками, которые развиваются в первый день заболевания. Доказано, что наличие судорог и длительная потеря сознания в начале кровоизлияния связаны с наиболее неблагоприятным исходом патологии и свидетельствуют о массивном кровоизлиянии с прорывом в желудочковую систему, так же субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии при наличии очаговой симптоматики.
По большей части, очаговые неврологические симптомы в остром периоде САК не определяются, однако, могут сформироваться спустя 2-3 недели на основании вторичной ишемии головного мозга. [4, с.6-8].
Наличие менингеальных симптомов является основным дифференциально-диагностическим признаком САК, которые проявляются в виде ригидности мышц шеи, симптомов Брудзинского и Кернига, формирующиеся в первые часы от начала заболевания. Степень их выраженности и длительности зависит от массивности субарахноидального кровоизлияния. При этом сохранность симптомов может быть от нескольких дней до 2-4 недель, однако, они могут и отсутствовать, если пациент находится в коматозном состоянии или страдает миастенией.
Совместно с развитием неврологической симптоматики, в картине САК могут присутствовать различные висцеро-вегетативные нарушения. Наиболее частным, встречающимся у 50% пациентов, является артериальная гипертензия (АГ), которая фиксируется в момент кровоизлияния. Однако 20 % пациентов с САК уже имеют в анамнезе АГ. В острой стадии может нарастать фебрильная температура, в крови отмечаться лейкоцитоз, что врач может трактовать как симптомы инфекционного заболевания. В случае тяжелого САК возникают нарушения сердечной деятельности и дыхания. Любая анатомическая форма кровоизлияния влечет за собой окклюзию ликворопроводящих путей с возникновением острой окклюзионной гидроцефалии и дислокацией мозга.
Типичная клиническая картина, описанная выше, встречается у 2/3 пациентов. В остальном же у каждого 4 пациента наблюдается атипичное течение разрыва аневризмы. При этом кровоизлияние как бы «маскируется» под иные патологии. Пациенты могут встретиться с таким диагнозом, как «гипертонический
криз, менингит, острый психоз, мигрень, радикулит и др», что в результате приведет их к госпитализации в непрофильные учреждения, где им не будет оказана необходимая, своевременная медицинской помощи.
Существует 5 вариантов атипичного течения САК: псевдогипертонический, мигренеподобный, псевдопсихотический. псевдоменингитный, псевдорадикулярный.
В клиническом течении аСАК выделяют 3 основных периода:
1. Острый период - 14 дней с момента последнего САК (в данный период наиболее часто наблюдается ухудшение состояние пациента, на фоне вазоспазма, ишемии и отека головного мозга). Выделяют так же острейший период (0-72 часа), клинические проявления аСАК обусловлены кровоизлиянием, до момента появления вазоспазма.
2. Подострый период - 15 - 31 дней с момента последнего САК (в данный период происходит регрессия основных осложнений САК).
3. Холодный период - 1 мес. и более с момента САК (период, проявления остаточных нарушений, связанных с перенесенным САК)
Так же как и при типичном течении, быстро нарастающая, сильная и специфическая головная боль является характерным симптом аневризматического САК. Однако головная боль вследствие расслоения позвоночных артерий характеризуется двухфазным течением. Резкая боль в нижней части шеи, которая мгновенно распространяется на область руки, надплечья и межлопаточную область свидетельствует о спинальном САК.
Топическая локализация во многом определяет клиническую картину аСАК (см.табл.9). [2, с. 38-40].
Таблица 9
Клиника аСАК в соответствии с топической локализацией
Локализация Клиническая картина
Аневризмы
Аневризма передней мозговой и передней соединительной артерии (45%) Картина обусловлена психическими расстройствами: эмоциональная лабильность, пациенты отмечают нарушение памяти, снижение интеллекта, расстройства концентрации внимания. Часто сопровождается акинетическим мутизмом, конфабуляторно-акинетическим синдромом Корсакова. Может встречаться контралатеральный гемипарез, который более выражен в ноге.
Аневризма внутренней сонной артерии (30%) Характеризуется головной болью, которая локализована в лобной и параорбитальной области. Наблюдаются глазные симптомы (снижается острота зрения, выпадают поля зрения), поражаются III, IV и VI пары черепных нервов, нарушается чувствительность в зоне иннервации 1-11 ветвей тройничного нерва.
Аневризма средней мозговой артерии (19 %) Характеризуется развитием синдром «3-геми»: 1. Контралатеральный гемипарез, более выражен в руке, или гемиплегии. 2. Контралатеральная гемигипестезии, 3. Нарушение зрения по типу гомонимной гемианопсии Так же наличие моторной и/или сенсорной афазии (при поражении доминантного полушария), судорожных припадков.
Аневризма базилярной артерии (4%) Протекает в виде клиники поражения верхнего и нижнего сегментов базилярной артерии. Аневризма верхнего сегмента характеризуется поражением III пары черепных нервов, одно- или двусторонним, вертикальный и ротаторный нистагм. Возможно возникновение одно- или двустороннего пареза глазодвигательного нерва, симптом Парино, офтальмоплегия. Часто встречаются альтернирующие синдромы, со стороны зрения гомонимная гемианопсия или корковая слепота, возможно развитие тетрапареза. Массивное кровоизлияние сопровождается угнетением сознания до комы, у пациента широкие зрачки без реакции на свет, возможно возникновение нарушения дыхания.
Аневризма позвоночной артерии (2%) Характерны явления дизартрии, дисфагии, постепенное снижение со стороны болевой и температурной чувствительности, утрата вибрационной. Массивное кровоизлияние сопровождается угнетением сознания до комы, дыхательными расстройствами.
Исход прогноз
Субарахноидальное кровоизлияние остается значимой причиной смертности и длительной заболеваемости среди населения. Определяющими факторами при исходе аСАК, являются уровень неврологического дефицита пациента при госпитализации, тяжесть его состояния, возраст, а также количество крови, которая излилась в субарахноидальное пространство. На дальнейший прогноз будут влиять ряд осложнений САК, такие как вторичная (отсроченная) ишемия мозга, гидроцефалия, образование
гематом и т.д. Высокие показатели смертности и инвалидизации связаны с наиболее острым и частым осложнением САК - церебральным вазоспазмом, который в 35-75% случаев приводит к возникновению очагов ишемического инсульта в ГМ.
САК всегда ассоциировано с высокой степенью инвалидизации и смертности. В 40% случаев аСАК заканчиваются летальным исходом в ближайшее время после возникновения патологии, из них 10-15% пациентов не успевают доставить в стационар, они погибают на досгоспитальном этапе. Смертность до 28 дня от момента начала заболевания составляет 30 %. В течение первых суток погибает до 25% пациентов. При оказании консервативного лечения летальность в течение первого месяца составляет 50-60% больных, при повторном разрыве летальность достигает 70%.
В первые 24 часа после разрыва аневризмы, риск повторного кровоизлияния близится к 3-4%, а в течение первого месяца 1-2% в сутки, спустя 3 месяца после первичной геморрагии достигает 3% в год.
Согласно последним исследованиям снижение мозгового кровотока, как ответа микроциркуляторной системы на удаление оксида азота оксигемоглобином и прогрессирующим нарастанием проявлений эндотелиальной дисфункции, приводит к формированию неврологического дефицита и, прежде всего, когнитивного снижения. Для больных неврологического профиля, сочетание когнитивных, депрессивных и эмоционально-аффективных расстройствами не являются редкостью, в совокупности приводя к дополнительному усугублению нарушений внимания, памяти и динамики психических процессов. При более выраженных нарушениях выявляется неадекватность поведения, эмоциональная лабильность, уменьшение мотивации и инициативы, снижение критики.
Широкая распространённость эмоционально-волевых, а так же когнитивных нарушений у пациентов, в особенности первого года после развития заболевания, требует их тщательной и коррекции.
Дальнейшее решение медицинской и социальной проблемы зависит от развития современных методов диспансерно-амбулаторной диагностики, а так же совершенствования методов лечения и профилактики САК. [5, с. 22-24.].
Список использованной литературы:
1. Адильбеков Е. Б., Ахметжанова З. Б., Калиев А. Б. Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2017. - № 1. - С. 40-47.
2. Геморрагический инсульт: Практическое руководство / Под ред.В.И. Скворцовой, В.В. Крылова.-М.:ГЭОТАР - Медиа, 2005.-160 с.: ил
3. Иванов Д. В., Доль А. В. Факторы разрыва аневризм сосудов головного мозга: обзор литературы // Российский журнал биомеханики. - 2018. - Т. 22, № 4. - С. 473-484.
4. Крылов В. В., Калинкин А. А., Петриков С. С. Патогенез сосудистого спазма и ишемии головного мозга при нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва церебральных аневризм // Неврологический журнал. - 2014. - № 5. - С. 4-12
5. Рудник Е.Е., Белкин А.А. Рекомендации по интенсивной терапии нетравматического субарахноидального кровоизлияния. Consilium Mtdicum. 2016;18(9):22-26.
6. Рудник Е. Н., Белкин А. А., Громов В. С. Анализ летальности пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием. Предрасполагающие факторы, причины, осложнения // Анестезиология и реаниматология. - 2018. - Т. 63, № 1. - С. 68-72.
7. Совет Министров Республики Крым постановление от 28 июня 2019 года N 349. Об утверждении региональных программ Республики Крым в рамках национального проекта "Здравоохранение". Региональная программа Республики Крым "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" URL:https://docs.cntd.ru/document/561432173
8. Virani SS, Alonso A, Benjamin EJ, et al. Heart disease and stroke statistics-2020 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2020;141(9):e139-e596.
© Мещерякова А.В., Добычина М.В., 2022
