CC BY
127
© ФРОЛОВ Я.А., ЛИТВИНОВА Н.В., ВОЛОШИНА Н.Б.
УДК 616.366-003.7-0897-008.1
ДИНАМИКА БИЛИАРНЫХ БОЛЕЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Я.А. Фролов, Н.В. Литвинова, Н.Б. Волошина
Новосибирский государственный университет, ректор - д.м.н., проф. И.О. Маринкин; кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н.,
проф. М.Ф. Осипенко;
Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения г. Новосибирска ГКБ №12, гл. врач - Я.А. Фролов.
Резюме. Прослежена динамика билиарных болей до операции, через 6 месяцев и через 3 года после холецистэктомии, проведенной по поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ). Билиарные боли выявлены у 65,9% пациентов через 6 месяцев и 57,3% больных через 3 года после холецистэктомии. Не обнаружено взаимосвязи между наличием болей билиарного характера через 3 года после оперативного лечения и их наличием до операции, с различными демографическими и анамнестическими факторами Шанс возникновения билиарных болей на длительный период значительно возрастает у пациентов с не осложненным течением ЖКБ. Прогнозирование продолжения симптомов ЖКБ на длительный период можно осуществлять уже через 6 месяцев после операции.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холецистэктомия,
постхолецистэктомический синдром.
Фролов Ярослав Александрович - гл. врач МКБ №12, г. Новосибирск: е-таіі: [email protected].
Литвинова Наталья Владимировна - ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней НГМУ; е-таіі: Ьіиа-2007 @1ів1.ги.
Волошина Наталья Борисовна - д.м.н., проф. каф. пропедевтики внутренних болезней НГМУ; е-таП:пауо@п£в.ги.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) имеет высокую распространенность во всем мире и встречается с частотой от 10 до 24% во взрослой популяции. Несмотря на то, что частота ЖКБ увеличивается с возрастом пациентов, в настоящее время имеются многочисленные данные о том, что болезнь значительно «помолодела» и встречается не только в молодом, но и в детском возрасте [7, 10, 11].
С применением холецистэктомии были связаны надежды на освобождение больных от симптомов ЖКБ - билиарных болей. Однако у части пациентов, перенесших операцию, или продолжался болевой синдром, или появлялись новые разнообразные симптомы. У этой группы пациентов с 30-х годов прошлого столетия стал использоваться термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Частота ПХЭС, по данным разных авторов, колеблется от 4,3 до 79,2% прооперированных пациентов [1, 2, 3, 4, 8, 9]. Различия в данных о распространенности ПХЭС в исследованиях связаны как с отсутствием единых показаний к холецистэктомии у больных с ЖКБ в различных странах и регионах, так и с разной трактовкой термина ПХЭС, несмотря на то, что ПХЭС включен в современную международную классификацию болезней (МКБ-10 - шифр К91.5). Некоторые авторы убеждены, что ПХЭС нужно подразделять на истинный, связанный с погрешностями оперативного лечения, и, ложный, непосредственно не связанный с холецистэктомией. Другие считают, что болевой синдром после операции обусловлен нераспознанной патологией до операции - язвенная болезнь, сидром раздраженной толстой кишки, гастроэзофагеальнорефлюксная болезнь и др. Ряд авторов полагают, что более корректно с позиций источника возникновения болевой синдром при ПХЭС условно подразделить на две группы: связанный с патологий
желчевыводящих путей (или билиарный) и не обусловленный патологией билиарного тракта (не билиарный). Боли билиарного характера - основной симптом ЖКБ, у части пациентов билиарные боли проявляются в виде печеночной колики. Именно болевой синдром значительно влияет на качество жизни пациентов с ЖКБ, вынуждает обращаться за медицинской помощью и прибегать к оперативному лечению [5,6]. В связи с этим предпринята попытка проследить динамику симптомов со стороны билиарного тракта, а именно билиарных болей, до операции, через 6 месяцев и через 3 года после холецистэктомии.
Цель исследования: оценка наличия билиарных болей через 6 месяцев и 3 года после холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью.
Материалы и методы
Проведено проспективное, когортное, открытое исследование с использованием телефонного опроса пациентов исходно, через 6 месяцев и 3 года после холецистэктомии по поводу ЖКБ при помощи специально составленных анкет. У части больных анкеты заполнялись во время личного контакта пациента с врачом. Проводился анализ всей медицинской документации пациентов: выписные эпикризы из
стационаров, карт амбулаторного наблюдения, выписок консультативных приемов различных специалистов и др. При необходимости, пациенты подвергались тщательному клиническому обследованию в амбулаторных условиях или в стационаре.
Через 3 года после оперативного лечения по поводу ЖКБ обследовано 117 пациентов, из них 100 женщин, средний возраст которых составил 55,6±1,4 лет и 17 мужчин - средний возраст - 59,1±3,2 лет, что на 28 пациентов меньше, чем количество первоначально включенных в исследование. У 86 больных холецистэктомия была проведена из минидоступа, у 23 - лапароскопическая холецистэктомия и у 8 открытая холецистэктомия. На первом этапе исследования, через 6 месяцев после
оперативного лечения, из исследования выбыло 2 пациента (смерть, не связанная с ЖКБ, обусловленная сердечно-сосудистой патологией), с 17 пациентами не удалось возобновить контакт, по-видимому, в связи с неточно указанным телефонным контактом и \ или адресом. Однако через 3 года после оперативного лечения с 8 пациентами, прошедшими оперативное лечение, удалось восстановить контакт, в то же время из исследования «выпали» 11 человек в связи с отсутствием контакта, и умерла одна больная в возрасте 79 лет, от сердечной недостаточности, не связанной с оперативным лечением по поводу ЖКБ.
Статистическая обработка была проведена с применением пакетов программ SPSS 9,0 и Ері Info 6, v. 6,02 и включала создание базы данных, автоматизированную проверку качества подготовки информации и статистический анализ. Для определения связи между изучаемыми признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона и / или Спирмана (r). Отношение шансов определялось как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе или как отношение шансов, что событие произойдет, к шансам того, что событие не произойдет. Отношение шансов (OR) с доверительными интервалами рассчитывали по таблицам сопряженности.
Результаты и обсуждение
Через три года после оперативного лечения ЖКБ симптомы, обусловленные патологией билиарного тракта - билиарные боли, наблюдались у 67 (57,3%) человек из 117 обследованных, из них у двух пациентов возник рецидив камней, холедохолитиаз, потребовавший повторного оперативного лечения. 50 (42,7%) пациентов боли не
беспокоили. У 51 (43,6%) пациента билиарные боли были до операции и сохранялись через три года после оперативного вмешательства. У 11 пациентов (9,4%) - билиарных болей не было как в период до операции, так и через 6 месяцев и три года после хирургического лечения. Не отмечено статистически значимой корреляционной зависимости между
наличием билиарных болей у больных через три года после операции и их наличием в дооперационном периоде (г=-0,152; р=0,126).
Из 67 пациентов с болевым синдромом, у 16 (23,9%) - болей в дооперационном периоде не было, то есть пациенты были прооперированы с бессимптомным течением ЖКБ, у 15 (22,4%), болевой синдром возник уже через 6 месяцев после операции, а у одного - билиарные боли впервые выявлены через три года после операции.
У 39 (33,3%) человек, испытывающих боли билиарного характера до операции, болевой синдром через 3 года после операции исчез, из них у 32 пациентов боли не наблюдались уже через 6 месяцев после операции.
Проведен тщательный анализ, направленный на выявление взаимосвязи между появлением, или сохранением билиарных болей через 3 года после холецистэктомии и различными демографическими и анамнестическими факторами (возрастом, полом, массой тела пациента, количеством родов у женщин и др.).
Достоверной зависимости появления болей билиарного характера через 3 года после операции от возраста пациентов, пола (г=-0,022; р=0,826) и массы тела (г=0,099; р=0,354) не выявлено. У женщин наличие и количество родов не влияло на возникновение болей через 3 года после операции (р>0,05). Не определялась корреляционная взаимосвязь между продолжением или возникновением симптоматики ЖКБ через 3 года после операции и наличием вредных привычек у пациентов (курение, злоупотребление алкоголем) (р>0,05).
У 91 пациента, перенесшего холецистэктомию, имелись сопутствующие заболевания. У 15 обследованных лиц выявлена ишемическая болезнь сердца, 64 - гипертоническая болезнь, у восьми - сахарный диабет, восемь пациентов страдали деформирующим остеоартритом, пять имели в анамнезе язвенную болезнь 12-ти перстной кишки, шесть - язвенная болезнь желудка. В анамнезе у восьми пациентов отмечен описторхоз, у 21 мочекаменная болезнь, 12 человек имели заболевания легких -
хронический необструктивный бронхит, трое больных в прошлом перенесли острое нарушение мозгового кровообращения. Взаимосвязь между наличием билиарных болей спустя 3 года после операции и сопутствующей патологией у наблюдаемых больных не выявлено (г=0,022; р=0,826).
Статистически значимой зависимости билиарных болей у пациентов через три года после холецистэктомии от количества конкрементов в желчном пузыре до операции (г=0,046; р=0,644), частоты приступов печеночной колики до операции (г=0,07; р=0,484), наличия механической желтухи до операции (г=-0,021; р=0,832) и наличия лихорадки в дооперационном периоде (г=-0,046; р=0,644) не найдено.
Не выявлено взаимосвязи между симптомами, характерными для патологии билиарного тракта у обследованных пациентов через 3 года после операции и видом проведенной операции - лапароскопической холецистэктомии (г=-0,014; р=0,885), из мини-доступа (г=0,018; р=0,854) и открытой холецистэктомии (г=0,042; р=0,675). У четырех больных после хирургического лечения возникли осложнения в виде послеоперационного инфильтрата. Взаимосвязи между их возникновением и наличием болей через 3 года после операции не выявлено (р>0,05).
Определена значимая корреляционная взаимосвязь между наличием болей билиарного характера через 3 года после операции и вариантом течения ЖКБ. Так, выявлена достоверная прямая корреляционная зависимость между наличием билиарного болевого синдрома через три года после оперативного лечения и течением ЖКБ без осложнений, требующих планового оперативного лечения (г=0,236; р=0,017). У данной категории больных выявлен значимый шанс наличия болей билиарного характера через 3 года после операции (ОЯ 2,6; 95% СІ 1,18 - 5,85; % =5,85; р=0,018). В случаях проведения оперативного лечения по экстренным показаниям, то есть осложненного течения ЖКБ (механическая желтуха, острый холецистит и др.), выявлена достоверная обратная корреляционная
зависимость наличия билиарных болей через 3 года после операции (г=-
0,236; р=0,017) с уменьшением вероятности их возникновения (ОЯ 0,38; 95% СІ 0,171 - 0,847; %2=5,6; р=0,018).
Не обнаружено взаимосвязи между наличием болей билиарного характера через 3 года после оперативного лечения и их наличием или отсутствием до операции (г=-0,152; р=0,126). Отмечена прямая
достоверная корреляционная зависимость между наличием болевого синдрома через 6 месяцев и через 3 года после оперативного лечения (г=0,312; р=0,001). Метод логистического регрессионного анализа
позволил установить достоверный шанс сохранения билиарных болей через 3 года после холецистэктомии при наличии болей через 6 месяцев после операции (ОЯ 3,8; 95% СІ 1,62 - 8,79; %2=9,53; р=0,002).
В табл. 1 представлены некоторые показатели, отражающие
относительный шанс возникновения билиарных болей через 3 года после оперативного лечения, в зависимости от демографических, возрастных, анамнестических показателей. Из табл. 1 видно, что сохранение основного синдрома патологии билиарного тракта - болей билиарного характера, через 3 года после операции достоверно коррелирует с наличием симптомов заболевания через 6 месяцев после операции. Шанс сохранения билиарных болей через 3 года после операции значительно возрастает в случае наличия болевого синдрома через 6 месяцев после операции.
Следовательно, основной симптом поражения билиарного тракта -билиарные боли наблюдались у 65,9% пациентов через 6 месяцев и 57,3%
- через 3 года после холецистэктомии, проведенной по поводу ЖКБ. В 23,9% случаев они возникли после операции, в 76,1% случаев существовали и до оперативного лечения. Возникновение или сохранение билиарных болей через 3 года после холецистэктомии ассоциировано с их наличием через 6 месяцев после оперативного лечения и неосложненным течением ЖКБ.
Таким образом, прогнозирование симптома билиарных болей на длительный период можно осуществлять уже через 6 месяцев после операции. Вероятность их появления выше у пациентов, перенесших холецистэктомию в плановом порядке, то есть имеющих неосложненное течение ЖКБ.
J.A. Frolov, N.V. Litvinova, N.B. Voloshina.
Novosibirsk State Medical University
Литература
1. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии диагностика, лечение и профилактика // Лечащий врач. - 2002. - №6. - С. 26-32.
2. Решетников О.В. Эпидемиологические аспекты заболеваний органов пищеварения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Новосибирск, 1999. - 25с.
3. Bates T., Ebbs S.R., Harrison M. et al. Influence of cholecystectomy on symptoms // Br J Surg. - 1991. - Vol. 78. - P. 964-967.
4. Berhane T., Vetrhus M., Hausken T. et al. Pain attacks in noncomplicated and complicated gallstone disease have a characteristic pattern and are accompanied by dyspepsia in most patients: the results of a prospective study// Scand. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 41, № 1. -P.93-101.
5. Kellett M.J., Wickham J.E.A., Russel R.C.G. Percutaneous cholecystolithotomy // Br. Med. J. - 1988. - Vol. 296. - P. 453-455.
6. Keus F., Werner J. E. M.,Gooszen H.G. et al. Randomized Clinical Trial of Small-Incision and Laparoscopic Cholecystectomy in Patients With Symptomatic Cholecystolithiasis Primary and Clinical Outcomes // Arch. Surg.
- 2008. - Vol. 143, № 4. - P. 371-377.
7. Milicevic M. Acute cholecystitis //Acta Chir Iugosl. - 2003. - Vol. 50,
№4. - P. 27-33.
8. Niranjan B., Chumber S., Kriplani A.K. Symptomatic outcome after laparoscopic cholecystectomy // Trop. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 21. - P. 144-148.
9. Porr P.J, Szantay J, Rusu M. Post-cholecystectomy syndrome and magnesium deficiency // J. Am. Coll. Nutr. - 2004. - Vol. 23, № 6. - P. 745747.
10. Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F. Cholelithiasis and cholecystitis // J. Long Term Eff. Med. Implants. - 2005. - Vol. 15, № 3. - P. 329-338.
11. Ure B.M., Jesch N.K., Nustede R. Postcholecystectomy syndrome with special regard to children-a review // Eur. J. Pediatr. Surg. - 2004. - Vol. 14, №
4. - P. 221-226
