CC BY
20
Тип мышцы сопоставляли с формой ее основания. Установлено, что из 170 СМ с монолитным основанием 128 (75,3 %) относились к свободному и 41 (24,1 %) - к прикрепленному типу 2. СМ с расщепленным основанием в 13 случаях из 14 относились к свободному типу. Частота встречаемости СМ свободного типа с монолитным основанием от 17-й до 28-й недели внутриутробной жизни не изменялась. Для ПЖ-поверхности МЖП плода были типичны СМ свободного типа с монолитным основанием. Мышцы прикрепленного типа с монолитным основанием и свободного типа с расщепленным основанием относились к более редким вариантам нормы. СМ прикрепленного типа с расщепленным основанием для МЖП плода, как и для МЖП взрослого человека [6], были нехарактерны.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белов, Н. Н. Строение и функциональная анатомия предсер-дно-желудочковых клапанов : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н. Н. Белов. - Новосибирск, 1980. - 23 с.
2. Loukas, M. An endoscopic and anatomical approach to the septal papillary muscle of the conus / M. Loukas [et al] // Surg Radiol Anat. - 2009. - Vol. . 31. - P. 701-706.
3. Muresian, H. The clinical anatomy of the mitral valve / H. Muresian // Clin Anat. - 2009. - Vol. . 22. - P. 85-98.
4. Nerantzis, C. E. Original histologic findings in arteries of the right ventricle papillary muscles in human hearts / C. E. Nerantzis [et al] // Anat. Rec. - 2002. - Vol. . 266. - P. 146-151.
5. Restivo, A. The medial papillary muscle complex and its related septomarginal trabeculation. A normal anatomical study on human
hearts / A. Restivo [et al] // J. Anat. - 1989. - Vol. . 163. - P. 231-242.
6. Skwarek, M. Remarks on the morphology of the papillary muscles of the right ventricle / M. Skwarek [et al] // Folia Morphol. -2005. - Vol. 64. - P. 176-182.
РЕЗЮМЕ
Д. Д. Якимов
Сосочковые мышцы межжелудочковой перегородки в плодном периоде развития человека
Проведено анатомическое исследование 91 сердца плода человека. Установлена частота встречаемости сосочковых мышц (СМ) в отделе притока и оттока межжелудочковой перегородки (МЖП), описаны варианты их строения. Установлено, что для МЖП плода 17-28 недели жизни типичны СМ свободного типа с монолитным основанием.
Ключевые слова: анатомия человека, сердце плода, сосочковые мышцы, межжелудочковая перегородка.
SUMMARY
Д. Д. Yakimov
The papillary muscles of the ventricular septum in human fetal hearts
We studied 91 normal human hearts from fetuses aged 17-28 weeks. The prevalence of the septal papillary muscles (PM) in the inlet and outlet of the right ventricle was established. Anatomical variances of the PM were described. Predominance of the attached PM with solid base was scientifically proved.
Key words: human anatomy, fetal heart, papillary muscles, ventricular septum.
© Коллектив авторов, 2011 г. УДК 616.834.2-08:572
Н. П. Ванчакова, З. Ф. Зверева, К. В. Осипов, Л. А. Алексина
ДИНАМИКА АНТРОПОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК У БОЛЬНЫХ С ДОРСО-ПАТИЕЙ ВЕРТЕБРОГЕННОГО ГЕНЕЗА В ПРОЦЕССЕ ТЕРАПИИ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Федеральный медицинский биофизический центр имени А. И. Бурназяна, Москва
Хронический болевой синдром (ХБС) вертеброгенно-го генеза является одной из серьезных и трудноразрешимых проблем, стоящих перед врачами неврологического профиля в связи с трудностями лечения, слабой эффективностью по отношению к ним ненаркотических аналге-тиков и склонностью к затяжному и рецидивирующему
2 В одном случае сопоставление не проводили
течению. Цель исследования: изучение изменений клинических и нейрофизиологических показателей в результате традиционного комплексного лечения больных дор-сопатией вертеброгенного генеза в сопоставлении с личностными особенностями, характеризующими стресс устойчивость обследуемых.
Исследованы 20 пациентов (15 женщин, 5 мужчин) с хроническими болевыми синдромами вертеброген-ного происхождения с диагнозом: «дорсопатия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника» (табл. 1). Возраст больных составил 49,4± 15,8 года. Только 2 больных занимались физическим трудом, остальные - умственным.
Проводились клиническое неврологическое обследование, рутинные лабораторные исследования, ЯМР позвоночника, электроэнцефалографическое и экспериментально-психологическое исследование, визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ), опросник нейропатической боли [5]. Экспериментально-психологическое обследование включало тест «Самочувствие», «Активность», «Настроение» (САН), тест тревоги Спилбергера, шкалу депрессии Зунга, тест агрессивности Басса-Дар-ки, тест Лазаруса для оценки копинг-стратегий. Уровень тревоги оценивался в динамике (до и после лечения).
ЭЭГ-исследование проводилось с использованием анализатора электрической активности мозга «Энцефалан-130-1» (г. Таганрог) с применением программ спектрального анализа энергетических спектров с картированием. Для оценки паттернов ЭЭГ использовались классификация Е. А. Жирмунской [1] и анализ величин межполушар-ной асимметрии мощности биопотенциалов головного мозга (ВМПА) [2]. Статистическая обработка проводилась по программе Б1аЙ8Йка, использовались критерии Стьюдента, %2 и О (знаков) при уровне значимости р<0,05.
9 пациентов лечились стационарно. Лечение включало следующую медикаментозную терапию: миорелаксанты (сирдалуд), нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал, индо-метацин), витамины (мильгамма), стероидный противовоспалительный препарат (дексаметазон). Из немедикаментозных методов были использованы физиотерапевтические методы (15 чел., 75 %), массаж (14 чел., 70 %), ЛФК (12 чел., 60 %). Эффективность терапии у 12 больных (60 %) была высокая, у 8 (40 %) - низкая.
До лечения боли были умеренно выраженными в покое (6,3±2,9 балла), усиливались при движении (8,1 ±2,1 балла). В половине наблюдений боли иррадиировали в нижние конечности. 80 % (16) больных жаловались на онемение в ногах. Неврологическая картина включала симптомы натяжения (17 чел., 85 %), ограничение движений (14 чел., 70 %), болезненность при надавливании на болевые точки (14 чел., 70 %), мы-шечно-тонический синдром (14 чел., 70 %), корешковый синдром (13 чел., 65 %), гипостезии (10 чел., 50 %). Местные вегетативные проявления отмечались редко: дерма-тографизм по парасимпатическому типу - у 4 чел. (20 %), по симпатическому типу - у 2 чел. (10 %). Такие симптомы, как анизорефлексия, гипертонус мышц, отмечались в единичных наблюдениях, атрофии и гипотонус мышц не выявлены.
Нейропатический компонент болевого синдрома отмечался достаточно часто (табл. 2). Боль чаще всего сопровождалась чувством онемения (18 чел., 90 %), жжения (16 чел., 80 %), ползания мурашек (10 чел., 50 %), ощущением, как от удара током (7 чел., 35 %), болез-
Таблица 1
Клиническая картина вертеброгенных дорсалгий у исследованных больных
Жалобы больных (1) и неврологическиесимптомы (2)
До лечения
абс.
%
После лечения
абс.
%
Острая боль в покое 18 90 5* ( 2=14,7) 25
Острая боль в покое (баллы ВАШ) 6,3±2,9 0,6±1,1*( 2=18,9)
Острая боль в движении 17 85 12 60
Острая боль в движении (баллы ВАШ) 8,1±2,1 2,1±1,3*
Ограничение подвижности 7 35 2 10
Локализация боли шейный отдел 1 5 0 0
грудной отдел 2 10 0 0
поясничный отдел 18 90 7* ( 2=10,7) 35
крестцовый отдел 6 30 3 15
Иррадиация боли правая нога 5 25 0 0
левая нога 3 15 0 0
обе ноги 2 10 0 0
Снижение силы в мышцах конечности 1 5 0 0
Онемение 16 80 1* ( 2=20,05) 5
2
Анизорефлексия 2 10 0 1
Гипертонус 1 5 0 95
Гипотонус 0 0 1 5
Снижение мышечной силы 1 5 0 0
Атрофии 0 0 0 0
Ограничение движений 14 70 0*( 2=18,6) 0
Болевые точки 14 70 1*( 2=15,4) 5
Корешковый синдром 13 65 2* ( 2=10,7) 10
Симптомы натяжения 17 85 0* ( 2=26,8) 0
Мышечно-тонический синдром 14 70 0* ( 2=18,6) 0
Гиперестезия 5 25 0 0
Гипостезия 10 50 1* ( 2=8,1) 5
Местные вегетативные проявления: дерматографизм по арасимпатическому типу 4 20 2 10
дерматографизм по симпатическому типу 2 10 0 0
Примечание:
достоверные различия: критерий 2, р<0,05.
ненным ощущением холода (4 чел., 20 %). Часто в области локализации боли отмечалась пониженная чувствительность к прикосновению (15 чел., 75 %), реже - к покалыванию (6 чел., 30 %).
Таблица 2
Результаты опросника нейропатической составляющей боли
Признаки До лечения После лечения
абс. % абс. %
Боль сопровождается: ощущением жжения 16 80 3* ( 2=14,4) 15
болезненным ощущением холода 4 20 1* ( 2=4,1) 5
ощущением как от удара током 7 35 1* ( 2=3,9) 5
пощипыванием, ощущением ползания мурашек 10 50 3* ( 2=4,1) 15
покалыванием 2 10 0 0
онемением 18 90 8* ( 2=8,9) 40
зудом 2 3 4 5
В области локализации боли: 15 75 5 25
пониженная чувствительность к прикосновению
пониженная чувствительность к покалыванию 6 30 5 25
Усиление боли при прикосновении кисточки 3 15 1 2
Сумма баллов по опроснику БМ4 (количество ответов "Да"): 70 35 22*( 2=31,2) 11
Таблица 3 Результаты экспериментально-психологического исследования
Методика Баллы
Тест Спилбергера
реактивная тревога 27,2±9,2
личностная тревога 47,3±9,4
Тест САН
самочувствие 3,6±0,9
активность 4,7±0,8
настроение 3,2±1,0
Копинг-стратегии
направленные на решение задачи 48,4±11,8
направленные на эмоциональное реагирование 46,6±11,2
направленные на избегание 46,05±9,3
Оценка уровня депрессии
показатели шкалы Зунга 41,0±6,0
Оценка уровня агрессии
показатели теста Басса-Дарки:
уровень физической агрессии 44,1 ±24,4
уровень косвенной агрессии 53,8±14,5
уровень раздражительности 50,1±20,4
уровень негативизма 46,6±18,8
уровень обиды 48,9±22,0
уровень подозрительности 40,7±16,0
уровень вербальной агрессии 56,3±22,0
уровень вины 80,0±12,3*
Примечание: * достоверные различия, ^критерий, р<0,05.
После проведения лечения клиническая картина изменилась. Такие симптомы, как ограничения движений, натяжения, мышечно-тонический синдром, купировались полностью. Корешковый синдром, болезненность при нажатии на болевые точки, гипостезия проявлялись в единичных наблюдениях (табл.2). Чувство онемения исчезло в половине наблюдений, ощущение жжения, болезненное ощущение холода, удара током, ползания мурашек отмечались в единичных наблюдениях (таб.2).
Результаты экспериментально-психологического исследования представлены в табл. 3.
Как видно из данных табл. 3, у больных был низкий уровень ситуативной тревоги (27,2±9,2) и высокий - личностной (47,3±9,4). После лечения уровень тревоги практически не изменился: ситуативная тревога составила 22,6±7,0 балла, личностная - 46,6±8,2 балла. Самочувствие, настроение до начала лечения имели средние показатели, активность была немного выше среднего уровня. После проведения лечения эти показатели остались почти на том же уровне.
Анализ копинг-стратегий показал, что стратегии, направленные на решение задачи, на эмоциональное реагирование и на избегание использовались с близкой частотой. Более детальный анализ выявил, что самые высокие оценки копинг-стратегий, направленных на эмоциональное реагирование, имели 6 чел. (30 %). Самые высокие оценки копинг-стратегии, направленные на избегание, имели 7 чел. (35 %), на конструктивное реагирование -тоже 7 чел. (35 %). Таким образом, большинство больных в стрессовых ситуациях предпочитали выбирать страте-
гии, направленные на избегание или эмоциональное реагирование, а не на конструктивное решение задачи.
Уровень депрессии по шкале Зунга составил 41,0±6,0 балла, что свидетельствовало об отсутствии депрессивных тенденций. Лишь 3 пациента (15 %) имели оценки от 49 до 53 баллов, которые свидетельствовали о наличии слабовыраженных депрессивных тенденций.
Тест Басса-Дарки установил, что показатели агрессии мало различались между собой. Разброс оценок составил от 40,7± 16,0 до 56,3±22,0 (табл. 3), статистически значимых различий не выявлено. То есть по уровню физической, косвенной агрессии, негативизма, раздражительности, уровню обиды, подозрительности и вербальной агрессии больные различались мало и в целом имели средние уровни показателей. Исключение составило чувство вины, оценка которой была высокой (80,0±12,3) и статистически значимо отличалась от всех остальных (р<0,05). Важно отметить, что рассматриваемую группу больных отличал высокий уровень аутоагрессии в виде наличия чувства вины.
Изучение электроэнцефалографических показателей до и после лечения (табл. 4) выявило следующее. В исходном состоянии электроэнцефалографические паттерны почти у половины больных относились к III десинхрон-ному типу (9 чел., 45 %), 6 чел. (30 %) - к IV дизритмично-му типу, 3 чел. (15 %) - к синхронному и 2 чел. (10 %) -к I типу (согласно классификации Е. А. Жирмунской [1]). В ЭЭГ IV дизритмичного типа альфа-активность была представлена мало, доминировали медленноволновая активность и бета-колебания, т. е. преобладали десинхронизирующие влияния. Таким образом до начала лечения у большинства больных (15 чел., 75 %) в биоэлектрической активности головного мозга преобладали десинхронизирующие влияния из подкорковых структур, которые обусловили низкую мощность биопотенциалов всех диапазонов (табл. 4).
После лечения электроэнцефалографическая картина улучшилась, хотя типы ЭЭГ не изменились (табл. 4). Улучшение электроэнцефалографической картины было представлено уменьшением признаков дисфункции лимби-ческих образований (уменьшилась низкочастотная бета-активность, изменения статистически достоверны, р<0,05) и стволовых структур (стали реже и уменьшились по амплитуде вспышки билатерально-синхронизированных волн). Одновременно в ЭЭГ усилились признаки десинх-ронизации, проявившиеся снижением мощности дельта-и альфа-активности (дельта-активность уменьшалась с 28,4±7,1 мкВ2/Гц до 22,1±4,9, альфа-активность -с 33,2±6,2 мкВ2/Гц до 19,4±3,2, различия достоверны, р <0,05). При анализе динамики величины МПА мощности биопотенциалов выявилось увеличение этого показателя в передних отделах коры (табл.4). Из 20 анализируемых больных у 16 (80 %) после лечения в передних отделах коры, включавших отведения П-Р2, Р3-Б4, Р7-Б8, Т3-Т4 и Т5-Т6, в 8-, а- и Р-диапазонах, величина МПА мощности биопотенциалов увеличивалась по сравнению с исходной. Из 300 отведений в целом по группе и в 168 отве-
дениях величина показателя асимметрии после лечения возросла, (О-крите-рий, р<0, 05). В задних отделах коры увеличения показателя асимметрии мощности биопотенциалов после лечения по сравнению с исходным уровнем не отмечалось.
В результате исследования было установлено, что больные с болевым синдромом вертеброгенного генеза умеренной степени выраженности и длительности имели высокоую тревогу и высокую аутоагрессию. Данные нейрофизиологического исследования выявили доминирование десинхронизации в паттернах ЭЭГ, что трактуется как преобладание восходящих активирующих влияний из ретикулярной формации на кору головного мозга [3]. В электроэнцефалографической картине отмечались также признаки дисфункции стволовых структур диэнцефального уровня и лимбических образований.
Болевой синдром рассматривается как системная интегративная реакция организма, которая формируется с участием различных уровней ЦНС. Ретикулярной формации среднего мозга отводится важная роль в механизмах распространения болевой импульсации. Вовлечение в структуру болевого синдрома диэнцефальных структур -гипоталамуса - сопровождается формированием отрицательного эмоционального состояния с активацией лим-бической системы [4].
Преобладание десинхронизации, или активации в биоэлектрической картине, рассматриваемой группы больных, наличие в этой картине признаков дисфункции стволовых структур диэнцефального уровня и лимбических образований можно рассматривать как свидетельство интегративной реакции ЦНС на болевое воздействие с вовлечением в механизмы формирования болевого синдрома корковых и подкорковых структур, включая гипоталамус и лимбическую систему. Следствием этого стало развитие отрицательного эмоционального состояния, которое включало высокие уровни тревоги и чувства вины, относительно невысокие показатели самочувствия и настроения.
После проведенного лечения динамика клинических и нейрофизиологических показателей была положительной. По данным неврологического обследования болевой синдром был либо полностью купирован, либо значительно уменьшился. В ЭЭГ уменьшились признаки дисфункции диэнцефальных и лимбических структур. Показатели тревоги, несмотря на положительную динамику, оставались высокими, так как они отражали устой-
Таблица
Электроэнцефалографические показатели больных с дорсопатией до и после лечения
Показатель ЭЭГ До лечения После лечения
абс. % абс. %
Типы ЭЭГ: I тип ЭЭГ 2 10 2 10
II тип ЭЭГ (синхронный) 3 15 3 15
III тип ЭЭГ (десинхронный) 9 45 9 45
IV тип ЭЭГ (дизритмичный) 6 30 6 30
Вспышки билатерально-синхронизированной активности (признаки дисфункции стволовых структур диэнцефального уровня) в паттернах ЭЭГ: I типа 1 5 0 0
II типа 2 15 1 10
III типа 3 25 1 10
IV типа 2 25 0 15
Наличие низкочастотной бета-активности (признаки дисфункции лимбических структур) в паттернах ЭЭГ: I типа 2 10 0 0
II типа 1 5 0 0
III типа 8 40 1" 5
IV типа 6 30 3 15
Показатели мощности, мкВ2/Гц
дельта-активность 28,4±7,1 22,1±4,9*
тета-активность 12,1±9,1 11,9±7,2
альфа-активность 33,2±6,2 19,4±3,2*
бета-активность 9,6±43,1 7,0±4,2
Показатели величины МПА мощности биопотенциалов, усл. ед.
передние отделы коры ( -, -, -диапазоны суммарно) 7,2±8,1 9,1±7,9
задние отделы коры ( -, -, -диапазоны суммарно) 11,9±8,0 10,4±5,5
Изменение показателей величины МПА мощности биопотенциалов после лечения МПА мощности биопотенциалов увеличилась ( -, -, -диапазоны) передние отделы коры
задние отделы коры
Примечание: * ^критерий Стьюдента, р<0, 05; " критерий 2, р<0,05.
16 10
50
G-критерий знаков, p<0,05;
чивую характеристику личности. Не улучшились и относительно невысокие уровни самочувствия и настроения. Сохранение у больных отрицательного эмоционального состояния после исчезновения боли, вероятно, отражает недостаточные личностные ресурсы. Об этом же свидетельствовали доминирующие копинг-стратегии, направленные не на когнитивную переработку ситуации боли и болезни, а на эмоциональное реагирование и избегание.
В картине биоэлектрической активности головного мозга после лечения выявилось, кроме того, увеличение признаков десинхронизации, что свидетельствовало об усилении активирующих влияний из ретикулярной формации ствола на корковые отделы. Это можно рассматривать как формирование в коре состояния активации. В соответствии с существующими представлениями, формирование ретикулярной формации с помощью восходящих активирующих влияний на кору мозга состояния активации сопровождается возбуждением ряда других образований ЦНС, что способствует включению защитных реакций организма на ноцицептивные воздействия [4].
Таким образом, активацию коры головного мозга в результате лечения можно трактовать как включение са-ногенетических механизмов, направленных на преодоление болевого синдрома. Как включение механизмов сано-генеза можно трактовать и повышение величины МПА мощности биопотенциалов в передних отделах коры после лечения. Этот показатель косвенно характеризует уровень энергетических процессов в ткани мозга при осуществлении межполушарных взаимодействий по распределению мощности биопотенциалов между гемисферами [2]. Увеличение показателя МПА мощности биопотенциалов в передних отделах коры [5] можно рассматривать как признаки, свидетельствующие о повышении уровня энергетических процессов в мозге. Такие сдвиги в биоэлектрической активности могут свидетельствовать о создании в ЦНС предпосылок для формирования более высокого уровня личностных ресурсов.
По результатам исследования можно сделать следующие выводы.
1. Больные с болевыми синдромами вертеброгенного генеза умеренной степени выраженности и длительности имели высокую личностную тревогу и повышенный уровень аутоагрессии, признаки высокого уровня активации коры головного мозга, признаки дисфункции лим-бических и диэнцефальных стволовых структур.
2. Терапия с применением медикаментозных средств и немедикаментозных методов привела к купированию болевого синдрома, однако не привела к снижению личностной тревоги.
3. Купирование болевого синдрома сопровождалось уменьшением признаков дисфункции лимбических и ди-энцефальных стволовых структур, нарастанием явлений активации в коре головного мозга и повышением уровня энергетических процессов в передних отделах коры.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жирмунская, Е. А. Клиническая электроэнцефалография / Е. А. Жирмунская. -М. : Мэйби, 1991. - 78 с.
2. Зверева, 3. Ф. Характеристика величины межполушарной асимметрии мощности биопотенциалов ЭЭГ : автореф. ... дис. д-ра мед. наук / 3. Ф. Зверева. - М., 2004. - 46 с.
3. Зенков, Л. Р. Клиническая электроэнцефалография / Л. Р. Зенков. - Таганрог, 1996. - 358 с.
4. Зилов, В. Г. Боль. Физиология. Основы и функциональные системы : курс лекций / В. Г. Зилов ; под ред. К. В. Судакова. - М. : Медицина, 2000. - 784 с.
5. Лурия, А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга / А. Р. Лурия. - 3-е изд. -М. : Академ. Проект, 2000. - 512 с.
РЕЗЮМЕ
Н. П. Ванчакова, З. Ф. Зверева, К. В. Осипов, Л. А. Алексина
Динамика антропологических характеристик у больных с дорсопатией вертеброгенного генеза в процессе терапии
Комплексное обследование 20 больных с дорсопатиями и дорсо-алгиями с использованием электрофизиологического и экспериментально-психологического методов установило, что у всех больных были высокая тревога и аутоагрессия, копинг-стратегии, признаки высокого уровня активации коры головного мозга, признаки дисфункции лимбических и диэнцефальных стволовых структур. После лечения высокая тревога и доминирующие копинг-страте-гии сохранились.
Ключевые слова: дорсопатия, антропологические признаки, копинг-стратегия.
SUMMARY
N. P. Vanchakova, Z. F. Zvereva, K. V. Osipov, L. A. Alexina
Dynamics of anthropological features in patients with dorsopathy of vertebral genesis in the period of management
Complex examination (20 patients with dorsopathy and dorsoalgesia) with the help of electrophysiological and experimental physiological methods showed that all patients had the signs of anxiety, autoagression, and coping-strategy as well as the signs of high level activation of the cortex, the signs of limbic and truncal diencephalic structures. After the period of therapy the signs of anxiety and dominating coping-strategies remained.
Key words: dorsopathy, anthropological features, coping-strategy.
