CC BY
15
ШКОЛЬНАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПЕДИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2003
Е. Ю. Емелъянчик, Т. Е. Таранушенко, Е. П. Кириллова
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ШКОЛЬНИКОВ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ПО ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ФИЗИЧЕСКОГО ВОСПИТАНИЯ
Красноярская государственная медицинская академия, г. Красноярск, РФ
Начало обучения в школе является мощным фактором стресса в жизни 7-летних детей. На этом этапе не только значительно расширяется поток информации, воспринимаемой ребенком, кардинально меняется режим занятости и отдыха, но и происходит выраженное ограничение его двигательной активности, являющейся важнейшей биологической потребностью человека. Эти факторы потенцируют развитие и способствуют прогрессированию заболеваний органов зрения, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и другой патологии [1, 2].
Особую тревогу вызывает значительный рост в последние 10 лет болезней сердечно-сосудистой системы у детей и подростков, в том числе артериальной гипертонии, приводящей к тяжелым сосудистым осложнениям. Именно поэтому альтернативные программы обучения, направленные на сохранение здоровья школьников, все чаще привлекают внимание врачей и педагогов [3, 5, 7].
С целью выявления характера влияния активно -го двигательного режима на здоровье детей и возможностей профилактики повышения артериального давления (АД) проводили наблюдение школьников, занимавшихся по экспериментальной программе физического воспитания, способствующей комплексному развитию физических качеств.
Наблюдение продолжалось в течение 4 лет (с 1992 по 1996 гг.) и охватило 124 ребенка экспериментальной группы и 66 детей контрольной группы, занимавшихся по стандартной программе средней школы. У первоклассников экспериментальной группы было 4, а в последний год — 6 уроков физкультуры в неделю, которые включали спортивные игры, командные соревнования и комплекс упражнений, развивающих силу, ловкость, гибкость, выносливость и быстроту реакции.
Исследование предусматривало следующие мероприятия:
1) ежеквартальные медицинские осмотры с оценкой физического развития, физикальным исследованием сердечно-сосудистой системы и мониторингом АД;
2) оценка исходного вегетативного тонуса (ИВТ) по индексу напряжения регуляторных систем организма (ИНрс) — показателю баланса симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) — методом кардиоинтервалографии на автоматизированном комплексе «Анализатор структуры синусового ритма»;
3) определение вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) по динамике ИНрс в ходе клиноортостатической пробы;
4) изучение функции сердечно-сосудистой системы, которое проводили по результатам тетраполярной грудной реографии, полученным на автоматизированном комплексе на основе отечественного реографа «РПГ-4»; анализировали ударный и минутный объем крови (УО, мл; МО, л/мин), частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/ мин), индекс периферического сопротивления (ИПС, %);
5) исследование характера адаптации сердечно-сосудистой системы к физической нагрузке с помощью ступенчатой функциональной пробы нарастающей мощности (PWC 170) на велоэргометре дважды в год.
Математическую обработку полученных данных проводили методом вариационной статистики, для сравнения средних вычисляли величину критерия Стьюдента. Обработку проводили с использованием пакета программ «Biostat».
В начале исследования средние значения ИНрс в обеих наблюдаемых группах превысили уровень 75 у.е. (табл. 1), свидетельствуя о преобладании симпатического влияния, что является особенностью вегетативной регуляции у детей дошкольного возраста. Поскольку половых различий для ИНрс не обнаружилось, в дальнейшем анализ проводили по объединенным результатам.
У 30—26% всех обследуемых значения ИНрс были на уровне нормальных — от 45 до 75 у.е. У 50% детей исходные величины показателя находились в пределах 75—90 у.е., также свидетельствуя о некотором преобладании симпатической регуляции, но в пределах физиологической нормы. Важно, что у 14 первоклассников (11%) индивидуальные значения ИНрс были выше предельно допустимых 90 у.е., характеризуя выраженную активацию симпатическо-
Таблица 1
Динамика исходного вегетативного статуса у школьников
Показатели Экспериментальная группа Контрольная группа
1992 1996 1992 1996
Девочки:
Число детей 58 50 34 28
ИН , у.е.: рс' •> М ± о 92,8 ± 42,5 45,4 ± 15,61) 81,2 ± 45,7 70,7 ± 16,62)
Ме 88,5 43 78,5 71
Мах/шт 259/30 78/21 200/18 96/30
ДИН , % рс 55,8 ± 23,8 27,6 ± 41,72)
Мальчики:
Число детей 66 59 32 28
ИН , у.е.: рс М ± о 89,7 ± 45,8 41,3 ± 12,81) 96,6 ± 68,1 71,6 ± 14,12)
Ме 85 40 79 73
Мах/шт 225/14 72/21 380/24 98/45
ДИН , % рс 57,3 ± 29,3 18,6 ± 28,92)
Здесь и в табл. 2 и 3: достоверность различия: 4 при сравнении показателей у детей экспериментальной группы, полученных в 1992 и 1996 гг.; 2) при сравнении показателей у детей экспериментальной и контрольной групп, полученных в 1996 г.
го звена ВНС и напряжение механизмов адаптации, связанные с началом обучения в школе (табл. 2). Только в 6 случаях (5%) отмечалась парасимпатическая направленность вегетативной регуляции.
Достоверных различий между показателями ВР в анализируемых группах первоклассников не установлено. Наиболее часто у них встречался гиперсимпатический и асимпатотонический варианты ВР. Первый характеризовал избыточную реакцию симпатического отдела ВНС на пробу, второй чаще встречался у детей с высокими исходными значениями ИНрс и был детерминирован законом исходного уровня.
Среди вариантов ВОД преобладающим был гиперсимпатический, он отмечался у 35 первоклассников (40%) (табл. 2). С одинаковой частотой встречались нормальный и асимпатотонический варианты ВОД. У 16 детей (19%) выявлялся астеносимпатический вариант ВОД, который расценивался как нормальная отсроченная реакция симпатического звена ВНС. Наименее благоприятный вариант реагирования — симпатоастенический — был зарегистрирован у 3% детей в каждой из групп.
Следовательно, у большинства детей, начинающих обучение в школе, ИВТ характеризуется преобладанием симпатического отдела ВНС. У 33% из них регистрируется гиперергическая (избыточная) реак-
ция на физиологическое воздействие и в среднем у 38% — повышенная симпатическая активность в течение всей пробы. Таким образом, функциональная проба подтвердила преобладание симпатической вегетативной регуляции у 7-летних детей.
4 года занятий по альтернативной программе физического воспитания существенно изменили вегетативный баланс организма. ИН в покое стал
А рс
достоверно ниже в обеих группах по сравнению с первоначальными показателями в результате возрастных изменений вегетативной регуляции — увеличения влияния парасимпатического звена. Однако гораздо в большей степени значения ИНрс снизились у детей экспериментальной группы, отражая тренирующее влияние регулярных физических нагрузок (табл. 1). Анализ распределения характера ИВТ выявил нормальный вариант показателя у 48% детей, у второй половины группы в состоянии покоя отмечалось преобладание парасимпатического влияния.
Характер ВР и ВОД также наиболее отчетливо изменился в экспериментальной группе. Количество нормальных вариантов ВР увеличилось почти втрое (до 73%) за счет уменьшения гиперсимпатических и асимпатотонических реакций (табл. 2). В контрольной группе число нормальных реакций увеличи-
Таблица 2
Распределение основных показателей вегетативного статуса у младших школьников
Показатели Экспериментальная группа Контрольная группа
1992 1996 1992 1996
Число детей 123 113 67 65
Исходный вегетативный тонус:
ИН рс п % п % п % п %
нормальный, 45—75 у.е. 37 30 55 481) 17 26 24 36
симпатонический, > 75 у.е. 78 64 1 11) 46 61 28 442)
парасимпатический, < 45 у.е. 8 6 57 511) 4 5 13 202)
Варианты вегетативной реактивности:
нормальный 34 28 83 731) 17 26 27 422)
гиперсимпатический 41 33 17 16 23 33 14 21
асимпатотонический 48 39 13 111) 27 41 24 372)
Варианты вегетативного обеспечения деятельности:
нормальный 26 22 50 441) 14 21 13 202)
астеносимпатический 24 19 34 31 11 16 6 82)
гиперсимпатический 43 35 16 141) 26 40 17 262)
асимпатотонический 26 22 13 11 14 21 25 412)
симпатоастенический 4 3 — — 2 3 4 5
лось менее значительно — до 42%, а количество детей с асимпатотоническим вариантом ВР возросло до 37%, выявляя инертность симпатического звена вегетативной регуляции.
Варианты ВОД распределились следующим образом. В экспериментальной группе число детей с нормальным вариантом увеличилось до 44%, в совокупности с астеносимпатическим вариантом они составили 75% группы, объединив подавляющее большинство адекватных реакций. Гиперсимпатический и асимпатотонический варианты были выявлены соответственно у 14 детей (11%), а наименее оптимальный — симпатоастенический вариант — не встречался. В контрольной группе динамика ВОД была менее благоприятной: сумма благоприятных вариантов реагирования на клиноортостатическую пробу не достигла даже 30%. Количество гиперсимпатических вариантов несколько уменьшилось, зато увеличилась доля детей с наименее адекватными — асимпатотоническим и симпатоастеническим — вариантами ВОД.
Представленные данные свидетельствуют о том, что тренирующий эффект регулярных физических нагрузок у детей младшего школьного возраста
проявляется оптимизацией функционирования ВНС, определяемой по выраженному увеличению участия парасимпатического звена в обеспечении ИВТ. Это происходит в результате снижения мобилизации адренергической системы, увеличения роли автономного управления стресс-реализующих систем в тренированном организме и является основой формирования структурно-функциональных черт устойчивой адаптации к физической нагрузке. Исходно низкий уровень функционирования системы вегетативной регуляции предопределяет высокие функциональные резервы, экономичность и точность реагирования на физиологические воздействия и, следовательно, более высокую степень защиты организма или «адап-тированность» к интенсивной физической нагрузке [4, 6].
У детей контрольной группы, несмотря на благоприятную динамику ИВТ, связанную с возрастным увеличением парасимпатического влияния, физиологические нагрузки выявляют неадекватность функции ВНС в процессе срочной адаптации организма к физиологическим воздействиям. Гиподинамия сопровождается формированием у 41% детей инертности вегетативного ответа, у 31% — избыточных,
Таблица 3
Динамика основных показателей кровообращения у младших школьников
Показатели Экспериментальная группа Контрольная группа
1992 1996 1992 1996
Девочки:
Число детей 58 55 34 29
САД, мм рт. ст. М ± о 102,7 ± 5,6 95,6 ± 4,91) 99,4 ± 9,1*' 112,1 ± 7,12)
А САД, % -6,8 ± 1,3 13,5 ± 8,62)
УО, мл М ± о 28,9 ± 4,4 38,3 ± 3,11) 28,5 ± 4,1 36,4 ± 2,32)
А УО, % 32,9 ± 8,6 28,9 ± 7,7
МО, л/мин М ± о 2,86 ± 0,43 3,58 ± 0,261) 2,78 ± 0,42 3,35 ± 0,312)
А МО, % 25,3 ± 8,4 20,7 ± 6,0
ЧСС, уд./мин М ± о 99,6 ± 9,5 80,2 ± 5,91) 98,0 ± 8,9 84,8 ± 5,32)
А ЧСС, % -23,8 ± 7,0 -13,4 ± 4,72)
ИПС, % М ± о 46,7 ± 5,9 47,1 ± 5,31) 48,3 ± 2,1 49,0 ± 1,8
А ИПС, % 6,7 ± 1,1 14,4 ± 2,82)
Мальчики:
Число детей 66 59 31 29
САД, мм рт. ст. М ± о 103,9 ± 9, ) 95,5 ± 5,21) 99,8 ± 9,1*' 110,7 ± 8,52)
А САД, % -16,3 ± 4,0 12,9 ± 3,22)
УО, мл М ± о 26,1 ± 5, 4 39,2 ± 2,11) 27,8 ± 3,6 37,4 ± 3,22)
А УО, % 43,0 ± 11,8 30,9 ± 9,4
МО, л/мин М ± о 2,54 ± 0,4 7 3,68 ± 0,381) 2,56 ± 0,36 3,49 ± 0,322)
А МО, % 44,3 ± 9,1 31,4 ± 10,22)
ЧСС, уд./мин М ± о 98,2 ± 3 1 79,9 ± 4,11) 96,8 ± 7,1 85,6 ± 3,22)
А ЧСС, % -15,6 ± 3,4 -6,7 ± 0,92)
ИПС, % М ± < ? 47,5 ± 3,1 47,9 ± 1,61 47,3 ± 3,2 48,6 ± 1,92)
А ИПС, % 9,1 ± 2,5 3,6 ± 0,8
*) Достоверность различия при сравнении показателей у детей экспериментальной и контрольной групп, полученных в 1992 г.
неэкономных вариантов реакции даже на небольшие по силе и длительности воздействия.
Система кровообращения занимает центральное место в механизме адаптации человека к физической деятельности, поэтому функции сердца и тонус сосу-
дов наиболее ярко отображают тренирующее влияние регулярных физических упражнений [2, 5, 8].
Исследование показателей центрального и периферического кровообращения в начале 1-го класса не выявило существенных различий в наблюдаемых
группах (табл. 3). Анализ взаимоотношений МО и ИПС установил у большинства детей обеих групп (70%) эукинетический тип кровообращения, определяющий оптимальное соотношение данных показателей; у 21% детей — гиперкинетический тип кровообращения, характеризующийся более высокими значениями МО при сниженном уровне периферического сопротивления; у 9% обследуемых показатели соответствовали гипокинетическому типу кровообращения с относительно высокими показателями ИПС и сниженными значениями МО.
Вслед за перестройкой ВНС на более экономичный уровень функционирования под влиянием активного двигательного режима произошли изменения и в деятельности системы кровообращения.
Показатели систолического АД (САД) в экспериментальной группе оказались значительно ниже, чем в контрольной. Причем у тренированных детей значения САД были не только ниже, чем у сверстников на фоне гиподинамии, но и несколько меньше собственных показателей 4-летней давности. Этот феномен описывается как «спортивная гипотония» и связан с повышением влияния парасимпатического отдела ВНС, снижением адренергической активности рецепторов сосудистой стенки и увеличением синтеза простагландинов, препятствующих продукции эндо-телиальными клетками паракринных факторов роста и уменьшающих пролиферацию интимы [4]. Влияние особенностей вегетативного статуса на уровень АД подчеркивало нарастание достоверности линейной корреляции между ИН с и САД (г = 0,555; р = = 0,036 у девочек; г = 0,583; р = 0,031 у мальчиков).
Отчетливая разница была обнаружена между показателями ЧСС. У детей экспериментальной группы ее значения были достоверно меньше, чем в контрольной группе.
Объемные показатели кровообращения у детей с активным двигательным режимом были достоверно больше, чем в контрольной группе. Выраженность различий подчеркивало то, что у тренированных детей увеличение МО происходило по мере значительного роста величины УО и заметного снижения ЧСС, у детей с гиподинамией — в результате менее интенсивного прироста УО и при менее явном снижении ЧСС.
Анализ соотношения МО и ИПС установил, что в экспериментальной группе наметилась четкая тенденция к увеличению числа детей с гиперкинетическим типом кровообращения (до 34%). У 3% был зарегистрирован гипокинетический и в остальных 63% случаев — эукинетический тип. В контрольной группе обращал на себя внимание высокий процент детей с экономически наименее выгодным гипокинетическим типом гемодинамики — 15%.
Следовательно, у тренированных детей показатели кровообращения в состоянии покоя харак-
теризуются относительной гипотонией и более высокими значениями УО и МО.
Известно, что изменение деятельности системы кровообращения в процессе тренировок происходит в результате увеличения числа и размеров митохондрий, массы саркоплазматического ретикулума и увеличения активности сократительных белков кардиомиоцитов. Совокупность данных изменений определяет повышение скорости сокращения и расслабления миокардиальных волокон, то есть способствует улучшению диастолического расслабления, увеличению продолжительности диастолы и, следовательно, конечного диастолического объема. Кроме того, благодаря развитию сети коронарных капилляров в мышце сердца и увеличению способности миокарда утилизировать кислород из притекающей крови, у тренированных людей возрастает эффективность систолы. Увеличение сократительной способности миокарда обеспечивает более высокие величины УО и MO [4, 5, 6, 9].
Таким образом, под влиянием гиподинамии у детей 7—11 лет отмечается более медленное, чем у тренированных сверстников, увеличение парасимпатической активности и формирование неадекватных типов реагирования регуляторных систем на нагрузку. Кроме того, «двигательная недогружен-ность» сопровождается значительным увеличением уровня САД.
На фоне регулярных динамических нагрузок у детей происходит совершенствование вегетативной регуляции, связанное с выраженным преобладанием парасимпатического звена и увеличением функциональных резервов системы. Важным результатом тренированности является оптимизация деятельности системы кровообращения, которая проявляется в достоверном уменьшении уровня САД, ЧСС и увеличении объемных показателей кровообращения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А. А., Розанов В. Б. // Pocc. пед. журнал. — 1998. — № 2. — С. 16—20.
2. Гогин Е. Е. Гипертоническая болезнь. — М., 1997. — С. 229—258.
3. Граевская Н. Д., Долматова Т. Н. и др. // Теория и практика физической культуры. — 1995. — № 2. — С. 3—8.
4. MeepcoH Ф. 3., Пшеничникова М. Г. Стресс-лими-тирующие системы организма и новые принципы профилактической кардиологии. — М., 1989. — С. 19—52.
5. Озолинь Н. П. Адаптация сосудистой системы к физическим нагрузкам. — Рига, 1993. — С. 21—46.
6. Arakawa K. // J. Hypertens. — 1993. — № 11. — P. 223—229.
7. EWPHE. // Am. J. Med. — 1991. — Vol. 90, № 3. — P. 1—64.
8. Jennings G. // J. Hypertens. — 1997. — № 15. — P. 567—569.
9. Reid C., Dan A., Dwar E. // J. Hypertens. — 1994. — № 12. — P. 291—301.
© Коллектив авторов, 2003
А. П. Аверьянов, Н. В. Болотова, Е. Г. Дронова
ДИАГНОСТИКА ОЖИРЕНИЯ У ШКОЛЬНИКОВ: ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МАССЫ ЖИРОВОЙ ТКАНИ
Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов, РФ
В настоящее время избыточная масса тела встречается почти у половины взрослого и у 12—14% детского населения в экономически развитых странах [1, 2]. Единственным широко используемым критерием диагностики ожирения у взрослых, дающим возможность оценить его степень, а также относительный риск развития ассоциированных с ожирением заболеваний, согласно рекомендациям международной группы по ожирению ВОЗ (IOTF WHO) от 1997 г., является индекс массы тела (ИМТ = М/Р2) [3]. Однако ИМТ позволяет лишь косвенно судить о количестве жировой ткани в организме и не может считаться достоверным для детей с незакон-чившимся периодом роста, спортсменов; в ряде случаев повышение ИМТ может быть обусловлено очень развитой мускулатурой. Кроме того, ИМТ не отражает тип распределения жировой клетчатки. В то же время, согласно определению, основным признаком ожирения является избыточное накопление жировой ткани в организме (у мужчин более 10—15%, у женщин более 20—25% от массы тела [4]), однако прямое определение количества жировой ткани в организме с помощью томографии не подходит для рутинного обследования.
В педиатрической практике многих стран мира используются национальные нормативы ИМТ для возрастно-половых групп, а показателем ожирения принято считать значение ИМТ более 97,5-го центи-ля [5]. В России до настоящего времени используются критерии Ю. А. Князева, согласно которым ожирение диагностируется при более чем 15% избытке массы тела по сравнению с долженствующей [6].
Цель исследования — оценить значение различных антропометрических критериев в диагностике ожирения у детей школьного возраста в сопоставлении с показателями массы жировой ткани.
Обследовано 75 детей в возрасте 9—15 лет (45 мальчиков и 30 девочек) с ожирением, из них 42 ребенка с экзогенно-конституциональным ожирением I—III степеней (по Ю. А. Князеву) и 33 — с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом, а так же 45 детей без ожирения (25 мальчиков и 20 девочек) — контрольная группа, подобранная по возрасту. Ожирение диагностировали при избытке массы тела более 15% от долженствующей.
Обследование проводили натощак, в состоянии покоя, при нормальной температуре тела.
Исследовали следующие показатели: рост, масса (М) тела, окружность талии (ОТ) (определяли на уровне середины расстояния между нижним краем реберной дуги и подвздошной костью по средней подмышечной линии), окружность бедер (ОБ). Показатели роста и М оценивали по таблицам центильного распределения (А. В. Мазурин, И. М. Воронцов, 1986). Рассчитывали следующие показатели: ИМТ, отношение ОТ/ОБ, процент избытка массы тела (% ИМ) (за 100% принимали М центильного коридора, соответствующего росту). Относительную М жировой ткани (МЖТ, %) определяли био-электроимпедансным методом [7] с помощью прибора Omron BF 302 Body FatMonitor (Япония). Показатель МЖТ сопоставляли с традиционными клиническими показателями: 1) ИМТ, 2) М, 3) % ИМ, 4) ОТ, 5) ОТ/ОБ (коэффициент «талия/бедро», отражающий вариант распределения жировой клетчатки). Изучали зависимость МЖТ от возраста, роста и стадии пубертата (по Таннеру) с использованием статистической программы XLStatistics (R.Carr, 1998) на основе коэффициентов корреляции (r) и анализе вариативности ANOVA.
Показатели МЖТ у детей с ожирением составили у мальчиков от 22,6% до 44,1%, у девочек — от 31,6% до 44,7%. У детей без ожирения значения МЖТ колебались в пределах 9,7—38% у мальчиков и 14,3—34% у девочек. Средние значения МЖТ при ожирении достоверно превышали показатели в контроле (табл. 1). Различия по полу были недостоверны.
У детей с ожирением, как у мальчиков, так и у девочек, показатели М, ИМТ, ОТ были достоверно выше, чем в контрольной группе. Однако, при сравнении отношений ОТ/ОБ различие у детей с ожирением и контрольной группы отмечено только у мальчиков. При этом показатели ОТ и отношения ОТ/ОБ были достоверно выше у мальчиков по сравнению с девочками, как с ожирением, так и без него, что отражает половой диморфизм телосложения в пубертате.
Анализ частотного распределения вышеуказанных показателей позволил с 95% вероятностью определить «отрезные» значения для диагностики ожирения в возрасте 9—15 лет (табл. 2). Значения ИМТ более 21,6 кг/м2 у мальчиков и более 21 кг/м2 у девочек достоверно свидетельствуют в пользу ожирения. Показатели ОТ более 74 см у мальчиков и более 70 см у девочек также можно считать маркерами ожирения, причем оба вышеописанных показателя точнее описывают ожирение у девочек. Коэффициент «талия/бедро», описывающий распре-
Таблица 1
Показатели оценки ожирения у детей
Группы детей Воз раст, годы МЖ Т, % ИМТ, ю г/м2 М, кг ОТ, см ОТ/ОБ
Мальчики:
ожирение (п = 45) 12 ,7 ± 1,8 33,5 ± 4,9 26,9 ± 3,8 72,0 ± 18,2 88,4 ± 10,2 0, 87 ± 0,05
контрольная (п = 25) 12,3 ± 2,8 22,8 ± 9,7 16,9 ± 2,1 41,8 ± 12,3 63,1± 6,3 0,82± 0,04
Р > 0,1 < 0,01 < 0,005 < 0,005 < 0,005 < 0,01
Девочки:
ожирение (п = 30) 12,6 ± 1,8 35,5 ± 4,6 25,7 ± 4,4 65,4 ± 19,6 80,3 ± 8,7 0,79 ± 0,06
контрольная (п = 20) 12,2 ± 2,8 24,5 ± 5,8 17,1 ± 2,1 38,3 ± 6,5 59,4 ± 4,2 0,77 ± 0,05
Р > 0,1 < 0,01 < 0,005 < 0,005 < 0,005 > 0,1
Таблица 2
Распределение детей относительно «отрезных» значений критериев диагностики ожирения
Группы детей ИМТ, кг/м2 ОТ, см ОТ/ОБ МЖТ, %
Мальчики: > 21,6 > 74 > 0,85 > 28,6
с ожирением, % (п = 45) 95,6 95,6 84,5 86,7
контрольная, % (п = 25) 0 0 0 20
Девочки: > 21 > 70 > 0,77 > 32
с ожирением, % (п = 30) 100 100 73 90
контрольная, % (п = 20) 0 0 45 10
деление жировой ткани, у 84,5% мальчиков с ожирением имеет значения выше 0,85. У девочек с ожирением данный коэффициент почти не отличался от значений в контроле. Напротив, показатель МЖТ с большей точностью является маркером ожирения у девочек при значениях более 32% и с меньшей специфичностью у мальчиков.
Учитывая вышеуказанные различия, мы исследовали взаимосвязи относительной МЖТ со всеми традиционными параметрами в зависимости от пола и наличия ожирения. У детей без ожирения, как у мальчиков, так и у девочек, имеется обратная зависимость МЖТ от возраста и роста (рис. 1). У мальчиков относительная МЖТ отрицательно коррелировала со стадией полового созревания и М и имела прямую связь с коэффициентом «талия/ бедро». У девочек подобных связей не выявлено. Также не обнаружено значимых связей с показателями ИМТ и ОТ ни у мальчиков, ни у девочек.
У мальчиков с ожирением сохранилась отрицательная связь МЖТ с возрастом и стадией пубертата, но отмечена положительная корреляция с показателем центиля роста, так же, как и у девочек (рис. 2). У девочек, в отличие от мальчиков, выявлена тесная прямая связь МЖТ с М и ОТ. Значимая положительная корреляция МЖТ с ИМТ и % ИМ отмечалась и у мальчиков и у девочек.
Выявленные по данным проведенного анализа значимые взаимосвязи позволили отметить следующие закономерности у мальчиков пре- и пубертатного возраста без ожирения: с возрастом, по мере увеличения роста и прогрессирования пубертата, уменьшается МЖТ; отрицательная корреляция с М указывает на прибавку в М с возрастом в основном за счет мышечной и костной ткани; отсутствие связи с ИМТ подтверждает эту закономерность; положительная связь МЖТ с коэффициентом «талия/бедро» отражает преимущественное расположение жира в верхней части туловища. У девочек также отмечается уменьшение МЖТ с возрастом и по мере роста, однако отсутствует зависимость от стадии полового созревания, что указывает на стабильность показателя уже с начала пубертата; не выявлено корреляции МЖТ с ИМТ и М, что, по-видимому, свидетельствует о большей вариабельности строения тела у девочек без ожирения по сравнению с мальчиками.
При ожирении у всех детей имеется значимая прямая корреляционная связь между МЖТ и ИМТ, причем у девочек эта связь в 2 раза сильнее, чем у мальчиков, т.е. ИМТ у девочек точнее отражает наличие ожирения. Также наличие сильной связи МЖТ с % ИМ у девочек и средней силы — у мальчиков свидетельствует о высокой информативности данного показателя. У мальчиков, как с ожирением, так и без ожирения, прослеживалась обратная зависимость МЖТ от возраста и стадии пубертата, т.е. с возрастом, по мере полового созревания избыток М в меньшей степени обусловливает-
Рис. 1. Корреляция МЖТ с другими показателями у мальчиков (а) и девочек (б) с ожирением.
1 — возраст, 2 — рост, 3 — стадия пубертата (по Таннеру), 4 — М, 5 — ИМТ, 6 — ОТ, 7 — ОТ/ОБ; здесь и на рис. 2: * р < 0,01.
Рис. 2. Корреляция МЖТ с другими показателями у мальчиков (а) и девочек (б) с ожирением.
1 — возраст, 2 — рост, 3 — стадия пубертата (по Таннеру), 4 — М, 5 — ИМТ, 6 — % ИМ, 7 — ОТ, 8 — ОТ/ОБ.
ся жировой тканью. Косвенно это подтверждается отсутствием корреляции показателя МЖТ с М. Отсутствие достоверной корреляции МЖТ с показателями ОТ и коэффициентом «талия/бедро» свидетельствует о равномерной, в среднем, прибавке жировой клетчатки в разных частях тела при ожирении у мальчиков. У девочек относительная МЖТ прямо и тесно связана с М, что указывает на избыточную прибавку М в пубертате именно за счет жировой
клетчатки, причем относительная МЖТ остается у девочек стабильной, независимо от стадии пубертата. Сильная достоверная связь МЖТ с ОТ указывает на значительное увеличение абдоминального жира у девочек в пубертате, несмотря на достоверно меньший, чем у мальчиков с ожирением, показатель отношения ОТ/ОБ. Прямая зависимость относительной МЖТ от перцентиля роста (в отличие от детей без ожирения) свидетельствует о большей частоте ожи-
рения у мальчиков и девочек с высокими темпами роста.
Таким образом, у школьников МЖТ уменьшается с возрастом, причем у мальчиков отмечается обратная зависимость данного показателя от стадии пубертата, а у девочек величина относительной МЖТ остается практически неизменной с начала полового созревания.
Информативными критериями диагностики ожирения у детей 9—15 лет можно считать значения ИМТ более 21,6 кг/м2 для мальчиков и более 21 кг/м2 для девочек, и величину ОТ более 74 см для мальчиков и более 70 см для девочек.
Определение относительной МЖТ позволяет достоверно диагностировать ожирение у девочек в пре-и пубертатном возрасте при значениях более 32%.
Использование биоэлектроимпедансного метода определения МЖТ в сочетании с ИМТ дает возможность 100% верификации ожирения как у мальчиков, так и у девочек.
Показатель относительной МЖТ можно использовать для определения абдоминального характера ожирения у девочек.
ЛИТЕРАТУРА
1 .Вельтищев Ю. Е., Харькова Р. М. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1997. — № 3. — C. 4—13.
2. Самсонов М. А. // Вопр. питания. — 1996. — № 3.
— C. 46—47.
3.Ивлева А. И., Старостина Е. Г. Ожирение — проблема медицинская, а не косметическая. — М., 2002.
4. Бутрова С. А., Плохая А. А. // Рус. мед. журнал. — 2001. — Т. 9, № 24. — C. 2—7.
5. Raine J. E., Donaldson M. D. C., Gregory J. W., Savage M. O. Practical Endocrinology and Diabetes in Children. — Oxford, 2001.
6. Князев Ю. А., Картелишев А. В. Ожирение у детей.
— М., 1982.
7.Deurenberg P., Yap M., Van Staveren W. A. // International Journal of Obesity. — 1998. — Vol. 22. — P. 1164—1171.
