CC BY
107
MEDICAL, HYGIENIC AND ECOLOGICAL ASPECTS OF THE INFLUENCE OF THE CHEMICAL FACTOR ON HUMAN HEALTH AND THE ENVIRONMENT © КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
Куцало А.Л., Цимбал М.В., Хомич Д.С., Вареников М.Г., Штейнберг Н.В.
ДИНАМИЧЕСКАЯ ПУПИЛЛОМЕТРИЯ КАК МЕТОД СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКИ ОТРАВЛЕНИЙ ПРОМЫШЛЕННЫМИ ТОКСИКАНТАМИ
ФГУП «НИИ гигиены, профпатологии и экологии человека» ФМБА России,
188663, Санкт-Петербург
В работе предлагается использовать динамическую пупиллометрию как метод скрининг-диагностики патологических состояний, обусловленных воздействием промышленных токсикантов химической природы. Сущность метода пупиллометрии заключается в одномоментном количественном измерении параметров зрачковой реакции с обоих глаз на световой стимул. Предлагаемый метод пупиллометрии (с использованием комплекса скрининговой регистрации одновременной бинокулярной зрачковой реакции на световой стимул для оценки функционального состояния организма (КСРЗРц-01)) обладает высокой пропускной способностью и оперативностью, методически несложен. КСРЗРц-01 применяется при проведении периодических и других медосмотров, в том числе для выявления ранних признаков химического воздействия; в специализированных клиниках - для диагностики отравлений промышленными токсикантами и оценки эффективности проводимой терапии.
Ключевые слова: зрачковая реакция; динамическая пупиллометрия; вегетативная нервная система; промышленные токсиканты.
Для цитирования: Куцало А.Л., Цимбал М.В., Хомич Д.С., Вареников М.Г., Штейнберг Н.В. Динамическая пупиллометрия как метод скрининг-диагностики отравлений промышленными токсикантами. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20 (3): 487-493.
Для корреспонденции: Куцало Анатолий Леонидович, канд. мед. наук , зав. лабораторией автоматизации массовых медицинских обследований ФГУП «НИИ ГПЭЧ» ФМБА России, 188663, Санкт-Петербург. E-mail: [email protected]
Kutsalo A.L., Tsymbal M.V., Khomich D.S., Varenikov M.G., Steinberg N.V.
DYNAMIC PUPILLOMETRY AS A SCREENING METHOD FOR DIAGNOSING POISONING WITH INDUSTRIAL TOXICANTS
Research Institute of Human Hygiene, Occupational Pathology, and Ecology, Saint Petersburg, 188663, Russian Federation
In this paper, it is proposed to use the dynamic pupillometry as a method of screening diagnostics of pathological conditions caused by exposure to industrial toxicants of chemical nature. The essence of the pupillometry method consists in the simultaneous quantitative measurement of the parameters of the pupillary response from both eyes to a light stimulus. The proposed method of pupillometry (using a complex of screening registration of a simultaneous binocular pupillary response (CSRPRts-01)) to a digital light stimulus to assess the functional state of the body. Possessing a high throughput capacity and efficiency, CSRPRts-01 is methodologically uncomplicated. CSRPRts-01 is used during periodic and other medical examinations, including the detection early signs of chemical exposure; in specialized clinics - to diagnose the poisoning with industrial toxicants and assess the effectiveness of the therapy.
Keywords: pupillary reaction; dynamic pupillometry; vegetative nervous system; industrial toxicants.
For citation: Kutsalo A.L., Tsymbal M.V., Khomich D.S., Varenikov M.G., Steinberg N.V. Dynamic pupillometry as a screening method for diagnosing poisoning with industrial toxicants. Meditsina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(3): 487-493. (In Russ.).
For correspondence: Anatoly L. Kutsalo, MD, Ph.D., head of the laboratory for the automation of mass medical examinations of the Research Institute of Human Hygiene, Occupational Pathology, and Ecology of the Federal Medical And Biological Agency of Russia, St. Petersburg, 188663, Russian Federation. E-mail: E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 01 June 2018 Accepted 19 September 2018
МЕДИКО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЛИЯНИЯ ХИМИЧЕСКОГО ФАКТОРА НА ЗДОРОВЬЕ ЛЮДЕЙ И ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Объективной реальностью современной ситуации является возросший риск возникновения экстремальных ситуаций антропогенного характера, обусловленный действием промышленных химических факторов, вызывающих патологические состояния как у персонала, обслуживающего эти промышленные предприятия, так и у населения, проживающего вблизи от указанных объектов. При наличии такой ситуации возникает необходимость в проведении экстренных медицинских мероприятий, направленных на снижение возможных последствий. Таким образом, задача разработки и применения современных экспресс-методов диагностики является весьма актуальной. Рассматриваемые экспресс-методы должны удовлетворять требованиям применимости для массовых медицинских обследований, быть простыми в методическом исполнении, быть высокочувствительными и специфичными. Получение автоматизированного заключения должно быть гарантировано через минимальное время после начала обследования.
Исследование функции зрачка, которая напрямую связана с состоянием вегетативной нервной системы, имеет большое значение, поскольку её нарушение, как при острой, так и при хронической интоксикации вредными промышленными агентами, чаще всего проявляется раньше соматических признаков [1—3].
Многочисленные факты, свидетельствующие о том, что зрачок меняет своё функциональное состояние при действии нейротропных (вегетотропных) препаратов и токсических веществ (химического и растительного происхождения), могут быть использованы при оценке порогового эффекта многих химических веществ, с которыми возможен контакт на опасных промышленных производствах. Известно, что круговая мышца глаза содержит преимущественно холинэргические рецепторы. При её стимуляции возникает миоз. Радиальная мышца содержит преимущественно адренергические рецепторы, и её стимуляция вызывает мидриаз. Соответственно, холинэргические средства (хо-линсенсибилизирующие, усиливающие синтез ацетилхолина) вызывают сужение зрачка - мио-тическую реакцию.
488
Наиболее известными и изученными токсикантами химической природы, вызывающими при интоксикации у человека миотическую реакцию, являются бытовые инсектициды и пестициды (тиофос, хлорофос, карбофос, дихло-фос и др.), кобальт и его соединения, мышьяк, бензол, фтор, сероводород. Угарный газ вызывает миоз, чередующийся с мидриазом.
Особенно резко выражена специфичность изменения параметров зрачковой реакции при воздействии на организм фосфороргани-ческих отравляющих веществ (ФОВ): миоз, возможна анизокория, зрачковая реакция резко ослаблена.
Зрачок особенно удобен для изучения действия веществ, оказывающих влияние на вегетативную нервную систему (ВНС) и центральную нервную систему (ЦНС). Воздействие такого рода веществ на кору, гипоталамус, ствол мозга, периферические, симпатические и парасимпатические волокна может приводить к появлению самых различных нарушений в состоянии зрачков - «зрачковых симптомов» [4-8]. Поэтому оценка показателей зрачковой реакции, обладающих достаточным постоянством у каждого обследуемого в норме, становится особенно актуальной у работников опасных промышленных производств, где возможно воздействие на организм токсичных веществ, обладающих нейротоксическим действием.
При воздействии нейротоксикантов происходит смещение баланса процессов торможения и возбуждения как внутри системы - «мишени» (холинэргической - в случае воздействия фос-форорганических соединений), так и в других тесно взаимодействующих с ней нейромедиа-торных системах мозга, что в первую очередь будет сказываться на состоянии зрачка. Таким образом, зрачок является одним из первых чувствительных индикаторов нарушения функционального состояния ЦНС и ВНС, вызванного нейротоксикантами.
В литературе по промышленной офтальмологии приводятся факты, отражающие возможные изменения величины зрачков и зрачковой реакции на свет при воздействии ряда токсичных веществ, в том числе химических токсикантов промышленного происхождения. Показано, что многие промышленные токсические яды
MEDICAL, HYGIENIC AND ECOLOGICAL ASPECTS OF THE INFLUENCE OF THE CHEMICAL FACTOR ON HUMAN HEALTH AND THE ENVIRONMENT
при остром и хроническом воздействии могут изменять состояние зрачков [1-3, 7, 9-15].
В ходе обследований работников, контактирующих с фосфорорганическими отравляющими веществами (ФОВ), по результатам пупил-лометрии выявлено, что отравление фосфором и его соединениями вызывает не только миоз, но и ослабление зрачковой реакции, сопровождающееся уменьшением амплитуды сужения зрачка и скоростных характеристик, увеличением времени начала зрачковой реакции на световой стимул.
Реакция зрачков на отравление сернистым водородом очень напоминает реакцию на введение цианида. Наиболее заметное воздействие происходит на нервные центры, которые сначала возбуждаются, а затем парализуются; таким образом, зрачки сначала сжимаются, а затем расширяются; дыхание сначала учащается, затем останавливается; кровяное давление сначала поднимается, затем понижается. Зрачковые симптомы различаются в зависимости от пути и скорости поступления токсиканта [16].
Отравление производными карбаминовой кислоты (инсектициды - севин, пропускор, аль-дикарб) вызывает миоз и изменение зрачковой реакции, похожее на отравление фосфорорга-ническими соединениями.
Действие паров фенола вызывает ослабление зрачковой реакции и сужение зрачков. Имеются сведения, что отравление бензолом вызывает сужение зрачков. Тяжесть клинических признаков и симптомов, оцениваемых при госпитализации отравившихся в отделение интенсивной терапии, основывается на клинической оценке уровня сознания, дыхательной недостаточности, гипотермии, гипотонии, размера и реактивности зрачков и рефлексов конечностей [9, 10, 13-15, 17-19].
Воздействие нитробензола и анилиновых красителей вызывает расширение зрачков. Отравления метанолом может сопровождаться расширением и неподвижностью зрачков; таллий вызывает расширение зрачков; отравления окисью цинка - мидриаз; отравление изобутирони-трилом может вызвать мидриаз [20, 21].
Хроническая интоксикация парами ртути вызывает изменение величины и формы зрачков, изменение зрачковой реакции (со сниже-
нием симпатической составляющей), что было выявлено у бывших работников фабрик люминесцентных ламп, подвергшихся хронической интоксикации ртутью. Степень изменения зрачковой реакции коррелировала со степенью нарушений в вегетативной нервной системе [12].
Кобальт и его соединения при тяжёлых отравлениях могут приводить к сужению или расширению зрачков, анизокории. Воздействие паров свинца вызывает анизокорию зрачков (при сохранённой зрачковой реакции) [1, 2].
Кроме того, в литературе имеются сведения, что при отравлении цианистым калием, фенолом, угарным газом, парами сероводорода возможно чередование сужения и расширения зрачков, сопровождающееся ослаблением зрачковой реакции на свет [11, 16, 20].
Таким образом, из приведённых данных видно, что при отравлениях промышленными токсикантами химической природы может изменяться не только величина зрачка и скорость зрачковой реакции, но и его форма, возможно появление анизокории.
В связи с тем, что изменения величины зрачка могут быть обнаружены раньше, чем расстройства функций других органов, для выявления ранних признаков интоксикации промышленными ядами на опасных производствах актуальным является исследование состояния зрачков с помощью пупиллометрии.
Метод автоматизированной бинокулярной пупиллометрии для регистрации зрачковой реакции
В решении вопроса о наличии отравлений промышленными токсикантами химической природы велика значимость данных анамнеза, внешнего осмотра больного, результатов клинического обследования, данных лабораторного и инструментального обследования. Выявление офтальмологических проявлений - «зрачковых симптомов», дополняет проведение диагностики интоксикаций.
В настоящее время в системе ФМБА России разработаны и внедрены в медицинскую практику пупиллометрические комплексы скринин-говой регистрации зрачковой реакции в динамике (КСРЗРц-01), которые позволяют оперативно регистрировать зрачковую реакцию у персонала
489
МЕДИКО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЛИЯНИЯ ХИМИЧЕСКОГО ФАКТОРА НА ЗДОРОВЬЕ ЛЮДЕЙ И ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
Изменения значений пупиллометрии, характерные для интоксикации ФОВ
Пупиллометрические характеристики Значения пупиллометрических характеристик относительно возрастных норм
менее 20 лет 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет
Дн, мм < 4,35 < 4,75 < 3,96 < 3,37 < 3,09
Тл, с > 0,28 > 0,31 > 0,31 >0,32 > 0,32
Ас, мм < 1,16 < 1,09 < 0,93 < 0,80 < 0,71
Тс, с < 0,35 < 0,37 < 0,35 < 0,34 < 0,29
Тр, с < 2,09 < 2,04 < 1,78 < 1,94 < 1,64
Vc, мм/с < 2,31 < 2,31 < 2,12 < 1,99 < 1,98
Vp, мм/с < 0,49 < 0,49 < 0,36 < 0,36 < 0,26
Дк, мм < 3,97 < 4,53 < 3,74 < 3,18 < 2,99
Примечание. < - уменьшение значения показателей относительно границы возрастной нормы; > - увеличение значения показателей относительно границы возрастной нормы
промышленных производств и населения, проживающего вблизи указанных объектов, и осуществлять распечатку пупиллограммы с цифровыми данными её характеристик [22, 23]. Это даёт возможность качественно и количественно оценить результаты исследования, сравнивая их с разработанными возрастными нормами (с учётом индивидуальной нормы), результатами обследования до и после рабочей смены, и отнести обследуемого (в случае выраженности отклонений показателей пупиллометрии) к группе риска по интоксикации некоторыми химическими токсикантами. Сущность метода пупиллометрии заключается в одномоментном количественном измерении параметров пупиллометрии зрачковой реакции (Дн - начальный диаметр, Тл -время начала зрачковой реакции, Ас - амплитуда сужения зрачка, Тс - время сужения зрачка, Тр - время расширения зрачка, Vc - скорость сужения зрачка, Vр - скорость расширения зрачка) с обоих глаз на световой стимул. Метод пупиллометрии с использованием КСРЗРц-01 не ин-вазивен, обладает высокой пропускной способностью и оперативностью (время обследования пациента на комплексе КСРЗРц-01 - не более 3-5 мин), методически несложен, не требует отбора биоматериалов, позволяет проводить дифференциальную диагностику интоксикации некоторыми сильнодействующими ядовитыми веществами (особенно ФОВ) на ранних стадиях воздействия на организм человека. Динамическое наблюдение за зрачковыми проявлениями помогает выявить не только причины интокси-
кации, но и определить степень её тяжести, что существенно в решении вопросов рациональной лечебной тактики и для оценки эффективности проводимой терапии.
Практическое применение пупиллометрии проводилось при медико-биологическом обеспечении работ на объектах по хранению и уничтожению химического оружия (ХУХО) по направлениям, охватывающим все моменты, связанные со скрининг-диагностикой интоксикаций ФОВ (обследование населения, проживающего вблизи объектов ХУХО, обследование персонала указанных объектов и спецконтин-гентов особо опасных объектов).
За период эксплуатации пупиллометриче-ских комплексов КСРЗРц-01 (с 2005 по 2012 г) и проведения пупиллометрического обследования персонала до и после рабочей смены в поликлиниках объектов ХУХО были случаи интоксикации ФОВ, которые сопровождались выраженными специфическими отклонениями пупиллометрических характеристик. Обследовано 8 мужчин в возрасте от 25 до 35 лет из персонала объектов, у которых была установлена интоксикация ФОВ. Результаты этих обследований в совокупности с данными литературы позволили установить критерии интоксикации ФОВ по данным пупиллометрии. Эти критерии представлены в таблице.
Вид пупиллограммы пострадавшего от воздействия ФОВ показан на рис. 1. Для сравнения на рис. 2 представлена пупиллограмма, характерная для указанной возрастной нормы.
MEDICAL, HYGIENIC AND ECOLOGICAL ASPECTS OF THE INFLUENCE OF THE CHEMICAL FACTOR ON HUMAN HEALTH AND THE ENVIRONMENT
d, мм 11
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Данные пупиллометрического обследования от 08.11.2011
d, мм
Левый глаз
Лев. верт. ДН = 1,96 мм ТЛ = 0,32 с АС = 0,46 мм ТС = 0,42 с ТР = 2,26 с VC = 1,10 мм/с VP = 0,21 мм/с ДК = 1,84 мм АС/ДН = 0,23
Лев. гориз. ДН = 2,07 мм ТЛ = 0,36 с АС = 0,47 мм ТС = 0,28 с ТР = 2,36 с VC = 1,68 мм/с VP = 0,20 мм/с ДК = 1,94 мм АС/ДН = 0,23
,t, с
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
- Вертикальный диаметр
111 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Правый глаз
Прав. верт. ДН = 1,68 мм ТЛ = 0,42 с АС = 0,28 мм ТС = 0,56 с ТР = 2,02 с VC = 0,50 мм/с VP = 0,14 мм/с ДК = 1,64 мм АС/ДН = 0,17
Прав. гориз. ДН = 1,76 мм ТЛ = 0,40 с АС = 0,32 мм ТС = 0,46 с ТР = 2,14 с VC = 0,70 мм/с VP = 0,15 мм/с ДК = 1,69 мм АС/ДН = 0,18
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 — Горизонтальный диаметр
-Л с
Рис. 1. Вид пупиллограммы пострадавшего КДА (28 лет) от воздействия ФОВ.
Данные пупиллометрического обследования от 24.07.2007
d, мм
9"i
87654321 -0-
Левый глаз
Лев. верт. ДН = 6,21 мм ТЛ = 0,28 с АС = 1,76 мм ТС = 0,52 с ТР = 2,20 с VC = 3,38 мм/с VP = 0,80 мм/с ДК = 5,71 мм АС/ДН = 0,28
Лев. гориз. ДН = 6,33 мм ТЛ = 0,28 с АС = 1,68 мм ТС = 0,52 с ТР = 2,20 с VC = 3,23 мм/с VP = 0,76 мм/с ДК = 5,76 мм АС/ДН = 0,27
■Л с
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 - Вертикальный диаметр
d, мм 9
Правый глаз
Прав. верт. ДН = 6,15 мм ТЛ = 0,28 с АС = 1,73 мм ТС = 0,50 с ТР = 2,22 с VC = 3,46 мм/с VP = 0,78 мм/с ДК = 5,47 мм АС/ДН = 0,28
Прав. гориз. ДН = 6,28 мм ТЛ = 0,28 с АС = 1,73 мм ТС = 0,58 с ТР = 2,14 с VC = 2,98 мм/с VP = 0,81 мм/с ДК = 5,72 мм АС/ДН = 0,28
t, с
0 0,5 1 1,5 2 2,5 — Горизонтальный диаметр
0
3
Рис. 2. Вид пупиллограммы - вариант нормы (возрастная группа 20-29 лет).
МЕДИКО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ И ЭКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВЛИЯНИЯ ХИМИЧЕСКОГО ФАКТОРА НА ЗДОРОВЬЕ ЛЮДЕЙ И ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
На рисунках отражены изменения параметров пупиллометрии, характерные для воздействия фосфорорганических отравляющих веществ.
Количество обследованных методом пупил-лометрии лиц, проживающих вблизи объектов ХУХО, составило 5591 человек. Количество обследованных методом пупиллометрии при динамическом наблюдении из числа персонала объектов ХУХО, за период с 2007 по 2017 г., составило 73 092 человек. Лица, у которых были выявлены выраженные изменения показателей пупиллометрии, направлялись для углублённого медицинского обследования врачами-специалистами (невролог, офтальмолог, профпатолог). Экспериментальные и клинические исследования показали, что данные пупил-лометрии являются чувствительными маркёрами начальных изменений и клинических проявлений воздействия ФОВ, в первую очередь острых интоксикаций.
Заключение
Изучение функции зрачка как биомишени действия на ВНС и ЦНС актуально при контакте с нейротоксикантами. Пупиллометрия (с использованием пупиллометрического комплекса КСРЗРц-01, разработанного ФГУП «НИИ ГПЭЧ» ФМБА России) является чувствительным методом, выявляющим ранние признаки воздействия этих химических соединений на зрачковую реакцию.
КСРЗРц-01 широко применяется для обследования различных контингентов, работающих на промышленных предприятиях и опасных объектах, в медсанчастях и здравпунктах при проведении предсменных, послесменных, периодических медосмотров и других медицинских обследований в качестве метода скрининг-диагностики отравлений промышленными токсикантами химической природы (особенно ФОВ), а также в специализированных клиниках для оценки эффективности проводимой терапии, в первую очередь, при острых интоксикациях.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиева З.А., Нестеров А.П., Скрипниченко З.М.
Профессиональная патология органа зрения. М.: Медицина, 1988.
2. Загора Э. Промышленная офтальмология. М.: Медицина, 1961.
3. Нуритдинова Н.Ф. Состояние органа зрения при интоксикации пестицидами. Ташкент: Медицина, 1981.
4. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. М., 2000.
5. Вельховер Е.С., Ананин В.Ф. Пупиллодиагностика. М.: Изд-во УДН, 1991: 212.
6. Даниличев В.Д. Современная офтальмология. Руководство для врачей. СПб, 2000: 55-88.
7. Дрогичина Э.А. Профессиональные болезни нервной системы. Л.: Медицина, 1968: 3-58, 175-8.
8. Томсон Х. С. Зрачок и вегетативная нервная система. Под. ред. С. Лессела. Нейроофтальмология. М.: Медицина, 1983: 264-79.
9. Голиков С.Н. Руководство по токсикологии боевых отравляющих веществ. М.: Медицина, 1972.
10. Evans S.J. Acute phenol poisoning. British journal of industrial. 1952; 9: 227-9.
11. Hart I.K., Kennedy P.G.E., Adams J.H., Cunningham N.E. Neurological manifestation of carbon monoxide poisoning. Postgraduate Medical Journal. 1988; 64: 213-6.
12. Milioni A.L.V., Nagy B.V., Moura A.L.A. Neurotoxic impact of mercury on the central nervous system evaluated by neuropsychological tests and on the autonomic nervous system evaluated by dynamic pupillometry. NeuroToxicology. 2017; 59: 263-9.
13. Sharma S., Gupta R., Paul B.S. et al. Accidental carbon monoxide poisoning in our homes. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2009; 13(3): 169-70.
14. Tilley L.P., Smith Jr. F.W.K. Organophosphate and Carbamate Poisoning. Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, Fifth Edition. URL: http://www.millikenanimalclinic.com/wp-content/up-loads/2016/11/organophosphate_and_ carbamate_poi-soning.pdf
15. Tyrrell J., Roche J., Coffey J., Touger M. Hyperbaric oxygen therapy for acute hydrogen sulfide poisoning: a case report. The Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc. Annual Scientific Meeting held June 22-26, 1994. Westin Hotel, Denver, Colorado. URL: http://ar-chive.rubicon-foundation.org/5718
16. Evans C.L. The toxicity of hydrogen sulphide and other sulphides. Experimental Phisiology. 1967; 52: 231-48.
17. Военная клиническая токсикология: Учебное пособие. Под ред. А.Ф. Шепеленко. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2009.
18. Куценко С.А. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. СПб.: Фолиант, 2004.
MEDICAL, HYGIENIC AND ECOLOGICAL ASPECTS OF THE INFLUENCE OF THE CHEMICAL FACTOR ON HUMAN HEALTH AND THE ENVIRONMENT
19. El-Naggar A.E.-R., Abdalla M. S., Shehata M., Badawy S.M. Clinical findings and cholinesterase levels in children of organophosphates and carbamate poisoning.
European Journal of Pediatrics. 2009; S: 951-7.
20. Руководство о порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентов допуска к профессии. Под. ред. ВМ. Ретнева, H.Q Шляхецкого. СПб.: СПб MAm, 2001.
21. Chen A.J. Clinical practice guidelines. Management of Drug Overdose and Poisoning. Singapore: Ministry of Health. 2000.
22. Регистрационное удостоверение на медицинское изделие «Комплекс скрининговой регистрации одновременной бинокулярной зрачковой реакции на световой стимул цифровой для оценки функционального состояния организма КСРЗРц-01» № РЗH 2015/3110 от 1S сентября 2015 г.
23. Способ регистрации зрачковых реакций и устройство для его осуществления. Грачев В.И., Казенашев В.Ф., Киселев M^., Mишин В.В., Пелищук В.К., Цимбал Ф.А. Патент на изобретение. №2207040 от 27.06.2003 г.
REFERENCES
1. Alieva Z.A., Nesterov A.P., Skripnichenko Z.M. Professional pathology by the organ vision [Professional'naya ptologiya organa zrniya] .. Moscow: Meditsina, 19SS. (in Russian)
2. Zagora E. Industrial Ophthalmology[[Promyshlennayz oftal'mologoya]. Moscow: Meditsina, 1961. (in Russian)
3. Nuritdinova N.F. The condition of the eye in the case of intoxication bypesticides[ Sostoyanie organa zreniya pri intoksikatsii pestitsidami] . Tashkent: Meditsina, 19S1. (in Russian)
4. Wein A.M. Vegetative disorders. Clinic, diagnosis, treatment [Vegetativnye rasstroystva. Klinika,diagnostika, lechenir]. Moscow, 2000. (in Russian)
5. Velkhover E.S., Ananin V.F. Pupillodiagnosis [Pupillo-diagnostika]. Moscow: Pub. UDN, 1991. (in Russian)
6. Danilichev V.D. Modern ophthalmology. A guide for doctors [Sovremennaya oftal'mologiya. Rukovodstvo dlya vrachey]. Sankt Petersburg. 2000: 55-SS. (in Russian)
7. Drogichina E.A. Professional diseases of the nervous system [Professional'nye bolezni nervnoy sistemy]. Leningrad.: Meditsina, 196S: 3-5S, 175-S. (in Russian)
S. Thomson H.S. Pupil and autonomic nervous system. Edited by S. Lessel. Neurophthalmology. Moscow: Meditsina, 19S3: 264-79.
9. Golikov S.N. Guide to the toxicology of chemical warfare agents [Rukovodstvo po toksikologii boevykh otrav-lyayushchikh veshchestv] . Moscow: Meditsina, 1972: 471. (in Russian)
10. Evans S.J. Acute phenol poisoning. British journal of industrial. 1952; 9: 227-9.
11. Hart I.K., Kennedy P.G.E., Adams J.H., Cunningham N.E. Neurological manifestation of carbon monoxide
poisoning. Postgraduate Medical Journal. 1988; 64: 213-6.
12. Milioni A.L.V., Nagy B.V., Moura A.L.A. Neurotoxic impact of mercury on the central nervous system evaluated by neuropsychological tests and on the autonomic nervous system evaluated by dynamic pupillometry. NeuroToxicology. 2017; 59: 263-9.
13. Sharma S., Gupta R., Paul B.S. et al. Accidental carbon monoxide poisoning in our homes. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2009; 13(3): 169-70.
14. Tilley L.P., Smith Jr. F.W.K. Organophosphate and Carbamate Poisoning. Blackwell's Five-Minute Veterinary Consult: Canine and Feline, Fifth Edition. URL: http://www. millikenanimalclinic.com/wp-content/uploads/2016/11/ organophosphate_and_ carbamate_poisoning.pdf.
15. Tyrrell J., Roche J., Coffey J., Touger M. Hyperbaric oxygen therapy for acute hydrogen sulfide poisoning: a case report. The Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc. Annual Scientific Meeting held June 22-26, 1994. Westin Hotel, Denver, Colorado. URL: http://ar-chive.rubicon-foundation.org/5718.
16. Evans C.L. The toxicity of hydrogen sulphide and other sulphides. Experimental Phisiology. 1967; 52: 231-48.
17. Military clinical toxicology. Textbook. [Voennaya Klinicheskaya Toksikologiya. Uchebnoe Posobie]. Ed. A.F. Shepelenko. М.: ООО «Pub «Meditsinskoye infor-matsionnoye agentstvo», 2009: 376. (in Russian)
18. Kutsenko S.A. Military toxicology, radiobiology and medical protection [Voennaya toxikologiya, radiologiya I meditsinskaya zashchita]. Sankt Petersburg.: Foliant, 2004. (in Russian)
19. El-Naggar A.E.-R., Abdalla M. S., Shehata M., Badawy S.M. Clinical findings and cholinesterase levels in children of organophosphates and carbamate poisoning. European Journal of Pediatrics. 2009; 8: 951-7.
20. Guidance for the procedure of conducting preliminary and periodic medical examinations the employees and medical regulations for admission to the profession [Rukovodstvo o poryadke provedeniya predvaritel'nykh I periodicheskikh meditsinskikh osmotrov rabotnikov I medditsinskikh reglamentov dopuska k professii]. Ed. VM. Retnev, N.S. Shlyakhetsky. SPb.: SPb MAPO, 2001. (in Russian)
21. Chen A.J. Clinical practice guidelines. Management of Drug Overdose and Poisoning. Singapore: Ministry of Health. 2000.
22. The registration certificate for medical product «Com-plex by screening registration the simultaneous binocular pupillary response on light stimulus digital for analysis the functional state of the organism KSRZRts-01» № RZN 2015/3110 from 18.09.2015 г. (in Russian)
23. The method of registration the pupillary reactions and the device for its realisation. Grachev VI., Kazenashev VF., Kiselev M.F., Mishin VV., Pelishchuk VK., Tsimbal F.A. Patent №2207040 from 27.06.2003 г. (in Russian)
Поступила 01 июня 2018 Принята в печать 19сентября 2018
