CC BY
20
13. Pinkel D., Landegent J., Collins C. et al. // Proceedings of the National Academy of Sciences USA. - 1988. - V. 85. - P. 9138-9142.
14. Rossner P., Boffetts P., Ceppi M. et al. //Environ. Health Perspectives, 2005. -V. 113, №5. -P.517-520.
15. Schmid E.,Zitzelsberger H., Brasselmann H., Bauchinger M. //Int. J. Radiat. Biol. - 1992. - V. 62. - P. 673-678.
16. Snigiryova G.P., Bogomazova A.N., Novitskaya N.N. et al. // Proc. Intern. Conference Genetic Consequences of Emergency Radiation Situations. Moscow: RUDN. - 2002. - P. 313-328.
17. Tucker J.D., Morgan W.F., Awa A.A. et al. // Cytogenetics and Cell Genetics. -1995.-V. 68.-P. 211-221.
18. United Nations. Sources and Effects of Ionizing Radiation. UNSCEAR 2000 Report to the General Assembly with Scientific Annexes. United Nations sales publication. - No. - E.00.IX.4. - New York., 2000.
ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, ГИПОТОНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ
B.C. Шерашов, Н.В. Шерашова, С.А. Шальнова
ФГУГНИЦ профилактической медицины Росздрава, Москва
Динамическая оценка основных факторов риска (ФР) развития артериальной гипертонии (АГ) у ликвидаторов последствий чернобыльской аварии (ЛПА). Сравнительное распределение Л ПА и контрольной группы с различным уровнем АД представлено на рис. 1, из которого видно, что когорта ЛПА отличалась исходно большим количеством пациентов с гипотонией (17%; уэ - 1%) и достоверно меньшим количеством пациентов с нормальным АД (43%; vs - 63%), тогда как различий по другим группам не наблюдалось.
70%
Гипог. Нормот. ПАГ МАГ УмАГ ТяжАГ
1. Распределение ЛПА, 1-й визит (409), и контрольной группы (224) по
Рис уровню АД.
Динамика распределения ЛПА с различным уровнем АД в группах с гипотонией, нормальным АД и различной степенью АГ при первом визите представлена в табл. 1 и 2.
Таблица 1
Динамика распределения ЛПА в группах с различным уровнем АД
Показатели 1-й визит (п=409) 2-й визит (п=403)
абс. % абс. %
Гипотония 56 17 37 9*
ЭУГ+ЭВГ 80 20 108 27
Норм. АД 176 43 145 36
ПАГ 65 15 73 18
МАГ 73 18 83 21
УАГ 26 6 39 10*
ТяжАГ 13 3 26 7*
Примечание: *- р<0,01; ЭУГ+ЭВГ - эпизод умеренно выраженной и эпизод выраженной гипотонии.
Численность ЛПА с исходной гипотонией, показанная в 3-летней динамике, достоверно уменьшилась, а в группах с умеренной артериальной гипертензией (УАГ) и тяжелой артериальной гипер-тензией (ТяжАГ) возросла. Отмечен достоверный рост уровней АД, категоризированных по группам ЛПА при 1 -м визите с гипотонией, нормальным АД, пограничной артериальной гипертонией (ПАГ) и мягкой АГ (МАГ). Приведенные данные отражают достоверную общность тенденций к повышению АД в различных группах ЛПА.
Полученные результаты указывают на необходимость смещения в значительно более ранние сроки начального этапа проведения профилактики, стабилизирующей динамический прирост уровня АД еще на стадии, когда у ЛПА имеют место фоновая нор-мотония и гипотония.
Дальнейший этап исследования изменений АД у ЛПА включал изучение возможной взаимосвязи динамики показателей антропометрии, липидных фракций и АД.
Результаты этого анализа в процессе 3-летнего наблюдения показали существенный прирост индекса массы тела (ИМТ) у всех обследованных ЛПА независимо от уровня АД (рис. 2). Отмечено, что динамика увеличения ИМТ через 3 года зависит от его исходного уровня во всех рассмотренных выше группах (Р=114,24; р<0,00001).
Таблица 2
Динамика показателей уровня АД у ЛПА
Показатели 1-й визит (04.1999) 2-й визит (05.2003)
М±о [п] М±а [п]
Гипотония САД 111,9+10,3 [56] 123,5+18,9 * [56]
ДАД 68,1 ±4,8 [56] 79,4±10,7 » [56]
СрАД 82,7±5,3 [56] 94,1+12,8 » [56]
Норм. АД САД 126,5±13,3 [176] 132,0±19,1 *[176]
ДАД 81,7±3,5 [176] 84,9±10,4 *[176]
СрАД 96,6±5,8 [176] 100,5±12,8 *[176]
ПАГ САД 139,2±13,6 [65] 144,8±19,3 * [65]
ДАД 90,5±0,9 [65] 92,4+10,3 [65]
СрАД 106,7±4,5 [65] 109,9±12,0 * [65]
МАГ САД 148,8±12,5 [73] 153,9+20,2 * [73]
ДАД 98,5±2,3 [73] 99,6±11,2 [73]
СрАД 115,3±4,8 [73] 117,7±13,3 [73]
УАГ САД 163,1±18,2 [26] 160,6±22,3 [26]
ДАД 107,9±2,4 [26] 104,3±12,4 [26]
СрАД 126,3±6,9 [26] 123,1±14,4 [26]
ТяжАГ САД 189,4±28,8 [13] 180,1 ±26,9 [13]
ДАД 122,6±5,8 [13] 118,1+11,8 [13]
СрАД 144,9±12,6 [13] 138,7±16,3 [13]
Примечание: *- р<0,01.
Сравнительный анализ результатов изучения липидного обмена в когорте ЛПА с различным уровнем АД и в контрольной группе показал отсутствие различий в возрастном распределении концентраций общего холестерина (ОХС) среди пациентов с нормальным содержанием ОХС и с дислипидемиями (ДЛП, ОХС>190мг/дл), несмотря на достоверно большее количество ДЛП в когорте ЛПА по сравнению с контрольной группой: 292 (71%), уб 116 и в контрольной группе 52% соответственно (р<0,01).
Результаты более детального изучения липидного профиля в зависимости от величины АД и степени АГ в когорте ЛПА показали, что средние значения ОХС, липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП), липопротеидов низкой плотности (ЛНП), триглицеридов (ТГ) увеличились через 3 года наблюдения как у гипертоников, так и у ЛПА исходно без гипертонии (табл. 3), что указывает на одинаковую картину нарушения липидного обмена в когорте ЛПА.
Таблица 3
Сравнение уровней липидных фракций и глюкозы у ЛПА с АГ и без нее при 3-летнем наблюдении
Показатели ЛПА с АГ ЛПА с нормальным АД
визит 1 визит 2 визит 1 визит 2
М±ст (п=177) М±с (п=182) М±ст (п=232) М±ст (п=221)
Общий холестерин 225,9±51,7 237,7148,4* 204,1±39,8 220,9±43,2*
ЛОНП 30,3±17,5 33,3±24,5* 21,6±10,9 24,5±14,4*
ЛНП 149,8±47,2 161,0±46,4* 137,2±38,1 148,7±40,5*
ЛВП 45,9111,3 43,5±11,2* 45,3±9,5 47,8±12,3*
Триглицериды 151,5±87,5 166,6±122,7* 108,1+54,8 122,3±71,7*
Глюкоза (мг/дл) 97,9±20,8 100,9±30,4 87,8±16,3 91,5+12,8*
Примечание: *-р<0,01.
У ЛПА с АГ динамика всех показателей липидного обмена демонстрирует прогрессирование процессов атеросклероза, в то время как у лиц с нормальным АД показатель липопротеидов высокой плотности (ЛВП) в динамике увеличился.
У ЛПА с АГ установлена предиктивная значимость исходных изменений ОХС через 3-летний период наблюдения (рис. 3) для всех показателей, кроме ЛВП: ОХС (р<0,00001), ЛОНП (р<0,0005), ЛНП (р<0,0002), ТГ (р<0,0005), глюкозы (р<0,0002).
Отсутствие достоверной зависимости изменений ЛВП при 2-м визите от разделения по исходному уровню ОХС указывает на независимый характер изменений ЛВП как предиктора прогресси-рования атеросклеротического процесса.
ОХС (визит 2): Р= 3,22; р = 0,000007
Ё п X
«Е
о §
109 164 176 187 197 206 216 224 233 245 260 277 302 367
ОХС (визит 1) Хме.*ал
£25%-75% Мйп-Мах
Рис. 3. Предиктивные свойства ОХС у ЛПА с АГ.
В связи с полученными данными об однонаправленном характере изменений липидных фракций у ЛПА с АГ и о росте ИМТ в когорте ЛПА исследовали возможную взаимосвязь этих процессов. Изучение взаимосвязи между ИМТ и изменением липидного профиля не выявило зависимости на 1 -м и 2-м визитах. Не обнаружено предиктивных свойств ИМТ, определяющих изменения липидных фракций (рис. 4).
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38
ИМТ (визит 1)
■ ОХС (виз. 2) ЛОНП (виз. 2)
■ ЛНП (виз. 2)
- ЛВП (виз. 2)
- ТГ (виз. 2) Глюк (виз. 2)
Рис. 4. Зависимость показателей липидного обмена и глюкозы на 2-м визите от ИМТ, определяемого исходно.
Одновременный рост в когорте ЛПА в динамике показателей ИМТ, АД, липидных фракций независимо от уровня АД позволил предположить наличие более мощных факторов, определяющих
рост этих показателей, и послужило поводом к проведению многофакторного анализа.
Динамическая оценка основных ФР развития эпизодов умеренной и выраженной гипотонии у ЛПА. При наблюдении за ЛПА была выявлена клиническая особенность изменений АД в виде эпизодов умеренной и выраженной гипотонии (ЭУГ и ЭВГ), наблюдавшихся у ЛПА значительно чаще, чем в контрольной группе - 20%, уб 5%, (р<0,01), однако малое число таких случаев в контрольной группе исключало возможность сопоставления результатов. Причины и механизмы возникновения ЭУГ и ЭВГ в когорте ЛПА изучали, используя вариационный анализ по группам ЛПА с и без ЭУГ и ЭВГ при 1 -м визите, а также через 3 года, что позволяло проследить эволюцию этих механизмов, выделить значимые предикторы развития эпидодов умеренных и выраженных гипотонических состояний.
Полученные результаты показали, что степень выраженности ЭУГ у ЛПА с АГ в 3-летней динамике снижается (р<0,0000) и определяется признаком исходного наличия трехстворчатой регурги-тации (ТКрег, р<0,0000), в меньшей степени регургитации на клапане легочной артерии (ЛКрег, р<0,003), что свидетельствует о наличии легочной гипертензии. Выраженность ЭУГ в динамике снижается в зависимости от увеличения стадии ГБ (р<0,002), что косвенно может свидетельствовать о наступлении равновесия между гипертензией малого и большого круга кровообращения. Исходно присутствующие в дневное время преобладающие гемо-динамические проявления парасимпатического тонуса вегетативной регуляции сердечной деятельности (ПСТ ВРСД) в виде снижения общепериферического сосудистого сопротивления (ОПСС) в дневное время (р<0,05), сменяются через 3 года различиями в показателях ночной симпатикотонии - триангулярный индекс (ЛпАШЗ), р<0,03 и соотношение мощности спектра низких и высоких частот при синдроме (А1\ЮБ иунГпАЫОБ), р<0,03. Отмечается повышение электрической нестабильности миокарда предсердий в виде увеличения длительности пароксизмов пред-сердных тахикардий (ППТ) и коротких ПМА (р<0,0003) в условиях снижения регулирующей функции синусового узла - увеличения эпизодов синоатриальной блокады II ст. и их длительности при 2-м визите независимо от времени суток (р<0,0000).
Результаты 3-летнего развития ЭУГ и ЭВГ у ЛПА с нормальным АД при сравнении с такими же ЛПА без ЭУГ и ЭВГ позволили утверждать, что выраженность ЭУГ и ЭВГ у таких ЛПА характеризуется:
- наиболее сильным и устойчивым влиянием увеличения показателя ТКрег (р<0,0000) в сочетании с устойчивым предиктив-ным значением отклонения электрической оси сердца вправо (р<0,02) в пределах коридора нормальных значений, а также выраженности вегетативно обусловленного синдрома ранней репо-
ляризации желудочков (СРРЖ) по ЭКГ (р<0,01); исчезновением исходно определяющей значимости ЛКрег, конечного диастоли-ческого размера правого желудочка сердца;
- предиктивными свойствами пролапса митрального клапана (ПМК) и степени его выраженности (р<0,0003);
- сочетанием устойчивого влияния астено-невротического синдрома (р<0,03) и пониженной массы тела (р<0,01), а также предиктивными свойствами сниженного ИМТ в диапазоне 17-^-25,5 кг/м2 с исходными гемодинамическими сдвигами, характерными для ПСТ ВРСД в виде уменьшения минутного объема левого желудочка (МОЛЖ), р<0,02, на фоне снижения ОПСС (р<0,04) с одновременным увеличением фракции выброса ЛЖ (р<0,04) и ударного объема ЛЖ (р<0,02). Преобладания в дневное время гемодинамической картины парасимпатического тонуса ВРСД через 3-летний период (р<0,01) не наблюдали;
- структурными изменениями миокарда - исчезновение через 3 года исходных различий по величине массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), р<0,01; и появление начальных признаков гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) у ЛПА с ЭУГ и ЭВГ по сравнению с ЛПА без ЭУГ и ЭВГ, которые развиваются у ЛПА с ЭУГ и ЭВГ на необычно ранних этапах, когда фоновое АД не превышает нормальных величин, а ЭУГ и ЭВГ являются пусковым механизмом развития ГМЛЖ;
- изменениями аритмологического статуса в виде устойчивого увеличения количества желудочковой экстрасистолии (VE) за сутки (р<0,001) и желудочковой бигемении (BIG) за сутки (р<0,0002) у ЛПА с эпизодами выраженной гипотонии. Исходно значимые свойства показателя дневной частоты (VEd, р<0,011) и ночной частоты (BIGd, р<0,005) потеряли значение через 3 года, а ночной частоты VEn, наоборот, даже усилились (р<0,002), проявились также предиктивные свойства показателя BIGn ко 2-му визиту (р<0,002);
- исчезновением исходного дифференцирующего влияния всех показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР): VLF, ИН, HHd, ИНп, SDNNd, SDNNn, LFd, Tin, кроме VLFn, одинаково значимого при 1 -м и 2-м визитах (р<0,003), за счет выравнивания до значений у ЛПА без ЭУГ и ЭВГ при 2-м визите;
- за 3-летний период снизились показатели вентиляции у ЛПА с наличием ЭУГ и ЭВГ;
- самостоятельным значением устойчивых и возрастающих предиктивных свойств возникновения ИБС (р<0,001) у имевших ЭУГ.
Суммируя полученные данные, можно предположить, что наиболее значимое влияние ТКрег (аналогично у ЛПА с АГ) отражает наличие общего для ЛПА нарушения легочного кровотока в результате субклинической легочной гипертензии. Механизм раз-
вития ЭУГ и ЭВГ у ЛПА заключается в появлении эпизодов острой гиповолемии в легочной системе кровообращения в ответ на легочную обструкцию, которая вызывает снижение притока крови к "левому" сердцу и дальнейшее снижение МОЛЖ на фоне сниженного ОПСС. Уменьшение предиктивных свойств ЭУГ и ЭВГ, независимо от уровня АД, отражает влияние повышения системного АД на "псевдоулучшение"легочного кровотока в условиях его исходной редукции.
Изучение динамики вегетативной регуляции сердечной деятельности (ВРСД) показало исчезновение дифференцирующего влияния ЭУГ и ЭВГ за счет выравнивания в динамике средних значений всех показателей ВСР у ЛПА с нормальным АД, а у ЛПА с АГ, наоборот, - исходно отсутствующие различия ВРСД по ЭУГ и ЭВГ достоверно усиливаются при 2-м визите. Это, в целом, отражает динамическую приемственность формирования вегетативных нарушений у ЛПА по мере роста АД в виде увеличения влияния показателей симпатикотонии и централизации вегетативной регуляции.
Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы.
1. Для ликвидаторов последствий аварии характерно достоверное увеличение в динамике липопротеидов всех фракций и снижением липопротеидов высокой плотности, что отражает прогрессирование атерогенеза. Рост атерогенных липидных фракций и увеличение индекса массы тела у ликвидаторов в динамике являются параллельными процессами и не зависят друг от друга. Выявлена достоверная общность тенденций к повышению у ликвидаторов артериального давления вне зависимости от его исходных уровней и степени артериальной гипертонии.
2. Достоверно установлено наличие у ликвидаторов эпизодов гипотонических состояний разной степени выраженности, которые характеризуются преобладанием гемодинамической картины дневной ваготонии в сочетании с субклинической легочной гипертензи-ей и нормальным или пониженным индексом массы тела. В динамике выраженность эпизодов гипотонии у гипертоников снижается в зависимости от увеличения степени артериальной гипертонии, что может косвенно свидетельствовать о наступлении равновесия между гипертензией малого и большого круга кровообращения.
3. Аритмологический статус ликвидаторов с эпизодами гипотонии на фоне артериальной гипертонии характеризуется увеличением в динамике электрической нестабильности миокарда предсердий при достоверном снижении регулирующей функции синусового узла, а у ликвидаторов с нормальным давлением - динамическим увеличением количества и частоты желудочковой экстрасистолии, в том числе опасных желудочковых аллоритмий в ночное время суток.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шерашов B.C. // Вестн. аритмологии, 2004. - № 35. - 61 с.
2. Шерашов B.C. Патогенетические механизмы и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в когортном исследовании ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде. / Автореф. дис.... дою-, мед. наук. - М., 2005. - 39 с.
3. Шерашов B.C. Синдром ранней реполяризации желудочков: механизм развития. (Ч. 1) / Матер. Рос. нац. конгресса кардиологов. - М., 2003. -С.356.
4. Шерашов B.C., Шамарин B.M. Особенности вегетативной регуляции сердечной деятельности у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. / В сб. материалов II Всерос. конфер. по профилактической кардиологии. - Саратов, 2002. - С. 263-264.
5. Шерашов B.C., Шамарин B.M. Синдром ранней реполяризации желудочков: возрастная распространенность у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС 1986-87гг. (Ч. 2). / Матер. Рос. нац. конгресса кардиологов. - М., 2003. - С. 357.
6. Шерашов B.C., Шерашова Н.В. // Кардиоваскулярн. тер. и проф. -2002. - № 2. - С. 96-100; № 4. - С. 86-91; 2003. - № 1. - С. 111-117; №2.-С. 95-100.
7. Шерашов B.C., Шерашова Н.В. // Матер. 1 -й Всерос. конфер.: Критерии оценки состояния здоровья и реабилитации инвалидов радиационных катастроф. Московский НИИ диагностики и хирургии МЗ РФ, Московское региональное объединение инвалидов Чернобыля. / Матер, докладов. - M., 1997. - С. 54-58.
8. Sherashov V. // Pacing and Clinical Electrophysiol., Sept., 2001. - V. 24 (9, Pt. II). - P. 39.
ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ОСНОВНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ ИБС И АНАЛИЗ КОНЕЧНЫХ ТОЧЕК У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ
B.C. Шерашов, Н.В. Шерашова, С.А. Шальнова
ФГУГНИЦ профилактической медицины Росздрава, Москва
Распределение больных ИБС в когорте ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) представлено в табл. 1, из которой видно, что прирост числа ЛПА с ишемической болезнью сердца (ИБС) в 3-летний период с 27 до 39% (р<0,001) происходит за счет увеличения числа ЛПА с функциональным классом ИБС (ФК) III - 7%, vs -13% (р<0,001) и с ФК IV - 1%, vs - 4% (р<0,001), а также суммарной доли ЛПА с тяжелыми формами ИБС ФК III-IV - 8%, vs - 17% (р<0,006) по сравнению с ФК II. Различий между ЛПА и контрольной группой по составу групп ИБС и возрастному распределению по ФК выявлено не было.
