CC BY
14
Движение Задействованные мышцы
Приведение бедра (аддукция) Тонкая мышца, гребенчатая мышца, длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца, большая приводящая мышца.
Разгибание бедра в тазобедренном суставе и ротацию его наружу Большая ягодичная мышца (наружная), двуглавая мышца бедра, полусухожильная мышца, полуперепончатая мышца.
На рынке в основном представлены аппараты фирм ААтото! (Германия), Кше!ес (Франция) и Fisiotek (Италия).
Недостатки существующих аппаратов для СРМ-те-
рапии:
- аппараты для СРМ-терапии предназначены для формирования «плоских» движений, что не в полной мере отражающих анатомо-физиологические характеристики движения в суставах нижних конечностей
Вывод
Применение СРМ-терапии показывает лучшие результаты по сравнению с классической реабилитацией. Но в настоящее время устройств, обеспечивающих возможность формирования различных пространственных движений нижних конечностей, на рынке медицинского оборудования нет. По этой причине отсутствуют методики автоматизированных реабилитационных процедур, предполагающих пространственные перемещения нижних конечностей.
Разработка и применение мехатронных аппаратов для СРМ терапии с функцией управляемого пространственного перемещения нижних конечностей, должно
стать основным направлением развития спортивной реабилитации.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Спортивная медицина: учебник / Макарова Г.А. - Москва, М.: Советский спорт, 2003.
2. Спортивная медицина: учеб. для инст. физ. культ. /Под ред. Карпмана В.Л. - М.: Физкультура и спорт, 1987.
3. Добровольский В.К. Профилактика повреждений, патологических состояний и заболеваний при занятиях спортом. М.: Физкультура и спорт, 1967.
4. Миронова З.С., Хейфейц Л.З. Профилактика и лечение спортивных травм. М., 1965.
5. Brosseau L., et э1., 2004; Chiarello C.M., Gundersen C.M.S., O'Halloran Г, 2004
6. Курбанов, С.Х. Индивидуальная реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / С.Х. Курбанов // автор. дисс. на соис. уч. ст. докт. мед. наук. - СПб. - 2009).
ДИНАМИЧЕСКАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ОЦЕНКА МОЗГОВОГО КРОВОТОКА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ВЕРТЕБРАЛЬНО-БАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ
Полушин Алексей Юрьевич,
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург,
Вознюк Игорь Алексеевич,
профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе,
Специфика природы нарушений мозгового кровообращения, безусловно, влияет на стратегию и тактику ведения пациентов. Современные протоколы терапии и диагностики инсульта учитывают как соматическое состояние пациента до развития церебральной ишемии, так и гетерогенность инсульта. Однако на сегодняшний день работ по детальной дифференцированной клинико-инструментальной оценке эволюции расстройств мозговой перфузии в период его реставрации не так много.
Целью нашего исследования явилась ультразвуковая оценка мозгового кровотока в динамике острого периода ишемического инсульта у пациентов с нарушением кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ).
Доля инсультов в ВББ составляет 10-14% в структуре всех церебральных инсультов [3, 4, 8]. Несмотря на то, что объем притекающей по ВББ крови к головному мозгу составляет около 25% от общего, поражение его сосудистых магистралей влечет более опасный исход для пациентов. Это объясняется тем, что при инсульте в ВББ, особенно на фоне стенозирующего поражения на экстракраниальном уровне, регуляция сердечного ритма проис-
ходит с напряжением регуляторных механизмов надсег-ментарного отдела вегетативной нервной системы, что впоследствии приводит к дизрегуляции адаптационных процессов, приводящей к ухудшению прогноза на восстановление [1, 6].
Материалы и методы. Обследовано 30 пациентов с клинической картиной острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в ВББ, поступивших в стационар в первые 24 часа от дебюта заболевания. По данным первичной нейровизуализации (МРТ/КТ) у 7 пациентов выявлены признаки геморрагического содержимого в стволовых структурах или мозжечке. На дальнейших этапах лечения в течение первых двух недель у пациентов с ишемическим инсультом (ИИ) в ВББ было зафиксировано 3 летальных исхода, связанных с тяжестью и осложнениями основного заболевания. Два пациента на 3 неделю от дебюта были переведены в другие клиники по причине обострения имеющейся сопутствующей патологии. Трое пациентов после выписки не смогли продолжить динамическое обследование по причине физической невозможности транспортировки до стационара. Пятеро пациентов отказалось от продолжения исследования.
Оставшимся в исследовании пациентам (п=11) в течение острого периода инсульта выполнялась ультразвуковая допплерография (УЗДГ) по стандартной методике [5] (49 исследований) при поступлении, на 7-е, 14-е, 21-е и 28-30-е сутки с расчетом допплерографических параметров мозгового кровотока.
На начальном этапе работы нами были проанализированы зарубежные источники литературы, а также наши собственные данные с нормальными значениями качественных и количественных ультразвуковых показателей у практически здоровых лиц [2]. В данной статье представлены параметры лишь актуальных сосудистых магистралей (табл. 1).
Таблица 1
Средние значения ультразвуковых параметров сосудов вертеб рально-базилярного бассейна для лиц старше 20 лет
Название ПА (Э) ОА ЗМА
артерии
Vsist, см/с 30,6-58,3 46,8-69,4 48,4-69,7
Vdiast, см/с 15,4-28,7 21,3-32,3 23,3-32,0
MenV, см/с 15,8-24,1 28,3-46,8 31,0-48,5
Mean, см/с 0,84-1,68 0,74-0,97 0,74-0,97
PI 0,61-0,74 0,46-0,58 0,47-0,60
RI 0,34-0,54 0,33-0,56 0,4-0,63
SBI 8,0-18,8 10,1-20,3 10,1-20,4
ИППВ 15,2-29,0 18,5-37,4 16,9-37,2
ISD 1,8-2,5 1,8-2,2 1,8-2,2
Примечание: Vsist (Vs*) - систолическая скорость максимальная; Vdiast (Vde*) - диастолическая скорость конечная; MenV (Vm*) - средняя скорость за сердечный цикл; Mean (Vms*) - усредненная за период средневзвешенная скорость; PI - индекс пульсативности; RI - индекс циркуляторного сопротивления; SBI - индекс спектрального расширения; ИППВ - индекс подъема пульсовой
волны; ISD - систоло-диастолическое отношение; (*) -возможное обозначение в других источниках литературы Впоследствии, на основании факторов, изменяющих параметры кровотока, нами была сформирована база субкритических и критических отклонений скоростных параметров [7], актуальные (для данной статьи) показатели которой представлены в таблице 2.
Таблица 2
Субкритические и критические значения линейных скоростей кровотока по магистральным артериям вертебрально-
Название артерии Позвоночная артерия (экстракраниальный отдел)
Основная артерия Задняя мозговая артерия
Отклонения ЛСК С/к К С/к К С/к К
Vsist, см/с ниже 24,5 37,4 28,1 18,3 38,7 29,0
выше 70,0 83,3 97,1 81,6 83,6 97,7
Vdiast, см/с ниже 12,3 17,0 12,8 9,2 18,6 14,0
выше 34,5 38,8 45,3 40,2 38,4 44,8
MenV, см/с ниже 12,7 22,6 17,0 9,5 24,8 18,6
выше 28,9 56,2 65,5 33,7 58,2 68,0
Mean, см/с ниже 12,2 14,8 11,1 9,1 13,5 10,1
выше 34,8 44,9 52,4 40,6 44,6 52,1
Примечание: С/к - субкритические отклонения скоростных параметров от референтных значений; К - критические отклонения скоростных параметров от референтных значений
Наибольшего интереса, безусловно, заслуживает достижение критических показателей скоростными параметрами кровотока, свидетельствующие о формировании значимой ишемии и/или аномальной асимметрии. Практическое использование предложенных нормативных критериев способствует выявлению пациентов с опасными для жизни отклонениями, требующими смены терапевтических или диагностических мероприятий.
Результаты. Анализ изменений в бассейне общих сонных артерий (ОСА) не выявил статистически достоверных значений в исследуемой группе, однако, отмечалась тенденция к восстановлению нормальных показателей линейных скоростей кровотока (ЛСК) к концу
исследования (без достижения нормы), при нормализации средней скорости (МеиУ) в 5-й точке исследования.
При анализе наружных сонных артерий (НСА) нормальные параметры были характерны всем линейным скоростям, начиная с дебюта заболевания.
Анализ внутренних сонных артерий (ВСА) выявил недостижение нормальных величин всеми скоростными параметрами.
Для динамики позвоночных артерий (ПА) было характерно достижение нормы к 21 -м суткам параметрами Vsist и Vdiast, а к 14-м суткам - МепУ. Однако в последней точке исследования медианные значения всех скоростных показателей превысили норму, зафиксировавшись на уровне средних значений субкритических норм (рис. 1).
Рисунок 1. Динамика систолической (а), диастолической (б) и средней (в) скоростей по ПА в остром периоде ишемического инсульта в группе пациентов с инсультом в ВББ
Примечание: Nmax - максимально нормальная скорость; Nmin - максимально нормальная скорость.
При анализе передних мозговых артерий (ПМА) отмечался постепенный спад скоростных показателей, сменяющийся повышением ЛСК к 21 -м суткам от дебюта инсульта. Однако на 28-30 сутки отмечалось уменьшение
скоростей параметров (рис. 2). Данный факт также можно связать с изменением количества обследуемых на завершающем этапе исследовния (п=6) по причине перевода лиц группы риска в нейрохирургический стационар.
2 3 4 5
Рисунок 2. Динамика систолической (а) и средней (б) скоростей кровотока по ПМА в остром периоде ишемического инсульта у пациентов с инсультом в ВББ
Для пациентов с инсультом в ВББ была характерна нормализация скоростных параметров по задним мозговым артериям (ЗМА), начиная с 7-х суток от дебюта заболевания. Однако стоит отметить повышение до субкритических значений к 28-30-м суткам. Этот факт можно трактовать как компенсаторную гиперперфузию у некоторых представителей группы.
Анализ параметров по основной артерии (ОА) выявил ускорение медианного значения ЛСК на 21 сутки (рис. 3), что может свидетельствовать о более длительной
компенсации мозгового кровотока у данной категории пациентов и о возможной необходимости его мониторинга в течение острого периода ИИ. В данном случае высокие (критические) показатели ЛСК характеризовали группу риска. Резкое значение показателей в последней точке исследования (4 неделя от дебюта) можно объяснить недостаточным количеством ультразвуковых исследований пациентов группы особого риска по причине перевода в хирургический стационар.
120,0
100,0
см/с
0,0
МШББ
точки исследования
3,0 2,5
У5181 2,0
у<ия
Мепу Меап 10
0,5
0,0
1,5
Р1 Ш
5/й БВ1 КА
б
Рисунок 3. Динамика качественных (а) и количественных (б) показателей кровотока по основной артерии (бассейн ОНМК) в остром периоде ишемического инсульта
Несмотря на высокие показатели ЛСК на 21 -е сутки инсульта усугубления неврологического дефицита не наблюдалось (рис. 3 а). Стоит также отметить, что из 11 пациентов с ОНМК в ВББ пятеро имели выраженное (>70%) стено-окклюзирующее поражение артерий вер-тебрально-базилярного бассейна.
Анализ качественных параметров во всех сосудах не выявил каких-либо тенденций, требующих детального мониторинга. Стоит, однако, отметить, что в исследуемой группе пациентов отмечались высокие показатели си-столо-диастолического отношения (ISD) во всех магистральных артериях, за исключением ОА. Это могло свидетельствовать в пользу лучших приспособительных возможностей ОА в постишемический период.
Обсуждение. Таким образом, для пациентов с инсультом в ВББ значимой точкой может являться 4-я неделя заболевания, когда на фоне стабильного неврологического дефицита вероятен феномен гиперперфузии. Наиболее информативной точкой исследования оказались 30-е сутки церебрального инсульта, когда отмечалось снижение скоростей по ПМА и увеличение по ПА и ЗМА. Следовательно, для пациентов с ОНМК в ВББ целевой точкой мониторирования может быть непосредственно исход острого периода, а не исход заболевания. Таргет-ными точками исследования в таком случае можно считать не только скомпрометированный сосудистый бассейн (ОА), но и смежные с ним магистрали.
Длительный период компенсации мозгового кровотока при инсульте в ВББ может объясняться особенностями морфологии стволовых структур, плотностью
ткани, а также имеющейся многоуровневой компенсаторной сосудистой сетью. При повреждении структур ствола мозга развивается более грубая неврологическая симптоматика при небольших размерах инфаркта. В стволе головного мозга тип нарушений преимущественно проводниковый, с малыми возможностями компенсации, следовательно, нарушения неврологических функций таких пациентов сохраняются дольше.
Выводы. Полученная модель динамики мозгового кровотока при нарушении кровообращения в ВББ указывает на необходимость в продолжении исследований в данном направлении. Выполненная работа показывает, что наиболее характерные изменения кровотока происходят к исходу третей недели от дебюта инсульта, а отмеченные отклонения параметров кровотока от референтных значений указывают на целесообразность динамического мониторинга кровотока в период его реставрации. Выявленные изменения могут повлиять на дальнейшую терапевтическую и диагностическую тактику ведения пациентов в остром периоде ишемического инсульта.
При невозможности определить подтип ишемиче-ского инсульта для пациентов с ОНМК в ВББ (в случае стеноокклюзирующего процесса в сосудах соответствующего бассейна) состояние мозгового кровотока следует оценивать на основании протокола, представленного в таблице 3.
Таблица 3
Продленный мониторинг мозгового кровотока при ОНМК в ВББ
Точка мониторирования Параметр мониторирования
Поступление Полное обследование на основании общепринятого протокола УЗДГ
14 сутки ОА (ЛСК)
28-30 сутки ПА (Vsist, Vdiast); ОА (Vsist, Menv); ЗМА (Vsist)
Как показывают исследования [7], наиболее важным периодом, требующим особого внимания при мони-торировании мозгового кровотока у пациентов с инсультом, является 3-я неделя от дебюта, в которой можно выявить наибольшее количество субкритических и критических изменений (уменьшение/увеличение) ультразвуковых параметров.
Продленный мониторинг следует проводить пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, обращая внимание преимущественно на смежные с основной артерией сосуды.
Список литературы:
1. Баевский Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2001. - №3. - С. 106-127.
2. Вознюк И.А. Количественная оценка ультразвуковых параметров мозгового кровотока (значение и норма) / И.А. Вознюк, А.Ю. Полушин, Е.А. Степанов // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2013, №4 (47). - С. 30-40.
3. Ворлоу Ч.П. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных (Пер. с англ.) / Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. с соавт. — Политехника, СПб, 1998. — 629 с.
4. Камчатов П.Р. Вертебрально-базилярная недостаточность // РМЖ. — 2004. — №12(10). — С. 614616.
5. Кузнецов А.Н. Справочник по церебральной до-пплерографии / А.Н. Кузнецов, И.А. Вознюк // М.: ЗАО Спектромед, 2004 - 82 с.
6. Михайлов В.М. Вариабельность сердечного ритма. Опыт практического применения. Иваново, 2000,200 с.
7. Полушин А.Ю. Мониторинг мозгового кровотока при разных подтипах ишемического инсульта: дисс. ... канд. мед. наук / А.Ю. Полушин // ВМедА. 2013 г. - 165 с.
8. Toi H. Diagnosis of acute brain-stem infarcts using diffusion-weighed MRI. / Toi H., Uno M., Harada M., Yoneda K. et al. // Neurology. — 2003. — Vol. 46, №>6. — P. 352-356.
