CC BY
56
Статья поступила в редакцию 23.05.2014 г.
ДИФФУЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ ПРИ ЗАКРЫТОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
DIFFUSE LUNG INJURY IN COMBINED CLOSED CHEST TRAUMA
Махамбетчин М.М. Кураева Л.Г.
НИИ травматологии и ортопедии, г. Астана, Казахстан, ЦСМЧ № 141, г. Удомля, Россия
Makhambetchin M.M. Kuraeva L.G.
Scientific Research Traumatology and Orthopedics Institute, Astana, Kazakhstan, Central Medical Unit N 141, Udomlya, Russia
В статье обосновывается необходимость разработки алгоритма чтения рентгенограмм (для врачей клинических специальностей) с диффузными поражением легких при рентгенографии в положении лежа на спине у больных с политравмой. Приводится анализ 6 вариантов рентгенограмм с обширными затемнениями легочных полей. На основе проведенного анализа составлена схема-алгоритм чтения подобных рентгенограмм. Цель - разработать для врачей-клиницистов алгоритм чтения ренгено-грамм, выполненных в положении лежа на спине при обширных затемнениях легочных полей.
Методы. Анализ 6 рентгенограмм больных с изолированными и соче-танными травмами грудной клетки, с диффузным поражением легких, выполненных в прямой переднезадней проекции. Все рентгенограммы выполнены в положении лежа на спине.
Результаты. В результате анализа рентгенограмм выделены 5 основных критериев, определяющих вероятность той или иной патологии: качество снимка, двусторонность поражений, симметричность, гомогенность, положение средостения и укладка. На основании выделенных критериев составлена схема-алгоритм чтения рентгенограмм с диффузным поражением легких у больных с травмой.
Выводы. Отек легких различного генеза на рентгенограммах выглядят практически одинаково. Важно отличить отек легких от плевральных осложнений, требующих дренирования или операции, от ателектаза, требующего бронхоскопию. Выделенные 4 основных критерия при чтении рентгенограмм оптимизируют качество их интерпретации. Ключевые слова: сочетанная травма грудной клети; диффузные поражения легких.
The article proves necessity for developing an algorithm for interpreting radiographs (for doctors with clinical specialties) with diffuse lung injury on supine X-ray visualization in patients with polytrauma. The analysis of typical radiographs with extensive lung field blackouts is presented. On the basis of the analysis the scheme-algorithm for reading similar radiographs was created.
Objective - to develop the algorithm for interpretation of supine radiographs with extensive blackouts of lung fields. Methods. The analysis included 6 typical anterior posterior radiographs in the patients with isolated and combined injuries to the chest, with diffuse lung injury. All radiographs were performed in the supine position.
Results. The analysis of the radiographs showed 5 main criteria for determining the probability of certain pathology: quality of radiographs, bilateral lesions, symmetry, homogeneity, and stowage position of the mediastinum. On the basis of criteria we have made the scheme-algorithm for interpretation of radiographs with diffuse lung injury in patients with trauma.
Conclusion. Different types of pulmonary edema are almost identical on X-ray images. It is important to distinguish pulmonary edema from pleural complications requiring surgery or drainage, and from atelectasis requiring bronchoscopy. Four separated main criteria optimize the quality of image interpretation.
Key words: concomitant thoracic injury; diffuse lung injury.
При политравме присутствует ряд факторов, вызывающих поражения легких, такие как: прямое механическое повреждение легкого, шок, массивные инфузи-онная и трансфузионная терапия, ДВС-синдром, жировая эмболия, аспирация. Поэтому диффузные поражения легких (ДПЛ) при травме не редкость. Основным объективным критерием ДПЛ является специфическая картина на обзорной рентгенографии грудной клетки. Рентгенография, как правило, выполняется на месте в условиях реанимации в положении лежа на спине переносным аппаратом.
Рентгенограммы при таких обстоятельствах не всегда бывают хорошего качества и при наличии ДПЛ весьма трудны для интерпретации.
Тяжесть состояния пациента не всегда позволяет выполнить ему компьютерную томографию. Еще далеко не повсеместно внедрены и действуют протоколы «FAST», «BLUE» [1-3], «eFAST», «RUSH» [4, 5], при которых УЗИ оценивает не только жидкость в плевральной полости, но и особенности паренхимы легкого, а также выявляет пневмоторакс. Поисковые пункции у лежащего больного на ИВЛ являются инвазивной процедурой
с риском ранения легкого, требующей игл специальной длины, определенного навыка, чтобы избежать ложноположительного или ложноотрицательного результата. Данные перкуссии и аускультации у подобных тяжелых больных не всегда однозначны.
Рентгенограммы с ДПЛ во время ночного дежурства при отсутствии врача-рентгенолога нередко ставят хирурга перед сложным выбором. Потому что за сложной теневой картиной легочных полей, смазанной растекшимся гемотораксом, могут быть такие осложнения, как напряженный пневмоторакс,
напряженный гемопневмоторакс, разрыв диафрагмы, а также сочетания этих хирургических патологий с ателектазом, ушибом легкого, субплевральной гематомой, ОРДС, TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury), отеком легких из-за перегрузки жидкостью, ранее оперированным легким, декстракарди-ей, туберкулезом, пневмофиброзом и т.д.
Необходимо не столько установить точную причину ДПЛ, сколько подтвердить или исключить патологию, требующую хирургических манипуляций или операции. Перечисленные хирургические патологии (напряженный пневмоторакс, напряженный гемопневмо-торакс, разрыв диафрагмы) легче диагностировать или исключить на фоне ДПЛ, когда хирург знает наиболее часто встречающиеся причины подобного ДПЛ и их рентгенологические особенности. Другими словами, диагностика и лечение легочных и плевральных осложнений травмы эффективны, когда хирург знает, с чем и как их дифференцировать.
Множество очагово-сливных затемнений в обоих легочных полях вызывают замешательство у врача-клинициста. Сложность интерпретации подобных снимков может привести к тактическим крайностям: с одной стороны, к отрицанию хирургической патологии, ибо теневая картина нехарактерна для типичных пневмо- или гемоторакса, с другой — из-за опасения пропустить плевральное осложнение за непривычной рентгенкартиной, к небезопасным диагностическим пункциям. В то время как оптимальным у подобных тяжелых больных является взвешенная и аргументированная тактика.
Цель — разработать для врачей-клиницистов алгоритм чтения ренгенограмм, выполненных в положении лежа на спине при обширных затемнениях легочных полей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для выполнения поставленной цели произведен анализ 6 вариантов рентгенологической картины как наиболее типичных из встречающихся у больных с ДПЛ. Работа выполнена на архивном мате-
риале (рентгенограммы и истории болезни). Приведенная в статье информация анонимная. Исследование с использованием архивного материала соответствует этическим стандартам биоэтического комитета НИИТО, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
На первый взгляд все рентгенограммы похожи друг на друга, но каждая имеет особенности, установление которых оптимизирует дифференциальную диагностику. Все 6 рентгенограмм (рис. 1) в прямой переднезадней проекции принадлежат больным с изолированными и сочетанными травмами грудной клетки. 1-й снимок принадлежит мужчине 46 лет с черепно-мозговой травмой, сочетанной с травмой грудной клетки, 2-й — женщине 34 лет с разрывом селезенки и геморрагическим шоком, 3-й — мужчине 44 лет с травмой грудной клетки, 4-й — мужчине 37 лет с травмой грудной клетки, костей таза и конечностей, 5-й — мужчине 43 лет с повреждением органов брюшной полости и перитонитом, 6-й — женщине 43 лет с множественными переломами таза, нижних конечностей и травмой грудной клетки. Снимки выполнены в разные сроки от времени получения травмы. Рентгенологический анализ теневой картины проведен совместно с рентгенологами с целью выделения опорных пунктов для создания алгоритма чтения подобных ренгенограмм для врачей-клиницистов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
При рентгенологической картине ДПЛ одного снимка, в одной проекции и без динамики не достаточно, чтобы аргументировано рассуждать о вероятности той или иной патологии. Вместе с тем теневая картина на снимке должна быть описана. Описание вкупе с остальной клиникой и анамнезом позволят более
аргументировано рассуждать о ге-незе рентгенологической картины.
С целью выделения опорных пунктов для алгоритма чтения подобных снимков сначала были определены общие элементы на рентгенограммах. Характер визуализации костных структур на всех снимках позволяет признать эти рентгенограммы удовлетворительными в отношении качества. Общими признаками в анализируемых снимках являются: двустороннее распространенное снижение прозрачности легочных полей, негомогенное, за исключением 6 снимка, за счет сочетания усиления легочного рисунка, разнокалиберных очагово-слив-ных теней и участков сохраненной воздушной легочной ткани, без значимого смещения средостения. Картина ДПЛ симметричная, за исключением 5 снимка, где правая сторона поражена больше.
На основании перечисленных общих признаков можно предполагать, что рентгенологическая картина на каждом снимке, кроме 6, соответствует шоковому легкому/ субтотальной двусторонней пневмонии с отеком. На основании вышеизложенного можно выделить 5 основных критериев при чтении снимков с ДПЛ:
- качество снимка,
- двусторонность
- симметричность,
- гомогенность,
- положение средостения и укладка.
Следующим шагом в анализе приведенных рентгенограмм было установление деталей, отличающих эти рентгенограммы друг от друга. Постепенное нарастание интенсивности затемнения в каудальном направлении на 1-й рентгенограмме может говорить о гравитационно зависимом гидростатическом отеке легких. На 2-м снимке полосы просветления вдоль силуэта сердца и подкожная эмфизема слева свидетельствуют о пневмомедиа-стинуме (?), пневмотораксе (?) в сочетании с подкожной эмфиземой слева. На 3-м снимке за подкожной и межмышечной эмфиземой тени в верхней доли слева напоминают плотные очаги и фокусы — признаки, склоняющие к туберкулезу. На рисунке 2 представлен фрагмент
№ 4 [декабрь] 2014
41
Рисунок 1
Рентгенограммы с диффузным поражением легких Figure 1
X-ray images with diffuse lung injuries
снимка № 3 с плотными очагами и фокусами. На 4-м снимке преобладают очагово-сливные изменения, что предполагает преимущественное поражение паренхимы. На 5-м снимке асимметричность затемнений и кольцевидные тени в средней доли справа свидетельствуют в пользу деструктивной пневмонии. На рисунке 3 представлен фрагмент снимка № 5 с кольцевидной тенью на фоне инфильтрата. На 6-м снимке затемнение легочных полей гомогенное, контуры диафрагмы с обеих сторон не визуализируюся,
что характерно для гемоторакса в положении лежа.
С использованием вышеперечисленных основных критериев ДПЛ, без учета качества снимка, составлена схема-алгоритм чтения рентгенограмм и соответствия основных характеристик затемнения плевральным и легочным осложнениям при травме у пациентов в положении лежа на спине (рис. 4).
На схеме трудно отобразить многообразие сочетаний различных легочных и плевральный осложнений при травмах. Вместе с тем основ-
ные признаки в интерпетации рентгенограммы, выделенные серым цветом, ориентируют врача в возможном генезе теневой картины, что подтверждено при сличении описаний анализируемых 6 рентгенограмм с историями болезни больных.
При анализе историй болезни представленных больных было установлено следующее: 1-й снимок был выполнен на высоте дыхательной недостаточности, обусловленной отеком легких из-за перегрузки жидкостью; 2-й снимок вы-
Рисунок 2
Фрагмент рентгенограммы 3. Стрелками указаны плотные очаги, фокусы на верхушке правого легкого в области стояния дренажа
Figure 2
The part of the X-ray image 3. The arrows indicate dense locations and the focuses on the right lung apex in the drain region
Рисунок 3
Фрагмент рентгенограммы 5. Стрелками указана кольцевидная тень — полость деструкции в средней доле правого легкого в проекции 7 межреберья по паравертебральной линии
Figure 3
The part of the X-ray image 5. The arrows show the ring blackout — destruction cavity in the middle lobe of the right lung in the plane of 7th intercostal space along the paravertebral line
Рисунок 4
Схема-алгоритм чтения рентгенограмм при диффузных поражениях легких при травме Figure 4
The scheme-algorithm for interpretation of X-ray images with diffuse lung injuries
43
Все вялы ДОЛ могут сочетаться с пвевмотораксом/АЛ types of diffuse Lung injuries can combine with pneumothorax
№ 4 [декабрь] 2014
полнен на 2-е сутки после травмы, после массивной трансфузионной терапии с развитием ОРДС; 3-й снимок принадлежит больному с диссеминированным туберкулезом в фазе распада и инфильтрации; 4-й снимок выполнен на третьи сутки после травмы, после массивной инфузионной и трансфузионной терапии на фоне обширных ушибов
легких; 5-й снимок принадлежит больному с септической абсцедиру-ющей пневмонией; 2-х сторонний гемоторакс на 6-м снимке был подтвержден УЗИ и дренирован.
ВЫВОДЫ:
Отек легких различного генеза (кардиогенный, перегрузка жидкостью, ОРДС, TRALI, синдром
Мендельсона [аспирация]) на рентгенограммах во многом схож. Важно отличить отек легких от плевральных осложнений, требующих дренирования, от ателектаза, требующего бронхоскопии. Выделенные 4 основных критерия при чтении рентгенограмм оптимизируют качество ее интерпретации.
^MTEPATyPA/REFERENCES:
1. Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure. The BLUE Protocol. Chest. 2008; 134: 117-125.
2. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Annals of Intensive Care. 2014; 4: 2.
3. Khosla R. Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE) Protocol: A Suggestion to Modify. Chest. 2010; 137 (6): 1487.
4. Rezaie S. RUSH protocol: Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension. Available at: http://academiclifeinem.com/rush-protocol-rapid-ultrasound-for-shock-and-hypotension/
5. Phillips P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in SHock in the Evaluation of the Critically III. Emerg. Med. Clin. N. Am. 2010; 28: 29-56. Available at: http://www. tairawhitidhb.health.nz/assets/ED/Misc/Abstracts-and-Articles/ RUSH-exam-in-evaluation-of-shock.pdf
Авторы выражают благодарность Анатолию Владимировичу Шумакову, доценту кафедры радиологии Луганского медицинского университета за рецензию статьи.
Сведения об авторах: Махамбетчин М.М., к.м.н., доцент, старший научный сотрудник, НИИ травматологии и ортопедии, г. Астана, Казахстан.
Кураева Л.Г., врач-рентгенолог, отделение лучевой диагностики, ЦСМЧ № 141, г. Удомля, Россия.
Information about authors:
Makhambetchin M.M., candidate of medical science, docent, senior researcher, Scientific Research Traumatology and Orthopedics Institute, Astana, Kazakhstan.
Kuraeva L.G., radiologist, X-ray department, Central Medical Unit #141, Udomlya, Russia.
Адрес для переписки:
Махамбетчин М.М., пр. Аблай Хана, 17, г. Астана, Казахстан, 010000
Тел: +7 (717) 254-77-84 E-mail: mahambet777@mail.ru
Address for correspondence:
Makhambetchin M.M., Ablay Khana prospect, 17, Astana, Kazakhstan, 010000
Tel: +7 (717) 254-77-84 E-mail: mahambet777@mail.ru
m
