CC BY
42
Результаты исследований
DOI: 10.24412/2071-5315-2022-12485
Диффузная телогеновая алопеция: патофизиологические механизмы формирования клинической картины и современные возможности комплексной терапии
^ М.М. Тлиш, М.Е. Шавилова, Ф.А. Псавок, М.И. Сашко
Кафедра дерматовенерологии ФГБОУВО "Кубанский государственный медицинский университет " Минздрава России, Краснодар
На современном этапе наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с диффузной телогеновой алопецией. Этиопатогенетические механизмы формирования заболевания обусловливают необходимость не только элиминации провоцирующих факторов, но и проведения мероприятий, направленных на стимуляцию перехода волосяных фолликулов в фазу анагена и ее последующее пролонгирование. Целью исследования являлось изучение эффективности и безопасности применения витаминно-минерального комплекса Пантопровит в комплексной терапии диффузной телогеновой алопеции. Под наблюдением находилось 37 пациентов с диффузной телогеновой алопецией. Перед началом терапии у всех больных был собран подробный анамнез и при необходимости проведены консультации смежных специалистов. После выявления триггеров заболевания и их коррекции пациентам назначался витаминно-минеральный комплекс Пантопровит и топические пептидные сыворотки. Эффективность лечения оценивали динамически с помощью цифровой фототрихограммы с определением плотности волос, подсчетом количества пушковых и терминальных волос и измерением диаметра последних. Дополнительно регистрировали число выпавших волос в день, результаты тракционной пробы и показатели опросника Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). Безопасность терапии оценивали по частоте и структуре возникающих нежелательных реакций. При фототрихоскопии на 3-м месяце наблюдения было зарегистрировано увеличение общей плотности и восстановление соотношения пушковых и терминальных волос, а также увеличение диаметра последних (р < 0,05). Наряду с этим отмечалось уменьшение выпадения волос на 67,7% при подсчете за день и на 87,8% при тракци-онной пробе, а также устранение негативного влияния заболевания на качество жизни больных — показатель ДИКЖ снизился с 15,5 ± 3,3 до 3,8 ± 1,6 балла. Значимых побочных реакций в процессе терапии выявлено не было. Витаминно-минеральный комплекс Пантопровит в комплексной терапии диффузной телогеновой алопеции способствует нормализации цикла роста волос, восстановлению их структуры и хорошо переносится пациентами. Ключевые слова: диффузная телогеновая алопеция, фототрихоскопия, Пантопровит.
Введение
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа пациентов с жалобами на избыточное выпадение и медленный рост волос, а также изменение их структуры в виде ломкости и потери блеска. При этом значимую долю составляют боль-
Контактная информация: Тлиш Марина Моссовна, tlish mm@mail.ru
ные с алопецией диффузного характера. Согласно результатам имеющихся эпидемиологических исследований, данная патология чаще регистрируется у женщин и с возрастом риск потери волос увеличивается [1]. Истинную распространенность заболевания оценить сложно, так как в ряде случаев оно протекает субклинически и не является причиной обращения к врачу [1, 2].
Диффузная телогеновая алопеция
При длительном течении диффузная алопеция характеризуется формированием выраженного косметического недостатка, в связи с чем часто не только сопровождается психоэмоциональным дискомфортом, но и вызывает социальную дезадаптацию. В исследовании M.C. Schielein et al. было обнаружено, что пациенты с указанной формой алопеции в сравнении с лицами c другими видами облысения сильнее страдают от стигматизации — явления, которое исключает людей с этим заболеванием из активной общественной жизни [3].
В здоровой коже головы соотношение волосяных фолликулов в фазах анагена и телогена составляет 90 : 10. У людей с диффузной потерей волос эти показатели сдвигаются до 70% в фазе анагена и 30% в фазе телогена с ежедневным выпадением до 300 волос [2]. Согласно систематизации диффузной алопеции, с учетом клинико-морфологических характеристик принято выделять телогеновое и анагеновое выпадение волос [4]. Первое представляет собой внезапное облысение, обусловленное воздействием токсичных химических веществ (например, цитостатических препаратов в онкологической практике) или радиации, при этом значительная часть волос, не переходя в фазу телогена, выпадает в течение 1—3 нед после воздействия повреждающего фактора. Второй вид диффузной алопеции развивается постепенно после физического или эмоционального стресса и характеризуется потерей волос в течение 6 мес и более [1].
Имеются различные гипотезы относительно патофизиологии телогенового выпадения волос. Ключевым звеном в развитии заболевания является симптоматическое поражение фолликулярного эпителия, связанное с резким угнетением активности митоза клеток матрикса или преждевременным синхронным переходом в фазу телогена [2]. В соответствии с преобладающим механизмом выпадения волос выделено 5 функциональных типов телогенового облысения (по J.T. Headington) [5]. При
этом 3 из них связаны с событиями, происходящими в фазе анагена (преждевременное и позднее завершение, а также общее сокращение ее продолжительности), а 2 — с фазой телогена (немедленное вступление в фазу телогена и позднее ее завершение).
В зависимости от преобладающего триг-герного фактора принято выделять физиологическое и токсико-метаболическое телогеновое выпадение волос. К физиологическим причинам относят послеродовое выпадение волос, а также алопецию новорожденных. Список токсико-метаболиче-ских провоцирующих факторов обширен и включает прием лекарственных препаратов, тяжелые хронические соматические заболевания и инфекции, хирургические вмешательства, белково-энергетическую недостаточность и дефицит микроэлементов [4].
Провоцировать выпадение волос может бесконтрольный и длительный прием ре-тиноидов, антикоагулянтов, Р-блокаторов, противосудорожных и антитиреоидных препаратов [2]. Среди хронической патологии наиболее часто ассоциированы с алопецией печеночная и почечная недостаточность, гипотиреоз, амилоидоз, воспалительные заболевания кишечника, дермато-миозит и системная красная волчанка [1].
Приводить к диффузной телогеновой потере волос могут тяжелые инфекционные заболевания — туберкулез, грипп, вирус иммунодефицита человека, сифилис [1, 2]. В реалиях пандемии новой коронавирус-ной инфекции всё больше исследователей и практикующих специалистов отмечают увеличение количества случаев обращения по поводу выпадения волос, развившегося после перенесенного СОУГО-19 [6]. В одном из крупных исследований, проведенном в Ухане и посвященном изучению клинических последствий СОУГО-19, алопеция была диагностирована у 28,6% пациентов [7]. Научная информация о механизмах, приводящих к алопеции после СОУГО-19, еще накапливается, но уже есть данные о том, что выраженность гипоксии, воспалительных и метаболических нарушений,
Результаты исследований
а также применяемые лекарственные препараты и потребность в искусственной вентиляции легких влияют на риск развития и интенсивность выпадения волос [8, 9].
Значимым фактором развития телогено-вой алопеции является дефицит питательных веществ и микроэлементов. Несмотря на то что традиционно недостаточность питания в основном ассоциируется с развивающимися странами, это состояние всё чаще регистрируется и в экономически развитых регионах. Основными причинами при этом служат расстройства пищевого поведения, а также заболевания, связанные с мальабсорбцией. Белково-энерге-тическая недостаточность приводит к развитию атрофии волосяных фолликулов от умеренной до тяжелой степени [10]. В ряде исследований было обнаружено, что при алопеции нередко наблюдается дефицит таких значимых для роста волос аминокислот, как гистидин, лизин, лейцин, валин, аланин и цистеин. В частности, D. Gowda et al. при анализе влияния питательных веществ на выпадение волос среди 100 обследованных у 90% выявили дефицит аланина и более чем у 50% — дефицит цистеина [11].
Важное влияние на структуру и фолликулярный цикл оказывают витамины групп В, С, А, Е, D, РР, а также микроэлементы — медь, цинк, железо и селен, недостаточность которых в большинстве случаев ассоциирована с выпадением волос. Биотин (витамин B7) является кофактором ферментов карбоксилирования, которые катализируют метаболические реакции превращения глюкозы, жирных кислот и аминокислот, а также играет роль в регуляции экспрессии генов, увеличивая синтез кератина в волосяных фолликулах [10]. Значимая роль фолиевой кислоты и витамина B12 в синтезе нуклеиновых кислот предполагает, что они могут оказывать влияние на пролиферативную активность клеток в волосяном фолликуле. Витамин B3 (никотинамид) участвует в энергозависимых клеточных процессах, в том числе в репарации ДНК [12]. Витамин В5 (панто-
теновая кислота) способствует удержанию влаги и, таким образом, улучшает структуру волос за счет снижения их ломкости, а также, действуя как кофермент в энергетическом обмене, способствует лучшей усвояемости других витаминов [13]. Имеются данные об ингибирующем действии производных витамина Е (токотриенола и а-токоферола) на перекисное окисление липидов, в результате чего снижается выраженность окислительного стресса, что способствует росту волос. Витамины А и С также обладают выраженным антиокси-дантным действием, при этом последний играет важную роль в абсорбции железа в кишечнике, влияющего на скорость деления клеток матрикса и сохранность структуры волосяного фолликула. Витамин D модулирует рост и дифференцировку фолликулярных кератиноцитов за счет связывания с ядерными рецепторами, что отчасти подтверждается снижением уровня эргокальциферола при увеличении тяжести алопеции [10, 12]. Медь и цинк необходимы для ферментативной активности карбоангидразы, супероксиддисмутазы, полимеразы, коллагеназы, участвующих в метаболизме нуклеиновых кислот и некоторых коферментов, которые обеспечивают структурную целостность белков и регулируют деление клеток волосяного фолликула [14]. Цинк также оказывает се-борегулирующее действие и способствует усвоению ряда других минералов и питательных веществ [12, 14].
С учетом этиопатогенетических механизмов формирования телогеновой алопеции, эффективность терапии этой патологии во многом зависит от выявления и элиминации триггерных факторов. По возможности необходимо отменить или заменить провоцирующие заболевание лекарственные препараты, а также провести коррекцию сопутствующих патологических состояний, что обусловливает важность междисциплинарного подхода к ведению пациентов. Для восстановления роста волос необходима стимуляция процесса перехода волосяных
Диффузная телогеновая алопеция
фолликулов в фазу анагена и ее последующее пролонгирование, что возможно при применении вегетотропных и улучшающих микроциркуляцию препаратов, проведении физиотерапии, а также использовании микронутриентов [15]. В связи с этим представляет интерес витаминно-минеральный комплекс Пантопровит (Мерц Фарма), активные компоненты которого влияют на цикл роста (экстракт проса, цинк, биотин, L-цистин, витамины группы В, железо, экстракт зеленого чая) и структуру (экстракт паприки, никотинамид, медь, панто-теновая кислота) волос.
Экстракт проса содержит большое количество аминокислот, витамины (В1, В5, А и РР) и минералы (Р, Мg, F, Мп, Si), которые играют значимую роль в поддержании метаболических процессов в волосяных фолликулах, обеспечивая синтез кератина, подавление перекисного окисления липидов, регенерацию и обновление клеток, а также оказывают себорегулирующее действие.
Экстракт зеленого чая имеет в своем составе полифенолы, флавоноиды (катехины и его производные) и витамины (В, С, Е), которые обладают выраженным антиокси-дантным эффектом, стимулируют рост волос за счет пролиферативного и антиапоп-тотического действия на клетки дермаль-ного сосочка [16].
Экстракт паприки включает в себя пигменты (каротин, капсорубин, капсантин) и жирные кислоты (олеиновую, стеариновую, пальмитиновую, линолевую, мири-стиновую), которые участвуют в синтезе кератина и меланина волос, восстанавливая их структуру и придавая им блеск [12].
Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности применения витаминно-минерального комплекса Пантопровит в комплексной терапии диффузной телогеновой алопеции.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 37 пациентов с диффузной телогеновой алопеци-
ей. Перед началом терапии у всех больных был собран подробный анамнез, учитывающий продолжительность заболевания, приблизительное количество выпадающих за день волос, предшествующие методы лечения, наличие сопутствующих заболеваний, стрессовых факторов, беременности и лактации, а также пищевые привычки, особенности ухода за волосами, недавно перенесенные инфекционные заболевания и хирургические вмешательства. Для подтверждения или исключения сопутствующей патологии, а также при необходимости коррекции схем ее терапии пациентам назначались консультации смежных специалистов (эндокринолога, терапевта и др.).
В исследование не включали беременных и кормящих женщин, лиц младше 18 лет, больных с другими видами алопеции, тяжелой хронической соматической патологией, инфекционными заболеваниями, неопластическими процессами, а также при отсутствии адекватной медикаментозной коррекции сопутствующих заболеваний и приеме препаратов от выпадения волос в последние 6 мес. Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.
После выявления триггерных факторов заболевания и их коррекции для стимуляции роста волос пациентам назначался витаминно-минеральный комплекс Пан-топровит по 1 капсуле в день во время еды в течение 3 мес. Также на протяжении всего курса наблюдения пациенты 2 раза в день наружно применяли сыворотки, содержащие пептидные комплексы.
Эффективность лечения оценивали с помощью цифровой фототрихограммы. Исследование выполняли до начала и на 3-м месяце терапии. Для объективности результатов трихоскопии больным в 2 областях — затылочной (андрогеннезависимая) и теменной (андрогензависимая) сбривали участки размером 1 см2, которые фотографировали через 48 ч с увеличением (х60). Оценивали густоту и толщину волос, для чего подсчитывали и сравнивали в процес-
Результаты исследований
се терапии плотность волос (число на 1 см2), количество терминальных (диаметр более 40 мкм) и пушковых (диаметр менее 40 мкм) волос, а также регистрировали средний диаметр терминальных волос. Для анализа использовалось компьютерное программное обеспечение Sometech Tricho (Южная Корея). Дополнительно 1 раз в месяц регистрировали количество выпавших волос в день, результаты тракционной пробы и показатели опросника Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). Опросник состоит из 10 вопросов, позволяющих оценить выраженность субъективных симптомов заболевания, влияние патологии и проводимой терапии на повседневную жизнь и социальную адаптацию пациента. На каждый вопрос возможен только один вариант ответа, который оценивается по шкале от 0 до 3 баллов. Индекс рассчитывают с помощью суммирования баллов за каждый вопрос и интерпретируют как отсутствие негативного влияния заболевания на жизнь пациента при результате <1 балла, как незначительное влияние — при результате от 2 до 5 баллов, как умеренное — от 6 до 10 баллов, как очень сильное — от 11 до 20 баллов, как чрезвычайно сильное — от 21 до 30 баллов.
Безопасность терапии оценивали путем регистрации возникающих нежелательных эффектов, а также с помощью лабораторных исследований — общего анализа крови и мочи, биохимического анализа крови (трансаминазы печени, глюкоза, общий холестерин, креатинин и мочевина).
Статистический анализ полученных данных проводили с использованием программ Statistica 10 (StatSoft inc.) и Microsoft Excel (Microsoft Office 2018). Применяли методы непараметрической статистики: критерий %2 Пирсона и критерий Вилкоксона. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
В исследовании приняли участие 28 женщин (75,7%) и 9 мужчин (24,3%) с диффузной телогеновой алопецией (средний воз-
раст 38,7 ± 12,3 года). Продолжительность заболевания составила от 4 до 8 мес, при этом у всех пациентов отмечалось выпадение более 200 волос в день.
При сборе анамнеза на перенесенные психоэмоциональные потрясения как триггерный фактор алопеции указали 9 человек (24,3%), недавние хирургические вмешательства отметили 5 пациентов (13,5%), бактериальные и вирусные инфекции (в том числе СОУГО-19) - 12 (32,4%), соблюдение низкокалорийной диеты с целью снижения массы тела и исключение из рациона мясных продуктов — 7 (19,0%) и 4 (10,8%) соответственно. У основной части больных (у 26 (70,3%)) начало избыточного выпадения волос наблюдалось через 2—6 мес после действия провоцирующих факторов.
Сопутствующие заболевания имелись у 6 пациентов (16,2%): артериальная гипертония — у 3 больных (50,0%), сахарный диабет — у 2 (33,3%), хронический бронхит — у 1 (16,7%). Эта группа пациентов была проконсультирована смежными специалистами (кардиолог, эндокринолог, терапевт), которые исключили наличие декомпенсации и прием препаратов, которые могли бы спровоцировать выпадение волос, а также противопоказания к применению изучаемого витаминно-минерального комплекса.
При трихоскопии до начала терапии общая плотность волос составила 153,7 ± 8,0 на 1 см2; в теменной области среднее число терминальных волос не превышало 110,2 ± 5,2, пушковых волос — 28,7 ± 4,3, в затылочной области эти показатели составили 119,8 ± 8,1 и 38,4 ± 4,0 соответственно. К концу наблюдения была отмечена положительная динамика, характеризующаяся повышением общей плотности волос до 188,7 ± 11,7 на 1 см2 и увеличением числа терминальных волос, которое в теменной и затылочной зонах составило 132,0 ± 6,3 и 139,4 ± 8,7 соответственно (р < 0,05). При этом число пушковых волос в теменной зоне сократилось до 18,1 ± 3,2, в затылочной — до 21,2 ± 3,7 (р < 0,05). При анализе
Диффузная телогеновая алопеция
И1РШК
Изменение густоты (а, б) и качества (в, г) волос в процессе (до начала (а, в) и на 3-м месяце (б, г)) комплексной терапии телогеновой алопеции с применением витаминно-мине-рального комплекса Пантопровит.
динамики значений диаметра терминальных волос было выявлено увеличение этого показателя на 7,1%: с 53,7 ± 4,8 мкм до начала терапии до 57,5 ± 4,5 мкм на 3-м месяце (р < 0,05).
Динамика показателей выпадения волос и влияния заболевания на качество жизни у пациентов с диффузной телогеновой алопецией в процессе лечения (п = 37)
Показатель Средние значения в процессе терапии
до лечения через 2 мес через 3 мес
Число выпадающих волос в день 273,8 ± 43,8 167,0 ± 44,7* 88,4 ± 27,6*
Тракционная проба, число волос 11,8 ± 3,2 6,2 ± 2,1* 1,4 ± 1,2*
ДИКЖ, баллы 15,5 ± 3,3 7,5 ± 1,9* 3,8 ± 1,6*
* р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения.
Наряду с восстановлением трихоскопи-ческой картины также было зарегистрировано снижение интенсивности выпадения волос за день и при тракционной пробе. Число выпавших волос в день на момент начала приема Пантопровита составляло 273,8 ± 43,8, на 2-м месяце терапии оно уменьшилось на 39,0%, а к концу наблюдения — на 67,7% от исходного, достигнув показателей здоровых лиц (р < 0,05). При проведении тракционной пробы до начала лечения отмечалось выдергивание 11,8 ± 3,2 волоса, к концу 2-го и 3-го месяцев терапии этот показатель снизился на 47,7 и 87,8% соответственно (р < 0,05). При анализе показателей ДИКЖ, полученных при заполнении анкеты на первом обращении, было выявлено сильное негативное воздействие заболевания на различные аспекты жизни у всех пациентов. К концу 2-го месяца наблюдения показатель ДИКЖ снизился на 51,5%, что соответствовало умеренному влиянию алопеции на качество жизни больных. На момент окончания лечения показатель ДИКЖ снизился еще на 49,3%, т.е. заболевание оказывало незначительное влияние на качество жизни пациентов (таблица). При этом все больные отмечали постепенное восстановление густоты волос, а также улучшение их качества — появление блеска и легкость при расчесывании (рисунок).
В процессе наблюдения не было зарегистрировано выраженных нежелательных побочных эффектов. У 2 больных (5,4%) отмечалось повышение уровня общего холестерина крови, которое носило тран-зиторный характер и, исходя из анамнеза, было связано с погрешностями в питании.
Заключение
Применение витаминно-минерально-го комплекса Пантопровит у пациентов с диффузной телогеновой алопецией, индуцированной различными триггерными факторами, сопровождается, по данным трихоскопии, повышением плотности
Результаты исследований
