CC BY
103
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 615.03:615.2
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР СТАТИНОВ ПРИ НЕКОТОРЫХ ПОЛИМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Ю.С. Габдрафикова1, И.А. Киршина1, С.Е. Козлов2, А.В. Солонинина1,
1ГБОУ ВПО «Пермская государственная фармацевтическая академия»;
2ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»
Габдрафикова Юлия Сергеевна - e-mail: GabdrafikovaYS@yandex.ru
Изучены архивные данные 200 пациентов с сосудистой коморбидностью (средний возраст 60±5 лет), находившихся на длительном амбулаторном лечении в многопрофильной поликлинике Пермского края в период с января 2010 по декабрь 2014 года. Выделены семь вариантов полиморбидных состояний. Проанализированы побочные эффекты статинов. Изучены их взаимодействия с лекарственными средствами, рекомендованными для лечения рассмотренных сочетанных патологий. Проведена оценка плейотропных эффектов статинов для рационального выбора конкретных препаратов из группы гиполипидемических средств. Выделены статины по международному непатентованному названию в каждом варианте полиморбидного состояния с указанием влияния на течение сочетанных патологий. Установлены дифференцированные рекомендации для выбора конкретного препарата из группы статинов при сочетании сосудистой коморбидности с наиболее часто встречаемыми патологическими состояниями.
Ключевые слова: статины, сосудистая коморбидность, полиморбидность.
Archival data of 200 patients with vascular comorbidity (mean age 60±5 years) were studied, who was for a long period of outpatient treatment in a multidisciplinary clinic of the Perm region in the period from January 2010 to December 2014. Were selected 7 options premorbidly states. The side effects of statins were analyzed. Their interaction with drugs recommended for the treatment of concomitant pathologies considered was studied. Evaluation of pleiotropic effects of statins for the rational selection of a specific remedy from the group of lipid-lowering drugs. Statins are allocated by international non-proprietary name in each version polimernogo status indicating the influence on the course of concomitant pathologies. Differentiated recommendations for the choice of a particular drug from the group of statins when combined vascular comorbidity with the most frequent pathological conditions.
Key words: statins, vascular comorbidities, polymorbidity.
В настоящее время по оценкам Всемирной организации здравоохранения заболевания сердечно-сосудистой системы являются самыми распространенными и характеризуются тяжелым течением и высокой смертностью [1, 2].
Тяжесть и прогноз при этих заболеваниях обусловлены не только их сочетанием, но и наличием у пациентов других сопутствующих заболеваний, что особенно характерно для лиц старше 50 лет. Сочетания различных сердечно-сосудистых заболеваний определяют термином «сосудистая коморбидность» [3].
Самым выявляемым вариантом (78%) сосудистой коморбидности является сочетание хронической ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ) и сосудистого атеросклероза (СА) [3, 4].
По российским стандартам лечения сосудистой комор-бидности требуется обязательное назначение 4-5 лекарственных средств разных фармакотерапевтических групп одновременно, например, антиагреганты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов первого типа к ангиотензину, гиполипидемиче-ские средства-ГМГ-КоАредуктазы ингибитор (статины), Э1-адреноблокаторы и другие [5, 6, 7]. Многочисленные исследования доказали, что все эти лекарственные средства при совместном применении достоверно улучшают прогноз при этих заболеваниях [1, 3].
Наибольшее количество вопросов у врачей и пациентов возникает при назначении и применении статинов. У врачей при назначении статинов возникают трудности выбора конкретного препарата для минимизации их побочных эффектов при взаимодействии с другими лекарственными средствами в условиях «неизбежной» полипрагмазии. Пациентов «тревожит» большое количество побочных эффектов, указанных в инструкциях по применению, «непонимание» цели длительного лечения статинами и отсутствие заметного клинического эффекта от их применения.
Целью исследования явился анализ побочных эффектов статинов, изучение их взаимодействия с лекарственными средствами, рекомендованными для лечения некоторых сочетаний сосудистой коморбидности с другими распространенными заболеваниями, оценка плейотропных эффектов статинов для рационального выбора конкретных препаратов из группы статинов.
Материал и методы
Были проанализированы архивные данные (амбулаторные карты) 200 пациентов (средний возраст 60±5 лет), находившихся на амбулаторном лечении в многопрофильной поликлинике Пермского края за период с января 2010 по декабрь 2014 года.
Условием включения пациентов в исследование было обязательное наличие у них сосудистой коморбидности,
▲1
5щ
включающей АГ, ИБС, СА (коды по МКБ-10 -110-115; 125.2-125.9; 125.0-соответственно) в сочетании с одним из вариантов иной распространенной патологии. Изучаемые варианты патологии, встречающейся с сосудистой комор-бидностью, представлены в таблице 1.
ТАБЛИЦА 1.
Варианты патологии, встречающиеся с сосудистой коморбидностью
ТАБЛИЦА 2.
Варианты изученных полиморбидных состояний
Лекарственные препараты, рекомендованные для лечения пациентов с этими патологиями, были сопоставлены со стандартами оказания первичной медико-санитарной помощи, национальными рекомендациями по лечению, федеральным руководством по использованию лекарственных средств и государственным реестром лекарственных средств, рекомендациями для длительного амбулаторного лечения [5-12].
Результаты и их обсуждение
При всех заболеваниях указанной выше сосудистой коморбидности рекомендуется назначение статинов в умеренных или высоких дозах при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А).
В настоящее время для применения в Российской Федерации зарегистрировано шесть наименований статинов: симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин [5, 9], в числе которых более 30 торговых наименований. Изучение лекарственных назначений в амбулаторных картах показало, что наиболее часто (94%) используются симвастатин, аторвастатин и розувастатин.
Доказано, что кроме основного гиполипидемического действия статины обладают и плейотропными эффектами, которые проявляются при их длительном применении (от трех месяцев и более) и могут оказывать дополнительное лечебное действие [13]. Наиболее хорошо изучено положительное влияние статинов на функциональное состояние эндотелия сосудов. Кроме того, на фоне терапии статинами отмечаются их антиишемические, антикоагуля-ционные, антиоксидантные и другие плейотропные действия. Ряд этих положительных свойств являются общими для всех статинов, вместе с тем, у отдельных представителей этой фармакологической группы существуют специфические различия, как в особенностях плейотропных эффектов, так и в степени их выраженности. Например, отмечено более выраженное антиишемическое действие аторваста-тина, по сравнению с симвастатином, и более значимый антиаритмический эффект розувастатина, по сравнению с аторвастатином [13].
Анализ клинико-фармакологических статей и инструкций по применению различных статинов показал, что все рассматриваемые препараты имеют одинаковые противопоказания: повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, возраст до 18 лет, беременность и период лактации, индивидуальная непереносимость. Все статины могут вызывать аллергические реакции, ухудшать функции опорно-двигательного аппарата, отрицательно влиять на желудочно-кишечный тракт: боли в животе, запор, тошнота и другие. Указанные препараты ограничены в применении при почечной и печеночной недостаточности и в разной степени оказывают негативные влияния на центральную нервную систему, вызывая головокружение, головную боль, расстройства сна, парастезии, депрессии и другие состояния.
Установлено, что все статины при их совместном применении с препаратами для лечения сосудистой коморбидности не оказывают взаимного влияния на фармакокинети-ку, фармакодинамику и фармакологический эффект, что позволяет предположить, что для лечения сосудистой коморбидности можно назначать любой препарат из группы статинов. Однако при сочетании сосудистой коморбидности с другой патологией необходим дифференцированный выбор статина. Варианты изученных полиморбидных состояний представлены в таблице 2.
По результатам крупных проспективных исследований назначение статинов при цереброваскулярной болезни настоятельно рекомендуется даже при низком сосудистом риске [1, 14]. Однако, все статины очень часто (^1/10) могут вызывать головокружения и головную боль даже при отсутствии выраженной цереброваскулярной патологии. Таким образом, при первом рассмотренном нами варианте полиморбидного состояния (АГ + ИБС + СА + цереброва-скулярная болезнь) указанные побочные действия у
Варианты патологии Код и наименование по МКБ-10 %
Цереброваскулярная болезнь 167.2 Церебральный атеросклероз 167.8 Другие уточненные поражения сосудов мозга 27
Сахарный диабет 2-го типа E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет 19,1
Хроническая обструктив-ная болезнь легких 340 Бронхит неуточненный, острый или хронический 342 Хронический бронхит неуточненный 343 Эмфизема 344 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь 347 Бронхоэктазия 15,8
Остеопороз М80 Остеопороз с патологическим переломом М81 Остеопороз без патологического перелома 12,5
Фибрилляция предсердий 148 Фибрилляция и трепетание предсердий 149 Другие нарушения сердечного ритма 9,9
Деменция F00-F09 Органические, включая симптоматические, психические расстройства 8,5
Ожирение Е66 Ожирение 7,2
№№ Варианты полиморбидных состояний
1 АГ + ИБС + СА + Цереброваскулярная болезнь
2 АГ + ИБС + СА + Сахарный диабет 2-го типа
3 АГ + ИБС + СА + Хроническая обструктивная болезнь легких
4 АГ + ИБС + СА + Остеопороз
5 АГ + ИБС + СА + Фибрилляция предсердий
6 АГ + ИБС + СА + Деменция
7 АГ + ИБС + СА + Ожирение
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
пациентов могут снижать их приверженность к лечению. В таком случае целесообразно использовать розувастатин, у которого распространенность и выраженность указанных побочных действий меньше, чем у других статинов. При необходимости целесообразно заменять статины фибрата-ми или использовать препараты никотиновой кислоты (ниацин), входящие в национальные рекомендации, как для лечения цереброваскулярной болезни, так и атеросклероза.
При втором варианте полиморбидного состояния (АГ + ИБС + СА + сахарный диабет 2-го типа) нежелательно использовать симвастатин, розувастин, флувастатин, так как симвастатин и розувастатин усугубляют течение сахарного диабета 2-го типа, а флувастатин может спровоцировать его возникновение. Таким образом, при данном варианте полиморбидности предпочтительнее в лечении использовать аторвастатин, правастатин или ловастатин.
При третьем варианте полиморбидного состояния (АГ + ИБС + СА + хроническая обструктивная болезнь легких) нежелательно использовать симвастин, розувастатин и правастатин. Правастатин может затруднять дыхание, а симвастатин и розувастатин усугубляют органические поражения легких. Таким образом, при данном варианте полиморбидности в лечении предпочтительнее использовать аторвастатин, флувастатин, ловастатин.
При четвертом варианте полиморбидного состояния (АГ + ИБС + СА + остеопороз) нежелательно использовать симвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин. Данные статины могут ухудшать функции опорно-двигательного аппарата, часто вызывая миопатию, миалгию, судороги мышц, что может оказывать негативное влияние на течение системного остеопороза. В свою очередь, атор-вастатин и розувастатин оказывают плейотропные эффекты, связанные со снижением риска развития остеопороза и переломов костей. Таким образом, при данном варианте полиморбидности предпочтительнее в лечении использовать аторвастатин и розувастатин.
При пятом варианте полиморбидного состояния (АГ + ИБС + СА + фибрилляция предсердий) нежелательно использовать симвастатин, аторвастатин, правастатин. Правастатин может усугубить фибрилляцию предсердий, увеличивая частоту предсердных сокращений. Аторвастатин ограничивает дозу дигоксина, который широко используется для лечения постоянной формы фибрилляции предсердий. Использование при указанном нарушении ритма некоторых других антиаритмических препаратов (амиода-рон, верапамил, дилтиазем) в свою очередь ограничивает до 20 мг в сутки дозу симвастатина, что делает менее эффективным его использование. При данном варианте полиморбидности следует учитывать, что розувастатин оказывает плейотропный антиаритмический эффект, что делает выбор этого препарата более предпочтительным. Таким образом, при данном варианте полиморбидности целесообразно в лечении использовать розувастатин, флу-вастатин и ловастатин.
При шестом варианте полиморбидного состояния (АГ + ИБС + СА + деменция) некоторые рассматриваемые нами статины могут положительно влиять на течение деменции. Плейотропные эффекты таких препаратов, как аторвастатин и розувастатин, могут замедлять прогрессирование
нейродегенеративной деменции (болезни Альцгеймера) и сосудистой деменции. Таким образом, при данном варианте полиморбидности предпочтительнее в лечении использовать аторвастатин и розувастатин.
При седьмом варианте полиморбидного состояния (АГ + ИБС + СА + ожирение) нежелательно использовать аторвастатин, который часто (>1/100,<1/10) вызывает увеличение массы тела. Таким образом, при данном виде полиморбидности предпочтительнее в лечении использовать симвастатин, ловастатин, розувастатин, флувастатин, пра-вастатин.
Выводы
1. Установлены дифференцированные рекомендации для выбора конкретного препарата из группы статинов при сочетании сосудистой коморбидности с наиболее часто встречаемыми патологическими состояниями.
2. Побочные действия всех рассмотренных статинов могут ухудшать течение некоторых заболеваний, сочетающихся с сосудистой коморбидностью, что иногда предполагает возможное применение других гиполипидемиче-ских лекарственных средств, входящих в национальные рекомендации по лечению.
3. Определено, что при сосудистой коморбидности, аторвастатин и розувастатин имеют существенно меньшее влияние на сопутствующую патологию, что делает их использование более предпочтительным по сравнению с другими препаратами из группы статинов.
4. При сочетании сосудистой коморбидности с другими заболеваниями необходимо учитывать плейотропные эффекты статинов, положительно влияющие на определенное полиморбидное состояние.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кауров Б.А., Матюхина Е.Б. Особенности частотного спектра заболеваний и полиморбидности у пожилых людей и долгожителей. Клиническая геронтология. 2014. № 1-2. С. 66-71.
KaurovB.A., Matyukhina E.B. Osobennostichastotnogospektrazabolevaniy i polimorbidnosti u pozhilykh lyudey i dolgozhiteley. Klinicheskaya gerontologiya. 2014. № 1-2. S. 66-71.
2. Лазебник Л.Б., Вёрткин А.Л., Конев Ю.В. и др. Старение: профессиональный врачебный подход. М.: Эксмо, 2014
Lazebnik L.B., Vyortkin A.L., Konev Yu.V. i dr. Starenie: professional'niy vrachebniy podkhod. M.: Eksmo, 2014
3. Румянцева С.А., Ступин В.А., Оганов Р.Г. Теория и практика лечения больных с сосудистой коморбидностью: клиническое руководство. М.-СПб.: Медицинская книга, 2013.
Rumyanceva S.A., Stupin V.A., Oganov R.G. Teoriya i praktika lecheniya bol'nykh s sosudistoy komorbidnost'yu: klinicheskoe rukovodstvo. M.-SPb.: Мedicinskaya kniga, 2013.
4. Белялов Ф.И. Лечение сочетанных расстройств. 3-е изд. М.: Медицинская книга, 2007.
Belyalov F.I. Lechenie sochetannykh rasstroystv. 3-e izd. M.: Medicinskaya kniga, 2007.
5. Стандарты оказания первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни): Приказ Минздрава России от 09.11.2012 № 708н.
Standarty okazaniya pervichnoy mediko-sanitarnoy pomoschi pri pervichnoy arterial'noy gipertenzii (gipertonicheskoy bolezni): Prikaz Minzdrava Rossii ot 09.11.2012 № 708n.
6. Стандарт оказания специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности (Ишемическая кардиомиопатия): Приказ Минздрава России от 24.12.2012 № 1554н.
▲1
SSM
Standart okazaniya specializirovannoy medicinskoy pomoschi pri serdechnoy nedostatochnosti (Ishemicheskaya kardiomiopatiya): Prikaz Minzdrava Rossii ot 24.12.2012 № 1554n.
7. Стандарт оказания специализированной медицинской помощи больным атеросклерозом: Приказ Минздрава России от от 22 ноября 2004 г. № 239.
Standart okazaniya specializirovannoy medicinskoy pomoschi bol'nym aterosklerozom: Prikaz Minzdrava Rossii ot ot 22 noyabrya 2004 g. № 239.
8. Государственный реестр лекарственных средств [электронный источник] - режим доступа: http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx.
Gosudarstvenniy reestr lekarstvennykh sredstv [elektronniy istochnik] -rezhim dostupa: http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx.
9. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов / под ред. И.Е. Чазовой, Л.Г. Ратовой, С.А. Бойцова, Д.В. Небиеридзе и др. Системные гипертензии. 2010.
Diagnostika i lechenie arterial'noy gipertenzii: Rekomendacii Rossiyskogo medicinskogo obschestva po arterial'noy gipertonii i Vserossiyskogo nauchnogo obschestva kardiologov/pod red. I.E. Chazovoy, L.G. Ratovoy, S.A. Boycova, D.V. Nebieridzeidr. Sistemnyegipertenzii. 2010.
10. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца: Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по распоряжению Минздрава РФ специалистов ФГБУ РКНПК МЗ РФ / под. ред. Ю.А. Карповой, В.В. Кухарчук, А.А. Лякишев и др. 2013.
Diagnostika i lechenie hronicheskoy ishemicheskoy bolezni serdca: Rekomendacii Vserossiyskogo nauchnogo obschestva kardiologov po
rasporyazheniyu Minzdrava RF specialistov FGBU RKNPK MZ RF / pod. red. Yu.A. Karpovoy, V.V. Kukharchuk, AA Lyakishevidr. 2013.
11. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: Рекомендации Национального общества по изучению атеросклероза, Всероссийского научного общества кардиологов, Всероссийского общества кардиосоматической реабилитации и вторичной профилактики / под. ред. В.В. Кухарчук, Г.А. Коновалов, А.С. Галявич, А.С. Сусеков и др. Российские рекомендации. 2012.
Diagnostika i korrekciya narusheniy lipidnogo obmena s cel'yu profilaktiki i lecheniya ateroskleroza: Rekomendacii Nacional'nogo obschestva po izucheniyu ateroskleroza, Vserossiyskogo nauchnogo obschestva kardiologov, Vserossiyskogo obschestva kardiosomaticheskoy reabilitacii i vtorichnoy profilaktiki / pod. red. V.V. Kukharchuk, G.A. Konovalov, A.S. Galyavich, A.S. Susekov i dr. Rossiyskie rekomendacii. 2012.
12. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 15. М.: Эхо, 2013.
Federal'noe rukovodstvo po ispol'zovaniyu lekarstvennykh sredstv (formulyarnaya sistema). Vyp. 15. M.: Ekho, 2013.
13. Юргель Н.В., Кукес В.Г. Профилактика неблагоприятных побочных реакций: врачебная тактика рационального выбора и применения лекарственных средств: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Yurgel' N.V., Kukes V.G. Profilaktika neblagopriyatnykh pobochnykh reakciy: vrachebnaya taktika racional'nogo vybora i primeneniya lekarstvennykh sredstv: rukovodstvo. M.: GEOTAR-Media, 2009.
14. Haffner S.M., Alexander C.M., Cook T.J. et al. Reduced coronary events in simvastatin treated patients with coronary heart disease and diabetes or impaired fasting glucose levels. Arch Intern Med. 1999. № 159. Р. 2661-2667.
Ej
УДК: 615.322
СРАВНИТЕЛЬНОЕ МОРФОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АЛОЭ ДРЕВОВИДНОГО И АЛОЭ ПЕСТРОГО
В.А. Куркин, А.А. Шмыгарева, А.Н. Саньков, С.Н. Витвинина,
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Куркин Владимир Александрович - e-mail: Kurkinvladimir@yandex.ru
В результате исследований морфологических и анатомических признаков листьев и побегов алоэ древовидного (Aloe arborescens Mill.) и алоэ пестрого (Aloe variegata L.) определены дополнительные диагностические признаки, характерные для каждого вида. Данные виды имеют различные морфологические признаки и некоторые отличия в анатомических признаках. Для алоэ древовидного характерно наличие алоиновых клеток в закрытых проводящих пучках листьев и отсутствие таковых в листьях алоэ пестрого. На основе полученных результатов разработаны критерии дифференциальной диагностики, позволяющие достоверно идентифицировать лекарственное сырье.
Ключевые слова: алоэ древовидное, Aloe arborescens Mill., алоэ пестрое, Aloe variegata L., листья, побеги, морфологические и микроскопические признаки.
As a result of studies of morphological and anatomical features of leaves and shoots of Aloe arborescens Mill. and Aloe variegata L. identifies additional diagnostic features characteristic for each species. These species have different morphological characteristics and some differences in anatomical signs. Aloe arborescens characterized by the presence of aloin cells in closed conducting bundles of leaves, and the lack thereof in the feathery leaves of Aloe veriegata. On the basis of the obtained results there were development the criteria of differential diagnostics, allowing to reliably identify medicinal raw material.
Key words: Aloe arborescens Mill., Aloe variegata L., leaves, shoots, morphological and microscopic characteristics.
