CC BY
66
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 617.55-007.43-089.15-089.844
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ВЫБОР СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ
Н. Г. Семков
Введение
Грыжи передней брюшной стенки встречаются у 3—6% всего населения, из них вентральные грыжи составляют около 15—20%. Среди всех хирургических вмешательств операции по поводу грыж составляют не менее 25%. В России ежегодно производится около 90 000 грыжесечений, причем соотношение плановых и экстренных операций 6:1. Около 90% рецидивов грыж возникает через год после полостной операции и лишь 10% — в более поздние сроки. По данным ВОЗ (2000 г.), вентральные грыжи после ла-паротомий возникают в 1—10% случаев. До начала широкого применения синтетических материалов при герниопластике частота рецидивов грыж оставалась довольно высокой. Рецидивы при лечении больших и гигантских вентральных грыж наблюдались в 34,7—45% случаев, а при комбинированных грыжах частота рецидивов достигала 59% [1, 2]. Частота повторного рецидива при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж, по данным ВОЗ, достигает 40%. Таким образом, несмотря на большое количество различных методик, использование местных тканей для закрытия грыжевых ворот приводит к рецидиву грыжи практически у каждого второго пациента.
Широкое внедрение в хирургическую практику полипропилена позволило значительно снизить частоту рецидивов вентральных грыж до 5—10% [3]. В основном при ал-
лопластических методах герниопластики рецидив отмечается в 1,8—3,4% случаев.
Наиболее актуальной проблемой в гер-ниологии остается дифференцированный выбор способа герниопластики с учетом вида вентральной грыжи, антропометрических данных, пола, возраста, фоновых заболеваний.
Актуальность проблемы реконструктив-но-восстановительной хирургии послеоперационных вентральных грыж обусловлена также необходимостью подхода с позиций эстетической хирургии, особенно у больных с ожирением и большими деформациями передней брюшной стенки [5, 6, 7].
Цель работы — улучшить непосредственные и отдаленные эстетические результаты хирургического лечения вентральных грыж за счет дифференцированного выбора способа герниопластики.
Материал и методы
Проведено клиническое обследование и хирургическое лечение 165 больных с первичными и послеоперационными вентральными грыжами, в том числе больших размеров, в сочетании с ожирением 2— 4-й степени, абдоминоптозом 1—4-й степени, сопутствующей хирургической патологией брюшной полости и фоновыми заболеваниями. Старше 60 лет было 52 (31,5%) человека.
Нами использована классификация вентральных грыж по Chevrel J. P. — Rath А. M.,
1999 г. (SWR-классификация — по локализации: М — срединная грыжа, L — боковая, ML — сочетанная; по ширине дефекта: W1 — до 5 см, W2 — 5—10 см, W3 — 10—15 см, W4 — более 15 см; по частоте рецидивов: R1, R2, R3).
Показанием к натяжной пластике местными тканями являлось наличие первичных грыж малых размеров у молодых больных без ожирения. При малых размерах грыжи, при выявлении у больных факторов риска возникновения рецидива (герниопластика в анамнезе, избыток массы тела, размер грыжи, возраст) для пластики использовали сетчатые эндопротезы [4].
В предоперационное обследование включали общепринятые лабораторные и инструментальные исследования, антропометрию с вычислением индекса массы тела, степени ожирения и абдоминоптоза, с оценкой размеров грыжевого дефекта. На дооперацион-ном этапе 30 (18,2%) пациентам с гигантскими грыжами W4 проводили ультразвуковое исследование, из них 5 (3%) больным — компьютерную томографию брюшной полости и брюшной стенки. Это позволяло оценить состояние брюшной стенки, грыжевых ворот, содержимого грыжи, рассчитать объемы брюшной полости и грыжи, выявить сопутствующую патологию.
У 40 (24,2%) пациентов проводили неин-вазивное измерение показателей центральной гемодинамики методом компрессионной тонометрии при помощи аппаратно-программного комплекса «Глобус». Для сравнения показателей мы обследовали группу здоровых молодых людей (20 мужчин и 20 женщин), оценив исходные показатели центральной гемодинамики и после компрессионной пробы. При этом оценивалось 7 показателей артериального давления, 8 показателей сердечной деятельности, 5 сосудистых показателей, наиболее значимыми являлись: сердечный выброс, сердечный индекс, ударный объем, общее периферическое
сопротивление сосудов, удельное периферическое сопротивление сосудов, скорость пульсовой волны и податливость сосудистой системы. Данное исследование проводили в предоперационном периоде, интраопераци-онно и в послеоперационном периоде с целью выявления отклонений в показателях центральной гемодинамики вследствие повышения внутрибрюшного давления, в той или иной степени возникающего после гер-ниопластики. Первое измерение проводили в положении больного лежа на спине, в покое. Через 2—3 минуты проводили повторное измерение с компрессионной пробой. Данная методика разработана для имитации состояния после пластического этапа операции.
Интраоперационно у 30 (18,2%) больных с грыжами W3—W4, а также у пациентов, относящихся к группе высокого операционного риска проводили мониторинг внутри-брюшного давления методом интравезикаль-ной тензометрии. Данная методика позволяла контролировать уровень давления в брюшной полости во время операции и, таким образом, выбрать оптимальный способ герниопластики (натяжной или ненатяжной), предотвратить развитие СИАГ [8]. Выполнены следующие виды операций: 1) герниопластика местными тканями (у пациентов без ожирения с первичными грыжами небольших размеров); 2) условно натяжная герниопластика (со сведением краев грыжевого дефекта) с использованием сетчатого проленового эндопротеза (onlay-, sublay-методики); 3) ненатяжная герниопла-стика (аллопластика без сведения краев дефекта) с сетчатым эндопротезом (onlay, sublay); 4) абдоминопластика с герниопла-стикой проленовым сетчатым эндопротезом; 5) абдоминопластика без герниопластики (при отсутствии грыжи) с ликвидацией диастаза прямых мышц; 6) сочетание гернио-пластики и (или) абдоминопластики с ми-ни-инвазивными вмешательствами на орга-
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
нах брюшной полости. При герниопластике местными тканями производили ушивание дефекта в апоневрозе без формирования дубликатуры (с целью уменьшения натяжения тканей). При наличии значительного диастаза прямых мышц герниопластику дополняли пластикой по Maydl. Условно натяжную пластику производили в три этапа: 1) ушивание грыжевого дефекта; 2) устранение диастаза прямых мышц; 3) пластика брюшной стенки проленовым сетчатым эндопротезом (onlay). Применяли также методику sublay для условно натяжной пластики. Надапоневротическую фиксацию сетчатого эндопротеза при больших дефектах осуществляли по разработанному нами способу с использованием непрерывного проле-нового шва (ИП № 73200800037 от 2008 г.). В послеоперационном периоде больным назначались антибиотикопрофилактика (це-фалоспорины 2—3-го поколения), дыхательная гимнастика, физиотерапия, эластичная компрессия передней брюшной стенки и нижних конечностей.
Результаты исследования
Среди послеоперационных осложнений клинически значимая серома встретилась в 7 (4,2%) случаях, нагноение раны — у 1 (1,65%) больного, краевой некроз кожи — у 1 (1,65%) пациента. При возникновении осложнений со стороны раны применяли местную озонотерапию [9], которая способствовала более быстрому стиханию инфекционно-воспалительного процесса. Клинически значимые серомы вели пункци-онно под динамическим ультразвуковым контролем. Декомпенсации со стороны сопутствующих соматических заболеваний в послеоперационном периоде мы не наблюдали.
Полученные при исследовании центральной гемодинамики данные разделены по группам согласно функциям сердечно-сосудистой системы. Сердечный выброс отражен показателями: сердечный выброс, сердечный
индекс и ударный объем. Постнагрузка на сердце — общим и удельным периферическим сопротивлением сосудов. Отдельно выделены скорость пульсовой волны и податливость сосудистой системы как интегральные показатели, обусловливающие сердечный выброс и постнагрузку на сердце.
В состоянии покоя у здоровых мужчин и женщин эти показатели не отличались, однако компрессионная проба привела к разнонаправленным изменениям. У женщин показатели гемодинамики не изменились, у мужчин компрессионная проба вызвала значительный прирост сердечного выброса на фоне выраженного снижения постнагрузки на сердце. Учитывая, что этот эффект происходил на фоне неизмененных скорости пульсовой волны и податливости артерий, объяснить его можно симпатоадреналовыми влияниями на сердце. Такая реакция на компрессию во многом определила наш выбор способа герниопластики. У женщин более целесообразно применение условно натяжной герниопластики, у мужчин — ненатяжной. Анализ показателей гемодинамики в послеоперационном периоде подтвердил правильность нашего выбора, поскольку показатели гемодинамики не изменились по сравнению с исходными показателями, а значит, герниопластика не оказала негативного влияния на функционирование системы кровообращения.
Выводы
Таким образом, современная хирургия вентральных и послеоперационных грыж — это высокотехнологичная и социальная проблема, в основе хирургического лечения которой должен учитываться эстетический компонент, направленный на повышение качества жизни больных. Выбор способа пластики передней брюшной стенки при вентральных грыжах индивидуален, зависит от размера грыжи, ее локализации, возраста, конституционального типа и пола пациента.
Неинвазивное измерение показателей центральной гемодинамики методом компрессионной тонометрии при помощи аппаратно-программного комплекса «Глобус» является одним из методов обследования, позволяющим выбрать оптимальный способ герниопластики.
Интраоперационный мониторинг внут-рибрюшного давления позволяет предотвратить в послеоперационном периоде развитие синдрома интраабдоминальной гипертензии у больных с вентральными грыжами.
Библиографический список
1. Бородин И. Ф. Хирургия послеоперационных грыж живота/И. Ф. Бородин, Е. В. Ско-бей, В. П. Акулик.— Минск: Беларусь, 1986.
2. Сазонов А. М. Способы и техника оперативного лечения гигантских и рецидивирующих грыж передней брюшной стенки/ А. М. Сазонов, И. Л. Ротков, Б. А. Буровкин и др.— М., 1986.
3. Славин Л. Е. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж/Л. Е. Славин, А. З. Замалеев, О. А. Коновалова и др.// Вестник герниологии.— 2006.— Вып. 2.— С. 171—173.
4. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки/А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов,
A. Л. Шестаков.— М.: Триада-Х, 2003.— С. 136—137.
5. Le Louran C. High superior tension abdominoplasty — a safer technique/ C. Le Louran, J.-F. Pascal//Aesthetic surgery journal.— 2007.— Vol. 27.— P. 80—89.
6. Simon S. Abdominoplasty combined with additional surgery: a safety issue/S. Simon, S. R. Thaller, N. Nathan//'Aesthetic surgery journal. — July/Aug.— 2006.— Р. 413—416.
7. Williams T. C. Ambulatory abdominoplas-ty tailored to patients with an appropriate body mass index/T. C. Williams, M. Hardaway,
B. Altuna//Aesthetic surgery journal.— Mar./ Apr. — 2005.— Р. 132—137.
8. Plantefeve G. The abdominal compartment syndrome/G. Plantefeve, G. Cheisson, Y. Mahjoub et al.//Reanimation.— 2003.— Vol. 12.— P. 422—429.
9. Re Lamberto. Ozone therapy: clinical and basic evidence of its therapeutic potential/ Re Lamberto, M. N. Mohamed, M. Silvia et al.// Archives of medical research.— 2008.— Vol. 39.— Р. 17—26.
N. G. Semkov
DIFFERENTIATED CHOICE OF HERNIOPLASTY TECHNIQUE IN TREATMENT OF VENTRAL HERNIAS
Individual and differentiated choice of hernioplasty technique in ventral hernias remains the most actual problem in herniology. Complex examination and operative treatment of 165 patients with primary and postoperative ventral hernias of large size combined with obesity, abdominoptosis, concomitant surgical pathology of abdominal organs and background diseases was performed using strain and nonstrain techniques. Noninvasive measuring of central hemodynamic indices with compressive oscillometry was fulfilled in 40 patients. Dynamic investigation of central hemodynamic indices and monitoring of intraperitoneal pressure allowed to choose an optimal technique of hernioplasty directed to improvement of esthetic indirect and remote results of surgical treatment of ventral hernias.
Keywords: strain and nonstrain hernio-plasty, central hemodynamics, compressive oscillometry, intraperitoneal pressure monitoring.
Контактная информация: Семков Николай Георгиевич, врач-хирург,
Городская клиническая больница № 4 г. Перми, 614021, г. Пермь, ул. КИМ, 2, тел. 8 (342) 265-28-02 Материал поступил в редакцию 12.12.2008
