CC BY
15
Хирургия органов эндокринной системы
© А.С.Ларин, С.М.Черенько, 2008 УДК 616.441-006.6-089(477)
А.С.Ларин, С.М.Черенько
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В УКРАИНЕ: ОПЫТ КЛИНИКИ В ЛЕЧЕНИИ 2000 БОЛЬНЫХ И СОВРЕМЕННЫЕ МИРОВЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины,г Киев
Ключевые слова: дифференцированный рак щитовидной железы, результаты лечения.
Введение. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) является преобладающей формой тиреоидного рака (90-95%) и составляет около 1% от всех злокачественных опухолей человека (в Украине — 0,5% у мужчин и 2,2% у женщин). Заболеваемость колеблется от 0,5 до 10 на 100 000 населения в мире, в США — 8 на 100 000, в Украине — 4,8 на 100 000 (от 1,2 в Волынской области до 13 — в Киеве) [3, 7, 8]. При этом в США ежегодно диагностируются около 30 000 новых случаев ДРЩЖ, а в Украине — 2300. ДРЩЖ является раковой опухолью с наибольшей динамикой роста заболеваемости. Так, в США за 1992-2000 гг. прирост составил у женщин в среднем 4%. В Украине темпы прироста заболеваемости РЩЖ наибольшие как у мужчин (5,6%), так и женщин (6,5%) в год за период с 1989 по 2004 г. Так, если в 1989 г. заболеваемость в Украине составляла 2,4 на 100 000 населения, то в 2004 г.—4,8 на 100 000 [1, 2]. Существенный вклад в рост заболеваемости безусловно внесла катастрофа на Чернобыльской АЭС в 1986 г., однако это коснулось, в первую очередь, детей (на момент аварии) и взрослых, подвергшихся значительным дозовым нагрузкам от радиоактивного йода (ликвидаторы периодов 1986-1987 гг. и жители, эвакуированные с прилегающих к АЭС территорий) [5, 6]. Примечательно, что заболеваемость детей, рожденных до 1987 г., выросла с 0,07 на 100 000 населения в 1986 г. до 1,8 — в 2001 г. и не снижается в этой популяции. В то же время, заболеваемость детей, рожденных после 1987 г., возросла с 0,02 на 100 000 в 1995 г. до 0,11-0,17 — в 2001-2004 гг. и стабилизировалась на этом уровне [4].
Проблема ДРЩЖ неразрывно связана с дифференциальной диагностикой узловых образований ЩЖ, которые выявляют клинически у 4-5%, а по данным ультразвукового исследования (УЗИ) — у 20-60% населения. При этом узловые образования ЩЖ оказываются злокачественными лишь в 5% наблюдений.
К сожалению, даже неполные статистические данные свидетельствуют о 3-4-кратном превышении уровня смертности от тиреоидного рака в Украине по сравнению с США. Так, на 300 000 всех зарегистрированных больных в США приходится 1300 случаев смерти от рака ЩЖ в год (или 4 на 1 млн населения). В Украине на 25 000 зарегистрированных больных умирают ежегодно 500 пациентов (или 12 на 1 млн населения). По результатам 40-60-летних многоцентровых наблюдений за большими когортами пациентов с ДРЩЖ доказано, что вероятность смерти, связанной с болезнью и рецидивом рака, зависит от объема операции, применения абляции тире-оидного остатка радиойодом и контролируемой супрессивной терапии тироксином. При этом показатели смертности за 30-40 лет составляют 10-12%, а рецидива болезни — 30-40%. И если в США за последние 30 лет смертность от рака ЩЖ уменьшилась в 2 раза, то в Украине в период с 1997 по 2002 г. она сократилась только на 5% [1, 2, 8].
Цель настоящего исследования — на основе собственного клинического опыта рассмотреть изменения в Украине за последнее десятилетие основных принципов диагностики и лечения ДРЩЖ и их соответствие современным руководствам по контролю за этим заболеванием в США и Европе [7, 8].
Материал и методы. Мы суммировали основные принципы диагностики, лечения и мониторинга больных с ДРЩЖ, изложенные в последних консенсусных руководствах авторитетных медицинских ассоциаций США и Западной Европы 2006 г. [7, 8]. Они практически совпадают, за исключением несколько большего радикализма европейцев по отношению к раку начальной стадии (ТШ0М0). Мы также проанализировали подходы к лечению ДРЩЖ и его результаты в Украине на основе опыта клиники, где в период 1996-2006 гг. были оперированы более 2000 больных с РЩЖ, и материалах официальной статистики и данных других учреждений.
Результаты и обсуждение. Согласно консенсусам Европейской и Американской тиреоидных ассоциаций, на этапе диагностики признаются клинически значимыми узлы в ЩЖ диаметром больше 1 см либо все узловые новообразования ЩЖ, независимо от их размеров, при обнаружении клинических признаков инвазии, метастазирования или наличия сведений о воздействии ионизирующего облучения в анамнезе и семейном характере рака. Признается равной возможность развития РЩЖ как при солитар-ных, так и при множественных узлах ЩЖ. Основным дифференциально-диагностическим инструментом признана тонкоигольная аспира-ционная пункционная биопсия (ТАПБ), которую в случае многоузлового зоба применяют по отношению к доминирующим, «холодным» узлам (по результату сцинтиграфии, преимущественно в Европе) либо к узлам, подозрительным, по данным УЗИ (принято в США). Кроме этого, в странах Западной Европы «узаконен» скрининг медуллярного рака по уровню базального каль-цитонина крови при наличие узлов ЩЖ. В США такой скрининг пока не внедрен в клиническую практику.
Лечение больных с ДРЩЖ состоит из трех компонентов: первичной хирургической операции, абляции остатков ткани ЩЖ лечебной дозой 1311 (в среднем 80-100 шО) и контролируемой (по уровню тиреотропина крови) супрессии тиреотро-пина Ь-тироксином. Основная роль принадлежит адекватной первичной операции. Стандартной процедурой при установленном до или во время операции диагнозе ДРЩЖ признана тиреоидэктомия, дополняемая центральной диссекцией шеи (иссечение шейных лимфатических узлов VI группы) и ориентированной на латеральные лимфатические коллекторы (11^ группа) фасциально-футляр-ной диссекцией (одно- или двусторонней) при выявленных регионарных метастазах (пальпация, УЗИ, ТАПБ, экспресс-биопсия). Если первичной операцией была гемитиреоидэктомия, то последняя не требует окончательной тиреоидэктомии после установления гистологического диагноза лишь в случаях: однофокусных интратиреоидных
очагов ДРЩЖ меньших 1 см (в США — меньше 1,5 см) без регионарных и отдаленных метастазов; отсутствия неблагоприятных анамнестических данных (возраст меньше 15 и больше 45 лет, семейный анамнез, радиационный анамнез, опухоли сниженной дифференцировки).
Дальнейшее лечение зависит от прогноза рецидива и смерти от болезни. Признано нецелесообразным проведение абляции радиоактивным йодом только в группе очень низкого риска рецидива: интратиреоидная опухоль размером меньше 1 см у пациентов 16-45 лет без метастазов и неблагоприятных гистологических признаков; после радикальной операции с ревизией лимфатических коллекторов. В группе высокого риска (пациенты с опухолью Т3-Т4, регионарными или отдаленными метастазами, неадекватной операцией) необходимость радиойодтерапии достоверно доказана снижением смертности и рецидивов. В группе больных низкого риска (включает пациентов с Т1-Т2, где диаметр опухоли более 1 см, возраст пациента более 45 или менее 16 лет, нет метастазов карциномы) эффективность терапии радиоактивным йодом также подтверждается достоверным снижением частоты рецидивов. Диагностическое сканирование признано нецелесообразным перед проведением радиойодтерапии.
Супрессивную терапию проводят под регулярным (1 раз в 6 мес) контролем ТТГ, который не должен превышать уровень 0,1 мЕд/л в группе высокого риска и 0,5 мЕд/л — в группе больных низкого риска.
Крайне важным элементом контроля над болезнью считается пожизненный мониторинг пациентов с акцентом на уровень тиреоглобулина (ТГ) крови (на фоне высокого ТТГ, достигаемого путем отмены тироксина на 4-6 нед или введением рекомбинантного тиреотропина) с регулярным УЗИ шеи после получения негативного результата диагностического сканирования всего тела. Неоп-ределяющийся или близкий к нулевому значению (менее 1 нг/мл) уровень ТГ крови при отсутствии увеличенных лимфатических узлов шеи свидетельствует об излечении больных и отсутствии необходимости в диагностическом сканировании пациентов группы низкого риска. Пациенты высокого риска продолжают проходить ежегодное обследование с периодическим (1 раз в 2-3 года) диагностическим сканированием даже при отрицательном ТГ-тесте и негативной сцинтиграфии тела. Следует помнить о низкой эффективности диагностического сканирования и возможности визуализации очагов накопления изотопа после получения лечебной дозы 1311 (100-150 шО). Вышеприведенные постулаты составляют суть последних консенсусных руководств по ведению больных с ДРЩЖ, принятых в Европе и США [7, 8].
Такая организация диагностического и лечебного процесса при ДРЩЖ нашла положительное отражение в результатах лечения. Так, в США смертность от ДРЩЖ уменьшилась за последние 3 десятилетия на 50%, а количество живущих излеченных пациентов постоянно растет и превысило 300 000.
Каковы же реалии диагностики и лечения ДРЩЖ в Украине и принципиальные изменения в подходах к решению проблемы за последнее десятилетие?
Количество новых случаев ДРЩЖ неуклонно растет, особенно в крупных городах страны. При этом сохраняется высокой доля инвазивных и метастазирующих случаев рака (около 40%), что свидетельствует о неэффективной диагностике, недостаточном внедрении в практику ТАПБ, ее точности и низкой квалификации цитологов. Около 63% больных получают только хирургическое лечение, а комбинированной терапией охвачены лишь 30%, тогда как расчетный показатель необходимой радиойодтерапии составляет около 70% [2]. Более половины всех хирургических вмешательств проводится не в специализированных учреждениях. Не менее 30-40% операций выполняются в неадекватном объеме, как правило, с оставлением части одной или обеих долей ЩЖ, что не позволяет проводить полноценный мониторинг и значительно снижает эффективность радиойодтерапии. Лечебная или профилактическая шейная лимфаденэктомия выполняются только в некоторых специализированных центрах, что обусловливает высокую (до 30% за 5-10 лет) частоту локальных рецидивов, преимущественно в регионарных лимфатических узлах. Смертность больных раком ЩЖ в Украине только за 1-й год после операции составляет 9%, а 5-летняя выживаемость не превышает 60% [1, 2].
Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии МЗ Украины (УНПЦЭХ), как ведущее учреждение данной отрасли, обладает одним из наибольших клиническим опытом лечения пациентов с ДРЩЖ в стране. Как видно из диаграммы (рис. 1), в период с 1996 по 2006 г. прооперированы 2097 больных раком ЩЖ.
Доля больных раком ЩЖ неуклонно росла в группе пациентов с тиреоидной патологией — с 12,9% в 1996 г. до 34,6% в 2006 г. Это связано как с истинным ростом частоты РШЖ, так и с более тщательной селекцией больных с узлами в ЩЖ для хирургического лечения. Основным инструментом дифференциальной диагностики стало цитологическое исследование пункционного материала, получаемого при ТАПБ. Совершенствование методики забораиподготовки материала, накопление опыта врачами-цитологами, а также применение современных иммуноцитохимических маркеров малигнизации (ТРО-47, БАР-ГУ, каль-цитонин, ТГ в лимфатических узлах) позволило повысить чувствительность метода с 69 до 94%. Благодаря этому уменьшилось количество неоправданных вмешательств при доброкачественных бессимптомных узлах в ЩЖ. Экспресс-биопсия в случаях подозрения на рак по результатам ТАПБ, как второй этап морфологической диагностики, позволила минимизировать количество так называемых «окончательных тиреоидэктомий» в случаях обнаружения карцином только при заключительных гистологических исследованиях. Необходимость повторных операций, которые мы выполняем спустя 4-8 дней либо 2 мес после первичного вмешательства, возникала лишь в 3-5% наблюдений.
Не менее важным элементом адекватного радикализма первичной операции у пациентов с ДРЩЖ является вмешательство на лимфа-
300
200 100 о
111111111
Годы
1996
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Число случаев РЩЖ ■ Число операций на ЩЖ
2005
2006
Рис. 1. Статистика лечения РЩЖ в УНПЦЭХ за последние 10 лет.
тических коллекторах шеи и правильное определение объема лимфаденэктомии.
Внедрение стандартизированного подхода к диссекции лимфатических коллекторов, основанного на цитологическом и интра-операционном экспресс-гистологическом подтверждении регионарного метаста-зирования опухоли, привело к росту частоты выявленных метастазов с 18 до 36% за последние 5 лет. Соотношение количества выполняемых диссекций шеи и частоты обнаружения регионарных метастазов отражено на диаграмме (рис. 2).
К сожалению, современная система медицинской статистики не позволяет точно оценивать частоту рецидивов рака и осложнений хирургического лечения. К последним относят лишь послеоперационный гипотиреоз, который на самом деле является не осложнением, а естественным следствием операции. В то же время, не представляется возможным оценить как полноту выполненной тиреоидэкто-мии, так и частоту специфических осложнений операции — повреждения гортанных нервов и околощитовидных желез. Эти данные возможно получить только путем скрупулезных объективизированных исследований в рамках отдельных центров. Выборочные исследования показывают недопустимо высокий уровень этих осложнений (в 5-10 раз превышающий показатели ведущих клиник мира, где парезы гортанных нервов и гипокальциемии не превышают 1%). Результаты собственных наблюдений свидетельствуют о том, что переход на анатомичную методику оперирования с выделением ЩЖ под визуальным контролем возвратных гортанных нервов и мобилизованных околощитовидных желез привел к снижению частоты травматизации гортанных нервов с 4,6 до 1,2% (случаи прорастания нерва опухолью не включены) и постоянного гипопаратиреоза — с 2,4 до 0,7%. Частота послеоперационной летальности крайне мала и колеблется от 0 до 0,5%.
Отдаленные результаты лечения прослежены у 64% больных. Они демонстрируют 5-летнюю выживаемость у 98%, а 10-летнюю — у 93% пациентов. Частота рецидивов в ложе ЩЖ в течение 5 и 10 лет составила соответственно 2% и 3% (все случаи с экстраорганной инвазией опухоли). Чаще через 5 и 10 лет после первичных операций наблюдались метастазы в регионарных лимфатических узлах — в 4% и 9% соответственно. Благоприятные результаты лечения в нашей группе пациентов подтверждают необходимость концентрации больных с РЩЖ в специализированных учреждениях.
В целом, большинство учреждений и специалистов Украины демонстрируют готов-
Годы
% метастазов
I % диссекций
Рис. 2. Частота селективных и модифицированных радикальных латеральных диссекций шеи и выявления метастазов в лимфатических узлах шеи.
ность следовать современным принципам лечения ДРЩЖ. Однако ряд субъективных и объективных моментов препятствуют решению проблемы снижения частоты рецидивов, хирургических осложнений, продления жизни больных.
За последние 5 лет лечение радиоактивным йодом стало более доступным в Украине, открываются новые центры (их насчитывается уже 8). Тем не менее, задержка с лечением радиоактивным йодом составляет несколько месяцев, а протоколы лечения часто нарушаются.
Отсутствие единого реестра больных раком ЩЖ и преемственности в наблюдении за пациентами делает мониторинг больных недостаточно контролируемым и эффективным. Этому способствует ограниченное число сертифицированных лабораторий по определению тиреоглобулина, кальцитонина, устаревшее сцинтиграфическое оборудование. Значительно снижает эффективность долгосрочного лечения и мониторинга отсутствие мультидисциплинарных групп врачей (в Европейском варианте) — хирурга, радиолога, онколога, эндокринолога, морфолога, которые придерживаются единого протокола лечения и наблюдения.
Выводы. 1. Для улучшения результатов лечения больных с ДРЩЖ в Украине необходимо принятие национальных стандартов и протоколов с учетом канцерогенного «следа» Чернобыля и последних международных консенсусов.
2. Следует как можно быстрее достичь консенсуса между эндокринологами, эндокринными хирургами, радиологами, онкологами, и вместе с руководящими органами здравоохранения создать
условия для выполнения всех элементов этой программы.
3. Концентрация пациентов с РЩЖ в специализированных центрах и переход эндокринных хирургов на современную технологию выполнения тиреоидэктомии и шейной лимфаденэктомии позволят существенно уменьшить риск осложнений и улучшить отдаленные результаты лечения.
4. Обеспечение потребности в лечении изотопами йода и увеличение количества коек для лечения больных открытыми изотопами сможет реализовать возможности комбинированного лечения ДРЩЖ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Горбенко В.Н., Гулак Л.О., Федоренко З.П., Винник Ю.А. Рак щитовидной железы в Украине (1989-2004 гг.) // Междунар. эндокринол. журн.—2007.—№ 2.-С. 34-38.
2. Гульчш М.В. Сучасн тенденцп формування раку щитоподiбноi залози у населення Укра'ши та ефективнють його лкування // Вiсник наукових дослщжень.—2005.—№ 1.—С. 161-165.
3. Ларiн О.С., Черенько С.М., Горобейко М.Б. и др. Дiагностика, хiрургiчне та комбшоване лiкування, монiторинг пацieнтiв хво-рих на рак щитоподiбноi залози: Методичн рекомендацп МОЗ Украiни.—Киiв, 2004.—44 с.
4. Тронько М.Д. Скришнгове обстеження — вiрогiдний метод оцiнки впливу Чорнобильсько'| катастрофи на стан щитовидно! залози у дтей та пщлтав Укра|'ни // Ендокринолопя.—2005.— № 1.—С. 80-92.
5. Черенько С.М., Ларш О.С., Горобейко М.Б. Результати хiрургiч-ного лкування новоутворень щитоподiбноi залози серед рiзних категорiй постраждалих вщ аварп на ЧАЕС // Междунар. журн. радиационной мед.—2006.—№ 1.—С. 83-84.
6. Cherenko S., Larin A., Gorobeyko M., Sichinava R. Clinical analysis of thyroid cancer in adult patients exposed to ionizing radiation due to the Chernobyl nuclear accident: 5-year comparative investigations based on the results of surgical treatment // World J. Surg.-2004.-Vol. 11.—P. 1071-1074.
7. Cooper D.S., Doherty G.M., Haugen B.R. et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer // Thyroid.-2006.-Vol. 16, № 2.
8. Pacini F., Schlumberger M., Dralle H. et al. The European Thyroid Cancer Taskforce European consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer of the follicular epithelium // Eur. J. Endocrinology.-2006.-Vol. 154, № 6.—P. 787-803.
Поступила в редакцию 12.12.2007 г.
A.S.Larin, S.M.Cherenko
DIFFERENTIATED THYROID CANCER IN THE UKRAIN: CLINICAL EXPERIENCE WITH TREATMENT OF 2000 PATIENTS AND CURRENT WORLD-WIDE TENDENCIES
Principal moments of recent (2006) European and USA consensus for the management of patients with differentiated thyroid cancer (DTC) are described. The situation with treatment of DTC patients in the Ukrain was analyzed. It was established that preoperative cytological investigation and express-biopsy should be possible and reliable as well as adequate primary surgery. The absence of full concordance of the Ukranean and European modes of management of DTC patients was established. To improve the situation more radical primary surgery, routine use of radioiodine ablation in high and low risk groups, elimination of radiological and laboratory limitations are strongly recommended.
Е.И.Зайцев, А.А.Будко, Г.Б.Шикалов Некоторые юбилейные даты отечественной медицины
(по материалам Военно-медицинского музея и другим источникам)
275 лет (1733 г.)
Издан Именной указ «О запрещении продавать в лавках и на торжках мышьяк и всякие ядовитые материалы», подписанный Анной Иоанновной (1693-1740) — русской императрицей (1730-1740).
- Измерено артериальное давление крови у животных по уровню подъема крови в трубке, присоединенной к артерии. Эксперименты произвел Хелс. У человека в 1856 г. Февр (при ампутации бедра) «кровавым» методом измерил артериальное давление, оно оказалось около 100 мм рт. ст. «Звуковой метод» определения артериального давления разработал в 1905 г. Николай Сергеевич Коротков (1874-1920).
- При Петербургском сухопутном и адмиралтейском госпиталях, а затем при Кронштадтском морском госпитале были открыты медико-хирургические школы, госпитали стали именоваться генеральными. Школы эти готовили врачей преимущественно для армии и флота. В начале пятидесятых годов в госпиталях создавались палаты, в которые помещали больных в соответствии с программой учебных занятий. Срок обучения первоначально достигал 6-7 лет, имелись «анатомические театры», учебные музеи, аптекарские огороды. После окончания курса (обычно 5 лет) и сдачи экзамена выпускники получали звание лекаря. Примечательно, что ученики после 3-4 лет обучения и выдержавшие соответствующий экзамен, производились в подлекари и продолжали обучение далее. Но во время войн и выполнения продолжительных плаваний на кораблях подлекарей с таким же служебным званием подлекаря назначали в штат. После окончания боевых действий или возвращения из плаваний подлекари обязаны были возвратиться в свои госпитальные школы и продолжать образование для получения звания лекаря. После создания в Петербурге Медико-хирургической академии (1798 г.) медико-хирургические школы при госпиталях были расформированы. Часть преподавателей и воспитанники были переведены в Медико-хирургическую академию.
Начало см. на стр. 23, 42 Продолжение см. на стр. 62
