CC BY
24
© А.Ф.Романчишен, Ф.А.Романчишен, 2006 УДК 616.441-006.6-089:616.428-089.873
А.Ф.Романчишен, Ф.А.Романчишен
ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: 30-ЛЕТНИЙ ОПЫТ РАБОТЫ НАД ПРОБЛЕМОЙ
Кафедра госпитальной хирургии с курсом военно-полевой хирургии, травматологии и онкологии
(зав. — проф. А.Ф.Романчишен) Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии,
Санкт-Петербургский центр хирургии органов эндокринной системы (руков. — проф. А.Ф.Романчишен)
Ключевые слова: рак щитовидной железы, метастазы в регионарные лимфатические узлы, хирургическое лечение.
Введение. В 2006 г. исполняется 100 лет со времени публикации в журнале «JAMA» статьи G.Crile «Excision of cancer of the head and neck with special reference to the plan of dissection based on one hundred thirty-two operations» [6]. В дальнейшем операция получила имя автора (операция Крайла) и была популяризирована H.Martin [9,10], который регулярно иссекал метастазы рака в боковые шейные лимфатические узлы вместе с окружающими тканями. Существенным недостатком операции, помимо косметического дефекта после широкого иссечения мышц боковой поверхности шеи, явилось расстройство функции верхней конечности в виде ограничения отведения плеча только до 90 ° из-за атрофии трапециевидной мышцы вследствие травматического паралича добавочного нерва (ДН). A.M.Nahum, W.Mullally [12] назвали это осложнение «shoulder syndrome (плечевой синдром)». Несмотря на высокую эффективность операции, проявившуюся в значительном улучшении показателей выживаемости больных с метастазами опухолей головы и шеи в регионарные лимфатические узлы, такая ситуация все же не могла удовлетворить ни докторов, ни пациентов. На протяжении последних 30 лет были предложены ряд модификаций операции Крайла. Общим требованием к ним было сохранять внутреннюю яремную вену (ЯВ), ДН и грудиноключично-сосцевидную мышцу (ГКСМ), в тоже время обеспечивать онкологический радикализм операции Крайла.
В обобщенном виде названия и суть шейных лимфаденэктомий при раке щитовидной (РЩЖ) в разные годы можно представить следующим обра-
зом: операция Крайла, щитовидный вариант операции Крайла и радикальная шейная диссекция — синонимы (удаляются II—VI группы шейных лимфатических узлов в соответствии с классификацией R.H. Spiro и соавт. [14] и не сохраняются ДН, ЯВ и ГКСМ); модифицированная шейная диссекция, фасциально-футлярная шейная диссекция (ФФД), центральная и боковая шейная лимфаден-экгомия, выполняемые одновременно — синонимы (удаляются II—VI группа лимфатических узлов и сохраняются ДН, ЯВ, ГКСМ). Еще одна операция, применяющаяся при РЩЖ, — это медиасти-нальная лимфаденэктомия.
Проявления и результаты динамики хирургической тактики и техники шейных лимфаден-эктомий у больных с РЩЖ представлены на основании анализа 30-летнего опыта работы коллектива кафедры.
Материалы и методы. В Санкт-Петербургском центре эндокринной хирургии (кафедра госпитальной хирургии) в период с 1979 по 2004 г. оперированы 19 348 пациентов, из них по поводу РЩЖ — 2203 (11,4%). В данной работе проанализированы 2092 наблюдения РЩЖ.
Число оперированных больных неуклонно росло (со 138 до 1204) (рис. 1), так же как и число пациентов с РЩЖ (с 11 до 182 в год). Однако доля онкологических больных при этом увеличивалась от года к году значительно быстрее (с 6,7% в 1973-1977 гг. до 15,4% в 2001-2004 гг.).
Изучение морфологической структуры карцином ЩЖ у 1892 оперированных показало (табл. 1), что в Северо-Западном регионе России, где расположен Санкт-Петербург, преобладал папиллярный рак — 54,6%. Фолликулярные карциномы диагностированы в 30,8%, медуллярные — в 5,0% и анапластические — в 9,6% наблюдений.
Регионарные метастазы папиллярного рака выявлены в 32,2, фолликулярного — в 25,3, медуллярного — в 68,3% наблюдений.
Так как за 30-летний период нашей работы в диагностике, тактике и технике хирургического лечения больных с РЩЖ произошли существенные изменения, мы, в соответствии с ними, разделили больных на 3 группы (табл. 2).
% <9ч Фч % \ -Ь. -Ь„ ■&- -Ь- 7ал Ф0 Ъ„ <90 Ъа <9„ <9„ <9а <90 Ъ0 Ь„ ^Оп *0„
~з V & в > в в °Ь ч? 4} ^ во 9? ^ в& % °о °7 °.? Ъ о?
Годы
-Общее число больных
Число больных с РЩЖ
Рис. 1. Изменения общего числа оперированных, в том числе больных с РЩЖ (1973—2004 гг.)
Таблица 1
Гистологические формы рака щитовидной железы
Гистологическая форма РЩЖ Число оперированных больных
Абс. число %
Папиллярный 1034 54,6
Фолликулярный 583 30,8
Медуллярный 94 5,0
Анапластический 181 9,6
Всего 1892 100,0
Результаты и обсуждение. В течение анализированного времени работы клиники соотношение гистологических форм РЩЖ поменялось, но в основном за счет папиллярного и фолликулярного рака (табл. 3). Это можно объяснить, во-первых, йодной профилактикой зоба, во-вторых, изменением в Международной морфологической классификации, где в течение последнего времени папиллярно-фолликулярный рак отнесен к папиллярной форме опухоли [4]. Частота медуллярной и анапласти-ческой карцином осталась стабильной на протяжении более чем 30 лет.
Начиная с первого периода (1973—1988 гг.) хирургического лечения больных с РЩЖ, в клинике применялись органосберегательные
операции при местной распространенности папиллярной, фолликулярной и спорадической медуллярной карциномы без отдаленных метастазов, соответствующей Т1, Т2 и даже Т3. При этом непременным условием было полное удаление доли, содержавшей карциному. Полнота выполнения тиреоидэктомий в первое время контролировалась сцинтиграфией шеи радиоактивными изотопами йода или технеция. Начиная с 80-х годов, операции дополнялись прицельной биопсией шейных и медиастинальных лимфатических узлов с учётом данных непрямой хромолимфографии [3] с целью ранней, доклинической диагностики регионарных метастазов. При до- и интраоперационном обнаружении макрометастазов выполнялась операция Крайла или, по возможности, ФФД с пересечением ГКСМ, но с сохранением внутренних ЯВ и ДН [1]. При распространении опухоли ЩЖ на другие органы шеи (Т4), метастазировании в лимфатические узлы противоположной стороны шеи или средостения (ШЬ) выполнялись комбинированные и расширенные операции через шейный и трансстернальный доступ. Ко второй половине 80-х годов нам стало ясно, что продолжительные обширные вмешательства лучше разделять на 2 этапа (шейный и медиа-
Таблица 2
Причины и число операций в различные периоды работы клиники
Характер опухоли 1-я группа 2-я группа 3-я группа Итого
Первичный ДРЩЖ 487 559 739 1785
Рецидив и метастазы ДРЩЖ 52 41 20 113
Всего 539 600 759 1898
Примечание. ДРЩЖ — дифференцированный рак щитовидной железы.
Таблица 3
Изменение частоты гистологических форм РЩЖ
Морфологическая структура рака Итого
Группы больных Папиллярный Фолликулярный Медуллярный Анапластический
Абс. число % Абс.число % Абс.число % Абс. число %
1-я 278 49,5 209 37,2 20 3,6 55 9,9 562
2-я 302 51,2 202 34,3 31 5,3 54 9,2 589
3-я 454 61,3 172 23,2 43 5,8 72 9,7 741
Всего 1034 583 94 181 1892
стинальный, шейный с одной стороны и шейный с другой стороны), так как они лучше переносились больными разного возраста.
После 1989 г. (2-я группа) для диагностики рака появилась возможность регулярного использования ультразвукового и цитологического исследований ЩЖ. С этого же времени в ходе каждой операции по поводу рака уже регулярно выполнялась не только ревизия зон регионарного распространения опухоли (III, IV, VI группа лимфатических узлов [14]), но и биопсия клетчатки и лимфатических узлов с целью доклинической микроскопической диагностики метастазов. Это не могло не сказаться на количестве выявленных метастазов.
Если в период до 1988 г. мы у оперированных пациентов выявляли регионарные метастазы в 27,9% наблюдений, то, по мере внедрения в повседневную практику биопсии шейных лимфатических узлов, регионарное распространение обнаруживали все чаще и чаще: в 34,5% — в период с 1989 по 1997 г. и в 40,1% — в период с 1998 по 2004 г. (табл. 4). Различие между группами пациентов по этому признаку статистически достоверно. С другой стороны, резкое повышение хирургической активности (с 11 до 182 операций в год у больных с РЩЖ), улучшение индивидуальной техники хирургов, активная пропаганда разработанной тактики лечения привели к тому, что количество больных с рецидивами и метастазами рака, поступающих после операций в нашей клинике и других медицинских учреждениях города и области, уменьшилось с 52 до 20 (см. табл. 2).
В то время (между 1989 и 1997 гг.) мы придерживались следующей хирургической тактики. Если до или в ходе операции регионарные метастазы не выявлялись, а диагностировались лишь при плановом гистологическом исследовании, мы предлагали больным выполнять II этапом (через 1—3 мес) ФФД [13] (центральную и боковую шейную лимфаденэктомию — название операции после 1998 г.). Доказательством необходимости II этапа хирургического лечения больных с РЩЖ (при микроскопически выявленных мета-
Таблица 4
Частота выявления метастазов РЩЖ
Группы больных Число оперированных Число больных с метастазами рака
Абс. %
1-я 604 169 27,9
2-я 652 225 34,5
3-я 836 335 40,1
Всего 2092 729 34,8
Таблица 5
Частота обнаружения микрометастазов ДРЩЖ после боковой шейной лимфаденэктомии (2 этапа хирургического лечения больных с микрометастазами)
Гистологическая структура опухоли Относительное число (в %) дополнительных метастазов во II —V группах лимфатических узлов шеи
Папиллярный рак 60,8
Фолликулярный рак 59,6
Медуллярный рак 80,0
В среднем 63,5
стазах в ходе планового гистологического исследования) являлось обнаружение фокусов злокачественного роста в регионарные лимфатические узлы еще в 60,8-80,0% наблюдений (табл. 5) при повторных плановых операциях.
Кроме того, изучение катамнеза пациентов, которым почему-либо не была выполнена лимфаденэктомия, показало, что микрометастазы реализовались в клинически манифестировавшие в среднем через (4,1±0,5) года. Таким же образом хирургическое лечение разделялось (на 2 этапа), если тирео-идэктомия вместе с радикальной лимфаденэктоми-ей были трудно переносимы для пациента.
Можно много дискутировать о рациональности такого подхода, но нам показалось важным то обстоятельство, что подобная тактика была позже принята и рекомендована C. McHenry и соавт. [11], W. King и соавт. [8], A. Khafif и соавт. [7].
Сравнение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения в один этап 76 больных [средний возраст (48,7±1,3) года] и в два этапа — 97 [средний
Рис. 2. Доступы для шейной и медиастиналъной лимфаденэктомии (а,б), применяемые в клинике [2].
возраст (63,9±0,9) года] показало преимущества избранной тактики. В 1-й группе в раннем послеоперационном периоде погибли 4 пациента. Причинами смерти были острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия ствола легочной артерии и сосудов головного мозга, а также острая сердечно-сосудистая недостаточность. Во 2-й группе — летальных исходов не было, несмотря на то, что больные этой группы были значительно старше. Отдаленные результаты лечения в этих группах больных не отличались.
В 1986 г. был предложен, а с 1989 г. регулярно используется для шейной лимфаденэктомии зигзагообразный доступ (рис. 2) на боковой поверхности шеи вдоль заднего края ГКСМ [2]. Применение разреза у 117 больных показало явное эстетическое пре-
восходство качества послеоперационного рубца, что особенно важно для женщин, составивших 85,2% пациентов, перенесших боковую шейную диссекцию.
Этой же цели — улучшению функциональных и эстетических результатов лечения — послужило изменение другого приема хирургического лечения. Если до 1989 г. ГКСМ в ходе лимфаденэктомии отсекалась от ключицы и грудины, то позже непрерывность мышцы сохранялась. В ходе шейных ФФД более тщательно и анатомично начали выделяться элементы сосудисто-нервных пучков шеи, добавочный, подъязычный, диафрагмальный и гортанные нервы.
Число операций Крайла в классическом варианте уменьшилось с 14 в 1973—1988 гг. (табл. 6)
Таблица 6
Изменения характера и числа операций на лимфатическом аппарате шеи при первичном дифференцированном
и медуллярном РЩЖ
Группы Биопсия Операция Крайла и резекция ЩЖ ФФД или ЦЛАЭ и БЛАЭ вместе с резекцией ЩЖ в 1 этап БЛАЭ в 2 этапа Итого
ІІІ-УІ групп лимфатических узлов шеи ІІІ-ІУ групп лимфатических узлов вместе с ЦЛАЭ
1-я (п=487) 31 - 14 59 3 107
2-я (п=559) 156 - 5 112 4 277
3-я (п=739) 112 394 1 73 112 692
Всего (п=1785) 299 394 20 244 119 1076
Примечание. ФФД — фасциально-футлярная диссекция шейных лимфатических узлов ІІ—УІ групп, синоним операции — «модифицированная шейная диссекция» [5], идентична по объему центральной и боковой шейной лимфаденэктомии;
ЦЛАЭ — центральная лимфаденэктомия (иссечение VI группы шейных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой); БЛАЭ — боковая шейная лимфаденэктомия (иссечение ІІ-У групп шейных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой).
Схема алгоритма диагностики регионарных метастазов и выбора объема лимфаденэктомии у болъных с РЩЖ.
до 5 — в 1989—1997 гг. Операция ^айла применялась лишь в ситуациях, когда запущенная дифференцированная карцинома врастала в ЯВ или ÉKCM. Это положительно отразилось на частоте осложнений после шейных лимфаденэктомий и соответственно функциональных результатах хирургического лечения.
Для следующей группы (1998—2004 гг.) стало характерным не только накопление опыта и резкий рост числа (со 117 до 579) лимфаденэктомий, но и дальнейшая рационализация хирургической тактики и техники операций с применением новых технологий (схема). Так, постепенно реализовывалась необходимость выполнять центральную (пре- и паратрахеальную) лимфаденэктомию на стороне опухоли у каждого больного с РЩЖ для того, чтобы при выполнении II этапа уже не было необходимости в центральной лимфаденэктомии. Последняя в условиях формирующихся послеоперационных рубцов всегда чревата опасностью осложнений. Нижний гортанный (возвратный или невозвратный) нерв мы стали выделять на всём протяжении — от подключичной области до его вхождения под нижний констрик-
тор гортани, при каждой операции по поводу РЩЖ. С 2000 г. появилась возможность проводить электрофизиологический мониторинг нижнего гортанного и других нервов шеи, что особенно важно и полезно при повторных операциях. Дополнительные анатомические и клинические исследования позволили более детально изучить хирургическую анатомию этой области, а также разработать безопасную технику операционной препаровки гортанных и добавочных нервов, практически исключившую их повреждения.
Количество ЦЛАЭ, которые в предыдущие периоды выполнялись лишь в ходе ФФД, было доведено до 579, т. е. до 78,4% (табл. 7) от всех операций по поводу первичного ДРЩЖ.
В последние годы (2000—2005 гг.) центральная лимфаденэктомия была произведена у 317 (82,3%) из 385 оперированных больных и дополнена биопсией шейных лимфатических узлов Ш—ГУ групп. Это позволило повысить своевременную диагностику метастазов РЩЖ до 40,1% (см. табл. 4). В целом, сегодняшний алгоритм диагностики регионарных метастазов и выбора объема хирургического лечения представлен на схеме.
Таблица 7
Характер операций при ДРЩЖ в период с 1973 по 2004 г.
Группы Всего больных с ДРЩЖ Лимфаденэктомия Число больных с первичным ДРЩЖ Лимфаденэктомия
Абс. число % Абс. число %
1-я 539 125 23,2 487 73 15
2-я 600 158 26,3 559 117 20,9
3-я 759 599 78,9 739 579 78,4
Совершенствование тактики и техники хирургического лечения больных с ДРЩЖ обеспечило снижение (с 0,89 до 0,2% — 1—2-я группа), а затем ликвидацию послеоперационной летальности в 3-й группе. Количество односторонних повреждений нижних гортанных нервов постепенно уменьшалось с 4,4 до 1,6 и 0,33%, двусторонних парезов этих нервов — с 2,1 до 0,5 и 0%. Относительное число послеоперационных парезов ДН в течение 30 лет работы снизилось с 2,7 до 1,2 и 0,1%.
Под нашим наблюдением не менее 10 лет находились 1102 (84,9%) из 1298 оперированных по поводу РЩЖ в 1989 г. и позже. Изучение отдаленных (5—10—15-летних) результатов показало, что метастазы ДРЩЖ в зонах отрицательной биопсии макроскопически неизмененных шейных лимфатических узлов ГГГ— VI групп имели место в дальнейшем лишь в
1,5% наблюдений. Повторные метастазы после ФФД (или центральных и боковых шейных лимфаденэктомий) отмечены лишь у 4 (2,1%) больных. Причем, две пациентки из них страдали медуллярным раком, отличающимся большей агрессивностью и лимфотропностью. Рецидивы ДРЩЖ в случае резектабельности опухоли в момент первой операции и при условии полного удаления доли (или долей), несущей опухоль, выявлены только у 7 (0,63%) больных.
Из других видов лечения на протяжении 30 лет применялась радиойодтерапия (при наличии отдаленных метастазов или врастании папиллярного и фолликулярного рака в окружающие органы) и ТТГ-супрессия гормонами ЩЖ.
Таким образом, постепенное совершенствование на протяжении 30 лет хирургической тактики и техники лечения больных с ДРЩЖ (в том числе спорадической медуллярной карциномой) положительно сказалось на качестве и продолжительности жизни наших пациентов.
Выводы. 1. Операция, предложенная
О.Сп1е в 1906 г., принципиально изменила результаты лечения больных с опухолями головы и шеи, в том числе щитовидной железы. Органосберегательное, функционально-щадящее направление в совершенствовании этой операции обеспечило повышение качества жизни при сохранении онкологической адекватности хирургического лечения больных с дифференцированным и спорадическим медуллярным РЩЖ.
2. Хирургическая диагностика регионарных метастазов рака на доклинической стадии и разделение травматичных операций на шее на 2 этапа улучшило непосредственные и не ухудшило отдаленные результаты лечения больных с РЩЖ.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Раков А.И., Вагнер Р.И. Радикальные операции на шее при метастазах рака.—Л.: Медицина, 1969.—191 с.
2. Романчишен А.Ф. Авторское свидетельство № 1647951. Способ хирургического лечения рака щитовидной железы.— Приоритет изобретения 29.06.1988 г.; зарегистрировано 08.01.1991 г.
3. Романчишен А.Ф. Использование хромотиреолимфогра-фии для выбора объема операции при раке щитовидной железы // Вопр. онкол.—1989.— № 9.—С. 1037-1040.
4. Хмельницкий О.К. О пересмотре гистологической классификации ВОЗ опухолей щитовидной железы // Арх. пат.— 1987.—№ 7.—С. 3-12.
5. Attie J. Modified neck dissection in treatment of thyroid cancer: a safe procedure // Eur. J. Cancer. Clin. Oncol.—1988.—Vol. 24.—P. 315.
6. Crile G. Excision of cancer of the head and neck with special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations // JAMA.—1906.—Vol. 47.—P. 1780-1786.
7. Khafif A., Medina J. E. Management of the neck in differentiated thyroid carcinoma // Surgery of the thyroid and parathyroid glands.—Philadelphia: Saunders, 2003.—P. 409-418.
8. King W., Li A. What is the optimal treatment of nodal metastases in differentiated thyroid cancer // Aust. N. Z. J. Surg.—1994.— Vol. 64.—P. 815.
9. Martin H. The treatment of cervical metastatic cancer // Ann. Surg.—1944.—Vol. 114.—P. 972-986.
10. Martin H., DelValle B., Enrlich H., Cahan E.G. Neck dissection // Cancer.—1951.—Vol. 4, № 3.—P. 441-499.
11. McHenry C., Rosen I., Walfish P. Prospective management of nodal metastases in differentiated thyroid cancer // Am. J. Surg.—1991.—Vol. 162.—P. 353.
12. Nahum A.M., Mullaly W., Marmor L. A syndrome resulting from radical neck dissection // Arch. Otolaryngol.—1961.— Vol. 74.—P. 82-86.
13. Robbins K.T., Medina J.E., Wolfe G.T. et al. Standardizing neck dissection terminology // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg.— 1991.—Vol. 117.—P. 601-605.
14. Spiro R.H., Strong E.W., Shah J.P. Classification of neck dissection: Variation on a new theme // Am. J. Surg.—1994.— Vol. 168, № 5.—P. 415-418.
Поступила в редакцию 18.01.2006 г.
A.F.Romanchishen, F.A.Romanchishen
LYMPHADENECTOMY IN PATIENTS WITH THYROID CANCER: 30 YEARS EXPERIENCE IN DEALING WITH THE PROBLEM
The article presents an analysis of results of surgical treatment of 2092 patients with cancer of the thyroid gland (CTG) using different kinds of lymphadenectomies. During 30 years 1076 different operations on the lymph nodes of the neck and mediastinum have been made by the same collective of surgeons. The improved strategy and technique of surgical treatment of patients with differentiated CTG, electrophysiological monitoring of the nerves resulted in less postoperative lethality (from 0.89% to 0%), less number of unilateral damages of the inferior laryngeal nerves (from 4.4% to 0.33%), bilateral pareses (from 2.1% to 0%), accessory nerves (from 2.7% to 0.1%). Surgical diagnostics of the regional metastases of cancer at the preclini-cal stage by means of intraoperative biopsy of not involved cervical lymph nodes of the 3—4 groups and the division of traumatic operations into 2 stages improved the immediate results and did not deteriorate the long-term results of treatment of CTG patients.
