CC BY
23
ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ
УДК 617.753.2-08
А.М. ДЕМЧИНСКИЙ, И.А. МУШКОВА, Ю.И. КИШКИН, Н.В. МАЙЧУК
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59А
Дифференцированный подход к выбору технологий суббоуменового фемтокератомилеза с тканесохраняющим и стандартным алгоритмами абляции с учетом диаметра зрачка и зоны абляции в коррекции миопии высокой степени
Демчинский Андрей Михайлович — аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. +7-985-975-75-41, e-mail: demchinsky@mail.ru
Мушкова Ирина Альфредовна — доктор медицинских наук, заведующая отделом лазерной рефракционной хирургии, тел. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru
Кишкин Юрий Иванович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением эксимерлазерной хирургии, тел. (499) 488-89-14, e-mail: kishkinyuri@bk.ru
Майчук Наталия Владимировна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела лазерной рефракционной хирургии, тел. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru
Проведен анализ клинико-функциональных результатов операций, проведенных по технологиям суббоуменовый фемтокератомилез (СБФК) с тканесохраняющим (ТСА) и стандартным алгоритмами (СА) абляции. В группе СБФК с ТСА обследовано 42 глаза (42 пациента) со средним сфероэквивалентом (СЭ) -8,67±2,42 дптр., в группе СБФК со СА —
28 глаз (28 пациентов) со СЭ--7,73±1,34 дптр. Разработан алгоритм отбора пациентов, повышающий эффективность
кераторефракционных операций и обеспечивающий высокую прогнозируемость клинико-функциональных результатов. Ключевые слова: суббоуменовый фемтокератомилез, тканесохраняющий алгоритм абляции, миопия высокой степени.
A.M. DEMCHINSKY, I.A. MUSHKOVA, Yu.I. KISHKIN, N.V. MAYCHUK
The Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486
A differentiated approach to the selection of technologies of the sub-Bowman's femtokeratomileusis with tissue-saving and standard ablation, taking into account the diameter of the pupil and the ablation zone in the correction of high myopia
Demchinsky A.M. — postgraduate student of the Department of laser refractive surgery, tel. +7-985-975-75-41, e-mail: demchinsky@mail.ru Mushkova IA — D. Med. Sc., Head of the Department of laser refractive surgery, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru Kishkin Yu.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of excimer laser surgery, tel. (499) 488-89-14, e-mail: kishkinyuri@bk.ru Maychuk N.V. — Cand. Med. Sc., senior researcher of the Department of laser refractive surgery, tel. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru
1ФТАЛЫМ0Л0Г1
n / Il0
114 ^tl практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
The analysis of clinical and functional results of sub-Bowman's femtokeratomileusis (SBFK) with tissue-saving ablation (TSA) and standard ablation (SA) is carried out. In the group of forty two patients there were studied forty two eyes with middle sphere-equivalent (SE) -8,67±2,42 diopters, in the group with standard ablation (SA) — 28 eyes (28 patients) with SE - 7.73±1,34 diopters. The algorithm for the selection of patients, which increases the efficiency of keratorefractive operations and provides high predictability of clinical and functional results is developed.
Key words: sub-Bowman's femtokeratomileusis (SBFK), tissue-saving ablation, high myopia.
Миопия продолжает оставаться одним из самых распространенных в мире глазных заболеваний. Ее частота в отдельных популяциях может достигать 96% [1], а доля миопии высокой степени (больше 6 дптр), по данным мировой литературы, составляет от 4 до 25% [2-5]. Несмотря на относительно низкий процент, миопия высокой степени имеет более высокую значимость в социальной адаптации пациентов, что объясняется профессиональными ограничениями при отсутствии возможности полной очковой коррекции и осложнениями, характерными для контактной коррекции [6]. Интраокулярные методы коррекции, такие как замена нативного хрусталика без или с имплантацией мультифокальных ИОЛ и имплантация факичной ИОЛ получили широкое мировое признание, однако их практическое применение ограничено экономической составляющей и относительно высоким риском интра- и послеоперационных осложнений [3-5, 7, 8].
Одним из методов коррекции миопии высокой степени является фоторефрактивная кератэктомия (ФРК), позволяющая корригировать до -28,0 дптр при условии достаточной толщины роговицы и применения мультифокального профиля абляции. Однако данный вид кераторефракционной хирургии сопровождается длительным периодом реабилитации и сопряжен с достаточно высоким риском развития стойкой субэпителиальой фиброплазии (haze), приводящей к снижению качества зрения и частичному или полному регрессу достигнутого рефракционного результата [9]. Появление технологии ЛАЗИК позволило решить данные проблемы, повысило предсказуемость и стабильность рефракционного результата, но актуализировало риск развития послеоперационной кератэктазии и ограничило возможности корригируемой аметропии в связи исключением из процесса абляции ро-говичного клапана. Использование фемтосекундных технологий в создании более тонких и равномерных по толщине клапанов в сочетании с тканесох-раняющим алгоритмом абляции (суббоуменовый фемтокератомилез с тканесохраняющей абляцией (СБФК с ТСА)), разработанного совместными силами ЦФП ИОФ РАН и отдела рефракционной лазерной хирургии ФГАУ «МНТК «МГ» им. С.Н. Федорова» МЗ РФ позволило расширить диапазон корригируемой аметропии клапанных кераторефракционных операций и уменьшить влияние на биомеханические свойства роговицы [10]. Тем не менее, детальный анализ полученных нами результатов операций, проведенных по технологии СБФК с ТСА, выявил снижение качества зрения у ряда пациентов с миопией высокой степени в условиях сниженной освещенности в виде паразитных засветов и «гало» [5].
Цель исследования — оценить клинико-функ-циональные результаты проведенных лазерных кераторефрационных операций с использованием стандартного и тканесохраняющего алгоритмов абляции в аспекте их эффективности и безопасности и оценка факторов, влияющих на снижение
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ / ТОМ 1
ожидаемого оптического результата с последующей разработкой рекомендаций отбора пациентов.
Материал и методы
Были сформированы две группы пациентов. В первой — операции проводились по технологии суббоуменовый фемтокератомилез (СБФК) с ткане-сохраняющим алгоритмом абляции (ТСА), во второй — СБФК со стандартным алгоритмом абляции (СА).
В первой группе обследовано 42 глаза (42 пациента), средний возраст на момент операции составлял 2б,2±3,2 года (18-36 лет), средний сфероэкви-
валент (СЭ) рефракции--8,67±2,42 дптр (от -6,0
до -10,25 дптр), центральная толщина роговицы (ЦТР) — 511,83±4,1 мкм (от 501 до 520 мкм). Критерием отбора в данную группу служило наличие относительно тонкой роговицы, при которой расчет стандартного алгоритма абляции предполагал истончение роговицы больше допустимого порога в 300 мкм, тогда как тканесохраняющий алгоритм позволял выполнять полную коррекцию с сохранением достаточной толщины резидуальной стромы. Во второй группе обследовано 28 глаз (28 пациентов) со средним возрастом 25,9±2,1 года (2433 года), СЭ--7,73±1,34 дптр (от -6,0 до -10,25
дптр) и ЦТР — 566±7,56 мкм (от 548 до 585 мкм).
Все пациенты были полностью обследованы до операции, на следующий день, через 1, 3, 6 месяцев и 1 год после операции. Кроме стандартного обследования на всех контрольных сроках наблюдения проводились: отражающая керато-топография (TMS-4, Tomey, Japan), проекционная кератотопография (Pentacam, Oculus, USA), оценка диаметра зрачка и пространственной контрастной чувствительности в различных условиях освещенности (Topolyser, Alcon, USA и Optec 6500, Stereo Optical Company, USA соответственно), аберроме-трия (OPD-Scan, Nidek, Japan) и измерение толщины роговицы и роговичного клапана с помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка (Visante OCT, Carl Zeiss, Germany).
Формирование клапана толщиной 90 мкм производилось на фемтосекундном лазере Femto LDV (Ziemer SIE AG Surgical Instrument Engineering, Switzerland). Эксимерлазерная абляция по стандартному и тканесохраняющему алгоритмам выполнялась на отечественной установке «Микро-скан-Визум-500» (ООО «Оптосистемы», Россия). Минимальная расчетная толщина резидуальной стромы в 80% случаев была не ниже 300 мкм. При условии стабильной рефракции пациента на протяжении как минимум 5-ти последних лет и отсутствия признаков кератэктазии по результатам объективных методов исследований (Bellin/Ambrosio и кератотопографические индексы кератоконуса), с целью полной коррекции аблировалось больше ро-говичной ткани, при этом минимальные расчетные значения составляли 283 мкм. Срок наблюдения всех пациентов, взятых в группы сравнения, составил 6 месяцев.
Результаты и обсуждение
На первом этапе данного исследования нами было выполнено математическое моделирование для расчета глубины абляции при использовании стандартного и тканесохраняющего алгоритмов абляции (рис. 1) на 6,5 мм и 7,0 мм зоны абляции, показавшее, что сохранение ткани, достаточное для коррекции еще одной дополнительной диоптрии происходит при коррекции миопии свыше -6,0 дптр. Кроме того, результаты моделирования показали, что количество сэкономленной ткани было прямо-пропорционально степени корригируемой аметропии и составляло порядка 20% от стандартного алгоритма при тех же расчетных параметрах, что позволяло нам выполнять лазерные кераторефрак-ционные операции пациентам, которым ранее либо отказывалось в проведении данного вида вмешательства, или вынуждено сохранялась остаточная миопия, либо рекомендовались другие виды рефракционной хирургии.
Средние значения предоперационного СЭ были несколько выше и статистически незначимы в груп-
пе СБФК с ТСА, в то время как НКОЗ и МКОЗ имели сопоставимые значения в обеих группах. В послеоперационном периоде отмечалось достоверное повышение НКОЗ в обеих группах, сопоставимые результаты МКОЗ и повышение послеоперационной МКОЗ по сравнению с предоперационной в группе с ТСА (табл. 1).
По данным кератотопографии, не было выявлено статистически значимых изменений в регулярности роговицы (SRI), однако наблюдалось повышение индекса асферичности (SAI) (рис. 2), поскольку ни в СА, ни в ТСА не предусмотрено сохранение естественной формы роговицы — Q-константы, которая в первой группе составляла -0,33±0,1 (от -0,07 до -0,49) и 1,08±0,38 (от 0,23 до 2,12) до и после операции, а во второй —0,30±0,08 (от -0,12 до -0,46) и 0,87±0,32 (от 0,39 до 1,29) соответственно.
Центральная толщина роговицы по данным ОСТ до операции составляла 511,83±4,1 (от 501 до 520) и 566±7,56 (от 548 до 585), а толщина рези-дуальной стромы — 307,82±8,07 (от 288 до 333) и 309,59±9,34 (от 294 до 340) соответственно в
Таблица 1.
Данные СЭ, НКОЗ и МКОЗ до операции и через 6 месяцев после операции
Показатели СБФК с ТСА СБФК стандарт
До операции 6 месяцев До операции 6 месяцев
Средний СЭ рефракции, дптр -8,76±2,42 (от -6,0 до -10,25) -0,60±0,06* (от -0,25 до 0,75) -7,73±1,34 (от -6,0 до -10,25) -0,5±0,04* (от -0,25 до -0,5)
НКОЗ 0,02±0,01 0,96±0,14* 0,04±0,01 0,98±0,04*
МКОЗ 0,88±0,13 1,01±0,02 1,0±0,0 1,0±0,0
Примечание: * — отличия между послеоперационными показателями в сравнении с дооперационными статистически достоверны (Р<0,01)
Рисунок 1.
Глубина абляции при применении ТСА (фигуры) и СА (перекрестия) с расчетом на 6,5 мм и 7,0 мм диаметры зоны абляции
ОФТАЛЬМОЛОП
116
практическая медицина
'2 (94) апрель 2016 г. / том 1
Рисунок 2.
До- и послеоперационные показатели кератотопографических индексов
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
(
0,29
0,18 0,17
■
■ I 1
0,41
0,39
1_ _eus_ _
=Hj=^=j =
■in после операции дооперации после операции
СБФК стандарт
I SRI SAI
дооперации после операции СБФК с ТСА
Рисунок 3.
Средние значения пространственной контрастной чувствительности в до- и послеоперационных периодах при различных условиях освещения после проведения СБФК с ТСА и СБФК со СА
группах с ТСА и СА. Толщина клапана составляла 90,95±5,44 мкм (от 80 до 109 мкм).
В послеоперационном периоде наблюдалось статистически значимое повышение пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) в обеих группах как в мезопических, так и в фотопических условиях преимущественно на нижних и средних частотах (рис. 3). Минимальные диаметры зрачка в группах ТСА и СА составляли 3,04±0,35 мм (от 2,36 до 3,96 мм) и 3,15±0,32 мм (от 2,33 до 3,79 мм) соответственно, а максимальные — 6,65±0,55 мм (от 5,66 до 7,59 мм) и 6,77±0,42 мм (от 5,76 до 7,79 мм) со средним смещением центра зрачка (shift) в 0,12±0,04 мм (от 0,07 до 0,21 мм) и 0,15±0,05 мм (от 0,06 до 0,23 мм).
Анализ результатов ПКЧ выявил связь показателей контрастной чувствительности в условиях
пониженном освещенности от соотношения максимального диаметра зрачка (МДЗ) и диаметра зоны абляции (ДЗА) в обеих группах — попадание переходной зоны абляции в проекцию зрачка приводило к значимому снижению ПКЧ на высоких частотах. Однако в первой группе снижение было ниже, что, возможно, объясняется наличием более «мягких» индуцированных аберраций за счет пологого профиля переходной зоны ТСА, которые клинически и функционально проявляют себя менее значимо, либо «сбалансированным» пакетом индуцированных аберраций, который будет изучен в будущих исследованиях. Таким образом, еще на этапе планирования, когда принимается решение о выполнении полной коррекции на относительно тонкой роговице, должны учитываться данные диаметра зрачка в мезопических условиях и расчетного диа-
метра зоны абляции, что повысит вероятность достижения максимально возможных клинико-функ-циональных результатов.
Интра- и послеоперационные периоды проходили без осложнений. Показатели эффективности в группах СБФК с ТСА и СБФК со СА составили 109 и 98 соответственно, а безопасности — 1,15 и 1,0.
Выводы
Клиническая эффективность тканесохраняюще-го алгоритма абляции, заключающаяся в экономии ткани, эквивалентной 1 дптр и более, достигается при коррекции миопии свыше 6 дптр.
Применение тканесохраняющего алгоритма позволяет расширить диапазон корригируемой миопии и обеспечить медико-социальную реабилитацию пациентов с относительно тонкой роговицей.
Для достижения высоких клинико-функциональ-ных результатов у пациентов с относительно тонкой роговицей необходим их тщательный отбор с учетом функциональных особенностей зрачка и расчетного диаметра зоны абляции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Douglas R. Fredrick Slowing myopia progression // SCPMG Ophthalmology symposium. — 2008. — P. 1-27.
2. Ермолаев В.Г., Тегза В.Ю., Алексеев В.Н., Ермолаев А.В. Особенности возникновения и прогрессирования близорукости // Фундаментальные исследования. — 2008. — №2. — С. 32-33.
3. Guell J.L., Morral M., Gris O., Gaytan J., Sisquella M., Mañero F. Five-year follow-up of 399 phakic Artisan-Verisyse implantation for myopia, hyperopia, and/or astigmatism // Ophthalmology. — 2008. — Vol. 115. — P. 1002-1012.
4. Schmidinger G., Lackner B., Pieh S., Skorpik C. Long-term changes in posterior chamber phakic intraocular collamer lens vaulting in myopic patients // Ophthalmology. — 2010. — Vol. 117, №8. — P. 1506-1511.
5. Alio J.L., de la Hoz F., Ismail M.M. Subclinical inflammatory reaction induced by phakic anterior chamber lenses for the correction high myopia // Ocular Immunol. Inflam. — 1993. — Vol. 1. — P. 219-223.
6. Дога А.В., Мушкова И.А., Майчук Н.В., Покровский Д.Ф., Дем-чинский А.М. Суббоуменовый фемтокератомилез с тканесохраня-ющей абляцией, VS имплантация факичных интраокулярных линз в коррекции сверхвысокой миопии: сравнительный анализ долгосрочных клинико-функциональных результатов // Современные технологии в офтальмологии. — 2015. — №4. — С. 128.
7. Alió J.L., de la Hoz F., Pérez-Santonja J.J., Ruiz-Moreno J.M., Quesada J.A. Phakic anterior chamber lenses for the correction of myopia: a 7-year cumulative analysis of complications in 263 cases // Ophthalmology. — 1999. — Vol. 106, №3. — P. 458-466.
8. Alio J.L., Mulet M.E., Shalaby A.M. Artisan phakic iris claw intraocular lens for high primary and secondary hyperopia // J. Refract. Surg. — 2002. — Vol. 18, №6. — P. 697-707.
9. Качалина Г.Ф. Хирургическая технология трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии при миопии на эксимерла-зерной установке «Профиль-500»: дис. ... канд. мед. наук. — М., 2000. — 134 с.
10. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Азербаев Т.Э., Баталина Л.В. Клинико-функциональные отдаленные результаты ЛАЗИК // Науч.-практ. конф. «Федоровские чтения — 2002»: Тез. докл. — М., 2002. — С. 268-271.
Обновленная система КонсультантПлюс
С возможность настроить стартовую страницу
с новостями для бухгалтера % показ фрагментов документен -сразу в результатах поиска
.п ■■ , .
стартовая страница с новостями для бухгалтера
ОФТАЛЬМОЛОП
