CC BY
103https://doi.org/10.26442/20751753.2019.11.190602
Лекция
Дифференцированный подход к лечению боли в горле
Г.С. Мальцева^
ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия [email protected]
Аннотация
В статье подробно рассмотрены патофизиологические механизмы возникновения боли, а также наиболее часто используемая в клинической практике классификации боли в горле. Рекомендовано применение системных антибактериальных препаратов на основе критериев Centor. Дано обоснование применению топических препаратов в лечении боли в горле. Рассмотрены основные группы топических препаратов, их преимущества и недостатки. Представлен диагностический и лечебный алгоритм действий врача у пациента с болью в горле. Ключевые слова: боль в горле, инфекционно-воспалительные заболевания глотки, патогенез боли, топическая терапия боли в горле. Для цитирования: Мальцева Г.С. Дифференцированный подход к лечению боли в горле. Consilium Medicum. 2019; 21 (11): 20-23. DOI: 10.26442/20751753.2019.11.190602
Lecture
Differentiated approach to the treatment of sore throat
Galina S. Maltseva^
Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech, Saint Petersburg. Russia [email protected]
Abstract
The article discusses in detail the pathophysiological mechanisms of pain, as well as the most commonly used classification of sore throat in clinical practice. The use of systemic antibacterial drugs based on Centor criteria is recommended. The rationale for the use of topical drugs in the treatment of sore throat is given. The main groups of topical preparations, their advantages and disadvantages are considered. A diagnostic and therapeutic algorithm for the actions of a doctor in a patient with a sore throat is presented.
Key words: sore throat, infectious and inflammatory diseases of the pharynx, pathogenesis of pain, topical treatment of sore throat.
For citation: Maltseva G.S. Differentiated approach to the treatment of sore throat. Consilium Medicum. 2019; 21 (11): 20-23. DOI: 10.26442/20751753.2019.11.190602
Актуальность проблемы боли и ее купирования не вызывает сомнений, так как нет человека, который в своей жизни ни разу не испытывал боль. Частота развития данного патологического состояния неуклонно возрастает, а интенсивность оказывает прямое негативное воздействие на жизнедеятельность, что ведет к снижению работоспособности и качества жизни. По данным Всемирной организации здравоохранения, одной из самых распространенных причин (10-40%) обращения к врачу являются болевые симптомы [1]. Что касается боли в горле, то в развитых странах именно она является одной из ведущих причин обращения за медицинской помощью [2, 3]
Международной ассоциацией по изучению боли (1994 г.) дано следующее определение: «Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения» [4].
Следует помнить, что с биологической точки зрения боль является сигналом об опасности и неблагополучии в организме человека при воздействии целого ряда внешних и внутренних раздражителей. Этот сигнал направлен на мобилизацию защитных процессов, восстановление поврежденной ткани и нормальной жизнедеятельности. Поэтому такая боль является физиологической [4].
Физиологическая боль играет положительную роль, так как охраняет организм от нежелательных повреждений. Однако при повышении интенсивности или длительности боли ее сигнальное значение снижается, такая боль становится патологической и представляет опасность для организма, вызывая нарушение систем регуляции гомеостаза, микроциркуляции, нарушение деятельности висцеральных систем, и ведет к формированию иммунной недостаточности [4].
Клиницистам чаще всего приходится сталкиваться именно с патологической болью, которая является ведущей жалобой больного и причиной обращения в медицинское учреждение. Грань, отделяющая физиологическую боль от патологической, достаточно условна и во многом
определяется физическим и психическим состоянием человека [5].
Существует множество классификаций боли, однако, по нашему мнению, только две из них имеют практическое значение в клинической практике. Первая классификация основана на зависимости от времени проявления и делит боль на острую и хроническую. Согласно принятому определению хроническая боль - это боль, продолжающаяся сверх нормального периода заживления и длящаяся в течение 3 мес и более [4].
Применительно к боли в горле эту классификацию можно представить следующим образом [5]:
I. Острая боль в горле:
1. При инфекционно-воспалительных заболеваниях.
2. При травмах.
3. После операций в области глотки и носоглотки.
II. Хроническая боль в горле:
1. При хронических воспалительных заболеваниях глотки (хронический тонзиллит, хронический фарингит).
2. При раздражении от курения, громкого крика и т.п.
3. При дыхании через рот, вызванном различными заболеваниями носа, носоглотки, околоносовых пазух.
4. При постназальном затеке.
5. При раздражении кислым содержимым при гастроэ-зофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и т.д.
Однако наибольшее значение при выборе метода лечения имеет патофизиологическая классификация, построенная на механизмах возникновения боли. Согласно этой классификации условно выделяют три различных механизма формирования болевого синдрома: ноцицептив-ный, невропатический и психогенный.
Ноцицептивная боль возникает вследствие активации периферических болевых рецепторов (ноцицепторов) при травме, воспалении, ишемии, отеке тканей. Эта боль характеризуется четкой локализацией, поскольку обусловлена повреждением конкретных структур. Для этого вида боли характерна также связь с движением и активностью, т.е. боль может усиливаться, или, напротив, существенно
Дифференциальная диагностика боли в горле Differential diagnosis of sore throat
Вид боли Особенности проявления Специалист
Ноцицептивная Четко локализована, характеризуется связью с движением и активностью Врач общей практики, оториноларинголог
Невропатическая Значительная интенсивность и яркая эмоциональная окраска: «жгучая», «режущая», «холодящая», «как удар электрическим током», «немая», «сводящая» и т.п. Невролог, стоматолог
Психогенная Может напоминать ноцицептивную, однако имеется несоответствие между тяжестью страданий пациента и данными объективного обследования Психоневролог, психотерапевт, психиатр
уменьшаться, или даже исчезать при движении и перемене физического состояния, при изменении положения тела. Применительно к боли в глотке таким движением чаще всего является акт глотания, например, при остром тон-зиллофарингите пациенты отмечают, что не могут глотать из-за интенсивной боли. Ноцицептивную боль в горле можно условно разделить на боль, вызванную инфекционными факторами (бактериями, вирусами, грибами) и неинфекционными (травмами, опухолями, раздражением слизистой оболочки глотки кислым содержимым желудка при ГЭРБ и т.д.) [5].
Невропатическая боль является следствием первичного повреждения или дисфункции нервной системы, нарушения механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости нейронов головного и спинного мозга. Возникает нарушение в работе соматосенсорного анализатора, что, как правило, сопровождается значительной интенсивностью боли и яркой эмоциональной окраской. Пациенты дают ей различные характеристики, такие как «жгучая», «режущая», «холодящая», «как удар электрическим током», «немая», «сводящая». Могут наблюдаться феномены гипер-алгезии (выраженной болевой реакции на небольшое болевое раздражение), гипо- и анестезии, а также парестезии (ощущение ползания мурашек, зуда, онемения и т.д.) [6]. Невропатическая боль встречается в 7-8% случаев [7].
Чтобы лучше понять механизмы возникновения невропатической боли в горле, следует вспомнить, что иннервация глотки осуществляется главным образом тройничным нервом (V пара), языкоглоточным (IX пара) и блуждающим (X пара) черепно-мозговыми нервами, в которые вплетаются волокна спинальных нервов.
Причиной большинства болей этой группы являются болезни нижних зубов и пародонта (иннервируются нижней ветвью тройничного нерва). Реже встречается гигантский шиловидный отросток, раздражающий своим концом рефлексогенные зоны языкоглоточного нерва. Частыми примерами невропатической боли в горле является боль при шейном остеохондрозе вследствие механического сдавления корешков спинальных нервов. Кроме того, невропатическая боль в горле может быть при опухолях вследствие прорастания опухоли в нервные структуры.
Дисфункциональная или психогенная боль может напоминать ноцицептивную, однако при этом полностью отсутствуют органические повреждения ткани. Для этого вида боли характерно несоответствие между тяжестью страданий пациента и данными объективного обследования. Наиболее часто с таким видом боли в горле мы сталкиваемся у больных с канцерофобией.
В реальной жизни эти патофизиологические варианты болевых синдромов часто сосуществуют.
Указанная патофизиологическая классификация оказывает существенную помощь при выборе лечебной тактики у пациентов с болью в горле (см. таблицу). Так, если боль носит невропатический характер, то лечение должно исходить из причин, вызвавших ее (консультация стоматолога, невролога). При наличии психогенной боли пациенту нужны консультация и лечение у психоневролога. А вот
Рис. 1. Схема возникновения ноцицептивной боли. Fig. 1. Scheme of the occurrence of nociceptive pain.
ноцицептивная боль в горле - это, по большей части, прерогатива оториноларингологов [5].
Механизм возникновения ноцицептивной боли протекает по общим биологическим законам вне зависимости от причин, вызвавших ее (рис. 1). В основе данного механизма лежит процесс воспаления. В результате воздействия патогена - вируса (в большинстве случаев) или бактерии - либо другого фактора возникает повреждение тканей при участии циклооксигеназы-1 и 2 (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) запускается комплекс биохимических реакций (каскад арахидоновой кислоты). Выделяются различные биологически активные вещества, провоспалительные медиаторы (гистамин, ацетилхолин, простагландины, брадикинин и многие другие), которые возбуждают рецепторы свободных нервных окончаний в пораженных тканях. Это приводит не только к выраженной болевой реакции, но и к повышению чувствительности нервных окончаний к последующим раздражениям, в том числе неспецифическим, т.е. в норме не способным вызвать боль (например, развитие боли при глотании).
Являясь входными воротами для возбудителей инфекционных заболеваний, глотка постоянно подвергается воздействию патогенов, чаще вирусов, что вызывает воспалительный процесс. Воспаление в горле может привести не только к появлению болезненных ощущений, но и к ощущению отечности и затруднению глотания.
Наиболее частой причиной острой ноцицептивной боли в горле, с которой пациенты вынуждены обращаться к врачу, является острый тонзиллофарингит.
Острый тонзиллофарингит чаще всего вызывают вирусы (90%) и реже - бактерии (10%) [8]. Среди бактерий наибольшую опасность представляет Streptococcus pyogenes (ß-гемолитический стрептококк группы А) вследствие тяжелых осложнений.
Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения боли в горле. Fig. 2. Algorithm for the diagnosis and treatment of sore throat.
Ноцицептивная
Острая (чаще всего тонзиллофарингит)
I 1
Бактериальный Вирусный
1 7
Системные анти- Топическая
биотики + топиче- симптоматиче-
ская терапия ская терапия
Боль в горле
Хроническая: хронический тонзиллит, хронический фарингит, курение, громкий крик, постназальный затек, ГЭРБ
X
Невропатическая 1
Психогенная
Невролог, стоматолог
Психоневролог, психиатр
Как известно, знание этиологического агента, вызвавшего боль в горле, определяет лечебную тактику. Стрептококковая инфекция требует назначения антибактериальной терапии (АБТ), а вирусная инфекция - симптоматической. В настоящее время общепризнано, что показанием для проведения системной АБТ является диагноз стрептококковой ангины или фарингита. Поэтому задачей врача является определение показаний к системной АБТ, которые позволяют установить этот диагноз лишь предположительно и назначить АБТ пациентам из группы риска.
Для предварительного диагноза стрептококкового тон-зиллофарингита у пациентов с жалобами на боли в горле за рубежом широко используют клинические критерии СепШг [9]. К ним относятся:
• высокая температура тела (выше 38°С);
• экссудат на миндалинах;
• регионарная лимфаденопатия;
• отсутствие кашля.
Каждый из этих симптомов оценивается в 1 балл. При наличии двух и более критериев (баллов) у больного следует заподозрить стрептококковый тонзиллит и поставить экспресс-Стрептатест. Результаты экспресс-теста на гемолитический стрептококк группы А позволяют выбрать лечебную тактику: отрицательный тест служит показанием к симптоматическому лечению, а положительный - к АБТ. В то же время ряд авторов отмечают, что при наличии всех четырех критериев СеП:ог необязательно проводить лабораторную диагностику, экономически более обоснованно сразу лечить такого пациента как больного стрептококковым тонзиллитом.
Таким образом, системная АБТ требуется только в случаях большого риска наличия стрептококковой инфекции, в первую очередь для предупреждения негнойных (ревматизм, гломерулонефрит) и гнойных (паратонзиллярный абсцесс) осложнений.
Тем не менее фармакоэпидемиологические исследования показывают, что более 76% взрослых и 71% детей с острым фарингитом получают лечение антибактериальными препаратами [10].
Следует помнить, что нерациональная АБТ способствует развитию бактериальной резистентности и является напрасной тратой значительных финансовых средств. Кроме того, польза от применения антибиотиков при боли в горле весьма незначительна. Известно, что назначение системной АБТ при бактериальном тонзиллофарингите приводит к снижению боли не ранее 2-3-го дня [11].
Из изложенного следует, что большинству больных с болью в горле показана симптоматическая терапия. При боли в горле чаще всего применяется местная терапия, преимуществами которой являются:
• непосредственное воздействие на очаг инфекции;
• оптимальная концентрация лекарственного препарата в очаге;
• отсутствие системного воздействия;
• меньшая вероятность развития нежелательных эффектов;
• более высокая скорость действия.
На сегодняшний день существует огромное количество топических препаратов, которые выпускаются для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. Все эти препараты можно условно распределить по своему действию на 5 основных групп:
• Антибиотики - вещества, способные избирательно подавлять рост определенных бактерий (Граммидин). В случае вирусной инфекции АБТ не показана, так как антибиотик не действует на вирусы и не оказывает обезболивающего действия при боли в горле. Применение антибактериальных препаратов в этом случае не оправдано еще и потому, что может способствовать росту микробной резистентности в популяции. АБТ способна уменьшить боль в горле только при бактериальной ее этиологии и не ранее 2-х суток от начала лечения [11].
• Антисептики - вещества, которые уничтожают бактерии, грибы, вирусы (Стрепсилс, Септолете, Фарингосет, Гексорал). Антисептики, как правило, обладают местным противомикробным действием, активны в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрица-тельных микроорганизмов, однако не оказывают местного обезболивающего действия. В связи с этим их нередко комбинируют с анестетиками (Септолете, Гексорал Табс, Стрепсилс Плюс).
• Нестероидные противовоспалительные препараты -болеутоляющие и противовоспалительные препараты (Стрепсилс Интенсив и Тантум Верде). Нестероидные противовоспалительные препараты оказывают воздействие на механизмы патогенеза боли и отличаются от других средств, применяемых при боли в горле, точкой приложения своего действия: они специфически подавляют процесс воспаления (путем подавления синтеза его основных медиаторов в пораженных тканях), поэтому оказывают обезболивающее действие при боли в горле и одновременно помогают устранить местные воспалительные реакции (отечность, покраснение).
• Иммуномодуляторы - природные или синтетические вещества, способные повышать иммунитет (Имудон, ИРС-19). Этот класс препаратов представляет собой смесь бактериальных лизатов. Данные препараты активируют фагоцитоз, способствуют увеличению количества иммунокомпетентных клеток, повышают выработку ли-зоцима и интерферона, иммуноглобулина А в слюне. Однако в связи с отсутствием антисептических компонен-
тов скорость развития эффекта значительно ниже. Кроме того, иммуномодуляторы не купируют боль. • Анестетики - вещества, оказывающие обезболивающее действие. Как правило, используются анестетики лидо-каин и бензокаин в комплексе с антисептическими препаратами (Стрепсилс Плюс, Терафлю ЛАР, Стопангин 2А).
Следует также отметить, что большинство представленных препаратов имеет формы выпуска как в виде таблеток для рассасывания, так и в виде спреев. Лекарственные формы спрей и таблетки для рассасывания имеют разные преимущества и предпочтения у пациентов. Так, таблетки для рассасывания удобнее использовать в дороге и на работе, а спреи предпочтительнее для использования ночью.
Таким образом, в настоящее время на фармацевтическом рынке имеется широкий выбор топических препаратов для лечения боли в горле. Знание механизмов возникновения боли, а также этиологии заболевания позволит врачу выбрать необходимый препарат для каждого конкретного больного.
На основании изложенного практикующим врачам можно предложить алгоритм диагностических и лечебных действий при боли в горле, который представлен на рис. 2. В основе алгоритма лежат классификации боли, и прежде всего врач должен определить, в какую группу по механизму возникновения боли следует отнести пациента. В зависимости от этого необходимо определить профиль специалиста, к которому следует его направить. В случае но-цицептивной боли пациент должен лечиться у врача общей практики или оториноларинголога. В таком случае следующим шагом будет определение этиологического фактора возникновения боли и назначение соответственно этому адекватного лечения.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Шопабаева А.Р., Серикбаева Э.А., Латаева Э.Х. Роль обезболивающих препаратов: на пути к преодолению боли. Вестник КазНМУ. 2017; 4: 258-9.
[ShopabaevaA.R., Serikbaeva E.A., Lataeva E.Kh. Rol' obezbolivaiushchikh preparatov: na puti k preodoleniiu boli. Vestnik KazNMU. 2017; 4: 258-9 (in Russain).]
2. Linder JA, Stafford RS. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. JAMA 2001; 286: 1181-6.
3. Vital and health statistics. From the Center for Disease Control and Prevention/National Center for Health Statistics. Ambulatory health care visits by children: principal diagnosis and place of visit. Series 13, No. 137. http://www.cdc.gov/nchs/data/ series/sr_13/sr13_137.pdf
4. Боль: руководство для врачей и студентов. Под ред. Н.Н.Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
[Pain: a guide for doctors and students. Ed. N.N.Yahno. Moscow: MEDpress-inform, 2009 (in Russain).]
5. Мальцева Г.С. Боль в горле - патогенетическая терапия. Российская оториноларингология. 2005; 6: 106-9.
[Maltseva G.S. Bol' v gorle - patogeneticheskaia terapiia. Rossiiskaia otorinolaringologiia. 2005; 6: 106-9 (in Russain).]
6. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Болевой синдром: некоторые диагностические аспекты. Клиницист. 2016;1:10-1.
[Shostak N.A., Pravdiuk N.G. Bolevoi sindrom: nekotorye diagnosticheskie aspekty. Klinitsist. 2016; 1: 10-1 (in Russain).]
7. Корешкина М.И. Невропатическая боль. Проблемы и решения. Нервные болезни. 2016; 4: 34-7.
[Koreshkina M.I. Nevropaticheskaia bol'. Problemy i resheniia. Nervnye bolezni. 2016; 4: 34-7 (in Russain)].
8. Козлов С.Н., Стравинский Л.С., Разина С.А. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике. Терапевтический архив. 2004; 76 (5): 45-51.
[Kozlov S.N., Stravinskii L.S., Razina S.A. Farmakoterapiia ostrogo tonzillofaringita v ambulatornoi praktike. Therapeutic Archive. 2004; 76 (5): 45-51 (in Russain).]
9. Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981; 1: 239-46.
10. Jeffrey A et al. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians. JAMA 2001; 286 (10): 1181-6.
11. Panagakou SG et al. Risk factors of antibiotic misuse for upper respiratory tract infections in children: results from a cross-sectionalknowledge-attitude practice study in Greece. SRN Pediatr 2012; 685302.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ / INFORMATION ABOUT THE AUTHOR
Мальцева Галина Семеновна - д-р мед. наук, ученый секретарь ФГБУ СПб НИИ ЛОР. Galina S. Maltseva - D. Sci. (Med.), Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech.
E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0670-9566 E-mail: [email protected]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0670-9566
Статья поступила в редакцию / The article received: 04.09.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 13.11.2019
