CC BY
32
УДК 616.379-008.64:616.005.4
Т.Е. Курильская, Я.В. Евсеева, А.А. Рунович, Ю.И. Пивоваров
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ ДИСФУНКЦИИ ГЕТЕРОГЕННОЙ ВАЗОДИЛАТАЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА, АССОЦИИРОВАННОГО С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)
В работе представлены математические модели дифференциальной диагностики различных видов дисфункции эндотелия и. гладкой мускулатуры, выявляемые в плечевой артерии при. индукции потоком. и. пробе с нитроглицерином, у больных сахарным, диабетом. 2 типа, ассоциированного с ИБС и артериальной гипертонией I и. II степени.
Рассматривается возможность патогенетической терапии нарушенных механизмов метаболической регуляции вазодилататорных процессов с учетом, выраженности, патологического процесса в стенке сосуда у этих больных.
Ключевые слова: сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, дисфункция эндотелия и гладкой мускулатуры, вазодилатация
DIFFERENTIATION APPROACH TO CORRECTION OF HETEROLOGOUS VASODILATION IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS II ASSOCIATED WITH ISCHEMIC HEART DISEASE AND ARTERIAL HYPERTENSION
T.E. Kurilskaya, Ya.V. Evseyeva, A.A. Runovich, Yu.I. Pivovarov
SC RRS ESSC SB RAMS, Irkutsk
The work presents mathematic models of differential diagnosis of different kinds of dysfunction of endothelium. and unstriped, muscular system, revealed, in brachial artery at flux induction and nitroglycerine test in patients with diabetes mellitus II associated, with ischemic heart disease and. arterial hypertension, of I and. II degree.
Consideration is being given to possibility of pathogenic therapy of disturbed, mechanisms of metabolic regulation. of vasodilating processes taking into account manifestation, of pathological process in vascular wall in these patients.
Key words: diabetes mellitus, ischemic heart diseases, essential hypertension, dysfunction of endothelium and unstriped muscular system, vasodilation
Общеизвестно, что течение сахарного диабета 2 типа часто осложняется ангиопатиями, которые приводят к развитию сердечно-сосудистой патологии и являются одной из основных причин гибели больных [1, 9].
Вместе с тем терапия больных с такими осложненными формами сахарного диабета, как ИБС и артериальная гипертензия, осуществляется, зачастую, без учета объективных критериев степени нарушения эндотелиальной и гладкомышечной функций резистивных сосудов. Подобная лечебная тактика, как правило, не позволяет всесторонне оценить динамику патологического процесса и своевременно внести в нее коррективы.
В связи с этим целью работы явилось определение видов дисфункций эндотелия и гладкой мускулатуры сосудистой стенки у больных сахарным диабетом, ассоциированного с ИБС и артериальной гипертонией, и на их основе обоснование комплекса лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушенной гетерогенной вазодилатации.
ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методом случайной выборки был отобран 61 пациент с сахарным диабетом 2 типа (СД), ассоциированного с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией I и II степени, в возрасте от 44 до 60 лет, из них 39 женщин в постменопаузе и 22 мужчины.
По уровню компенсации углеводного обмена больные были разделены на 2 группы:
1-я группа — субкомпенсированный СД (ССД)
— 36 больных (15 мужчин, 21 женщина) с уровнем гликозилированного гемоглобина (НвА1с) < 7,0 %.
2-я группа — декомпенсированный СД (ДСД)
— 25 больных (7 мужчин, 18 женщин) с уровнем гликозилированного гемоглобина (НвА1с) > 7,0 %.
Диагноз СД 2 типа устанавливали по общепринятым клинико-лабораторным критериям в соответствии с современной классификацией сахарно-
го диабета, предложенной комитетом ВОЗ [9]. Качество компенсации углеводного обмена оценивали по величине тощаковой и постпрандиальной гликемии, а также уровню гликозилированного гемоглобина (НвА1с).
Диагноз артериальной гипертонии устанавливали после тщательного клинико-инструментального обследования на основании критериев ВОЗ [8]. На основе двухэтапной схемы, рекомендованной РКНПК РАМН, у всех больных была исключена вторичная АГ.
Для верификации коронарной болезни сердца использовали опросник Роуза, ЭКГ и ЭхоКГ.
Комплекс обследования больных также включал лабораторные и биохимические методы исследования, инструментальные методы диагностики.
С целью достоверной информации о механизмах гетерогенной регуляции регионарного кровообращения, а также для изучения функционального состояния эндотелия периферических артерий в условиях стресс-тестов и выявления скрытой сосудистой патологии был выбран комплекс неинвазивных методов исследования.
Исследование эндотелий-зависимой или по-ток-индуцированной вазодилатации проводили с использованием пробы D. Celermajer и соавт [6, 7], с размещением манжеты на предплечье дисталь-нее сканируемой плечевой артерии.
Использовали ультразвуковые системы «Acuson 128 XP 10» (США), SIGMA 44 HVCD («KONTRON», Франция) с помощью линейного и анулярного датчиков 7 МГц с фазированной решеткой. Плечевую артерию лоцировали на 3—15 см выше локтевого сгиба. Исследование проводили в триплексном режиме с синхронной записью ЭКГ.
Метод измерения диаметра артерий среднего калибра предложен D. Celermajer et al. [6, 7]. В режиме двухмерного сканирования измеряли диаметр плечевой артерии в исходном состоянии и на пике пробы с гиперемией. При исследовании в спектраль-
ном допплеровском режиме оценивали основные количественные линейные параметры кровотока [4]. В исходном состоянии измеряли диаметр артерии и основные количественные линейные параметры кровотока, затем для получения увеличения кровотока вокруг предплечья накладывали манжету сфиг-моманометра и доводили в ней давление до 300 мм рт. ст. на 5 минут. За 30 сек. до удаления воздуха из манжеты, сразу после этого и через каждые 15 сек. измеряли диаметр и основные параметры кровотока. Измерения прекращали на 120 сек. от начала гиперемии. Через 15 минут отдыха, после восстановления исходного диаметра артерии, записывали изображение плечевой артерии в покое.
Для оценки эндотелий-независимой вазодилата-ции плечевой артерии использовали пробу с нитроглицерином [6]. После фиксации всех вышеуказанных показателей в исходном состоянии пациент получал сублингвально 500 мкг нитроглицерина. Изображение и кровоток записывали в течение 5 минут, измерения проводили каждую минуту, регистрировали ЭКГ, измеряли диаметр артерии и основные количественные линейные параметры кровотока.
Для верификации степени отклонения параметров кровотока у больных СД, были проведены
дополнительные исследования ультразвуковых показателей плечевой артерии в покое и при нагрузочных тестах у лиц, не имеющих СД и клинических проявлений ИБС и АГ (контрольная группа). Всего было обследовано 27 пациентов, из них 10 мужчин и 17 женщин в возрасте от 41 до 60 лет.
Измерения сосудистого диаметра и показателей кровотока оценивали в процентном отношении к исходной величине.
Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета программ «Statistica 5.5 for Windows».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Дифференциальная диагностика видов нарушения гетерогенной вазодилатации. Ранее проведенные исследования показали различный характер расстройства механизмов вазодилатации у больных с ССД и ДСД [6]. Это дало нам основание предположить наличие у них два вида депрессии метаболической регуляции сосудистого тонуса, которые выявляются при нагрузочных пробах: умеренную и выраженную. Причем это касается как эндотелия, так и гладкой мускулатуры резистивных сосудов.
Таблица 1
Характер отклонения ультразвуковых показателей в плечевой артерии от исходного состояния (в процентах) у лиц контрольной группы и больных с субкомпенсированным (ССД) и декомпенсированным (ДСД) сахарным диабетом при пробе D. Celermajer
Показатели Контроль n = 27 ССД n = 36 ДСД n = 25
Vps, см/с 75,5 ± 1,86 88,9 ± 1,03 104,2 ± 1,79
Ved, см/с 73,8 ± 3,2 29,1 ± 1,56 16,2 ± 1,53
S/D, у.е. 24,6 ± 1,26 56,3 ± 2,7 -17,0 ± 2,12
PI, у.е -14,1 ± 0,72 -6,78 ± 0,57 0,14 ± 0,17
.е у. RI 3,59 ± 0,45 2,21 ± 0,18 2,16 ± 0,18*
D, см 13,2 ± 0,17 6,8 ± 0,05 5,9 ± 0,1
Vvol, мл/мин 502 ± 17,3 453 ± 7,7 426 ± 10,8
Примечание: Урв - пиковая систолическая скорость; УеС - конечная диастолическая скорость; Б/й - систолическо-диастолическое отношение; РІ - пульсовой индекс; ЯІ - индекс сопротивления: й - диаметр сосуда; Мої - объемная скорость кровотока. * - Р2-3 > 0,05; остальные Р1-2, Р1-3 и Р2-3 < 0,05.
Таблица 2
Характер отклонения ультразвуковых показателей в плечевой артерии от исходного состояния (в процентах) у лиц контрольной группы и больных с субкомпенсированным (ССД) и декомпенсированным (ДСД) сахарным диабетом при пробе с нитроглицерином
Показатели контроль n = 27 ССД n = 36 ДСД n = 25
Vps, см/с 9,1 ± 0,57 10,3 ± 0,84* 16,2 ± 0,93
Ved, см/с -58,6 ± 1,82 -24,2 ± 0,87 -16,4 ± 1,17
S/D, у.е. 23,9 ± 1,4 36,9 ± 1,39 38,8 ± 2,14**
PI, у.е 6,2 ± 0,20 4,6 ± 0,18 2,63 ± 0,12
.е у. RI 4,54 ± 0,19 4,34 ± 0,14* 3,72 ± 0,21
D, см 16,9 ± 0,34 13,9 ± 0,17 12,2 ± 0,20
Vvol, мл/мин 61,2 ± 3,74 42,5 ± 1,29 38,5 ± 1,34
Примечание: Обозначения те же, что в табл. 1. * - P1-2 и ** - P2-3 > G,GS; остальные Р1-2, Р1-3 и Р2-3 < G,GS.
С целью дифференциальной диагностики этих видов и внедрения ее принципов в клиническую практику были рассчитаны линейные дискриминантные функции, представляющие собой классификационные уравнения для каждого вида сосудистых реакций — при пробах D. Се1егша]ег и с нитроглицерином.
Методом парного статистического сравнения ультразвуковых параметров кровотока во всех группах (в том числе и контрольной) были установлены те его показатели, которые в наибольшей степени определяли различие исследуемых групп с высокой степенью вероятности (р < 0,01). При пробе D. Се1егша]ег такими параметрами явились: Vps, Увё, Б/Б, Б, Р1 и Ууо1, а при пробе с нитроглицерином — Увё, Р1, Б, Ууо1 (табл. 1, 2).
Для каждой пробы были рассчитаны дискриминантные функции (Р) с помощью трех дискриминантных уравнений, максимальное значение которых дает определение группы [7].
Для диагностики характера депрессии эндотелиальной функции при пробе D. Се1егша]ег эти дискриминантные уравнения имеют следующий вид: при функции эндотелия у практически здоровых лиц —
F1C = -399,3 + 2,0 х УрБ - 0,096 х Ved +
0,398 х S/D - 2,207 х Р1 + 49,37 х D - 0,077 х ^о1; при умеренной депрессии функции эндотелия -F2C = -93,7 + 1,875 х УрБ - 0,081 х Ved + 0,48 х S/D - 1,54 х Р1 + 24,65 х D + 0,034 х ^о1; при выраженной депрессии функции эндотелия -F3C = -80,7 + 2,052 х УрБ - 0,026 х Ved -
0,06 х S/D - 0,538 х Р1 + 20,5 х D + 0,054 х ^о1.
Для диагностики характера дисфункции гладкой мускулатуры при пробе с нитроглицерином дискриминантные уравнения имеют вид: при функции гладкой мускулатуры у практически здоровых лиц -
F1N = -155,9 - 1,482 х Ved + 1,417 х Р1 + 10,42 х D + 0,615 х ^о1; при умеренной дисфункции гладкой мускулатуры -F2N = -78,88 - 0,688 х Ved + 0,347 х Р1 +
8,61 х D + 0,411 х ^о1; при выраженной дисфункции гладкой мускулатуры -
F3N = -59,72 - 0,488 х Ved - 1,501 х Р1 + 8,091 х D + 0,373 х ^о1.
Поскольку каждый из отмеченных показателей отражал процентное отклонение от исходных величин, то в этом случае, выявленные в процессе допплеровского исследования, параметры кровотока преобразовывались в А % по формуле: Ах % = 100 - (х1 х 100/х0) где х0 - показатель кровотока в состоянии покоя (исходная величина), а хх
- показатель кровотока при соответствующей пробе. Полученные, преобразованные результаты подставляли в дискриминантные уравнения и рассчитывали диагностические коэффициенты. Диагноз ставился по максимальной величине показателя Р.
Для наглядности приведем примеры расчетов характера сосудистых реакций у двух больных сахарным диабетом.
У больной К. в состоянии покоя были получены следующие показатели кровотока в плечевой артерии: Урз = 54,8; Увё = 2,97; Б/Б = 18,4; Р1=4,71; Б = 0,41; Ууо1=96. При пробе
D. Се1егша]ег: Урз = 101,5; Увё = 3,72; Б/Б = 32,1; Р1 = 4,5; В = 0,44; Ууо1 = 516. После преобразования разницы показателей в проценты эти данные приобрели соответствующие значения: Vps = 85,2; Увё = 25,2; Б/Б = 74,4; Р1 = -4,5; Б = 7,3; Ууо1 = 437,5. При подстановке данных в уравнения и расчете коэффициентов дискриминации были получены следующие результаты: Р1С= 133,7; Р2С = 201,9 и Р3С = 165,3. Поскольку Р2С > Р1С и >Р3С, то у данной больной отмечалась умеренная депрессия функция эндотелия.
У больного Б. в состоянии покоя были получены следующие параметры кровотока: Ved = 5,69; Р1 = 3,8;Б = 0,66; Ууо1 = 149,7. При пробе с нитрогли-цирином: Увё = 7,4; Р1 = 3,83; Б = 0,7; Ууо1 = 201. Преобразованная в проценты разница результатов между исходным состоянием и при пробе с нитроглицерином позволила получить следующие данные: Увё = 30,05; Р1= 0,79; Б = 6,06; Ууо1 = 34,2. Расчет коэффициентов дискриминации после подстановки этих данных в уравнения показал, что Р1Ы = -115,09; Р2М = -32,96; а Р3Ы = -13,73. Следовательно, у больного Б. отмечалась выраженная дисфункция гладкой мускулатуры, поскольку Р3Ы > Р2Ы и > Р1Ы.
В результате расчета дискриминантных, классификационных уравнений у больных с ССД была выявлена умеренная депрессия функции эндотелия в 100 % и умеренная дисфункция гладкой мускулатуры в 83,33 (в 16,67 % - выраженная дисфункция гладкой мускулатуры). У 100 % больных с ДСД была обнаружена выраженная депрессия функции эндотелия и у 96 % - выраженная дисфункция гладкой мускулатуры (умеренная дисфункция гладкой мускулатуры в 4 %, т.е. в пределах ошибки).
Объективность предлагаемой дифференциальной диагностики более наглядно отражена в виде графа (рис. 1), который представляет изображение на плоскости центров тяжести групп, расположенных по квадрату расстояния Махаланобиса (Б2) в признаковом пространстве, т.е. позволяет выявить наиболее удаленные и близко расположенные группы. В нашей ситуации построены структуры размещения групп точек в 6-тимерном (при пробе D. Се1егша]ег) и 4-хмерном пространстве (при пробе с нитроглицерином), вмещающих в себя все вышеуказанные, значимые параметры кровотока. При этом суммарный показатель правильности классификации оказался очень высоким и составил: при пробе D. Се1егша]ег - 100 %, а при пробе с нитроглицерином - 95 % (р < 0,00001).
Здесь необходимо подчеркнуть, что представленные выше дискриминантные уравнения применимы к больным сахарным диабетом 2 типа, который ассоциирован только с ИБС и артериальной гипертонией I и II степени. Важно также помнить, что в данной ситуации под депрессией функции эндотелия подразумевается падение уровня чувствительности последнего к индукции потоком, а
под дисфункцией гладкой мускулатуры - сниженная реакция мышечного слоя плечевой артерии на действие нитроглицерина.
Принципы комплексной терапии. С учетом выявленных особенностей нарушенной гетерогенной функции эндотелия и гладкой мускулатуры у обследованных больных СД, была определена и последующая лечебная тактика.
Все пациенты с субкомпенсированным диабетом получали терапию в виде диеты и таблетиро-ванных сахароснижающих препаратов, а больные с декомпенсированным течением заболевания находились на диете и инсулинотерапии.
В качестве сахароснижающих препаратов использовали диабетон (80 мг/сутки) и сиофор (500 мг/сутки). Последний препарат применяли больным при наличии у них ожирения П-Ш степени.
Инсулинотерапию больным с декомпенсированным течением сахарного диабета проводили, принимая во внимание уровень гликемии, время суток, количество предполагаемого потребления углеводов и физической активности пациентов [2]. Из инсулиновых препаратов использовали актра-пид МС или хумулин Я (по 4-8 ед. в сутки).
При выборе лечебной тактики мы изначально отказались от применения лекарственных препаратов из группы Р-адреноблокаторов. Учитывая негативное влияние Р-адреноблокаторов на обмен глюкозы, липидов и периферическое кровообращение [3], препаратами выбора при лечении обследованных нами пациентов, были наиболее распространенные и доступные антагонисты кальция и ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. При этом все пациенты получали ингибиторы АПФ,
проба с нитроглицерином
Рис. 1. Графы удаленности (близости) трех исследуемых групп в 6-тимерном пространстве при пробе Р. Ое!егта]ег и 4-хмерном пространстве при пробе с нитроглицерином (усл. ед.). З - здоровые лица, удэ - группа больных с умеренной депрессией функции эндотелия, ВДЭ - группа больных с выраженной депрессией функции эндотелия, УДГМ - группа больных с умеренной дисфункцией гладкой мускулатуры, ВдГм - группа больных с выраженной дисфункцией гладкой мускулатуры.
Таблица 3
Влияние комплексного лечения на характер кровотока в плечевой артерии (А%) у больных с субкомпенсированным, сахарным диабетом при пробах D. Celermajer и с нитроглицерином
Параметры До лечения (п = 36) После лечения
через 3 месяца (п = 34) через 6 месяцев (п = 31)
Се!егта]ег нитроглицерин Се!егта]ег нитроглицерин Се!егта]ег нитроглицерин
й 6,8 ± 0,05 13,9 ± 0,17 8,4 ± 0,34* 14,1 ± 0,42 9,43 ± 0,46* 15,5 ± 0,68*
Vps 88,9 ± 1,03 10,3 ± 0,84 84,4 ± 3,85 10,0 ± 1,4 80,6 ± 3,38* 9,85 ± 1,7
УеЫ 29,1 ± 1,56 -24,2 ± 0,87 58,4 ± 4,45* -34,5 ± 2,2* 63,4 ± 4,08* -46,4 ± 2,0*
Ууо1 453 ± 7,7 42,5 ± 1,29 470 ± 26,8 53,4 ± 4,2* 493 ± 24,1 56,6 ± 3,4*
Э/й 56,3 ± 2,7 36,9 ± 1,39 37,6 ± 2,44* 29,7 ± 3,6 29,7 ± 4,08* 25,5 ± 3,1*
Р1 -6,78 ± 0,57 4,6 ± 0,18 -9,8 ± 3,55 5,02 ± 0,61 -10,2 ± 2,97 5,16 ± 0,53
PH 2,21 ± 0,18 4,34 ± 0,14 2,76 ± 0,66 4,39 ± 0,49 2,98 ± 0,74 4,41 ± 0,50
Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с исходным состоянием.
в виде каптоприла (25 мг/сутки) или эналаприла (10 мг/сутки), а больные с клиникой стенокардии напряжения - верапамил (80 мг/сутки). Комплекс клинико-лабораторных и инструментального исследований повторяли через 3 и 6 месяцев лечения.
Результаты проведения комплексной терапии показали, что уже через три месяца лечения больных с ССД существенно возросла степень вазоди-латации, вызванная индукцией потоком (на 1,6 %, р < 0,05), достигнув своей максимальной величины к шестому месяцу терапии. В этот же период в ответ на пробу D. Се1егша]ег мы наблюдали восстановление средних, скоростных параметров кровотока и величины систолическо-диастолического отношения (табл. 3). Столь же существенно к шестому месяцу наблюдения изменялись средние величины параметров кровотока и при пробе с нитроглицерином.
Данные, приведенные в таблице 4, свидетельствуют, что выбранный нами комплекс лечебных мероприятий больным с ДСД, также способствовал положительной динамики восстановления гетерогенной вазодилатации, связанной как с индукцией потоком, так и с действием нитроглицерина. В наиболее выраженной форме это явление восстанов-
ления средних параметров кровотока наблюдалось, как и у больных с ССД, к шестому месяцу лечения.
Важно, что в процессе комплексного лечения больных СД происходило сопряженное восстановление изучаемых параметров углеводного и липидного обмена (табл. 5, 6). Однако динамика восстановления этих показателей у больных с ССД и ДСД была различной.
Так, если у больных с ССД к третьему месяцу лечения, наряду со снижением уровня ОХ, ТГ и нарастанием ЛПВП, снижался уровень гликемии и базального инсулина, то у больных с ДСД параметры углеводного обмена изменялись несущественно. Лишь только к шестому месяцу терапии все показатели липидного и углеводного обмена имели значительную разницу с исходными данными в обеих группах больных СД.
К этому времени у больных с ССД снизился конечный систолический объем сердца с 63,4 ± 3,14 мл до 54,6 ± 2,21 мл (р < 0,05), а у больных с ДСД - с 90 ± 2,81 мл до 66,3 ± 2,89 мл (р < 0,05). Кроме того, у последней группы больных улучшились средние показатели конечного диастолического объема (с 146 6,93 мл до 127,6 ± 6,3 мл,
Таблица 4
Влияние комплексного лечения на характер кровотока в плечевой артерии (А%) у больных с декомпенсированным, сахарным диабетом при пробах D. Celermajer и с нитроглицерином
Параметры До лечения (п = 25) После лечения
через 3 месяца (п = 22) через 6 месяцев (п = 22)
Се!егта]ег нитроглицерин Се!егта]ег нитроглицерин Се!егта]ег нитроглицерин
й 5,9 ± 0,1 12,2 ± 0,2 6,75 ± 0,5 13,9 ± 0,95 9,06 ± 0,55* 14,0 ± 0,91*
Vps 104,2 ± 1,8 16,2 ± 0,93 92,6 ± 5,1* 14,3 ± 3,9 84,5 ± 4,36* 12,7 ± 3,6
УеЫ 16,2 ± 1,53 -16,4 ± 1,17 29,4 ± 6,1* -28,5 ± 3,9* 43,5 ± 3,74* -39,9 ± 4,7*
Ууоі 426 ± 10,8 38,5 ± 1,34 431 ± 41 44,5 ± 9,4 458 ± 35 51,9 ± 7,8
Э/й -17 ± 2,12 38,8 ± 2,14 6,73 ± 3,57* 34,7 ± 7,2 32,6 ± 5,4* 26,3 ± 8,9
РІ 0,14 ± 0,17 2,63 ± 0,12 -2,73 ± 1,68 3,16 ± 0,8 -5,96 ± 1,3* 4,93 ± 0,75*
т 2,16 ± 0,18 3,72 ± 0,21 2,19 ± 1,53 3,93 ± 0,57 2,67 ± 1,87 4,16 ± 0,99
Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с исходным состоянием.
Таблица 5
Влияние комплексного лечения на метаболические показатели у больных с субкомпенсированным
сахарным диабетом
Параметры До лечения (п = 36) После лечения
через 3 мес. (п = 34) через 6 мес. (п = 31)
Общий холестерол, ммоль/л 6,49 ± 0,79 5,78 ± 0,17* 5,43 ± 0,18*
ЛПВП, г/л 0,89 ± 0,04 0,97 ± 0,01* 1,03 ± 0,01*
ЛПНП, г/л 5,07 ± 0,12 4,85 ± 0,11 3,16 ± 0,1*
Триацилглицериды, ммоль/л 3,58 ± 0,19 2,36 ± 0,11* 2,12 ± 0,2*
Глюкоза, ммоль/л 7,28 ± 0,11 6,38 ± 0,26* 6,02 ± 0,18*
Базальный инсулин, мкЕд/мл 14,2 ± 1,46 8,54 ± 0,63* 7,28 ± 0,53*
Постнагрузочный инсулин, мкЕд/мл 25,8 ± 1,9 23,8 ± 1,29 18,5 ± 1,24*
Уровень НвА1с, % 6,93 ± 0,24 6,58 ± 0,15 6,13 ± 0,12*
Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с исходным состоянием.
Таблица 6
Влияние комплексного лечения на метаболические показатели у больных с декомпенсированным
сахарным диабетом
Параметры До лечения (п = 25) После лечения
через 3 мес. (п = 22) через 6 мес. (п = 22)
Общий холестерол, ммоль/л 7,53 ± 0,51 6,38 ± 0,18* 5,17 ± 0,11*
ЛПВП, г/л 0,76 ± 0,02 0,83 ± 0,01* 0,95 ± 0,02*
ЛПНП, г/л 6,14 ± 0,19 5,88 ± 0,11 4,90 ± 0,17*
Триацилглицериды, ммоль/л 4,62 ± 0,17 3,76 ± 0,13* 3,12 ± 0,16*
Глюкоза, ммоль/л 8,17± 0,35 7,65 ± 0,45 6,38 ± 0,44*
Базальный инсулин, мкЕд/мл 17,2 ± 1,91 15,1 ± 1,73 8,6 ± 0,92*
Постнагрузочный инсулин, мкЕд/мл 28,0 ± 2,47 24,2 ± 2,38 19,7 ± 1,66*
Уровень НвА1с, % 7,53 ± 0,57 6,73 ± 0,17 6,24 ± 0,18*
Примечание: * - р < 0,05 в сравнении с исходным состоянием.
Рис. 2. Влияние комплексной терапии на динамику расстояний Махаланобиса (Р2, усл. ед.) между группами больных СД и здоровыми лицами по данным дискриминантного анализа 6 наиболее информативных показателей кровотока в плечевой артерии при пробе Р. Ое!егта]ег.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
70.2
® ССД ■ ДСД
37.0
4.3 7.7 1.5 3.1
исход
3 месяца
6 месяцев
Рис. 3. Влияние комплексной терапии на динамику расстояний Махаланобиса (Р2, усл. ед.) между группами больных СД и здоровыми лицами по данным дискриминантного анализа 4 наиболее информативных показателей кровотока в плечевой артерии при пробе с нитроглицерином. Во всех случаях - в сравнении со здоровыми лицами р< 0,00001.
р < 0,05) и глобальной сократительной функции сердца (с 44,2 ± 1,66 % до 52,8 ± 1,32 %, р < 0,05). Признаки гипертрофии левого желудочка сохранялись у всех обследованных больных при умеренной тенденции к снижению индекса массы миокарда. На шестой месяц лечения снизилось артериальное систолическое давление на 10,1 % у больных с ССД (р < 0,05) и 9,7 % у больных с ДСД (р < 0,05).
При изучении гетерогенной функции метаболической регуляции вазодилатации у больных сахарным диабетом, важно было выяснить, насколько они нормализуются под влиянием комплексной терапии. Дискриминантный анализ с использованием меры Махаланобиса (О2) показал отчетливую динамику приближения наиболее информативных параметров кровотока больных с ССД и ДСД к лицам контрольной группы (рис. 2, 3). Вместе с тем, имеющиеся существенные дистанционные отличия (по параметрам О2) от группы здоровых лиц указывают также и на то, что функции эндотелия и гладкой мускулатуры плечевой артерии восстанавливались до нормальных величин не у всех больных СД.
Для выявления характера распределения больных СД по видам дисфункции эндотелия и гладкой мускулатуры в динамике их лечения было проведено повторное вычисление коэффициентов дискриминации (Р) с подстановкой в вышеуказанные дискриминантные, классификационные уравнения наиболее информативных данных кровотока, выявленных через 3 и 6 месяцев лечения. Результаты этих расчетов приведены в таблицах 7 и 8. Полученные данные свидетельствуют, что под влиянием комплексной терапии нормализация функции эндотелия у больных как с субкомпенсированным, так и с декомпенсированным, сахарным диабетом наступала у одной трети больных. Восстановление эндотелиальной, метаболической регуляции дила-тационных процессов было тесно сопряжено с восстановлением у них контроля за уровнем гликемии. Несомненно, адекватный контроль гликемии также способствовал улучшению функции гладкой мускулатуры сосудистой стенки, но это восстановление реактивных свойств мышечного слоя сосуда в большей степени было обусловлено, по-видимо-
Таблица 7
Динамика распределения больных с субкомпенсированным сахарным диабетом по видам дисфункции эндотелия и гладкой мускулатуры плечевой артерии в процессе комплексного лечения
и её связь с уровнем гликемии у данных больных
Исходное состояние (n=36) Через 3 месяца (п=34) Через 6 месяцев (n=31)
Н У В Н У В Н У В
функция эндотелия
- 100 % (36) - 8,82 % (3) 85,2 % (29) 5,88 % (2) 29,0 % (9)! 71,0 % (22) -
функция гладкой мускулатуры
- 83,3 % (30) 16,6 % (6) 23,5 % (8)! 61,7 % (21) 14,7 % (5) 64,5 % (20)* 35,5 % (11) -
уровень глюкозы
до 5,5 ммоль/л 17,6 % (6)! 29,0 % (9)*
свыше 5,5 ммоль/л 82,4 % (28) 71,0 % (22)
Примечание: Н - функция в пределах нормы, У - умеренная дисфункция, В - выраженная дисфункция. В скобках -число больных. * - p < 0,05, х2 - Pearson’s в сравнении с исходным состоянием.
Таблица 8
Динамика распределения больных с декомпенсированным сахарным диабетом по видам дисфункции эндотелия и гладкой мускулатуры плечевой артерии в процессе комплексного лечения и её связь
с уровнем гликемии у данных больных
Исходное состояние (п = 25) Через 3 месяца (п = 22) Через б месяцев (п = 22)
Н У В Н У В Н У В
функция эндотелия
- - 100 % (25) % ) g 8 9, 36,3 % (8)* 54,5 % (12) 27,3 % (6)* 72,7 % (16)* -
функция гладкой мускулатуры
- 4% (1) 96 % (24) 13,6 % (3) 40,9 % (9)* 45,4 % (10) 45,4 % (10)* 36,3 % (8)* 18,3 % (4)*
уровень глюкозы
до 5,5 ммоль/л 22,7 % (5)* 31,8 % (7)*
свыше 5,5 ммоль/л 77,3 % (17)* 68,2 % (15)*
Примечание: Н - функция в пределах нормы, У - умеренная дисфункция, В - выраженная дисфункция. В скобках -число больных. * - p < 0,05, х2 - Pearson’s в сравнении с исходным состоянием.
му, терапией ингибиторами АПФ и верапамилом. На это указывает больший процент больных, у которых нормализовалась функция гладкой мускулатуры после шести месяцев лечения, чем больных с удовлетворительным контролем гликемии. Особенно это касается больных с ССД.
Таким образом, избранная нами комплексная терапия больных СД, ассоциированного с ИБС и артериальной гипертензией, включающая в себя лечебную диету, сахароснижающие препараты или инсулинотерапию, а также ингибиторы АПФ и селективный блокатор кальциевых каналов гладкомышечных клеток — верапамил, существенно улучшает функцию гетерогенной вазо-дилатации. Она оказывает положительный эффект на углеводный и липидный метаболизм, вызывает определенное улучшение сократительной функции сердца. Вместе с тем, наблюдения за больными показали, что восстановление у них эндотелиальной функции сосудов во многом зависит от характера контроля гликемии. Данные наших исследований демонстрируют, что сохраненный уровень глюкозы выше 5,5 ммоль/л у больных СД 2 типа с ИБС и артериальной гипертензией не приводит к полной ликвидации функциональных нарушений сосудистого эндотелия, что, несомненно, должно быть принято во внимание при индивидуальном подборе сахароснижающих препаратов и их дозировке. Кроме того, используемый нами комплекс лечебных мер, не вызвал нормализации среднего уровня ан-тиатерогенной фракции — ЛПВП и уровня триа-цилглицеридов, особенно у пациентов с ДСД. что, вероятно, также обусловило наличие высокого процента больных, у которых сохранилась умеренная дисфункция как эндотелия, так и гладкой мускулатуры сосудов. Это обстоятельство дикту-
ет необходимость применять таким больным дополнительные меры терапевтического воздействия, направленные на нормализацию липидного обмена.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров А.А. Сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца: неразгаданная тайна сульфаниламидов / А.А. Александров // Consilium medicum. - 2001. - № 10. - С. 500-502.
2. Балаболкин М.И. Диабетология / М.И. Бала-болкин. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.
3. Карпов Р.С. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение / Р.С. Карпов, В.А. Дудко. - Томск: STT, 1998. -656 с.
4. Лелюк В.Г. Ультразвуковая ангиология / В.Г. Лелюк, С.Э. Лелюк. - М.: Реальное время, 1999. - 288 с.
5. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ. - М.: Финансы и статистика, 1989. -215 с.
6. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adult at risk of atherosclerosis / D.S. Celermajer, K.E. Sorensen, V.M. Cooh et al. // Lancet. - 1992. - Vol. 340. - P. 1111-1115.
7. Endothelium-dependent dilation and their interaction / D.S. Celermajer, K.E. Sorensen, C. Bull et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1994. - Vol. 24. -P. 1468-1474.
8. Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension // J. Hypertension. - 1999. - Vol. 17. - P. 151-183.
9. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus // Diabetes Care. - 2000. - Vol. 23, N 1. - P. S4-S19.
