CC BY
51Ихтиярова Г.А. Дифференцированные подходы к методам родоразрешение при хориоамнионите /Г.А. Ихтиярова, И.И. Тошева //Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. - 2020. - Т. 1, №1 (1) - С. 46-50
УДК 618.5-08:618.346-008.8
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДАМ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
ПРИ ХОРИОАМНИОНИТЕ*
ИХТИЯРОВА Г.А., ТОШЕВА И.И. Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сина, Бухара, Узбекистан
E-mail: iroda.tosheva@mail.ru
Аннотация
Цель: Разработка рациональной тактики ведения родов для уменьшения акушерских и перинатальных осложнений с хориоамнионитом при дородовом излитии околоплодных вод путём изучения состояния готовности родовых путей по шкале Бишоп.
Материал и методы исследования. Материалом исследования явились истории родов 72 беременных, у которых роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод (ДИОВ) и хориоамнионитом в сроках от 37-39 недель гестации, родоразрешённых в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017-2019 г.г.
Результаты и их обсуждение. В данной статье представлены результаты ретроспективного исследования, в котором роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод и хориоамнионитом, которые роды закончились путём кесарево сечением. Результаты показывают значительную роль дородового излития околоплодных вод в развитии хориоамнионита, особенно у женщин с обостренным соматическим, гинекологическим анамнезом и акушерскую тактику ведения родов.
Выводы. Дородовое излитие околоплодных вод, как следствие патологического роста условно патогенной цервико-вагинальной микрофлоры, что явилась причиной хориоамнионита и способствовала значительному увеличению хирургической тактики и удельной частоты акушерских патологий.
Ключевые слова: беременность,амниотическая оболочка, дородовой разрыв плодных оболочек, индукция родов, микрофлора влагалища, хорионамнионит
DIFFERENTIATED APPROACHES TO DELIVERY METHODS IN CHORIOAMNIONITIS
IKHTIYAROVA G.A., TOSHEVA I.I. Bukhara State Medical Institute named after Abu Ali ibn Sina, Bukhara, Uzbekistan
E-mail: iroda.tosheva@mail.ru
Abstract
Object: Development of rational tactics of labor management to reduce obstetric and perinatal complications with chorioamnionitis during prenatal rupture of amniotic fluid by studying the state of readiness of the birth canal according to the Bishop scale.
* Сведения об авторах
Ихтиярова Гулчехра Акмаловна, e-mail: ixtiyarova7272@mail.ru, д.м.н., доцент, заведующий кафедрой, Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сина, кафедра акушерства и гинекологии, Республика Узбекистан, г. Бухара, ул. Орифон, 10 ORCID: 0000-0002-1906-419X
Тошева Ирода Исроиловна, e-mail: iroda.tosheva@mail.ru, ассистент, Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сина, кафедра акушерства и гинекологии, Республика Узбекистан, г. Бухара, ул. Орифон, 10 ORCID: 0000-0002-0987-7314
Subject and methods: The material of the study was the birth histories of 72 pregnant women in whom labor was complicated by prenatal rupture of amniotic fluid and chorioamnionitis in the period from 37-39 weeks of gestation, delivered in the Bukhara Regional Perinatal Center for the period 2017-2019. Results: This article presents the results of a retrospective study in which childbirth was complicated by prenatal rupture of amniotic fluid and chorioamnionitis, which ended by caesarean section. The results show a significant role of prenatal rupture of amniotic fluid in the development of chorioamnionitis, especially in women with exacerbated somatic, gynecological history and obstetric management of labor. Conclusion: Premature rupture of amniotic fluid, as a result of pathological growth of conditionally pathogenic cervico-vaginal microflora, which was the cause of chorioamnionitis and contributed to a significant increase in surgical tactics and the specific frequency of obstetric pathologies.
Keywords: pregnancy, amniotic membrane, premature rupture of amniotic fluid, induction of labor, chorionamnionitis.
Актуальность. Хориоамнионит и дородовое излитие околоплодных вод (ДИОВ) является серьезной проблемой современного акушерства. Частота дородового излития околоплодных вод колеблется в широких пределах: от 5 до 19,8% случаев при доношенной беременности. Роды в этом случае не всегда заканчивается благоприятно для плода и матери. Роды и послеродовый период могут иметь: опасность развития гнойно-септических осложнений у матери, аномалий родовой деятельности и внутриутробного инфицирования плода. Кроме этого родовозбуждение может оказаться неэффективным, что приводит к росту частоты оперативных вмешательств [1].
Распространённость дородового разрыва плодных оболочек не имеет тенденции к снижению и составляет 2,7-19% [2, 3]. Нередко дородовый разрыв плодных оболочек и раннее излитие околоплодных вод нарушают нормальное течение беременности, родов и может привести к таким осложнениям, как затянувшиеся латентная и активная фаза родов, развитие гипоксии, инфицирование матери и плода [4, 5]. Большую угрозу для матери представляет хорионамнионит, который ухудшает течение и исход родов. Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являясь биологически активной средой, окружающей плод на протяжении всей беременности, выполняют самые разнообразные функции, обеспечивая нормальное функционирование системы "мать-плацента-плод". По данным авторов, роды на фоне дородового разрыва плодных оболочек часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности,
атоническими кровотечениями, высокими показателями травматизации мягких тканей родовых путей [6, 7].
Причины дородового излития околоплодных вод, несмотря на многочисленные исследования, окончательно не установлены, хотя ведущим фактором данного осложнения считают инфицирование. Дородовое излитие околоплодных вод и затягивание безводного промежутка чаще приводит к осложнениям родового акта (быстрым и стремительным родам, слабости и дискоординации сократительной деятельности матки), что усугубляет состояние плода и в ряде случаев требует оперативного родоразрешения [8, 9].
Морфо-функциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной, с выраженным доминированием лактобактерий, приводящее к снижению вероятности контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. Но роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища [10, 11].
Существенно увеличиваются количества неспорообразующих грамотрицательных
строгих анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижаются уровни лактобактерий и бифидобактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры способствуют развитию такого инфекционного осложнения, как эндометрит. Один из механизмов поддержания нормальной микрофлоры влагалища связан с образованием лактобактерий в процессе их метаболизма молочной кислоты и других органических кислот, поддерживающих низкий рН влагалищной среды. Следовательно, при этом возрастает возможность инфицирования плода и матери [12, 13].
Цель исследования. Разработка
рациональной тактики ведения родов для уменьшения акушерских и перинатальных осложнений с хориоамнионитом при дородовом излитии околоплодных вод путём изучения состояния готовности родовых путей по шкале Бишоп.
Материал и методы исследования. Для
решения поставленных задач проведено комплексное обследование 72 беременных, роды у которых осложнились с ДИОВ в сроках 37-40 недель гестации, поступившие в Бухарский областной перинатальный центр за период 2017-2019 года. С помощью анамнестических, клинико-лабораторных и инструментальных данных проводили изучение течения беременности, родов, послеродового периода, состояния плода и новорожденного. Была проведена оценка готовности родовых путей по шкале Бишопа. По Национальному стандарту ведения больных с ДИОВ после 18 часов безводного промежутка проведена антибактериальная терапия с целью профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц. При отсутствии родовой деятельности родовые пути у рожениц с ДИОВ осмотрены через 24 часа с целью решения вопроса о целесообразности индукции родов. Характер родовой деятельности
контролировали на основании ведения партограмм. Проведено: наблюдение за гемодинамическими показателями, ведение листа наблюдения, измерение ^ тела через каждые 4 часа, лабораторный контроль 1 раз в сутки, общий анализ мочи, анализ влагалищных выделений. Проведено УЗИ матки и плода, цервикометрия, мониторирование за ритмом и частотой сердцебиения плода, общего состояния роженицы. Учитывая высокую
чувствительность к ампициллину бактерий влагалища и шейки матки, по протоколу применялся данный антибактериальный препарат. Состояние плода оценивали по данным ультразвукового исследования и кардиотокографии (КТГ), а состояние новорожденного при рождении - по шкале Апгар. Фетальний мониторинг в родах проводили аппаратом "Coшmetrics 170".
Результаты и обсуждение. Средний возраст наблюдаемых женщин составил 26,5 лет. У всех женщин беременность протекала на фоне экстрагенитальных заболеваний, а в большинстве случаев сочетание нескольких из них. Преобладала анемия лёгкой и средней
степени тяжести (72,2%), заболевания щитовидной железы (33,3%) и варикозная болезнь (25%). Каждая третья женщина (32%) перенесла инфекционные заболевания при данной беременности в основном в виде ОРИ, обострение хронических синуситов, циститов, пиелонефритов.У 16,7% беременных эпизоды ОРИ в течение беременности повторялись многократно. Среди перенесенных
гинекологических заболеваний чаще всего диагностированы кольпиты различной этиологии, которые составили 43%. 72,2% женщины в анамнезе указывали на перенесенные воспалительные заболевания генитального тракта. В основном это проявилось в виде дрожжевых, трихомонадных и банальных кольпитов, эндометритов и аднекситов. 19,4% женщины лечились по поводу цервицитов и эрозий шейки матки. По предыдущим анализам влагалищных мазков у 43% женщины имели 3 и 4 степень чистоты влагалищных мазков.
У всех женщин с дородовом излитием околоплодных вод проведено валагалищное исследование с целью оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп.Оценка проведена по 5 критериям (табл.).
Таблица
Оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа
Признаки Баллы
0 1 2 3
Раскрытие <1 1-2 3-4 >5
Длина (стаж) >4см 2-4см 1-2см <1см
Консистенция Плотная Средняя Мягкая -
Положение шейки Кзади Центрирована - -
Предлежащая часть -3 или выше -2 -1 или 0 +1 или ниже
Выявлено, что 61,1% обследованных беременных параметры раскрытия, длины, консистенции, положение шейки матки и состояние предлежащей части плода имели баллы до 5, что оценивалось, как "незрелая шейка". А у 38,9% женщин родовые пути оценивались как " зрелая шейка".
Соответственно, тактика дальнейшего ведения была выбрана согласно протоколу ОПЦ. У беременных с "незрелой" шейкой предложена индукция родов Гландином Е 2, 3 мг по 1 таблетке интравагинально после информированного согласия беременной и родственников. Проведена беседа о возможных
осложнений родовозбуждения. Во время индукции проводилось мониторинг
сердцебиений плода и маточной активности. Родовые пути переоценены через 8 часов для уточнения необходимости продолжения индукции. У беременных с "зрелой" шейкой роды велись выжидательной тактикой до разыгрывания регулярной родовой
деятельности или консилиумом врачей решён вопрос о родостимуляции окситоцином. 58,3% беременные родоразрешены через естественные родовые пути. Новорождённые, родившиеся от матерей с ДИОВ оценивались по шкале Апгар в среднем на 6 баллов.
По изучению течения послеродового периода выявлено, что у большинства из этих случаев осложнились септическими проявлениями. Осложнения проявились в виде хориоамнионита, эндометрита, нагноении ран промежности и после кесарево сечения. В 2-х случаев регистрирована материнская смертность.
Таким образом, исследования показали, что у большинство рожениц с дородовым разрывом плодных оболочек готовность шейки матки оценивалось до 5 баллов, что означало "неподготовленность" родовых путей к родам. Из этого числа 58,3% рожениц подверглись родовозбуждению после информированного согласия роженицы и её родственников. 22,2% роженицы имели относительные или абсолютные противопоказания к
родовозбуждению и родостимуляцию.
Остальные 19,4% роженицы отказались от родовозбуждения, которым как дальнейшая тактика родоразрешения выбрано кесарево сечение. Изучение послеродового периода показало, что у 26,4% женщин наблюдались такие осложнения как лохиометра и гематометра, проявляющимся в виде субинволюции матки, обоснованными клиническими данными и ультразвуковыми исследованиями. У 18,1% женщин наблюдались вторичное заживление ран мягких родовых путей. У 2,8% женщин послеродовый период протекал признаками обострения хронических воспалительных заболеваний генитального тракта.
Вывод. Длительный безводный период является фактором повышения инфицирования и развития хориоамнионита, который приводит к увеличению акушерской и перинатальной патологии, увеличение заболеваемости новорожденных и родильниц в послеродовом периоде. Роды в этом случае не всегда заканчивается естественные родовые путей и приводит неблагоприятно для плода и матери. Роды и послеродовый период могут иметь: опасность развития гнойно-септических осложнений после кесарево сечение у матери, аномалий родовой деятельности и внутриутробного инфицирования плода. Кроме этого родовозбуждение может оказаться неэффективным, что приводит к росту частоты оперативных вмешательств.
Список литературы
1. Болотских В.М. Преждевременное излитие околоплодных вод: иммунологические и биохимические аспекты проблемы, вопросы диагностики и тактики ведения / В.М. Болотских, Ю.П. Милютина // Журнал акушерства и женских болезней. - 2011. - №4. - С. 104-110
2. Дятлова Л.И. Факторы риска преждевременного излития околоплодных вод при беременности 22-34 недели / Л.И. Дятлова //Международный журнал эксперим. образования. - 2015. - №4. - С. 318-325
3. Ихтиярова Г.А. Современные методы диагностики и профилактики тромбоэмболических осложнений у беременных с эктазией вен органов малого таза /Г.А. Ихтиярова, Н.К. Дустова, З.Ш. Курбанова // Новый день в медицине. - 2020. - №1. - С. 211-214
4. Орипова Ф.Ш. Оценка эффективности новых методов лечения на модели травматического неспецифического вагинита (клинико-экспериментальное исследование) / Ф.Ш. Орипова, Г.А. Ихтиярова // Problems of biology and medicine. - 2020. - №1.1 (117). - с. 321-325
5. Стрижаков А.Н. Прегравидарная подготовка и ведение беременности у женщин с антенатальной гибелью плода в анамнезе/А.Н. Стрижаков //Акушерство и гинекология. - 2016. - №4 . - С. 36-40
6. Тошева И.И. Исходы беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек /И.И. Тошева, Г.А. Ихтиярова //Мать и дитя. - 2020. - №1 (3). - С. 16-20
7. Тошева И.И. Исходы родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод / И.И. Тошева, Н.Г. Ашурова // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. - 2019. - №4 (33). - С. 34-38
8. Хайбуллина З.Р. Молекулярные механизмы действия антиоксидантов на липидный компонент клеток мозга при внутриутробной гипоксии плода / З.Р. Хайбуллина, Г.А. Ихтиярова //Инфекция, иммунитет и фармокология. - 2019. -№5. - С. 280-284
9. Шалина Р.И. Комплексная терапия беременных с угрозой преждевременных родов / Р.И. Шалина, Е.Р. Плеханова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - №1. - С. 33-38
10. Ikhtiyarova G.A. Causes of fetal loss syndrome at different gestation times / G.A. Ikhtiyarova, I.I. Tosheva, N.S. Nasrullayeva //Asian Journal of Research. - 2017. - №3 (3). - Р. 32-39
11. Mavlyanova N.N. The State of the Cytokine Status in Pregnant Women with Fetal Growth Retardation / N.N. Mavlyanova, G.A. Ixtiyarova, I.I. Tosheva et al. // Journal of Medical Clinical Research & Reviews. - 2020. - №4 (6). - P. 18-20
12. Nuraliyev N.A. Diagnostic value determination of antibodies to antigens of Microorganisms in women with inflammatory diseases of the pelvic organs / N.A. Nuraliyev, N.I. Olimova, G.A. Ikhtiyarova // American journal of medicine and medical sciences. - 2020. - №10 (2). - P. 124-127
13. Tosheva I.I. Introduction of childbirth in women with the discharge of amniotic fluid with intrauterine fetal death / I.I. Tosheva, G.A. Ikhtiyarova, M.J. Aslanova // Journal of Problems and solutions of advanced scientific research. - 2019. - №1. - P. 417-419
