CC BY
74
В ПОМОЩЬ
ПРАКТИЧЕСКОМУ
ВРАЧУ
УДК 612.392.84 : 616-056.3-053.9 Л.В. Мамаева, С.В. Смирнова
E-mail: [email protected]
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МОЛОКА В ГЕРИАТРИИ
Гу нии медицинских проблем севера сО рАМн, г красноярск
ВВЕДЕНИЕ
Одной из важнейших демографических особенностей ХХ1 века является старение жителей многих стран мира - увеличение доли пожилых лиц в общей численности населения. Поэтому гериатрия превращается в одну из доминирующих областей медицинской практики. По заключению экспертов ВОЗ, старение - это физиологический процесс, развивающийся в результате повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, ведущих к ограничению адаптационных возможностей организма и увеличению вероятности смерти [1, 2]. Это явление стало одной из важнейших проблем, которая во многом изменяет экономические, производственные и общественные отношения современного общества [3, 4, 5]. В связи с этим в России возрастает актуальность изучения медико-демографических проблем, связанных со здоровьем людей пожилого и старческого возраста. По классификации возрастных периодов ВОЗ, женщины в возрасте 55-74 лет и мужчины 60-74 лет считаются пожилыми, 75-89 лет - старческого возраста, 90 и более лет - долгожителями [1, 2]. С увеличением возраста человека структура заболеваемости значительно меняется в результате уменьшения числа острых заболеваний и увеличения болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов [6, 7]. Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста характеризуется высоким уровнем накоплений патологии на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах [8, 9, 10]. В клинике внутренних болезней довольно часто встречается непереноси-
58
мость молока [11, 12]. Так, среди взрослого населения Европы непереносимость молока зарегистрирована у 1-7% [1; 6], в России - у 6,2% [13], которая при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) достигает 30% [14]. В гериатрии непереносимость молока может быть связана как с патологией органов пищеварения (ЖКТ, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы), так и с физиологическими возрастными изменениями ЖКТ (атрофией слизистой), сопровождающимися ферментопатией, в частности лактазной недостаточностью. Не исключаются истинные аллергические и псевдоаллергические механизмы непереносимости молока [15, 16, 17, 18, 19]. Клиническая картина непереносимости молока весьма разнообразна - от моновалентных до системных проявлений. Так, по данным Е.А. Беюл с соавт. [20], при употреблении молока отмечаются: диарея (в 62% случаев), метеоризм и тошнота (в 80%), урчание и боли в животе (в 96%), общая слабость (в 90%), лихорадка (в 21%), тахикардия (в 39%), боли в области сердца (в 18%). В доступной литературе нет четких данных о механизмах непереносимости молока в гериатрии. Полиморфизм клинических признаков затрудняет дифференциальную диагностику истинной аллергической непереносимости молока с другими патологическими состояниями, сопровождающимися непереносимостью пищи. Изучение особенностей клиники и патогенеза непереносимости молока в гериатрии позволит установить дополнительные диагностические критерии различных клинико-патогенетических вариантов и проводить целенаправленную патогенетически обоснованную коррекцию.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Методом случайной выборки обследовано 120 человек: пожилые (п=61) женщины (п=30) в возрасте от 55 до 74 лет и мужчины (п=31) от 60 до 74 лет, лица старческого возраста (п=59) - женщины (п=45) и мужчины (п=14) от 75 до 89 лет. Клинико-па-тогенетические варианты непереносимости пищи определены с учетом классификации аллергии по патогенезу (Пыцкий В.И. и Смирнова С.В., 1997). Выделены четыре группы обследованных: I - контроль (без признаков непереносимости пищи и тяжелых заболеваний, п=13), II - псевдоаллергия (неиммунологическая непереносимость пищи, п=39), III - лактазная недостаточность (непереносимость молока, п=27), IV - истинная пищевая аллергия (иммунологическая непереносимость пищи, п=41, в том числе иммунологическая непереносимость молока, п=4). Общеклинические методы обследования: анамнез заболевания и жизни, включая аллерголо-гический анамнез, объективный осмотр, показатели лабораторных исследований периферической крови, мочи, фекалий (бактериологическое исследование) и инструментальных исследований органов пищеварения - ультразвуковое исследование (УЗИ) органов
брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоско-пия (ФЭГДС) с прицельной биопсией антрального отдела желудка, цитологическое определение Н. pylori. Методы специфической аллергологической диагностики: определение концентрации общего и специфического IgE к молоку в сыворотке крови, методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Для проведения лактозотолерантного теста (ЛТТ) в качестве нагрузки использовали лактозу в дозе 50 г. Повышение глюкозы в крови через 20 и 40 минут, менее чем на 1,1 ммоль/л, свидетельствует о гиполак-тазии (Scheiler R.E., Corona E., Rosalos F. et al., 1990). Определение галактозы в моче после приема 50 мл лактозы проводилось с помощью стандартных тест-полосок «Lac Test» (Estonia). Наличие галактозы в моче определялось с помощью полуколичественного метода, результаты оценивались по изменению цвета индикаторной тест-полоски в реакционной зоне. Неизменившийся или бледно-зеленый цвет указывает на отрицательную реакцию (гиполактазия), а синий или сине-зеленый цвет - на положительную реакцию (нормалактазия). Достоверность визуальной оценки была дополнительно проверена с помощью денситометрии в отраженном свете на денситометре «Chromoscan-200» (Германия).
Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (С25 и С75). Статистическую значимость различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 6.0 [21, 22].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Непереносимость пищи у женщин в пожилом возрасте встречается в 90%, в старческом возрасте - в 93,4%, у мужчин - в 83,9% и 85,8% соответственно. В пожилом и старческом возрасте чаще всего отмечается непереносимость молока, реже - цитрусовых, яиц, мяса, сдобы, рыбы, шоколада, томатов, алкоголя, меда, малины, орехов. У мужчин с увеличением возраста нарастает частота встречаемости бивалентной непереносимости пищи. Поливалентная непереносимость пищи у мужчин в старческом возрасте встречается реже, чем у женщин. У женщин с увеличением возраста выявлено увеличение частоты непереносимости рыбы и уменьшение частоты непереносимости алкоголя (табл. 1).
Непереносимость молока у мужчин и женщин
Таблица 1
Структура пищевых продуктов при непереносимости пищи у женщин и мужчин пожилого
и старческого возраста
Пищевые продукты Непереносимость пищевых продуктов (%) р
Женщины пожилого возраста, n=30 1 Женщины старческого возраста, n=45 2 Мужчины пожилого возраста, n=31 3 Мужчины старческого возраста, n=14 4
Молоко 53,4 55,6 46,4 42,9
Цитрусовые 33,4 22,3 19,4 7,2
Яйца 26,7 26,7 16,2 14,3
Мясо 13,4 31,2 19,4 14,3 0,05<р1 2<0,1
Сдоба 10 24,5 25,9 7,2
Рыба 6,7 31,2 13,1 21,5 р12<0,05
Шоколад 20 24,5 6,5 14,3
Томаты 16,7 17,8 9,7 0 0,05<р24<0,1
Алкоголь 16,7 2,3 9,7 14,3 р^ 2<0,05; 0,05<р24<0,1
Мед 13,4 13,4 3,3 21,5 р3,4<0,05
Малина 16,7 20 6,5 7,2 0,05<р34<0,1
Орехи 6,7 2,3 6,7 7,2
Моновалентная непереносимость 33,3 15,5 16,2 42,8 0,05<р1 2<0,1; 0,05<р34<0,1
Бивалентная непереносимость 20 17,7 15,8 0 р34<0,05; 0,05<р24<0,1
Поливалентная непереносимость 33,3 53,3 29 21,4 р24<0,05; 0,05<р1 2<0,1
1,5
—♦— же нщины пожилого воэрас га {п=221 ♦ женцины с гарческого возраста (п=41) мужчины пожилого возраста (п=23) -в- мужчины старчаявго возраста (п-в)
Рис. 1. Прирост гликемии в лактозотолерантном тесте у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста
пожилого и старческого возраста проявляется метеоризмом (21,8-37,9%), реже метеоризмом и диареей (4,1-15,6%), изжогой (0-6,6%), болью в животе и запором (0-6,2%), отрыжкой (0-2,8%). Непереносимость лактозы чаще проявляется диареей и метеоризмом (15-35,8%), реже болью в животе (0-15%), метеоризмом (0-11,1%), запором (0-4,3%). Результаты ЛТТ по приросту гликемии (рис. 1) и галактозы мочи (табл. 2) показали, что гиполактазия чаще определялась у мужчин пожилого возраста и женщин старческого возраста, реже у мужчин старческого возраста и женщин пожилого возраста.
Отмечено повышение концентрации общего и наличие специфического ^Е к молоку в сыворотке крови у мужчин пожилого возраста (табл. 3). Специфический ^Е к молоку в сыворотке крови обнаружен у женщин старческого возраста. У женщин пожилого возраста и мужчин старческого возраста специфический ^Е к молоку не обнаружен.
В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки женщин и мужчин пожилого и старческого возраста преобладают атрофические
процессы (40-60%), реже встречаются эрозивно-яз-венные (20,5-35%), воспалительные (2,8-20%) и гиперпластические процессы (0-14,8%). Чаще выявляется сочетанная структурная патология желчного пузыря, протоковые и диффузные изменения печени и поджелудочной железы, так, в старческом возрасте у мужчин признаки структурных изменений отмечаются чаще, чем у женщин (84,6% против 53,1%, р<0,05). Реже в пожилом и старческом возрасте отмечается сочетание структурной патологии желчного пузыря и поджелудочной железы (6,6-28,1%), сочетание признаков калькулезного холецистита, протоковых и диффузных изменений печени и поджелудочной железы (6,6-24%), признаки изолированной патологии желчного пузыря (0 и 6,6%).
Определены характерные признаки выделенных клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока. Поливалентная непереносимость пищи отмечается при псевдоаллергии (56,4%) и лактаз-ной недостаточности (51,8%), бивалентная непереносимость пищи - при истинной пищевой аллергии (31,7%). Непереносимость молока в пожилом и старческом возрасте чаще всего обусловлена лактазной недостаточностью (66,7%) и псевдоаллергией (64,2%), реже пищевой аллергией (39,1%). Полученные результаты свидетельствуют о многообразии причин и механизмов непереносимости молока, включая: лактаз-ную недостаточность, связанную с физиологическим старением организма и атрофическими процессами в слизистой кишечника; нарушение метаболизма гис-тамина и переваривание жиров молока, обусловленных патологией печени, желчного пузыря и поджелудочной железы; истинную аллергическую реакцию
Таблица 2
Показатели лактозотолерантного теста в пожилом и старческом возрасте (Ме; Q25-Q75)
Группы обследованных
Показатели после нагрузки лактозой Женщины пожилого возраста, п=22 1 Женщины старческого возраста, п=41 2 Мужчины пожилого возраста, п=23 3 Мужчины старческого возраста, п=8 4 р
Прирост гликемии (ммоль/л) 1,0; 0,3-1,1 0,5; 0,1-1,5 0,2; 0,1-0,3 1,0; 0,3-2,0 р1 3<0,05 р3,4<0,05
Галактоза в моче по результатам денситометрии (мм2) 5,0; 4,0-6,0 5,5; 4,0-6,5 5,5; 4,0-6,0 5,7; 5,0-7,0
Таблица 3
Концентрация общего IgE в сыворотке крови мужчин и женщин пожилого и старческого
возраста (Ме; Q25-Q75)
Группы обследованных
Показатель Женщины пожилого возраста, п=30 1 Женщины старческого возраста, п=45 2 Мужчины пожилого возраста, п=31 3 Мужчины старческого возраста, п=14 4 р
Общий ^Е (МЕ/мл) 1,0; 0,3-1,1 0,5; 0,1-1,5 0,2; 0,1-0,3 1,0; 0,3-2,0 р13<0,05 р1,3<0,05
Прирост на 20 минуте Прирост на 40 минуте
Ф I групга конфильнан (п=£)> • |] группа с псевдоэлпергией 1п=30)
■--- группа с Лактазной :ч9дэс та точностью и / Д IV группа с пищевои аллергией {п—30)
Рис. 2. Прирост гликемии в лактозотолерантном тесте в зависимости от клинико-патогенетических вариантов непереносимости молока
на белки молока. Для всех клинико-патогенетичес-ких вариантов непереносимости молока характерным клиническим симптомом является метеоризм, при лактазной недостаточности - в 40,7%, псевдоаллергии - в 35,8%, пищевой аллергии - в 24,3%. При непереносимости молока, обусловленной псевдоаллергией, в 10,2% случаев характерны боли в животе и запор. Другие проявления непереносимости молока: сочетание метеоризма и диареи (12,8-18,5%), изжога (0-7,4%), отрыжка (0-2,5%).
По результатам ЛТТ выявлены клинические проявления непереносимости лактозы в пожилом и старческом возрасте, в основном при лактазной недостаточности (в 74%), а реже при псевдоаллергии
(в 23,4%) и истинной пищевой аллергии (в 31,1%). Основным симптомом непереносимости лактозы является диарея. После нагрузки лактозой у обследованных отмечена диарея чаще при лактазной недостаточности (56,5%), реже при истинной пищевой аллергии (24,1%) и псевдоаллергии (13,3%). При непереносимости лактозы в пожилом и старческом возрасте отмечаются: боль в животе (3,3-13%), метеоризм (0-6,6%) и запор (0-4,3%). По лабораторным показателям ЛТТ, приросту глюкозы в крови (рис. 2) и галактозы в моче выявлена нормолактазия в группе контроля и при псевдоаллергии. По результатам ЛТТ при лактазной недостаточности обнаружено отсутствие прироста глюкозы в крови и галактозы в моче, что свидетельствует о гиполактазии. При истинной пищевой аллергии результаты ЛТТ не однозначны: прирост глюкозы в крови менее 1,11 ммоль/л, что свидетельствует о гиполактазии, показатель галактозы свидетельствует о нормолактазии (табл. 4). В группе с истинной пищевой аллергией при визуальной оценке тест-полосок в 32,2% обнаружено отсутствие изменения цвета в реакционной зоне (гиполактазия).
По результатам серологического обследования только в группе с истинной пищевой аллергией выявлена повышенная концентрация общего ^Е (табл. 5). У лиц пожилого и старческого возраста в
Таблица 4
Показатели ЛТТ в зависимости от клинико-патогенетического варианта непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте (Ме; Q25-Q75)
Группы обследованных
Показатели после нагрузки лактозой Контроль, п=9 1 Псевдоаллергия, п=30 2 Лактазная недостаточность, п=25 3 Пищевая аллергия, п=30 4 р
Прирост глюкозы (ммоль/л) 1,6; 0,9-1,7 1,4; 0,9-1,8 0; 0-0 0,4; 0,1-2,5 р! 2<0,05 р13<0,05 р2 3<0,001 р2,4<0,001
Показатель галактозы в моче по результатам денситометрии (мм2) 5,0; 4,0-5,9 5,7; 5,0-6,5 4,5; 3,5-5,5 6,0; 4,0-7,0 р! 2<0,05 р22<0,01 р24<0,05
Таблица 5
Концентрация общего ^Е в сыворотке крови мужчин и женщин пожилого и старческого возраста в зависимости от клинико-патогенетического варианта
непереносимости молока (Ме; Q25-Q75)
Группы обследованных
Показатель Контроль, п=13 1 Псевдоаллергия п=39 2 Лактазная недостаточность п=27 3 Пищевая аллергия п=41 4 р
Общий IgE (МЕ/мл) 14; 7-22 25; 9-50 18; 4-39 155; 102-225 р14<0,001 р24<0,001 р34<0,001
Таблица 6
Показатели микробной флоры кишечника мужчин и женщин в зависимости от клинико-патогенетического варианта непереносимости молока (Ме; Q25-Q75)
Показатели Группы обследованных р
Контроль, n=5 1 Псевдоаллергия, n=19 2 Лактазная недостаточность, n=7 3 Пищевая аллергия, n=8 4
Условно-патогенная флора (КОЕ/мл) 107; 0-107 0; 0-4,0х106 108; 0-108 0; 0-5,0х105 р1 4<0,05 р23<0,05 р3,4<0,05
Типичная кишечная палочка (КОЕ/мл) 4,5х108; 2,5х108-4,5х108 4,0х107; 107-2,0х108 4,0х108; 107-5,0х108 4,6х107; 106-3,1х108 р1 2<0,01 р2з<0,05
Энтерококки (КОЕ/мл) 107; 107-107 106; 106-107 108; 106-108 9,5х106; 104-107 р1 3<0,05 р1з<0,05 р23<0,01
Бифидобактерии (КОЕ/мл) 108; 106-108 108; 107-109 109; 107-109 5,5х108; 108-109 р33<0,05
Лактобактерии (КОЕ/мл) 108; 106-108 106; 105-107 108; 107-108 5,1х107; 105-108 р2 2<0,01 р2 3<0,001 р2 4<0,05
9,7% случаев выявлена истинная аллергия к молоку: в 7,3% в сыворотке крови обнаружен низкий титр IgE к молоку, в 2,4% - умеренный титр IgE к молоку. Истинная пищевая аллергия к молоку в пожилом и старческом возрасте проявляются метеоризмом (4,8%) и диареей (4,8%). В 7,3% случаев с учетом результатов ЛТТ выявлено сочетание механизмов непереносимости молока, обусловленных лактазной недостаточностью и истинной аллергической реакцией реагино-вого типа.
По данным ФЭГДС, статистически значимых отличий выявленных изменений в группах обследованных не установлено, так, чаще всего определялись атрофические изменения слизистой оболочки (3762,5%), реже эрозивно-язвенные процессы (23,537%) и признаки воспаления слизистой (8-12,5%). В группах с непереносимостью пищи выявлены гиперпластические процессы слизистой оболочки желудка (8,8-14,8%). Обсемененность Н. pylori антрального отдела желудка чаще выявлялась при псевдоаллергии (64,7%) и ферментопатии (60%), реже при пищевой аллергии (28,5%).
По результатам УЗИ органов пищеварения, статистически значимых отличий в группах обследованных не выявлено, так, чаще всего выявлены сочетанные признаки хронического холецистита, протоковые и диффузные изменения печени и поджелудочной железы (66,6-71,4%), реже - признаки хронического холецистита и диффузные изменения поджелудочной железы (12,1-18,5%). В группах с непереносимостью пищи диагностированы признаки хронического калькулезного холецистита, изменения печени и поджелудочной железы (14,8-21,2%).
В микробиоценозе кишечника у лиц пожилого и старческого возраста выявлено пониженное количест-
во облигатной флоры при лактазной недостаточности (14,2%) в отличие от групп обследованных с псевдоаллергией (66,6%) и истинной пищевой аллергией (62,5%). При лактазной недостаточности в микробиоценозе кишечника обследованных обнаружено повышенное количество: типичной кишечной палочки, энтерококков, бифидо- и лактобактерий, а также синегнойной палочки (28,5%) и цитробактер (28,5%). При псевдоаллергии в микробиоценозе кишечника у лиц пожилого и старческого возраста выявлено пониженное количество: типичной кишечной палочки, энтерококков, бифидо- и лактобактерий. При истинной пищевой аллергии в микробиоценозе кишечника обнаружено пониженное количество энтерококков и повышенное - лактобактерий (табл. 6).
Таким образом, проведенное исследование позволило выявить дифференциально-диагностические критерии, характеризующие изученные нами клини-ко-патогенетические варианты непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте. Непереносимость молока, обусловленная лактазной недостаточностью, характеризуется: чаще поливалентной непереносимостью пищи; повышенным содержанием в кишечнике облигатной, условно-патогенной и патогенной флоры; 100%-ной гиполактазией, в 74% случаев - с клинической непереносимостью лактозы; нормальным уровнем общего ^Е и отсутствием специфического ^Е к молоку. Непереносимость молока, обусловленная псевдоаллергической реакцией, характеризуется: поливалентной непереносимостью пищи, нередко проявляющейся крапивницей; при непереносимости молока - болью в животе и запором; обсемененностью Н.руЬп слизистой желудка; пониженным содержанием облигатной флоры в кишечнике; 100% - нормолактазией, в 23,4% случаев - с кли-
нической непереносимостью лактозы; нормальным уровнем общего ^Е и отсутствием специфического ^Е к молоку. Непереносимость молока, обусловленная истинной аллергической реакцией, характеризуется: моно- и бивалентной непереносимостью пищи; атрофическими и эрозивно-язвенными изменениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки; количественными изменениями облигат-ной флоры в кишечнике; в 32,2% - гиполактазией, в 31,1% случаев - с клинической непереносимостью лактозы; повышенным уровнем общего ^Е и наличием специфического ^Е к молоку в низком и умеренном титрах.
ВЫВОДЫ
1. Установлена высокая частота встречаемости непереносимости пищевых продуктов у женщин и мужчин пожилого (90% и 83,9% соответственно) и старческого возраста (93,4% и 85,8% соответственно). в структуре пищевых продуктов при непереносимости пищи основным является молоко как у женщин, так и у мужчин пожилого (53,4% и 46,4% соответственно) и старческого возраста (55,6% и 42,9% соответственно).
2. Определены особенности клинических проявлений непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте в зависимости от клинико-патогене-тического варианта непереносимости пищи. Так, основным клиническим признаком непереносимости молока является метеоризм: при лактазной недостаточности - в 40,7%, при псевдоаллергии - в 35,8%, при истинной пищевой аллергии - в 24,3%. Только при псевдоаллергии непереносимость молока проявляется болью в животе и запором (10,2%). При лактазной недостаточности в пожилом и старческом возрасте клинические проявления непереносимости молока и лактозы выявлены реже (в 66,7% и 74% соответственно). При псевдоаллергии выявлена нормолактазия с клинической непереносимостью молока и лактозы (в 64,2% и 23,4% соответственно). При истинной пищевой аллергии в 32,2% выявлена гиполактазия с клинической непереносимостью молока и лактозы (в 39,1% и 31,1% соответственно).
3. При истинной аллергической непереносимости пищи в пожилом и старческом возрасте концентрация общего ^Е в сыворотке крови повышена (Ме=155; Ц25=102, 0,75=225 МЕ/мл). Истинная пищевая аллергия реагинового типа к молоку встречается в редких случаях: титр специфических ^Е к молоку был низкий (в 7,3%) и умеренный (в 2,4%).
4. Статистически значимых различий патологических изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в группах обследованных не обнаружено, так, чаще выявляются атрофические изменения слизистой оболочки желудка (37-62,5%), реже эрозивно-язвенные процессы (23,5-37%) и признаки воспаления (8-12,5%). Только в группах с непереносимостью молока выявлялись гиперпластические процессы слизистой оболочки желудка (8,8-14,8%).
5. Микробиологический состав кишечника зависит от клинико-патогенетического варианта непереносимости молока в пожилом и старческом возрасте. При псевдоаллергии в кишечнике выявляется снижение количества: типичной кишечной палочки, бифидобак-терий, лактобактерий, энтерококков. При лактазной недостаточности в кишечнике обследованных выявляется повышение количества: типичной кишечной палочки, бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков, условно-патогенной флоры (цитробактер - в 28,5%), патогенной флоры (синегнойной палочки - в 28,5%). При истинной пищевой аллергии в микрофлоре кишечника отмечается пониженное содержание энтерококков и повышенное - лактобактерий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Валенкевич Л.Н. Пищеварительная система человека при старении / Л.Н.Валенкевич. - Л.: Наука, 1984. -224 с.
2. Гончарова Г.Н. Пути оптимизации реабилитационной помощи пожилому населению / Г.Н. Гончарова, Н.В. Тихонова. - Красноярск, 2004. - 103 с.
3. Модель оптимизации лечебно-профилактической помощи лицам пожилого и старческого возраста / А.А. Модестов, О.М. Новиков, О.В. Подкорытов, В.В. Шевченко // Сиб. мед. обозрение. - 2002. - № 1. - С. 55-57.
4. Глухова В.Л. Опыт работы по пропаганде медицинских знаний по лечебному и рациональному питанию пожилых и старых людей / В.Л. Глухова, О.А. Каган, В.И. Хау-стов // Клинич. геронтология. - 2004. - № 9. - С. 94-95.
5. Шабалин А.В. Основы геронтологии / А.В. Шабалин. -Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2005. - 76 с.
6. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии / Л.Н. Валенкевич. - Л.: Медицина, 1991. - 220 с.
7. Using Health Utility Index (HUI) for measuring the impact on health-related quality of Life (HRQL) among individuals with chronic diseases / ЕМо, B.C.Choi, F.C.Li, J.Merrick // Scientific World Journal. - 2004. - V/27, № 4.
- P. 746-757.
8. Оценка качества жизни с использованием международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ) / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, Н.Н. Яхно и др. // Клинич. геронтология. - 2004. - № 9. - С. 71.
9. Анисимов В.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения / В.Н.Анисимов. - СПб.: Наука, 2003. - 468 с.
10. Медведев Н.В. Прогнозирование показателей качества жизни пациентов пожилого и старческого возраста с полиморбидностью / Н.В. Медведев, Н.К. Горшунова // Клинич. геронтология. - 2005. - Т. 11, № 9. - С. 99.
11. Бахна С.Л. Аллергия к молоку / С.Л. Бахна, Д.К. Хейнер.
- М.: Медицина, 1985. - 208 с.
12. Subjective health complaints and modern health worries in patients with subjective food hypersensitivity / R.Lind, G.Arslan, H.R.Eriksen et al. // Dig. Dis. Sci. - 2005. - V. 50, № 7. - Р. 1245-1251.
13. Шарина Е.Г. Аллергия к коровьему молоку / Е.Г. Ша-рина, И.Н. Лошкомоева // Гигиена и санитария. - 1973.
- № 9. - С. 100.
14. Ногаллер А.М. Аллергия и хронические заболевания органов пищеварения / А.М. Ногаллер. - М., 1975. - 112 с.
15. Рапопорт Ж.Ж. Аллергия к пищевым продуктам / Ж.Ж. Рапопорт, А.М. Ногаллер. - Красноярск: Изд-во Краснояр. Ун-та, 1990. - 256 с.
