CC BY
37
УДК : 616.832-001.31:616.711-001-089
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ПОЗВОНОЧНОСПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
К.Н. ДЖУМАНОВ, Ж.Х. УМАРОВ
DIFFERENTIATED SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED SPINALCEREBROSPINAL INJURY
K.N. DJUMANOV, J.KH. UMAROV
Республиканский научный центр нейрохирургии, Ташкентская медицинская академия
Проанализированы результаты хирургического лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой шейного отдела. Изучив особенности механизма, характера повреждений шейного отдела позвоночника, авторы обосновали показания к различным методам хирургического лечения. Рассмотрены вопросы восстановительного лечения всех видов повреждений шейного отдела позвоночника в соответствии с современной классификацией.
Ключевые слова: шейный отдел позвоночника, позвоночно-спинномозговая травма, осложнения, хирургическое лечение.
Surgical treatment results of patients with spinal-cerebrospinal injuryofcervical spine have been studied. Having studied peculiarities of mechanism, nature of cervical spine injury the authors have proved indications to different methods of surgical treatment. The issues of restorative treatment for all kinds of cervical spine injuries in accordance with up-to-date classification have been investigated. Key words: cervical spine trauma, complications, surgical treatment.
Лечение больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга является актуальной проблемой травматологии и нейрохирургии. Ежегодно фиксируется от 19 до 88 случаев переломов позвоночника на 100 тыс. человек и от 14 до 53 случаев травм спинного мозга на миллион. Больные с осложненными переломами позвоночного столба составляют от 1 до 4% от общего пострадавших с различными травмами. Повреждения шейного отдела позвоночника составляют около 19% по отношению ко всем травмам позвоночника [7,4,6]. Летальность при осложненной травме шейного отдела позвоночника, по разным данным, варьирует от 13,5 [5,8,11], 18-23 [7,10], 17,3-35,7 [1,3,9] до 60-87,6% [2,4,5].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты лечения 43 пациентов с осложненной травмой шейного отдела позвоночника, находившихся на лечении в 2010 по 2014 гг. Средний возраст пострадавших - 35 лет (от 18 до 60 лет). Среди пострадавших было 36 (84%) мужчин и 7 (16%) женщин. Клиническое обследование включало сбор жалоб и анамнеза, общий и неврологический осмотр и дополнительные методы исследования. Всем больным проводилось клинико-неврологическое обследование. Для оценки неврологического дефицита использовалась шкала ASIA. Все больные были подвергнуты хирургическому лечению.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Хирургическое лечение применяется у большинства пациентов с неврологическим дефицитом и при нестабильных переломах. Цель операции у больных с сочетанной ПСМТ - ранняя декомпрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала, восстановление целостности ТМО и проходимости субдурального пространства, воссоздание оси позвоночника и его опо-роспособности: создание надежного спондилодеза и жесткой фиксации сломанного сегмента. Долгосрочной
целью проведения хирургического лечения являлось максимальное уменьшение срока неврологической реабилитации, обеспечение стабилизации, обезболивание и восстановление функций позвоночника и спинного мозга.
У 29 (67%) наших больных имело место переднее сдавление спинного мозга, им произведена передняя декомпрессия и стабилизация, 8 (19%) пострадавшим выполнена задняя декомпрессия со стабилизацией ламинарными крючками, 6 (14%) проведена стабилизация аппаратом Halo.
При наличии нестабильности и передней компрессии спинного мозга у 29 (67%) пациентов осуществлялись операции передним доступом -дискэктомия, корпорэк-томия. Хирургический доступ включал стандартный пе-реднебоковой доступ по Смиту-Робинсону. После проведения декомпрессии сосудисто-нервных образований решался вопрос стабилизации позвоночно-двигательно-го сегмента. Спондилодез мог быть представлен межте-ловым артродезом трикортикальным трансплантатом из подвздошного гребня, либо металлическим имплантом различных производителей. Как только трансплантат установлен, требовалось решение, касающееся потребности в дополнительной передней фиксации. Для травм с повреждением трех опорных столбов шейного отдела позвоночника передняя фиксация пластиной была необходимой, чтобы избежать в последующем сопутствующего заднего артродеза. В случаях, когда одновременно требовалась реконструкция, если установкой костного фрагмента не было достигнуто значимой стабильности, использовались межтеловые импланты. Пластина стабилизировалась винтами, введенными в верхние и нижние полюса пластины .
При наличии переломовывиха и задней компрессии осуществлялись операции задним доступом - резекция дугоотростчатых суставов и открытое вправление
К.Н. Джуманов, Ж.Х. Умаров
переломовывиха. Выполнялась декомпрессивная ла-минэктомия, резекция дугоотросчатых суставов, открытое вправление позвонков, ревизия дурального мешка, фиксация металлическими межостистыми крючками и стержнями.
При отсутствии неврологического дефицита при нестабильных переломах, в частности верхнешейного отдела позвоночника, накладывали фиксирующий аппарат Halo.
Неврологическая динамика оценивалась по шкале Nurick. Улучшение после операции наблюдалось у 26 (60%) больных, у 15 (34%) неврологическая картина сохранялась на дооперационном уровне. 2 (6%) больных умерли в ближайшее время после операции.
Немаловажным фактором медико-социальной адаптации пациентов мы считаем проведение ранней реабилитации. Основной целью реабилитации является восстановление функций пациента во всех сферах жизнедеятельности, включая медицинские, социальные, эмоциональные, и в области профессиональной деятельности. Мероприятия должны быть распланированы с учетом этапов восстановления утраченных функций. Реабилитация необходима пациенту на протяжении всей его жизни. На протяжении всего периода реабилитации пациент должен вести работу не с одним врачом, а с группой специалистов, которая состоит из психиатра, врача-реабилитолога, специалиста по трудотерапии, социального работника, логопеда, ортопеда, консультанта по профессиональным вопросам.
На рисунках представлен клинический пример: Больной А., 34 года, травма «ныряльщика». Диагноз: ЗПСМТ. Комбинированная травма. Передний подвывих VC5. Компрессионный перелом тела VC7^ шкале ASIA группа D.
К моменту выписки из клиники, на 7-е сутки после операции неврологическая картина с улучшением, по шкале ASIA группа E-норма.
Снимки до и после операции. Название операции -открытое вправление подвывиха VC5. Комбинированный спондилодез - кейдж+пластина, одномоментная открытая вертебропластика тела VC7 костным цементом.
ВЫВОДЫ
1. В алгоритм обследования больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга в остром
периоде входят клинико-неврологический осмотр, спон-дилография, КТ, МРТ, оценка по шкале ASIA.
2. Выбор доступа и метода стабилизации должен определяться после полного комплекса обследования. Передняя декомпрессия спинного мозга и стабилизация позвоночника могут быть выполнены больным с компрессионным и разгибательным механизмом травмы, с явлениями нестабильности. Задняя фиксация позвоночника должна применяться при дислокационных повреждениях позвоночника преимущественно с задней компрессией спинного мозга.
3. Применение Halo-аппарата наиболее актуально при травмах верхнешейного отдела позвоночника, что позволило осуществить длительную жесткую фиксацию травмированного сегмента в сочетании с дозированным, точным корригирующим воздействием на сломанные позвонки, что, несомненно, улучшило результаты лечения пациентов.
4. Проведение ранней реабилитации является залогом восстановления утраченных функций и профилактикой возможных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулхаликов A.R., Курбанов Н.В., Ташланов Ф.Н.
Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга. Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. Новосибирск 1996; 15-16.
2. Ветрилэ С.Т., Колесов C.B., Борисов A.K. и др. Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий. Вестн травматол и ортопед им. H.H. Приорова 2001; 2: 9-16.
3. Гринь А., Кайков А. Ошибки диагностики, лечения и осложнения у больных с травмой позвоночника и спинного мозга. Материалы 4-го съезда нейрохирургов России. М 2006.
4. Кариев М.Х., Фраерман А.П., Перельмутер O.A., Са-буренко Ю.Ф. Сочетанная травма позвоночника. Ташкент Изд-во им. Абу Али Ибн Сино 1997; 152.
5. Корж H.A., Радченко А.Е. , Барыш В.А. и др. Оперативное лечение осложненных повреждений шейного отдела позвоночника. Повреждения позвоночника и спинного мозга; Под ред. Н.Е. Полищука. Киев Книга плюс 2001; 120-144.
Рисунок. Передний подвывих УСБ, компрессионный перелом тела УС7: снимки до и после операции.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 201S, № 4
41
Дифференцированное хирургическое лечение осложненной позвоночно-спинномозговой травмы
6. Полищук Н.Е., Корж H.A., Фищенко В.Я. Повреждение позвоночника и спинного мозга. Киев Книга плюс 2001; 388.
7. Афаунов А.А., Усиков В.Д., Афаунов А.И., Дунаев
И.М. Возможности транспедикулярного остеосин-теза позвоночника с позиции биомеханического моделирования. Хирургия позвоночника 2005; 2:13-19.
8. Anderson D.K. Spinal cord injury and protection. Ann
Emerg Med 1985;14(8):816-821.
9. Bailey R.W. Observation of cervical intervertebral disc lesions in fractures and dislocations. J Bone Joint Surg 1960;45A(6): 461-470.
10. Cook S.D.,SalkeldS.L., Whitecloud T.S., Barbera J.Biomechanical evaluation and preliminary clinical experience with an expansive pedicle screw design. J Spin Dis 2000;13(3):230-236.
11. Leventhal M.R.,Boydstone W.R., Sebes J.I. et al. The diagnosis and treatment of fractures of the occipital condyle. Orthopedics1992;15:944-947.
АСОРАТЛАНГАН УМУРТКД-ОРКД МИЯ ЖАРОХДТЛАРИДА ДИФФЕРЕНЦИАЛЛАШГАН
ЖАРРОХЛИК ДАВОЛАШ
К.Н. Джуманов, Ж.Х. Умаров Республика нейрожаррохлик илмий маркази, Тошкент тиббиёт академияси
Мацолада 2010-2014 йиллар мобайнида Республика нейрохирургия илмий марказида умуртца погонаси ва орка миянинг буйин кисми жарохатлари билан мурожаат цилган беморларнинг жаррохлик усулида даволаш натижалари тахлил килинган. Умуртца погонаси буйин кисми жарохатларининг келиб чи;иш механизмлари ва шикастланиш хусусиятларини урганган холда, жаррохлик усулида даволашнинг турли усуллари асослаб берил-ган. Замонавий таснифлаш тизимига мос тарзда умуртца погонаси буйин кисми жарохатларининг барча турла-рида реабилитация билан богли; масалалар куриб чицилган.
Контакт: Джуманов Камалиддин Нуриддинович, к.м.н., зав. отделением патологии позвоночника и спинного мозга РНЦХ. Ташкент, Мирзо-Улугбекский район, массив Югнаки, дом 35, кв. 41. Тел.: 584-51-39.
