CC BY
51DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.136-140
Дифференцированная терапия витамином D: современный подход к лечению коморбидной патологии
М.Н.Кирпикова^
ФГБОУ ВО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России. 153000, Россия, Иваново, Шереметевский пр-т, д. 8;
Лечебно-диагностический центр остеопороза и артроза. 153002, Россия, Иваново, ул. Демидова, д. 9
emkirp@yandex.ru
В статье изложены современные представления о роли кальция и витамина D в метаболических процессах костной ткани в норме и патологии. Рассмотрены современные данные о метаболизме витамина D, его многочисленные внескелетные эффекты и значение при коморбидной патологии. Отражены принципы лечения остеопороза с точки зрения дифференцированного применения нативной формы и активных метаболитов витамина D, в частности, наиболее распространенной на практике и изученной формы - альфакальцидола (Альфа Дэ-Тева®).
Ключевые слова: витамин D, остеопороз, кальций, алфакальцидол, нативный витамин D, кальций-фосфорный обмен, снижение риска падений и переломов.
Для цитирования: Кирпикова М.Н. Дифференцированная терапия витамином D: современный подход к лечению коморбидной патологии. Consilium Medicum. 2018; 20 (2): 136-140. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.136-140
Review
Differentiation therapy with vitamin D: modern treatment approach to comorbid pathology management
M.N.Kirpikova^
Ivanovo State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation. 153000, Russian Federation, Ivanovo, Sheremetevskii pr-t, d. 8;
Therapeutic and diagnostic center of osteoporosis and arthrosis. 153002, Russian Federation, Ivanovo, ul. Demidova, d. 9
emkirp@yandex.ru
Abstract
The article provides a contemporary view on calcium and vitamin D role in bone tissue metabolic processes in health and pathology. Current data on vitamin D metabolism, its numerous extraskeletal effects and significance in comorbid pathology are considered. The principles of osteoporosis treatment in terms of differentiated application of native form and active vitamin D metabolites, in particular the most common and studied form - alfacalcidol (Alpha D3-Teva®), are presented.
Key words: vitamin D, osteoporosis, calcium, alfacalcidol, native vitamin D, calcium and phosphate metabolism, fall and fractures risk reduction.
For citation: Kirpikova M.N. Differentiation therapy with vitamin D: modern treatment approach to comorbid pathology management. Consilium Medicum. 2018;
20 (2): 136-140. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.2.136-140
Последние десятилетия показывают устойчивое увеличение продолжительности жизни населения, приоритетную потребность в улучшении качества жизни, которое у пожилых пациентов во многом зависит от состояния костно-мышечной системы. Остеопороз (ОП) - наиболее часто встречающееся заболевание скелета, которое характеризуется уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники кости, снижением ее прочности и повышением риска возникновения переломов, представляющих значимую социально-экономическую и медицинскую проблему. В настоящее время благодаря огромной работе, проводимой Российской ассоциацией по остеопо-розу, научно обоснованы и разработаны принципы диагностики, лечения и профилактики, активно внедряющиеся в практическое здравоохранение. Таким образом, созданы условия для привлечения врачей различных специальностей в решение данной проблемы.
В настоящее время для лечения ОП применяются различные группы препаратов, в том числе новые патогенетические средства, назначение которых проводится в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Роль последних активно пересматривается в последнее время. Под витамином D рассматривается группа химических соединений, отличающихся по строению и биологической активности, но обладающих общим антирахитическим свойством. В медицинской практике используют преимущественно витамин D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол). Витамин D2 имеет природный провитамин - эргостерин, относящийся
к стеринам растительного происхождения; для человека его источником служат продукты питания. Предшественником витамина D3 является 7-гидроксихолестерин, содержащийся в животных жирах, в частности в клетках кожи человека. Под влиянием небольших доз ультрафиолетовых лучей типа В 7-гидроксихолестерин превращается в провитамин D, являющийся биологически инертным и медленно изомеризующимся в витамин D3. Дальнейшая биотрансформация витамина D3 осуществляется в печени, где происходит его гидроксилирование при помощи фермента 25-гидроксилазы до 25(ОН^3 (25-оксихолекальциферол). Эта форма витамина является транспортной, так как она переносится в крови витамин^-связывающим белком к почкам, где при их нормальном функционировании 25(ОН^3 при помощи 1а-гидроксилазы трансформируется в 1,25(ОН)гЭ3 (1,25-диоксихолекальциферол, или кальцитриол) - активную, или гормональную, форму витамина, связывающуюся с клеточными рецепторами [1].
Таким образом, 25-оксихолекальциферол - это основной циркулирующий в крови метаболит, отражающий суммарное количество витамина D, произведенного кожей и полученного из продуктов питания. Поскольку данный метаболит характеризуется длительным периодом полужизни, то именно он используется в качестве маркера уровня витамина D в организме. Биологическое действие витамина D осуществляется посредством связывания его активной формы с рецепторами, имеющимися в клетках многих органов и тканей (см. рисунок): в кишечнике, поч-
Образование витамина Р, его метаболизм и основные биологические эффекты.
Провитамин
Витамин Р, Р-гормон и Р-эндокринная система
Кожа
7-дегидрохолестерин
Связывание с рецепторами (VDR) .Геномные и негеномные механизмы
Кальцимическое действие
I
Т Абсорбция Са Т Реабсорбция Са I Секреция паратгормона
Иммуномодулирующее действие Клетки иммунной системы
Рост и дифференцировка клеток
I
Остеобласты (факторы ростаТ) Промиелоциты, миобласты Торможение пролиферации клеток
ках, костях, головном мозге, сердце, поджелудочной железе и паращитовидной железе, коже, клетках иммунной системы, органах репродуктивной системы и др. [1]. В исследованиях был расшифрован механизм действия витамина D посредством его участия в регуляции процессов экспрессии генов, транскрипции ДНК и РНК, сопровождающегося синтезом специфических протеидов [2]. Итак, витамин D объединяет группу сходных по химическому строению форм нативного витамина - D2 и D3, обладающих мощным регулирующим влиянием на кальций-фосфорный обмен и другими важными биологическими эффектами [3]. Витамин D2 (эргокальциферол) поступает в организм с пищей и содержится преимущественно в жирных сортах рыбы (сельдь, скумбрия, лосось), рыбьем жире, сливочном масле, молоке, яичном желтке. Витамин D3 (хо-лекальциферол) синтезируется в коже под воздействием ультрафиолетового излучения Р-диапазона. На его синтез влияют такие факторы, как широта расположения региона проживания, продолжительность дня, время года, погодные условия, пигментация и площадь кожи человека, не прикрытого одеждой. При этом следует учитывать, что эндогенное образование витамина D в организме является превалирующим - примерно 80%, и только около 20% поступает из экзогенных источников. Зимой в странах, расположенных в северных широтах, ультрафиолетовая активность приближается к нулевой отметке, и в период с октября по март синтез витамина D практически отсутствует, что определяет выраженный дефицит витамина D у населения этих широт [4].
Кроме того, с возрастом способность кожи производить витамин D3 уменьшается, а после 65 лет она может снижаться более чем в 4 раза [5], что также вызывает дефицитные состояния. Далее витамин D гидроксилируется в печени до неактивного метаболита - 25-гидроксивитамина D [25(ОН^], уровень этого вещества используется в лабораторной диагностике как маркер содержания витамина D. Дефицит витамина D определяется по уровню 25(ОН^ в сыворотке крови при значениях менее 20 нг/мл; уровень
25(ОН^ более 20 нг/мл, но менее 30 нг/мл расценивается как «недостаточность» витамина D, а уровень более 30 нг/мл - как целевой уровень витамина D [4]. Для проявления физиологической активности 25(ОН^ гидроксилируется в почках до активной формы 1,25-дигидроксиви-тамина D [1,25(ОН)2D], называемой также D-гормоном, или кальцитриолом. На регуляцию синтеза 1,25(ОН)2D в почках оказывает непосредственное влияние циркулирующий в крови паратгормон, регулируемый по принципу обратной связи как уровнем самого D-гормона, так и концентрацией кальция в плазме крови. Следует учитывать, что концентрация 1,25(OH)2D в сыворотке крови снижается только тогда, когда дефицит витамина D не достигнет критических значений [6].
В кишечнике витамин D3 регулирует активное всасывание поступающего с пищей кальция. Таким образом, усвоение кальция почти полностью зависит от действия этого гормона, а в почках он наряду с другими гормонами регулирует реабсорбцию кальция. D-гормон способствует заживлению микропереломов, повышает активность остеобластов и способствует минерализации костного мат-рикса, что приводит к повышению прочности минеральной плотности кости и снижению риска переломов. Уменьшение содержания 1,25(ОН)2D и уровня кальция в плазме крови, в свою очередь, может вызывать пролиферацию клеток паращитовидной железы и увеличение секреции паратгормона. Вторичный гиперпаратиреоз вызывает опосредованную остеокластами резорбцию кости, нарушение процессов ремоделирования и минерализации костной ткани и как результат - снижение ее плотности и изменение костной архитектуры.
В функционировании нервно-мышечной системы также доказана важнейшая роль D-гормона. Кальций-зависимыми процессами считаются проведение импульсов с двигательных нервов на поперечнополосатую мускулатуру и сократимость последней. Рецепторы к 1,25(ОН)2D присутствуют в мышечных клетках, где и регулируют транспорт кальция и фосфата, а также в ядре клеток, где участвуют в
производстве энергии для сокращения мышцы. Мышечные клетки обладают способностью локально превращать 25(ОН^ в 1,25(ОН)гЭ. Таким образом, недостаточность D-гормона, безусловно, имеет значение при нарушении двигательной активности, координации движений и в итоге приводит к повышению риска падений, что особенно значимо в пожилом возрасте. В этой связи особого внимания заслуживают результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований - значительное снижение риска падений пациентов при приеме препаратов витамина D по сравнению с пациентами группы контроля [7]. По мнению многих ученых, дефицит витамина D ассоциируется с нарушением не только кальций-фосфорного обмена и нервно-мышечной проводимости, но и функции иммунной системы с прогрессированием системного воспаления и онкологических заболеваний, повышением смертности. Подтверждением служат факты, что многие клетки имеют рецепторы к витамину D, а в некоторых тканях присутствует собственная 1а-гидроксилаза для образования активной формы D-гормона, и они могут локально генерировать высокие внутриклеточные концентрации 1,25(ОН)гЭ для собственных регуляторных целей. Белки, участвующие в пролиферации, дифференци-ровке и апоптозе клеток, кодируются множеством генов, экспрессия которых регулируется также витамином D [8]. На сегодняшний день обнаружено, что распространенность аутоиммунных заболеваний растет по мере удаления региона от экватора, и жители стран с низким уровнем ежегодной инсоляции занимают лидирующие места в мире по распространенности аутоиммунных заболеваний: Финляндия имеет первое место по числу больных сахарным диабетом, Шотландия - по числу лиц с рассеянным склерозом [9]. Обнаружение в 1983 г. рецепторов к витамину D на поверхности мононуклеарных клеток периферической крови стимулировало изучение потенциальной роли витамина D в регуляции активности иммунной системы и попытки использовать его для коррекции имеющихся аутоиммунных нарушений [8]. Заболеваниями, в терапии которых с успехом применялся витамин D, явились рассеянный склероз и экспериментальные модели аутоиммунного энцефаломиелита у животных моделей, где исследователями было достигнуто значительное улучшение клинического течения заболевания, но эксперимент осложнился развитием гиперкальциемии [10]; сахарный диабет типа 1, при котором высокие дозы витамина D обеспечили подавление аутоагрессии и остановили деструкцию клеток поджелудочной железы [11]. Похожие результаты описаны для моделей системной красной волчанки [12], воспалительных заболеваний кишечника [13], ревматоидного артрита [14]. Множественные функции витамина D в нервной системе включают нейропротекцию, антиэпилептические эффекты, иммуномодуляцию, возможное взаимодействие с нейротрансмиттерами и гормонами, участие в регуляции поведения человека [15]. В исследованиях показана высокая распространенность депрессии среди молодых соматически здоровых лиц, дефицитных по витамину D [16]. Согласно имеющимся данным рецепторы к витамину D обнаружены в ядре нейронов, тогда как фермент 1а-гидроксилаза распределен по всему объему клеточной цитоплазмы. Наибольшее скопление рецепторов к витамину и наивысшая концентрация гид-роксилазы регистрировались в клетках гипоталамуса и черной субстанции, что подтверждает предположение об эффектах витамина D, схожих с таковыми нейростерои-дов, и их участии в аутокринной регуляции [17]. Вопрос возможности применения добавок витамина D для профилактики онкологических заболеваний задается исследователями всего мира на протяжении длительного времени. В 1937 г. была обоснована протективная роль солнечного света в отношении развития злокачественных новообразо-
ваний на основании обнаруженной зависимости смертности в результате онкологических заболеваний от широты проживания: чем ближе к экватору, тем ниже смертность от данных болезней. В 1980 г. в журнале «International Journal of Epidemiology» были опубликованы результаты исследований, подтвердивших, что достаточное количество витамина D в организме существенно снижает риск заболеть раком толстой кишки.
С конца 1990-х годов число публикаций по этой теме растет лавинообразно. Многие работы подтвердили, что достаточное количество витамина D (не менее 75 нмоль/л) в сыворотке крови снижает риск злокачественных заболеваний молочной железы, яичников, простаты и кишечника. Было показано влияние сывороточной концентрации витамина D на улучшение прогноза выживаемости больных такими онкологическими заболеваниями, как коло-ректальный рак, рак молочной железы [7]. Систематический обзор, посвященный оценке канцеропревентивной функции витамина D, не продемонстрировал доказательств влияния данного витамина на вероятность возникновения рака, однако нормальное содержание витамина D в сыворотке крови действительно ассоциировалось с уменьшением смертности от онкологических и иных заболеваний [18]. В последние годы ведется активный поиск оптимальной сывороточной концентрации витамина D для обеспечения максимально эффективной профилактики основных неинфекционных заболеваний и снижения риска смерти. Результаты метаанализа продемонстрировали нелинейное снижение риска смерти при возрастании сывороточной концентрации витамина D с оптимальной концентрацией последнего в пределах 75-87,5 нмоль/л. Так, по сравнению с концентрацией витамина D, равной 27,5 нмоль/л, концентрация 50 нмоль/л или выше ассоциирована со снижением риска смерти на 31%. Данные также демонстрируют, что концентрация свыше 87,5 нмоль/л не приводит к достоверному снижению смертности, а содержание витамина D свыше 112 нмоль/л, вероятно, может быть ассоциировано. Таким образом, кумуляция различных факторов, таких как географическое проживание в северных широтах, низкое содержание витамина D в продуктах и дефицит их потребления, возраст старше 65 лет, нарушение функции почек, эндокринная патология, ожирение и другие коморбидные состояния, служат причиной гиповитаминоза D. В свою очередь, общепризнанно, что дефицит витамина D рассматривается как фактор развития ОП, повышения риска падений и переломов. В настоящее время для лечения ОП с позиций доказательной медицины могут использоваться препараты, клиническая эффективность которых доказана в отношении прежде всего снижения риска возникновения переломов, подтверждением чего являются длительные проспективные исследования. Продолжительность лечения, как правило, составляет не менее 3-5 лет, поэтому очень важно терапевтическое обучение пациента с точки зрения понимания роли и значимости длительной терапии, что повышает приверженность лечению ОП. При денситомет-рической оценке результатов лечения достоверное увеличение или стабилизация минеральной плотности кости рассматривается как хороший результат терапии, тогда как возникновение нового перелома или снижение минеральной плотности костной ткани может свидетельствовать о недостаточной приверженности пациента рекомендованной терапии.
При выборе патогенетической терапии ОП требуется разъяснение, что препараты кальция и витамина D должны быть строго обязательным компонентом любой схемы лечения, иначе эффективность последнего сводится к минимуму. Суточное поступление кальция должно быть в количестве 1000-1500 мг, а потребление витамина D колеблется от 800 до 2000 МЕ/сут в зависимости от тяжести ОП,
сопутствующих заболеваний и ожирения. Для лечения ОП широко используется как нативный витамин D, так и химически синтезированные лекарства, являющиеся аналогами витамина D. Эта группа препаратов имеет благоприятный профиль безопасности и используется для лечения состояний, связанных с нарушением кальций-фосфорного обмена и заболеваний опорно-двигательного аппарата, таких как первичный и вторичный ОП, рахит, остеомаляция. При индивидуальном подборе доз препаратов витамина D на основе оценки уровня кальция в плазме крови риск развития побочных эффектов минимален. Тем не менее при применении активных метаболитов витамина D возможно развитие побочных эффектов, например гиперкальциемии, что связано с одним из основных механизмов их действия -усилением кишечной абсорбции кальция и фосфора. При индивидуально подобранной дозе указанные эффекты наблюдаются редко [11, 12]. Тем не менее при назначении активных метаболитов пациентам, страдающим хронической почечной недостаточностью, необходимо регулярно контролировать содержание кальция и фосфатов в плазме крови (сначала 1 раз в неделю, затем 1 раз в 3-5 нед), а также активность щелочной фосфатазы [12, 15]. При возникновении побочных эффектов или увеличении уровня кальция выше 2,75 ммоль/л необходимо отменить лечение до нормализации уровня кальция (обычно на 7-10 дней), затем возобновить его с использованием уменьшенной на 50% дозы препарата, контролируя общее состояние пациента и уровень кальция в крови [14]. Одним из значимых отличий активных метаболитов витамина D (альфакальцидол, каль-цитриол) от его нативной формы является отсутствие II этапа активации витамина D3 - 1а-гидроксилирования в почках.
Известно, что после 40 лет скорость клубочковой фильтрации (СКФ) снижается на 1% ежегодно, следовательно, отсутствие почечного метаболизма особенно важно для терапии пациентов старше 45 лет, а также для тех, кто страдает различными хроническими заболеваниями почек [14]. Активные метаболиты витамина D (альфакальцидол и кальцитриол) широко используются как в моно-, так и в комбинированной терапии ОП в сочетании с другими ан-тирезорбтивными препаратами, поскольку не только тормозят потерю костной массы, но и снижают интенсивность боли в костях, риск развития переломов. Так, людям старше 65 лет при снижении клиренса креатинина ниже 60 мл/мин, а также при сенильном ОП вместо нативного витамина D рекомендуются активные метаболиты или аналоги витамина D. Помимо этого областями для применения активных метаболитов витамина D являются выраженная гипокальциемия при ОП, псевдо- и гипопаратире-оз, остеодистрофия при хронической почечной недостаточности, в том числе ее терминальная форма, а также при хронической болезни почек со СКФ<60 мл/мин, высоком риске падений пожилых пациентов с ОП [15].
Следует отметить, что в ряде исследований активные метаболиты витамина D продемонстрировали лучшую эффективность по сравнению с нативным витамином D для снижения риска падений пациентов с ОП, особенно при сниженной СКФ [16], компенсации дефицита 25(ОН^ у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности [4] и диабетической нефропатией [19]. Назначая препараты нативного витамина D в возрасте 45 лет и старше, а также на фоне коморбидных состояний или сопутствующей терапии лекарственными средствами, влияющими на эффективность витамина D, следует учитывать, что возможны нарушения всасывания витамина D в кишечнике, его метаболизма в печени или почках. При этом активные метаболиты витамина D, такие как альфакальцидол (Альфа Д3-Тева®), имеют преимущества по сравнению с нативными формами, так как для превращения в активную форму ^-гормон) нуждаются только в одном этапе гидроксилирования в
печени и не зависят от снижения СКФ [7, 14]. Кальцит-риол, являясь эффективным даже при тяжелых поражениях печени, из-за особенностей фармакокинетики должен применяться 2-3 раза в сутки для поддержания терапевтической концентрации. Кроме того, он имеет достаточно узкое терапевтическое окно и нередко вызывает побочные эффекты [18]. Альфакальцидол рассматривают как проле-карство, с чем связывают меньшее число побочных эффектов в виде гиперкальциемии и гиперкальциурии. В отличие от кальцитриола после поступления в организм его действие осуществляется после этапа гидроксилирования в печени, т.е. не оказывается немедленное действие на всасывание кальция в кишечнике. Средняя терапевтическая доза альфакальцидола для пациентов с ОП и нормальными показателями фосфорно-кальциевого обмена составляет 0,5-1,0 мкг/сут, препарат может быть назначен однократно. Таким образом, дифференцированный подход к выбору препаратов витамина D для лечения ОП предполагает учитывать возраст пациента, анализ сопутствующих заболеваний, в том числе ожирения, проводимое лечение, а также функцию печени и почек. Препараты активных метаболитов витамина D оказывают лечебный эффект при различных формах ОП, могут применяться как в монотерапии, так и в комбинации с другими антиостеопоротическими средствами (с бисфосфонатами, деносумабом, терипарати-дом, средствами менопаузальной гормональной терапии и др.) и солями кальция. Назначение активных метаболитов предусматривает целенаправленное снижение риска падений. Альфакальцидол в виде монотерапии входит в клинические рекомендации по лечению ОП, в то время как препараты нативного витамина D рассматриваются прежде всего как средства профилактики и лечения дефицитных состояний, а в комбинации с препаратами кальция -как обязательный компонент любой схемы лечения ОП для восполнения суточной потребности организма в этих веществах. Благодаря отсутствию гидроксилирования в почках альфакальцидол проявляет более высокую клиническую эффективность по сравнению с нативным витамином D.
Немаловажной на практике является возможность дифференцированного подбора доз препарата Альфа Д3-Тева® (альфакальцидол) индивидуально для каждого пациента с ОП с учетом эффективности и переносимости. Препаратом выбора он становится тогда, когда реализует возможность предупредить возникновение новых переломов [20], устранить болевой синдром и снизить риск падений [16], что в целом сохраняет и повышает качество жизни пациента. Кроме того, роль витамина D в возникновении, течении и профилактике различных коморбидных заболеваний представляет несомненный интерес для клинической практики и требует дальнейшего изучения.
Литература/References
1. Glenville J, Strugnell SA, DeLuca HF. Current Understanding of the Molecular Actions of Vitamin D. Physiological Rev 1998; 78 (4): 1193-231.
2. Kimmel-Jehan C, Darwish HM, Strugnell SA et al. DNA binding is induced by binding of vitamin D receptorretinoid X receptor heterodimers to vitamin D response elements. J Cell Biochem 1999; 74: 220-8.
3. Беневоленская Л.И., Лесняк O.M. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клин. рекомендации. M., 2005; с. 146-63. / Benevolenskaia L.I., Lesniak O.M. Os-
teoporoz. Diagnostika, profilaktika i lechenie. Klin. rekomendatsii. M., 2005; s. 146-63. [in Russian]
4. Пигарова E.A., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D у взрослых. Проблемы эндокринологии. 2016; 62 (4): 60-84. / Pi-garova E.A., Rozhinskaia L.Ia., Belaia Zh.E. i dr. Klinicheskie rekomendatsii Rossiiskoi as-sotsiatsii endokrinologov po diagnostike, lecheniiu i profilaktike defitsita vitamina D u vzroslykh. Problemy endokrinologii. 2016; 62 (4): 60-84. [in Russian]
5. Бахтиярова C.A., Лесняк O.M. Дефицит витамина D среди пожилых людей. Общая врачебная практика. 2004; 1: 26-32. / Bakhtiiarova S.A., Lesniak O.M. Defitsit vitamina D sredi pozhilykh liudei. Obshchaia vrachebnaia praktika. 2004; 1: 26-32. [in Russian]
6. Henderson L, Irving K, Gregori J et al. The National Diet and Nutrition Survey: Adults aged 19-64 years. Volume 3: Vitamin and mineral intake and urinary analysis. The Stationery Office. London, 2003. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. Am J Clin Nutr 2008; 88: 582-6.
7. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009; 339: b3692.
8. Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int 2010; 21 (7): 1151-4.
9. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Методические рекомендации. MP 2.3.1.2432-38. / Normy fiziologicheskih potrebnostej v jenergii i pishhevyh veshhestvah dlja razlichnyh grupp naselenija Rossijskoj Federacii. Metodicheskie rekomendacii. MR 2.3.1.2432-38. [in Russian]
10. Gómez de Tejada Romero MJ, Sosa Henríquez M, Del Pino Montes J et al. Position document on the requirements and optimum levels of vitamin D. Rev Osteoporos Metab Miner 2011; 3 (1): 53-64.
11. Инструкция по медицинскому применению препарата Альфа Д3®-Тева. ЛСР-007813/10. / Instruktsiia po meditsinskomu primeneniiu preparata Alfa D3®-Teva. LSR-007813/10. [in Russian]
12. Bischoff-Ferrari HA, Shao A, Dawson Hughes B et al. Benefit-risk assessment of vitamin D supplementation. Osteoporos Int 2010; 21 (7): 1121-32.
13. Лесняк O.M. Эффективность и безопасность альфакальцидола в лечении остеопо-роза и предупреждении переломов: обзор современных данных. Эффективная фармакотерапия. Ревматология, травматология и ортопедия. 2014; 1 (10). / Lesniak O.M. Effektivnost i bezopasnost alfakaltsidola v lechenii osteoporoza i preduprezhdenii perelomov: obzor sovremennykh dannykh. Effektivnaia farmakoterapiia. Revmatologiia, travmatologiia i ortopediia. 2014; 1 (10). [in Russian]
14. Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция. РМЖ. 2009; 17 (7): 477-86. / Shvarts G.Ia. Defitsit vitamina D i ego farmakologicheskaia korrektsiia. RMZh. 2009; 17 (7): 477-86. [in Russian]
15. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Витамин D в терапии остеопороза: его роль в комбинации с препаратами для лечения остеопороза, внескелетные эффекты. Эффективная фармакотерапия. 2013; 2: 14-29. / Belaia Zh.E., Rozhinskaia L.Ia. Vitamin D v terapii osteoporoza: ego rol v kombinatsii s preparatami dlia lecheniia osteoporoza, vnes-keletnye effekty. Effektivnaia farmakoterapiia. 2013; 2: 14-29. [in Russian]
16. Richy F, Dukas L, Schacht E. Differential effects of D-hormone analogs and native vitamin D on the risk of falls: a comparative meta-analysis. Calcif Tissue Int 2008; 82 (2): 102-7.
17. Del Valle E, Negri AL, Fradinger E et al. Weekly high-dose ergocalciferol to correct vitamin D deficiency/insufficiency in hemodialysis patients: A pilot trial. Hemodial Int 2014.
18. Ершова О.Б., Белова К.Ю. Остеопороз. Возможности профилактики системного остеопороза. Consilium Medicum. 2005; 7 (8): 659-64. / Ershova O.B., Belova K.Iu. Os-teoporoz. Vozmozhnosti profilaktiki sistemnogo osteoporoza. Consilium Medicum. 2005; 7 (8): 659-64. [in Russian]
19. Mager DR, Jackson ST, Hoffmann MR et al. Vitamin D supplementation and bone health in adults with diabetic nephropathy: the protocol for a randomized controlled trial. BMC Endocr Dis 2014; 14: 66.
20. Richy F, Schacht E, Bruyere O et al. Vitamin D analogs versus native vitamin D in preventing bone loss and osteoporosis-related fractures - a comparative meta-analysis. Calcif Tissue Int 2005; 76: 176-86.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Кирпикова Марина Николаевна - д-р мед. наук, доц. каф. терапии и общей врачебной практики ФГБОУ ВО ИвГМА, глав. врач ЛДЦ остеопороза и артроза, врач-ревматолог. E-mail: mkirp@yandex.ru
