CC BY
12УДК: 616.44
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ В РАЗРЕЗЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Сигал З. М.1, Сурнина О. В.2
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО ИГМА МЗ РФ, ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», 426034, ул. Коммунаров 281, г. Ижевск, Россия;
Отделение ультразвуковой диагностики БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», ул. Ленина, д. 87Б., г. Ижевск, Россия.
Для корреспонденции: Сурнина Ольга Владимировна, зав. отделением ультразвуковой диагностики БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», е-mail: uzd-ur@mail.ru.
For correspondence: Olga V. Surnina, the head of the Department of US Diagnostics, Republican clinical-and-diagnostic center, е-mail: uzd-ur@mail.ru.
Information about authors:
Sigal Z. M., http://orcid.org/0000-0001-9823-868X
Surnina О. V., http://orcid.org/0000-0002-95381808
РЕЗЮМЕ
В последнее время отмечен неуклонный рост заболеваемости доброкачественными и злокачественными опухолями щитовидной железы (ЩЖ) на фоне повышения выявляемости узловых форм зоба, что в подавляющем большинстве случаев связано с неблагоприятными экологическими факторами. Поэтому диагностика и лечение узловых образований щитовидной железы является одной из актуальных проблем в клинической эндокринологии и онкологии. Проведено комплексное ультразвуковое исследование 735 больных с очаговыми образованиями щитовидной железы в возрасте от 30 до 60 лет. Из них 442 женщины и 293 мужчины. При этом 130 человек больны раком щитовидной железы, у 232 выявлена аденома, а у 373 человек обнаружена киста щитовидной железы. Комбинированное применение трансиллюминационной пульсооптометрии и ультразвукового метода повышает эффективность дифференциальной диагностики новообразований щитовидной железы, что способствует адекватному и своевременному лечению.
Ключевые слова: щитовидная железа, очаговая патология, оперативное вмешательство, ультразвуковое исследование.
DIFFERENTIAL APPROACH TO OPERATIONAL INTERVENTION IN THE SECTION OF
THYROID PATHOLOGICAL CONDITION
Sigal Z. M.1, Surnina O. V.2
1Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russia 2Republican Clinical Diagnostic Centre, Izhevsk, Russia
SUMMARY
Recently, there has been a steady increase in morbidity of benign and malignant tumors of the thyroid gland (TG) against the background of increased detection of nodular forms of goiter, which in the majority of cases is associated with unfavorable environmental factors. Therefore, the diagnosis and treatment of thyroid nodules is one of the topical problems in clinical endocrinology and oncology. A complex of ultrasound diagnostics was performed in 735 patients with focal thyroid formations aged from 30 to 60 years. Of these, 442 women and 293 men. At the same time, 130 people have thyroid cancer, 232 have an adenoma, and 373 have a thyroid cyst. Combined application of transilluminational pulsoptometry and ultrasound method increases the efficiency of differential diagnostics of thyroid neoplasms, which contributes to adequate and timely treatment.
Key words: thyroid gland, focal pathology, surgical intervention, ultrasound.
С внедрением в клиническую практику современной рентгеновской, ультразвуковой и радиологической аппаратуры появилась возможность комплексного обследования на предмет природы заболеваний ЩЖ [1].
По статистике, кисты ЩЖ и аденомы составляют от 6 до 35% от всех объемных образований, удаленных во время оперативного вмешательства. Количество выявленных заболеваний достигает
максимума при исследовании в старших возрастных группах и в районах, эндемичных по дефициту йода, как Удмуртская Республика [2]. По данным большинства исследователей, частота встречаемости узловых образований в ЩЖ за последние 30 лет увеличилась с 4-9% до 5-22%, а за последние 10 лет рак ЩЖ участился в 2 раза, являясь причиной смерти 1% онкологических больных [3]. Ввиду большого разнообразия патологических состояний
2017, том 20, №3
ЩЖ выделяют различные методы оперативного вмешательства.
Стандартной операцией при дифференцированном раке ЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия [4]. Радиойодтерапия при медуллярном раке (МРЩЖ) не проводится в связи с тем, что С-клетки не способны накапливать йод. Клетки МРЩЖ резистентны к химио- и лучевой терапии, поэтому данные методы у больных МРЩЖ неэффективны. Многие исследователи при спорадическом МРЩЖ любого размера рекомендуют тиреоидэктомию с центральной лимфодиссекцией в качестве минимального объема операции. При наследственном МРЩЖ в аналогичной ситуации, учитывая двустороннее опухолевое поражение ЩЖ, целесообразно выполнение фасциально-фут-лярного иссечения клетчатки шеи с обеих сторон [5]. В лечении кистозных узлов ЩЖ хорошо зарекомендовал себя метод склеротерапии 96% раствором этанола. При узлах с кистозной полостью менее 70% от общего объема узла авторы предлагают использовать комбинированную методику лечения (Комби-ЛИТТ). Применение ее весьма эффективно и позволяет добиться уменьшения объема узлов более чем в 4 раза [6]. Рак щитовидной железы (РЩЖ), по данным литературы, составляет 8-25% среди злокачественных опухолей этого органа. Выбор тактики лечения РЩЖ варьирует от радикальных операций, включающих удаление жизненно важных анатомических образований — гортани, трахеи, пищевода, крупных сосудов шеи и средостения до минимальных пособий в виде трахеосто-мии с биопсией или паллиативного химиолучевого лечения [7].
Несмотря на значительные успехи в хирургии ЩЖ, проблем в данной области все еще много. В связи с этим остро стоит вопрос о ранней дифференциальной диагностике всех форм узловых образований ЩЖ [11]. Многочисленные методы диагностики, такие как сцинтиграфия, термоти-реография, магнитно-резонансная томография и реотиреография имеют большое количество недостатков. Наиболее информативным методом является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) [12]. ПЭТ тоже является неинвазивным и высокочувствительным методом, но имеет ряд противопоказаний [4]. При диагностике очаговой патологии ЩЖ чувствительность МРТ составляет 94,1%, специфичность — 89,6%, диагностическая точность — 91,0% [4]. На первое место по доступности и информативности выходит ультразвуковое исследование (УЗИ). При УЗИ также не исключена возможность получения ложноотрицательных результатов, поэтому продолжается поиск альтернативных или дополнительных методов диагностики.
Цель работы - повысить точность диагностики патологических состояний ЩЖ с помощью ком-
плексного применения УЗИ и трансиллюминационной пульсооптометрии для дифференцированного подхода к выбору оперативного вмешательства.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования послужили 735 больных с очаговыми образованиями ЩЖ в возрасте от 30 до 60 лет. Из них 442 женщины и 293 мужчины.
Для исследования пульсовых параметров и оптической плотности интактного и изменённого участка органа применяли трансиллюминационную пульсооптометрию по З.М. Сигалу (1984). Метод трансиллюминационной пульсооптометрии основан на регистрации изменений пульсового и непульсового уровня оптической плотности, пульсирующего кровотока. Во время исследования определяли оптическую плотность и пульсовые характеристики в нормальных участках и в патологических новообразованиях. При этом ультразвуковое исследование являлось, в том числе навигационным методом определения патологического участка. При анализе пульсограмм подсчитывали АПО. При помощи модифицированного амперметра регистрировали переменную составляющую оптической плотности органа. Во всех случаях проводились гистологическое и цитологическое исследования новообразований ЩЖ. Параметры обрабатывались методом статистического анализа.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При визуализации новообразований ЩЖ проводилась трансиллюминационная пульсооп-тометрия с определением АПО новообразований (табл. 1).
Дополнительно оценивали оптическую плотность новообразований при трансиллюминационной пульсооптометрии (табл. 2).
Пациентам с РЩЖ (130 человек) была проведена двустороння струмэктомия. Среди пациентов с аденомой щитовидной железы (232 человека) в 82 % проводилось динамическое наблюдение, в 18% -односторонняя струмэктомия при объеме узла более 1 см. Пациентам с кистой щитовидной железы (373 человека) в 55% проводилось динамическое наблюдение, в 45% - склеротерапия.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данной работе применялось, по мнению авторов, ограниченное количество способов хирургического лечения, в виду недостаточного количества дифференциально-диагностических специфических показателей доброкачественных и злокачественных процессов ЩЖ.
Наиболее распространенным методом дифференциальной диагностики новообразований ЩЖ ультразвуковое исследование [1]. Другие методы,
Таблица 1
Функциональный показатель АПО в области образования
Объекты х±Сх У±СУ Бх Бу Эффект сравнения Д±с1Д; БД t Р
1 2 10,0±0,6 44,72±1,8 1,22 5,45 1,3±2,3 5,15 -2,1 < 0,05
1 3 10,0±0,6 39,5±4,8 1,22 6,1 -4,9±5,1 10,2 -2,6 < 0,05
2 3 44,72±1,8 39,5±4,8 5,45 6,1 -8,1±2,6 5,0 -1,32 < 0,05
Примечание. 1 - киста; 2 - злокачественное образование; 3 - аденома. y±dy -среднее значение; Бх, Бу - стандартная ошибка; 1 - достоверность; р - уровень значимости (вероятность ошибки); 1 < 2 — р > 0,05 - различия статистически не значимы; 1 > 2 — р < 0,05 - различия статистически значимы.
Таблица 2
Показатель оптической плотности в области образования
Объекты х±Сх У±Су Бх БУ Эффект сравнения Д±СД; БД t Р
1 2 47,5±4,9 16,64±2,8 2,1 8,75 32,61±2,8 8,64 3,8 > 0,05
1 3 47,5±4,9 42,1±2,5 2,1 7,1 --10,2±3,0 5,27 4.0 > 0,05
2 3 16,64±2,8 42,1±2,5 8,75 7,1 -5,0±6,5 9,7 -1.52 < 0,05
Примечание. 1 - киста; 2 - злокачественное образование; 3 - аденома. X±dx, y±dy -среднее значение; Бх, Бу - стандартная ошибка; 1- достоверность; р-уровень значимости (вероятность ошибки); 1 < 2 — р > 0,05 - различия статистически не значимы; 1 > 2 — р < 0,05 - различия статистически значимы.
такие как сцинтиграфия, термотиреоидграфия, ре-отиография, имеют значительные недостатки: невозможность предоставить чёткое изображение, определить участки размером менее 1 см, длительность процедуры, а также при расчетах количественных показателей кровенаполнения имеет место ошибка, которую трудно учесть [2]. ТАПБ является наиболее информативным методом, позволяющим выявлять как первичные опухоли, так и метастатическое поражение ЩЖ, но встречается невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы. При данной процедуре возможны ятрогенные осложнения, такие как асептическое воспаление, подкожная и внутритканевая гематома. ПЭТ тоже является неинвазивным и высокочувствительным методом, но при этом используются специальные радиофармпрепараты, довольно дорогие и сложные в изготовлении и хранении, а дозовая нагрузка в десятки раз превышает нагрузку при рентгенографии. Недостатками также являются недостоверность результатов при сахарном диабете, абсолютно противопоказан беременным и больным с почечной недостаточностью, поскольку оказывает нефротоксическое действие и кроме
того, ПЭТ имеется далеко не во всех медицинских центрах РФ [3]. Применение УЗИ с допплерогра-фией объемных образований дает дополнительную информацию и в какой-то степени коррелирует с гистологическими исследованиями. При трансиллюминационной пульсооптометрии объемных образований щитовидной железы специфические показатели и достоверные отличия АПО обнаружены в кисте, злокачественном новообразовании и аденоме. При злокачественном новообразовании АПО больше по сравнению с доброкачественными, т.к. гемодинамика злокачественных новообразований усилена, вследствие появления патологических сосудов. Кроме АПО, также необходимо исследование показателей оптометрии, поскольку при злокачественных новообразованиях будет наблюдаться увеличение оптической плотности паренхимы железы [13]. Сочетание ультразвуковой визуализации и исследование показателей гемодинамики и оптической плотности при трансиллюминационной пульсооптометрии ЩЖ способствует дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований с определением патотопографии, что имеет важное значение в экспресс-диагностике и скрининге проведения
2017, том 20, №3
профилактических осмотров как индикатор патологических изменений для диагностики злокачественных заболеваний и своевременного выбора методов оперативного вмешательства.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенные исследования показали, что при обнаружении с помощью УЗИ новообразований со значениями трансиллюминационной пульсооптометрии АПО более 44,59 и показателей оптической плотности от 39,6 до 44,6 свидетельствует о наличии злокачественного процесса, при котором рекомендуется проводить ти-реоидэктомию с центральной лимфодиссекцией. При других показателях трансиллюминационной пульсооптометрии возможно проведение менее инвазивных методов лечения патологических состояний ЩЖ.
Конфликт интересов. Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ванушко В.Э., Фадеев В.В. Узловой зоб (клиническая лекция). Эндокринная хирургия. 2012; 4: 11-16. Б01: 10.14341/2306-3513-2012-4-11-16
2. Борсуков А.В. Современные аспекты диагностики узлового зоба: взгляд со стороны лучевой диагностики. Эндокринная хирургия. 2015; 2: 36-38. Б01: 10.14341^^2015236-38
3. Тимофеева Л.А. Комплексное ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике очаговой патологии щитовидной железы. Казанский мед.ж. 2012; 93 (3): 486.
4. Абросимов А.Ю. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы. Эндокринная хирургия. 2008; 2 (1):3-5. Б01: 10.14341/2306-3513-2008-1-3-5
5. Румянцев П.О. Выбор объема хирургического вмешательства при медуллярном раке щитовидной железы. Эндокринная хирургия. 2011; 5 (2):26-30. Б01: 10.14341/2306-3513-2011-2-26-31
6. Петров В.Г. Малоинвазивная хирургия ки-стозно-коллоидных узлов щитовидной железы. Эндокринная хирургия. 2013; 7 (4):39-44. Б01: 10.14341/вегд2013439-44
7. Хвостовой В.В. Расширенные и комбинированные операции в лечении местнораспространен-ного рака щитовидной железы. Российский онкологический журнал. 2012; 1: 8-9.
8. Чернышев В.А. Центральная лимфодиссек-ция при первичном раке щитовидной железы. Сибирский онкологический журнал. 2008; 6: 25-29.
9. Славин Л.Е. Применение видеоассистиро-ванных операций при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез. Практическая медицина. 2013; 2: 86-88.
10. Румянцев П.О. Интраоперационный нейро-мониторинг при операциях на щитовидной железе. Эндокринная хирургия. 2012; 6(2): 42-47. DOI: 10.14341/2306-3513-2012-2-42-47
11. Поморцев А.В., Цыбульников А.В., Астафьева О.В. Ультразвуковая допплерография в диагностике очаговых образований в щитовидной железе. Кубанский научный медицинский вестник. 2010; 1: 92-96.
12. Давидюк Е.В. Тонкоигольная аспирацион-ная биопсия. Проблемы современной науки и образования. 2015; 10 (40): 150-151.
13. Гладышева О.Г., Половинкин А.А., Скопенко И.В., Вербилова Н.В., Фисенко Л.Н. Доплерография опухоли при раке молочной железы. Сибирский онкологический журнал. 2011; Прил.1: 35.
REFERENCES
1. Vanushko V. E., Fadeev V.V. Nodular goiter (clinical lecture). Endokrinnaya khirurgiya. 2012; 4: 11-16. DOI: 10.14341 / 2306-3513-2012-4-11-16
2. Borsukov A.V. Modern aspects of nodular goiter diagnosis: a view from the side of radiation diagnosis. Endokrinnaya khirurgiya. 2015; 2: 36-38. DOI: 10.14341 / serg2015236-38
3. Timofeeva L.A. Complex ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of focal thyroid pathology. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2012; 93 (3): 486.
4. Abrosimov A.Yu. Diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer. Endocrine surgery. 2008; 2 (1): 3-5. DOI: 10.14341 / 2306-3513-2008-1-3-5
5. Rumyantsev PO Choice of the scope of surgery for medullary thyroid cancer. Endokrinnaya khirurgiya. 2011; 5 (2): 26-30. DOI: 10.14341 / 2306-3513-2011-2-26-31
6. Petrov V.G. Minimally invasive surgery of the cystic-colloid nodes of the thyroid gland. Endokrinnaya khirurgiya. 2013; 7 (4): 39-44. DOI: 10.14341 / serg2013439-44
7. Khvostovoy V.V. Extended and combined operations in the treatment of locally advanced thyroid cancer. Rossiiskii onkologicheskii zhurnal. 2012; 1: 8-9.
8. Chernyshev V.A. Central lymph node dissection for primary thyroid cancer. Sibirskii onkologicheskii zhurnal. 2008; 6: 25-29.
9. Slavin L.E. The use of video-assisted operations for diseases of the thyroid and parathyroid glands. Prakticheskaya meditsina. 2013; 2: 86-88.
10. Rumyantsev P.O. Intraoperative neuromonitoring in operations on the thyroid gland. Endokrinnaya khirurgiya. 2012; 6 (2): 42-47. DOI: 10.14341 / 2306-3513-2012-2-42-47
11. Pomortsev AV, Tsybulnikov AV, Astaf'eva OV Ultrasonic dopplerography in the diagnosis of focal lesions in the thyroid gland. Kubanskii nauchnyi meditsinskii vestnik. 2010; 1: 92-96.
12. Davidyuk E.V. Fine needle aspiration biopsy. Problemy sovremennoj nauki i obrazovanija. 2015; 10 (40): 150-151.
13. Gladysheva O.G., Polovinkin A.A., Skopenko I.V.,
Verbilova N.V., Fisenko L.N. Dopplerography of a tumor in breast cancer. Sibirskii onkologicheskii zhurnal. 2011; App.1: 35.
