CC BY
328
ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ
УДК 616.8-008
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
Н.В. Вахнина1, Т.Г. Фатеева
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.
Представлены современные подходы к дифференциальной диагностике гипертонического криза. В отечественной клинической практике гипертонический криз — один из наиболее частых диагнозов. Он ставится в тех случаях, когда повышение артериального давления (АД) сопровождается головной болью, головокружением или другими неврологическими и (или) кардиологическими симптомами. В то же время в странах Западной Европы и Северной Америки диагноз гипертонического криза редок. Зачастую причинно-следственная связь между неврологической симптоматикой и повышением АД обратная: первичная головная боль, периферическое головокружение, выраженная тревога при невротических расстройствах может вызывать рефлекторное повышение АД. В других случаях за диагнозом «гипертонический криз» может скрываться ишемический или геморрагический инсульт. Представлено клиническое наблюдение пациента с субарахноидальным кровоизлиянием, напоминающим гипертонический криз.
Ключевые слова: гипертонический криз, артериальная гипертензия, головная боль, головокружение, панические атаки, инсульт Key words: hypertension stroke, headache, dizziness, panicky attacks
Артериальная гипертензия — одно из наиболее часто встречаемых сердечно-сосудистых заболеваний с широким спектром тяжелых осложнений. Распространенность ее среди лиц старше 18 лет составляет 15%, 30—54 лет — 23% [1]. Это сильный и независимый фактор риска как ише-мического, так и геморрагического инсульта, инфаркта миокарда, поражения почек и других серьезных заболеваний.
1 Вахнина Наталия Васильевна, доцент кафедры нервных болезней. Тел.: 8-903-710-73-25. E-mail: [email protected].
Гипертонический криз — выраженное повышение артериального давления по сравнению с предшествующим уровнем, которое угрожает развитием поражений органов-мишеней [2—4]. Диагноз его может быть поставлен при индивидуально высоком подъеме артериального давления, который развивается в течение относительно небольшого времени (нескольких минут или часов) и при наличии жалоб кардиального (сердцебиение, боль в области сердца), церебрального (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения и т. д.) или вегетативного характера [2—5]. По данным отечественных
исследований, гипертонический криз является причиной вызова скорой медицинской помощи в 7—25% случаев [5,6]. В зарубежной литературе выделяют критическую артериальную гипертен-зию, которая непосредственно угрожает развитием поражения органов-мишеней (осложненный гипертонический криз) [5]. Распространенность данного состояния, согласно международным эпидемиологическим исследованиям, составляет 1% всех случаев артериальной гипертензии [5].
Термин «гипертонический церебральный криз» был предложен Н.К. Боголеповым в 1971 г. [7]. Данный диагноз предусматривает выраженное повышение артериального давления, которое сопровождается церебральной симптоматикой. Обычно это диффузная головная боль, ощущение пульсации или шума в голове, головокружение, неустойчивость при ходьбе, зрительные расстройства в виде мелькания «мушек» перед глазами, нечеткости зрения либо очаговая неврологическая симптоматика. В дальнейшем гипертонические церебральные кризы были включены в отечественную классификацию сосудистых заболеваний нервной системы [8]. Согласно этой классификации, гипертонические церебральные кризы являются вариантом преходящего нарушения мозгового кровообращения.
Однако под маской гипертонического церебрального криза могут скрываться различные неврологические и соматические заболевания, которые требуют различного лечения, помимо нормализации артериального давления [9,10]. На практике причинно-следственная связь между повышением артериального давления и разнообразными неврологическими симптомами может быть различной. Так, подъем артериального давления может быть ответной реакцией на выраженную головную боль напряжения или периферическое вестибулярное головокружение. Диагноз гипертонического церебрального криза в этих случаях не правомерен. Нередко повышение артериального давления является компенсаторной реакцией на локальную церебральную ишемию, и в этих случаях диагноз «гипертонический церебральный криз» может маскировать ишемический инсульт или транзиторную ишеми-ческую атаку. Очевидно, что терапевтическая тактика в этих случаях должна быть принципиально иной: экстренное снижение артериального
давления большинством авторов в случаях ише-мического инсульта не рекомендуется, так как может усугубить острую церебральную ишемию.
В одном из отечественных исследований было показано, что диагноз «гипертонический церебральный криз» относительно редко подтверждается в тех случаях, когда проводится тщательное обследование пациента [9]. При обследовании пациентов с артериальной гипертензией часто выявляются первичная головная боль, тревожные расстройства и другие заболевания [9,10].
Повышение артериального давления и головная боль
Согласно распространенному представлению, головная боль — один из наиболее характерных симптомов артериальной гипертензии. Однако это не подтверждается данными эпидемиологических исследований. Согласно международной классификации головной боли, артериальная гипертензия может сопровождаться головной болью при быстром повышении артериального давления выше 160/120 мм рт. ст., что соответствует классическому представлению о гипертоническом кризе [11]. При этом головная боль носит двусторонний, пульсирующий характер и усиливается при физических нагрузках. Диагностическим критерием связи головной боли с повышением артериального давления является ее регресс в течение 1 ч после нормализации артериального давления. Патогенез головной боли при быстром повышении артериального давления продолжает обсуждаться. Предполагается, что важную роль может играть нарушение венозного оттока из полости черепа и связанное с этим патологическое расширение церебральных венозных коллекторов [12,13].
Другая ситуация при артериальной гипертен-зии, которая может сопровождаться головной болью, острая гипертоническая энцефалопатия [11]. Это редкое состояние развивается при повышении артериального давления до очень высоких значений (220/150 мм рт. ст. и более), что сопровождается срывом ауторегуляции мозгового кровообращения. В норме повышение артериального давления сопровождается физиологическим сужением церебральных артерий, что обеспечивает поддержку церебрального кровотока на оптимальном уровне (50—70 мл на 100 мл
мозгового вещества в минуту). Однако в ответ на чрезвычайно высокое повышение артериального давления может происходить пародоксаль-ное расширение церебральных сосудов. Раздражение болевых рецепторов сосудистой стенки экстрацеребральных и проксимального сегмента интрацеребральных артерий будет приводить к распирающей диффузной головной боли, напоминающей по своему характеру (и патогенезу) мигренозную головную боль. Следует отметить, что острая гипертоническая энцефалопатия — угрожающее жизни состояние, которое может вызывать отек головного мозга и его дислокацию с развитием сдавления жизненно важных центров в продолговатом мозге. Помимо головной боли, острая гипертоническая энцефалопатия обычно сопровождается зрительными расстройствами, эпилептическими припадками и нарушением сознания [14].
Однако большинство случаев головной боли при артериальной гипертензии не связано с высоким уровнем артериального давления. Эпидемиологические исследования, проведенные еще в 70-х годах ХХ века и основанные на обследовании более 18 000 больных с артериальной гипер-тензией, не показали достоверной корреляции между головной болью и уровнем артериального давления. При этом головная боль отмечалась у четверти всех больных [12,13,15]. Сопоставление головной боли и показателей суточного мони-торирования АД у больных с артериальной ги-пертензией не выявило какой-либо корреляции между головной болью и различными показателями АД (максимальное, среднее, минимальное систолическое и диастолическое АД, вариабельность АД), хотя у части пациентов появление или усиление ее совпало с подъемом АД [13]. Анализ клинических особенностей головной боли у пациентов с артериальной гипертензией свидетельствует о преобладании первичной головной боли (головная боль напряжения, мигрень и др.) [13]. При этом подъем артериального давления у пациентов с гипертензией может быть рефлекторной реакцией организма на стресс, связанный с переживанием боли. Таким образом, наличие головной боли у пациентов с высоким уровнем артериального давления не является достаточным критерием для диагностики гипертонического криза. Терапевтическая тактика в таких
случаях должна быть направлена не только на нормализацию артериального давления, но и купирование головной боли и ее профилактическое лечение во многих случаях.
Артериальная гипертензия и головокружение
Не менее часто с повышением артериального давления у пациентов с артериальной гипертен-зией связано головокружение. Однако многочисленные исследования свидетельствуют, что оно у пациентов с артериальной гипертензией в большинстве случаев не вызвано недостаточностью кровоснабжения головного мозга, то есть вер-тебробазилярной недостаточностью, как это было принято считать в прошлом [16,17]. В то же время головокружение при артериальной гипер-тензии может быть проявлением различных со-четанных соматических, неврологических, психических заболеваний или патологии периферического вестибулярного аппарата. У больных с артериальной гипертензией и жалобами на несистемное головокружение не отмечается ни более значительного атеросклеротического поражения магистральных артерий головы по данным дуплексного сканирования, ни более значительного поражения головного мозга, чем у пациентов с артериальной гипертензией без головокружения [16].
Головокружение при артериальной гипертен-зии чаще носит несистемный характер, то есть не описывается пациентом как иллюзия вращения. Исследования свидетельствуют, что в основе несистемного головокружения при артериальной гипертензии чаще всего лежат расстройства личности тревожного и депрессивного круга [16,17]. Указанные нарушения встречаются достоверно чаще у пациентов с несистемным головокружением, чем в отсутствии данной жалобы. Эти данные могут свидетельствовать о психогенном характере несистемного головокружения при артериальной гипертензии, при отсутствии объясняющих его соматических или неврологических нарушений [16,17].
Более редкой серьезной причиной головокружения у пациентов с артериальной гипертензи-ей являются острые нарушения мозгового кровообращения: инсульты или транзиторные ише-мические атаки. В таких случаях применение
дуплексного сканирования магистральных артерий головы позволяет диагностировать гемоди-намически значимые стенозы, которые часто носят множественный характер. Головокружение вследствие транзиторных ишемических атак обычно носит несистемный характер по типу предобморочных или обморочных состояний [16,17].
Указанные данные позволяют пересмотреть терапевтическую тактику при артериальной ги-пертензии, сопровождаемой несистемным головокружением. Лечение головокружения в таких случаях должно проводиться дифференцированно с учетом основной причины. К таким причинам, как уже было сказано выше, относятся патология периферического вестибулярного аппарата, соматические, неврологические и психические нарушения. Эффективное лечение головокружения, приводя к улучшению самочувствия пациента, способствует повышению приверженности пациентов антигипертензивной терапии, необходимой для нормализации артериального давления, предупреждения инсульта, инфаркта миокарда и других острых ишемических событий [16,17].
Таким образом, наиболее частым видом головокружения у пациентов с артериальной гипер-тензией является несистемное психогенное головокружение. В этом случае эффективна комплексная терапия, включающая рациональную психотерапию, вестибулярную гимнастику и лечение антидепрессантами. На фоне комплексного лечения отмечается уменьшение выраженности или исчезновение головокружения, ослабление тревожных расстройств, улучшение качества жизни пациентов [16].
Реже головокружение при артериальной ги-пертензии носит системный характер, то есть описывается пациентом как иллюзия вращения окружающих предметов или самого пациента. Следует отметить, что острое системное головокружение является весьма частой причиной госпитализации по экстренным показаниям в неврологическое отделение с предварительным диагнозом «гипертонический церебральный криз» или «острое нарушение мозгового кровообращения». Однако на практике в большинстве случаев экстренной госпитализации причиной острого вестибулярного головокружения является периферическая вестибулопатия, чаще всего в виде
доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, которое является одной из наиболее частых причин системного головокружения в клинической практике в целом, особенно среди пожилых пациентов. Характерной особенностью данной патологии является внезапный приступ сильного системного головокружения с тошнотой, рвотой и вегетативной симптоматикой, который провоцируется поворотом головы. В таких случаях приступ доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения закономерно может сопровождаться рефлекторным повышением артериального давления, что зачастую ошибочно трактуется как «гипертонический церебральный криз». Причиной доброкачественного позиционного пароксиз-мального головокружения является отложение микрокристаллов (отолитов) в полукружных каналах внутреннего уха, что часто наблюдается в пожилом возрасте. При этом поворот головы приводит к смещению данных микрокристаллов, что вызывает раздражение вестибулярных рецепторов и приступ головокружения. Основным диагностическим критерием данного заболевания является провоцирование головокружения и однонаправленного горизонтального нистагма при запрокидывании головы с одновременным ее поворотом на 45' (проба Дикса-Холпайка) [18,19].
В отличие от периферической вестибулопатии при острых нарушениях мозгового кровообращения головокружение исключительно редко остается единственным симптомом заболевания. Обычно оно сочетается с другими симптомами поражения мозжечка или ствола головного мозга. Повторяющееся головокружение не характерно для острого нарушения мозгового кровообращения, но отмечается более чем у половины пациентов с периферической вестибулопатией. С другой стороны, для острого вестибулярного головокружения, связанного с острым нарушением мозгового кровообращения, характерно отсутствие головокружений в анамнезе, сохранение неустойчивости и нистагма при регрессе головокружения, пожилой и старческий возраст больных [18,19].
В прогностическом отношении периферическая вестибулопатия является более благоприятным диагнозом: в подавляющем большинстве
случаев отмечается регресс нарушений координации, однако при этом более высок риск повторных эпизодов вестибулярного головокружения. В то же время в редких случаях, когда вестибулярное головокружение является следствием острого нарушения мозгового кровообращения, существует значительно более высокий риск формирования стойких неврологических нарушений [18,19].
По нашему мнению, всех пациентов с острым вестибулярным головокружением целесообразно госпитализировать в неврологическое отделение, потому что только отсутствие симптомов поражения ствола головного мозга и (или) мозжечка и негативные результаты магнитно-резонансной томографии головы позволяют исключить поражение центральной нервной системы.
Повышение артериального давления и тревожные расстройства, панические атаки
Расстройства тревожного круга представляют собой одно из наиболее частых клинических состояний. Приступообразное и выраженное нарастание тревоги, которое сопровождается разнообразными психическими и соматическими симптомами, принято обозначать как панические атаки [20,21]. Это состояние является частой причиной экстренного обращения за медицинской помощью и может имитировать такие серьезные заболевания, как инфаркт миокарда или церебральный инсульт. У пациентов с артериальной гипертензией панические атаки закономерно сопровождаются повышением артериального давления, что может служить ошибочным основанием для диагностики «гипертонического криза».
Трудности диагностики панических атак обусловлены тем, что пациенты на первый план часто предъявляют жалобы соматического характера. Так, весьма характерными симптомами панических атак являются головная боль, боль в области сердца, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, удушье, тошнота или неприятные ощущения в желудке, озноб, ощущение внутренней дрожи, головокружение, неустойчивость, предобморочное состояние и др. [20,21].
Один из основных механизмов формирования соматических симптомов панической атаки — ги-
первентиляция — увеличение частоты и глубины дыхания, которое приводит к функциональным метаболическим расстройствам (гипокапния). Гипокапния, в свою очередь, ведет к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, спазму церебральных сосудов и гипоперфузии головного мозга. Клиническим проявлением церебральной гипоперфузии являются несистемное головокружение, липотимические состояния и кратковременные потери сознания (гипервентиляционные обмороки). Другое осложнение гипокапнии при гипервентиляционных нарушениях — функциональный метаболический алкалоз, который в свою очередь приводит к нарушению ионного баланса с развитием гипокальциемии. Следствием данного вида дисметаболических расстройств является повышение нервно-мышечной возбудимости, что клинически проявляется симптомом Хвостека, субъективными ощущениями онемения в лице и конечностях, мышечными подергиваниями и болезненными мышечными сведениями (крампи) [22,23].
Наличие субъективных и объективных неврологических расстройств у пациентов с паническими атаками, которые сопровождаются закономерным повышением артериального давления, может приводить к ошибочной диагностике гипертонического церебрального криза. При этом большинство пациентов склонны недооценивать психическую составляющую приступа и не предъявляют активных жалоб на страх или тревогу, так как считают их естественным следствием тяжелого соматического страдания и подъема артериального давления. Однако прогноз и тактика ведения пациентов с паническими атаками существенно отличаются от тактики ведения пациентов с истинным гипертоническим кризом. При ведении пациентов с артериальной гипертензией и паническими атаками необходима не только нормализация артериального давления, но и психотерапия (когнитивно-поведенческая психотерапия), психофармакотерапия [24].
Повышение артериального давления и инсульт
Артериальная гипертензия — сильный и независимый фактор риска как ишемического, так и геморрагического инсульта. В крупных эпидеми-
ологических исследованиях установлено, что повышение артериального давления на 7,5 мм рт. ст. удваивает риск развития инсульта [25,26]. Поэтому коррекция его — одно из наиболее важных направлений первичной и вторичной профилактики инсульта. Однако чрезмерная антигипер-тензивная терапия может усугублять церебральную ишемию [27,28]. Особое значение это имеет в остром периоде ишемического инсульта, когда повышение артериального давления может быть компенсаторной реакцией, направленной на увеличение церебрального кровотока.
Известно, что в первые сутки ишемического инсульта повышение артериального давления отмечается у подавляющего большинства (до 85%) больных. При этом оно регистрируется не только у пациентов с артериальной гипертензией, но и у нормотоников. В последующем артериальное давление, как правило, нормализуется даже в отсутствие лечения в течение первых 10 дней от начала заболевания, что позволяет рассматривать повышение артериального давления у пациентов с ишемическим инсультом как особую клиническую ситуацию. Поэтому большинство авторов не рекомендуют проводить активную антигипер-тензивную терапию в остром периоде ишемичес-кого инсульта в отсутствие непосредственного риска развития острой гипертонической энцефалопатии или поражения других органов-мишеней [29,30].
Однако повышение артериального давления в сочетании с очаговой неврологической симптоматикой может стать основанием для ошибочной диагностики гипертонического церебрального криза. В этих случаях экстренное снижение артериального давления может приводить к усугублению неврологического дефицита, особенно у пожилых пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом церебральных артерий. Поэтому целесообразно крайне осторожно относиться к трактовке повышенного артериального давления у пациентов с острым развитием неврологических осложнений.
Повышение артериального давления может сопровождать не только ишемический, но и геморрагический инсульт. В этих случаях оправдано экстренное снижение артериального давления.
Исключение инсульта необходимо во всех случаях возникновения головной боли даже при от-
сутствии очаговых неврологических нарушений, что демонстрирует следующее клиинческое наблюдение.
Пациент П., 60 лет, доставлен в клиническую больницу № 61 Москвы 4.09.2012 г. бригадой скорой медицинской помощи из дома. Заболел остро, когда развилась головная боль диффузного характера, головокружение несистемного характера. Отмечалось повышение артериального давления до 220/120 мм рт. ст. Был доставлен с диагнозом: «гипертонический церебральный криз». Из анамнеза известно повышение артериального давления в течение около 20 лет. Регулярно артериальное давление не измерял, постоянной терапии не получал. По материнской линии многие родственники страдали артериальной гипертензией. Вредные привычки: курит много лет около 1 пачки в день.
В день поступления был осмотрен неврологом, очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала. На фоне гипотензивной терапии артериальное давление стало нормальным, но сохранялась головная боль диффузного характера, с интенсивностью 9 баллов по визуально-аналоговой шкале. Сохранение впервые возникшей интенсивной головной боли на фоне нормального артериального давления, легко выраженная ригидность шейных мышц указывали на возможность субарахноидального кровоизлияния. Пациенту была проведена люмбальная пункция, при которой получена кровянистая цереброспинальная жидкость.
Больному поставлен диагноз: «субарахноидальное кровоизлияние», он консультирован нейрохирургом, переведен в НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифо-совского, где был поставлен диагноз: «субарахнои-дальное кровоизлияние, разрыв аневризмы левой височной артерии». Пациенту проведена экстренная операция по выключению аневризмы.
Наблюдение за пациентов в течение года показало нормализацию артериального давления на фоне регулярной антигипертензивной терапии. Самочувствие пациента хорошее, головная боль не беспокоит.
Таким образом, формальное отношение к диагнозу «гипертонический церебральный криз» может приводить к существенным диагностическим ошибкам, которые могут повлечь за собой серьезные недостатки ведения пациентов. Следует иметь в виду, что наличие повышения артериального давления и неврологической симптоматики не означает причинно-следственной связи между ними. В каждом конкретном случае диагноз должен основываться на всей совокупности клинических признаков с учетом возможности наличия
первичной головной боли, периферической вес-тибулопатии, расстройств тревожного круга, а в ряде случаев — острого нарушения мозгового кровообращения, которое сопровождается вторичным подъемом артериального давления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чазов Е.И., Вихерт А.М., Оганов Р.Г. в кн. Академия Мед. Наук СССР. Сессия общего собрания 51-я. Тезисы докладов. М., 1984. С. 4-8.
2. Барт Б.Я. Гипертонические кризы // Кардиология. 1992. Т. 32. № 1.
3. Голиков А.П. Гипертонические кризы. В кн. Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Киев, 1985. С. 143-157.
4. Голиков А.П., Эстрин В.А. Классификация гипертонических кризов // Труды НИИ им. Н.В. Склифосовско-го 1980. Т. 4. С. 29-36.
5. Терещенко С.Н. Гипертонические кризы, современные принципы терапии // Consilium medicum. 2004. Т. 06. № 11. С. 56-61.
6. Верткин А.Л., Полосьянц О.Б., Лукашов М.И. Гипертонический криз: тактика ведения на догоспитальном этапе // Consilium medicum. 2006. Т. 08. № 12. С. 34-38.
7. Боголепов Н.К. Церебральные кризы и инсульт. М., 1971. 392 с.
8. Шмидт Е.В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Ж. Невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1985. № 9. С. 1281-1288.
9. Замерград М.В. Церебральная гемодинамика при артериальной гипертензии кризового и бескризового течения (ультразвуковое и сцинтиграфическое исследование) // Дис. ... канд. мед. наук. М., 1999. С. 121.
10. Парфенов В.А., Замерград М.В. Что скрывается за диагнозом «гипертонический церебральный криз»? // Неврологический журнал. 1998. Т. 3. № 5. С. 41-43.
11. Headache Classification committee of the international headache society. Classification and diagnostic criteria for headache disorder, cranial neuralgias and facial pain. // Cephalalgia. 1988. Vol. 8. Suppl. 7. 96 p.
12. Шварева И.С., Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Головные боли при гипертонической болезни // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. 2002. № 8. С. 4-10.
13. Алексеев В.В., Шварева И.С., Парфенов В.А., Ры-жак А.А. Головная боль у больных артериальной гипертонией // Клиническая геронтология. 2001. № 5. С. 3-9.
14. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2004. С. 541.
15. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. М.: Ремедиум, 2000. С. 151.
16. Толмачева В.А., Парфенов В.А. Причины головокружения у пациентов с артериальной гипертензией и его лечение // Врач. 2007. № 4. С. 49-53.
17. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки. Учебное пособие. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 149 с.
18. Парфенов В.А. Вестибулярное головокружение в неврологической практике // Consilium medicum. 2008. Т. 10. № 5. С. 31-35.
19. Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В. Периферическая вестибулопатия под маской инсульта // Неврологический журнал. 2005. № 6. С. 28-31.
20. Brier A., Charney D.S., Heninger G.R. The diagnostic validity of anxiety disorders and their relationship to depressive illness // Am. J. Psych. 1985. Vol. 142. P. 787.
21. Katon W., Vitaliano P.P., Russo J. et al. Panic disorder. Spectrum of severity and somatization // J. Nervous Mental. Dis. 1987. Vol. 175. P. 12.
22. Вейн А.М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. М.: Медицинское информационное агентство, 1998. С. 752.
23. Вейн А.М., Молдовану И.В. Нейрогенная гипервентиляция. Кишинев. Штииница, 1988. С. 184.
24. Каплан Г.И., Сэдок Б.Д. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1994. С. 672.
25. Collins R., MacMahon S. Blood pressure, antihypertensive drug treatment and the risk of coronary heart disease // Brit. Med. Bull. 1994. Vol. 50. P. 272-298.
26. MacMahon S., Rodger A. The epidemiological association between blood pressure and stroke: implication for primary and secondary prevention // Hypertens Res. 1994. Vol. 17. Suppl. 1. P. 23-32.
27. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. Церебральные осложнения антигипертензивной терапии // Клин. мед. 1991. № 10. С. 46-48.
28. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мохова О.И. Артериальная гипертензия и ее коррекция при цереброваску-лярных заболеваниях // Российск. мед. журн. 1998. № 8. С. 8-11.
29. Britton M., Carlsson A., de Faire U. Blood pressure course in patients with acute stroke and matched controls // Stroke. 1986. Vol. 17. P. 861-864.
30. Carlberg B., Asplund K., Hagg E. Factors influencing admission blood level in acute stroke // Stroke. 1991. Vol. 22. P. 527-530.
Поступила 16.09.2013
