CC BY
730
Дифференциальный диагноз эпилептического и неэпилептического миоклонуса у детей
С.О. Айвазян
Differential diagnosis of epileptic and nonepileptic myoclonus in children
S.O. Aivazyan
Научно-практический центр медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы Департамента здравоохранения Москвы
Проведено определение частоты миоклонуса и анализ причины диагностических ошибок, касающихся интерпретации различных видов миоклонуса у 1914 пациентов в возрасте от 1 мес до 21 года, направленных в детский эпилептологический стационар с диагнозом «эпилепсия». Диагноз «эпилепсия» был подтвержден у 1469 (76,8%) пациентов. Среди них эпилепсии с миоклоническими приступами наблюдались в 9,5% случаев. У 211 (11%) пациентов диагноз эпилепсии был исключен и они признаны здоровыми; среди них 124 (58%) принимали от 1 до 6 противоэпилептических препаратов одновременно. У 234 (12,2%) пациентов эпилепсию имитировали различные неврологические и соматические расстройства. Наиболее часто ошибочный диагноз эпилепсия с миоклоническими приступами устанавливался в следующих случаях: вздрагивания при засыпании; патологический неэпилептический миоклонус; физиологические рефлексы новорожденного; ночной миоклонус; доброкачественный младенческий миоклонус сна; опсоклонус; дрожание, тремор у младенцев.
Ключевые слова: дети, миоклонус, ЭЭГ, дифференциальный диагноз.
The incidence of myoclonus and the cause of diagnostic errors concerning the interpretation of different types of myoclonus were analyzed in 1914 patients aged 1 month to 21 years, referred for a children's epilepsy hospital for diagnosed epilepsy. The diagnosis of epilepsy was verified in 1469 (76,8%) patients. Among them, epilepsies with myoclonic seizures were observed in 9,5% of cases. In 211 (11%) patients, the diagnosis of epilepsy was excluded and they were recognized to be healthy; among them 124 (58%) patients took concurrently 1 to 6 antiepileptic drugs. Various neurological and somatic disorders simulated epilepsy in 234 (12,2%) patients. The misdiagnosis of epilepsy with myoclonic seizures was most frequently established in the following cases: jerks while falling asleep; abnormal nonepileptic myoclonus; neonatal physiological reflexes; nocturnal myoclonus; benign sleep infantile myoclonus; optoclo-nus, tremor, or infantile tremor.
Key words: children, myoclonus, EEG, differential diagnosis.
Миоклонус (myoclonus; мио- + греч. klonos беспорядочное движение) — внезапное, короткое, толчкообразное, непроизвольное подергивание, вызываемое сокращением одной или группы мышц. Мышечные сокращения могут сменяться периодическими, неожиданными падениями мышечного тонуса, приводя к утрате исходной позы («негативный» миоклонус) [1]. Таким образом, различают две разновидности миоклонуса: «позитивный» и «негативный». Оба варианта могут наблюдаться у одного и того же пациента, а также в одной и той же группе мышц. Одним из критериев диагностики миоклонуса, используемых в эпилептологии, является продолжительность мышечного сокращения, которая не должна превышать 100 мс (ILAE). Этот критерий, очевидно, касается коркового и подкоркового миоклонуса, тогда как спинальный и, в особенности, периферический —
© С.О. Айвазян, 2009
Ros Vestn Perinatol Pediat 2009; 1:28-36
Адрес для корреспонденции: 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
нередко имеют большую продолжительность (до 400 мс). Как известно, миоклонус может быть не только симптомом широкого спектра заболеваний нервной системы, но и физиологическим состоянием, не требующим коррекции. В большинстве случаев характер миоклоний практически не зависит от их этиологии, что значительно затрудняет дифференциальный диагноз и нередко приводит к неверной трактовке патологических состояний или к гипердиагностике.
Для систематизации миоклонуса было разработано множество классификаций, основной целью которых была идентификация этиологии и патофизиологии миоклоний, играющих решающую роль в выборе тактики лечения [2]. Каждая из этих классификаций основывается на анализе какого-либо одного признака, не давая полной информации о характере миоклонуса, в связи с чем ниже мы приводим несколько классификаций, отражающих уровень поражения нервной системы, этиологию миоклонуса и его клинические проявления.
«Физиологическая классификация» миоклонуса [3] основывается на принципе локализации повреждения и включает:
1. Корковый миоклонус, генерируемый сен-сомоторной корой — наиболее частый вид мио-клонуса, обычно аритмичный, представляет собой фокальные или мультифокальные мышечные сокращения, которые могут быть спонтанными, могут индуцироваться рефлекторно или движениями. Корковый миоклонус обычно наблюдается при прогрессирующих миоклонических эпилепси-ях (наиболее частые из них — болезнь Унферрих-та—Лундборга, болезнь Лафора, синдром MERRF, нейрональный цероидный липофусциноз и сиали-доз), синдроме Ангельмана, болезни Гентингтона, синдроме Ретта, болезни Крейтцфельда—Якоба, болезни Гоше, оливопонтоцеребеллярной дегенерации, целиакии, инфекционных, метаболических и токсических поражениях мозга.
2. Подкорковый миоклонус. Подкорковыми структурами, генерирующими этот вид миокло-нуса, являются таламус и ствол мозга. Обычно подкорковый миоклонус имеет генерализованный характер и чувствителен к различным видам стимулов. Примерами этого являются гиперэк-сплексия и велопалатинный миоклонус, связанные с заинтересованностью ствола, синдром Lance Adams, возникающий вследствие гипоксического поражения, демиелинизирующие поражения в области моста. Миоклонус, исходящий из таламуса в результате инсульта или другого повреждения, часто проявляется неритмичным тремором в руке. Нередко причинами подкоркового миоклонуса являются гипоксия и метаболические нарушения, например вследствие почечной или печеночной недостаточности.
3. Спинальный миоклонус обычно возникает в результате очаговых повреждений спинного мозга при рассеянном склерозе, сирингомиелии, травме, ишемической миелопатии или инфекции (например, герпес Zoster, боррелиоз, Escherichia coli, ВИЧ). Продолжительность мышечных сокращений часто более длительная и вариабельная, чем при корковом или подкорковом вариантах. Выделяют сегметарный и проприоспинальный типы миоклонуса. Сегментарный спинальный миокло-нус обычно ритмичен и нечувствителен к стимулам, распространенность мышечных сокращений ограничена смежными сегментами спинного мозга. Спинальные генераторы проприоспинального миоклонуса, возникающего в результате поражения полисинаптических проприоспинальных путей, находятся обычно на уровне грудного отдела, вовлекая аксиальную мускулатуру. Мышечные сокращения часто более обширные, чем те, которые наблюдаются при сегментарном спинальном
миоклонусе, и могут быть ритмичными или аритмичными. Для проприоспинального миоклонуса типичны медленные, билатеральные, синхронные сокращения мышц сгибателей туловища и нижних конечностей с частотой от 20 до 180 в минуту, продолжительностью каждого сокращения — от 50 до 200 мс, персистирующие во время сна.
4. Периферический миоклонус. Несмотря на существующее мнение, что миоклонус имеет исключительно центральное происхождение, F. Assal и соавт. (1996) продемонстрировали возможность появления миоклонуса в результате поражения периферических нервов. Периферический мио-клонус не провоцируется стимулами и характеризуется аритмичными мышечными сокращениями. Наиболее часто встречающимся видом периферического миоклонуса является гемифациальный спазм, этиология которого может быть идиопати-ческой или симптоматической, вследствие компрессии лицевого нерва. Мышечные сокращения продолжительностью 200—400 мс могут персисти-ровать в диапазоне от нескольких дней или недель до месяцев. В отличие от большинства других вариантов периферический миоклонус сохраняется во время сна.
Существует также «клиническая классификация» миоклонуса, базирующаяся на характеристике ряда клинических признаков:
1. Анатомическая распространенность, или распространенность в различных мышечных группах: фокальный, сегментарный, мультифокаль-ный и генерализованный миоклонус.
2. Чувствительность к провоцирующим факторам: спонтанный, чувствительный к стимулам (слуховым, соместетическим, вербальным), рефлекторный и вызванный двигательной активностью.
3. Ритм мышечных сокращений: ритмичные, аритмичные и осцилляторные.
Однако наиболее важной и информативной в отношении выработки тактики лечения является, с нашей точки зрения, классификация миклону-са, основанная на анализе этиологии [3]. Согласно «этиологической классификации», выделяют следующие виды миоклонуса:
1. Физиологический миоклонус — нормальное явление, не приводящее к нарушению каких-либо функций. Примерами являются: а) мышечные сокращения во время сна, иначе известные как старты сна, наблюдающиеся, как правило, при засыпании; б) икота; в) доброкачественный младенческий миоклонус сна, для которого характерна приуроченность к началу сна, обычно возникает в постнатальном периоде и часто ошибочно диагно-
стируется как эпилепсия. Лечение этого физиологического феномена антиконвульсантами часто приводит к бессмысленной седации и нередко нарастанию миоклоний.
2. Эссенциальный (идиопатический) миоклонус. Может возникнуть спонтанно или на фоне наследственной отягощенности. Тип наследования, вероятно, аутосомно-доминантный. Диагностические критерии эссенциального миоклонуса описаны G. Lundemo и H.E. Persson (1985), наблюдавшими семью с миоклонусом в пяти поколениях. Клинические проявления заболевания характеризовались миоклониями, локализующимися в верхней аксиальной мускулатуре туловища, шее и проксимальных отделах верхних конечностей без каких-либо признаков поражения ЦНС.
3. Миоклонус как проявление прогрессирующих миоклонических эпилепсий, о которых говорилось выше, а также миоклонических эпилепсий с определенным возрастом дебюта.
4. Вторичный, или симптоматический миокло-нус встречается наиболее часто и является следствием большого количества патологических состояний, таких как врожденные дефекты обмена веществ, травмы, нейродегенеративные заболевания, инфекции ЦНС, митохондриальные энцефалопатии, нарушения метаболизма, фармако-инду-цированные синдромы, токсические поражения, целиакия.
5. Другие формы миоклонуса:
5.1. Ночной миоклонус, который предпочтительнее называть «периодические движения конечностей во сне» (PLMS).
5.2. Миоклонус--дистония. Диагностическими критериями являются дебют на первой или второй декаде жизни; вовлечение преимущественно верхних и в меньшей степени нижних конечностей; дистония — у половины пациентов; одинаковая заболеваемость у мужчин и женщин; доброкачественное течение (в большинстве случаев); отсутствие других признаков поражения ЦНС. Тип наследования ауто-сомно-доминантный [5].
5.3. Опсоклонус-миоклонус, также известный как синдром Kinsbourne, синдром танцующих глаз, или миоклоническая энцефалопатия младенцев. Начальные симптомы включают прерывистые движения глазных яблок в различных направлениях, носящие непроизвольный, нерегулярный характер, провоцируемые переменой положения глаз, а также миокло-нус, который наблюдается в мимической мускулатуре, конечностях, пальцах и туловище. Возраст начала заболевания обычно до 2-х лет, хотя в некоторых случаях первые проявления могут возникнуть и в более позднем возрасте,
даже у взрослых. Причинами заболевания являются опухоли (нейробластома, карцинома), инфекционные поражения ЦНС.
В большинстве случаев патофизиология мио-клонуса неизвестна, хотя заинтересованность нейротрансмиттерных рецепторов, включая серо-тониновые [7], GABA [8], опиатные и допамино-вые [9], представляется наиболее вероятной причиной. Помимо этого, идентифицированы гены, мутации в которых являются причинами развития заболеваний, проявляющихся миоклонусом, установлена локализация генов. Так, выявлены гены миоклонус-дистоний DYT11 (7q21), DYT15 (18p 11), миоклонус эпилепсий, в частности семейной миоклонической эпилепсии взрослых (8q24), синдрома MERRF (митохондриальная мутация G8363A), болезни Унферрихта—Лундборга CSTB (21q22.3), болезни Лафора EPM2A и EPM2B (6p24) и некоторых других (наследственный вариант болезни Крейтцфельда—Якоба PRNP — 6p21.3 и 20pter—p12; синдром MELAS — митохондриальная мутация A3242G).
Классификация N. Fejerman (1991) в отличие от приведенных выше адаптирована к детскому возрасту и наиболее полноценно отражает широкий спектр физиологических и патологических состояний у детей, сопровождающихся миоклониями различного генеза, подразделяя их на 5 групп:
1. Миоклонус без энцефалопатии и эпилепсии. Эта группа включает различные варианты физиологического миоклонуса, в том числе «доброкачественный миоклонус сна новорожденных» и «доброкачественный миоклонус раннего детства».
2. Энцефалопатии с неэпилептическим миокло-нусом — опсоклонус-миоклонус и определенные типы гиперэксплексии, обусловливающие проблемы при дифференциальной диагностике с рефлекторными миоклоническими эпилеп-сиями.
3. Прогрессирующие энцефалопатии с миокло-ническими приступами, к которым относится группа прогрессирующих миоклонус эпилеп-сий.
4. Эпилептические энцефалопатии с миоклони-ческими приступами, включающие тяжелые формы эпилепсии, приводящие к нарушению когнитивных функций, такие как синдромы Отахары, Веста, Леннокса—Гасто, а также некоторые другие виды эпилепсий, иногда сопровождающиеся миоклоническими приступами, например синдром Ландау—Клеффнера.
5. «Истинные» миоклонические эпилепсии, подразделяющиеся на идиопатические, криптоген-ные и симптоматические. Идиопатические —
Рис. 1. Пациент К., 6 лет. Диагноз: симптоматическая фокальная лобная эпилепсия. Приступы: негативный, фокальный, эпилептический миоклонус в правой ноге. ЭЭГ приступа: региональные пик-волновые комплексы, исходящие из левой центральной области (стрелка).
доброкачественная миоклоническая эпилепсия детского возраста, рефлекторная форма доброкачественной миоклонической эпилепсии детского возраста, миоклония век с абсансами, периоральный миоклонус с абсансами и юве-нильная миоклоническая эпилепсия. Крипто-генные — тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества, миоклоническая-астатическая эпилепсия и эпилепсия с миоклоническими абсансами. Симптоматические — непрогрессирующая миоклоническая энцефалопатия.
Несмотря на существование множества классификаций, предлагающих определенные критерии систематизации различных видов миоклонуса в клинической практике, дифференциальная диагностика эпилептического и неэпилептического миоклонуса часто вызывает большие сложности, что нередко приводит к серьезным диагностическим ошибкам.
Цель исследования — изучить частоту и причины диагностических ошибок, касающихся интерпретации различных видов миоклонуса у пациентов, направленных в детский эпилептологический стационар с диагнозом «эпилепсия», разработать дифференциально-диагностические критерии эпилептического и неэпилетического миоклонуса.
Характеристика детей и методы исследования
Исследуемая группа состояла из 1914 пациентов, поступивших в отделения психоневрологии Научно-практического центра за период с 2003 по 2007 гг. с направляющим диагнозом «эпилепсия». Возраст больных варьировал от 1 мес до 21 года. Пациенты были разделены на следующие возрастные группы: 0—3 года — ранний возраст, 3—7 лет — дошкольный, 7 лет и старше — школьники и подростки.
В качестве диагностических методов применялось клиническое обследование, включающее исследование неврологического статуса и видео-ЭЭГ мониторинг, который использовался для продолжительной непрерывной регистрации ЭЭГ и поведения пациента. Исследование выполнялось на оборудовании BMSI 6000 и («№шМ», США). ЭЭГ регистрировалась при помощи 32-канального компьютерного электроэнцефалографа с использованием 21 канала по международной системе отведений «10—20» с применением дополнительных полиграфических каналов: ЭМГ и ЭКГ. Продолжительность непрерывной записи колебалась от 6 до 96 ч. Средняя продолжительность записи видео-ЭЭГ мониторинга соответствовала 10 ч. Детальный, постраничный анализ результатов мониторинга позволял подробно исследовать характер клинических пароксизмальных событий и их ЭЭГ-паттернов.
Рис. 2. Пациент С, 5 лет. Диагноз: миоклоническая-астатическая эпилепсия (Синдром Дузе). ЭЭГ генерализованного миоклонического приступа: генерализованный, высокоамплитудный разряд пик-волновых комплексов с последующим диффузным замедлением.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В результате обследования пациенты были разделены на 3 группы. В 1-й группе диагноз эпилепсии подтвердился; во 2-й — диагноз эпилепсии был исключен, пациенты признаны здоровыми; в 3-й — диагноз эпилепсии был исключен, диагностированы различные неврологические или соматические расстройства, имитирующие эпилепсию с миоклоническими приступами.
Диагноз «эпилепсия» был подтвержден у 1469 (76,8%) пациентов. Среди них эпилепсии различной этиологии с миоклоническими приступами наблюдались у 139 (9,5%) детей, в числе которых почти половину составляли дети с симптоматической фокальной эпилепсией (включая синдром инфантильных спазмов) с преимущественной локализацией фокуса в передних отделах полушарий. Во всех случаях миоклонические эпилептические приступы имели определенные, специфические проявления на ЭЭГ. Как правило, энцефалографические паттерны представляли собой регио-
нальные или генерализованные (в зависимости от формы эпилепсии), высокоамплитудные пик-, полипик-волновые комплексы (рис. 1, 2). Исключение составляли миоклонические инфантильные спазмы, проявлявшиеся на ЭЭГ коротким разрядом быстрой низкоамплитудной активности и «электродекрементом» (рис. 3).
У 211 (11%) из 1914 обследованных диагноз «эпилепсия» был исключен, и они признаны здоровыми. Эта группа заслуживает особого внимания, так как большая часть составивших ее пациентов, а именно 124 (58%), принимали от 1 до 6 противоэпилептических препаратов одновременно, будучи совершенно здоровыми. Имитировали миоклонические приступы следующие физиологические состояния.
В возрастной группе от 0 до 3 лет — Физиологические рефлексы новорожденного (29 детей), в первую очередь рефлекс Моро, который ошибочно трактовался как миоклони-
Рис. 3. Пациент Б, 7 мес. Диагноз: генерализованная симптоматическая эпилепсия. Синдром инфантильных спазмов. На ЭЭГ представлен паттерн миоклонического инфантильного спазма (выделен прямоугольником) — короткий разряд быстрой низкоамплитудной активности на фоне «электродекремента».
ческий или тонический эпилептический спазм. Помимо этого, гипердиагностика касалась асимметричного шейно-тонического рефлекса, схожего с асимметричным тоническим приступом; сосательного рефлекса, который расценивался в рамках оперкулярного припадка с оро-алиментарными автоматизмами; хватательного рефлекса, симулировавшего тонический приступ. На ЭЭГ определялись нормальная фоновая ритмика, двигательные и миографические артефакты.
— Дрожание, тремор (20 детей), которые возникали спонтанно, но чаще провоцировались тактильными или звуковыми стимулами. Могли подавляться «сдерживанием» этих движений или переменой положения, что отличало их от эпилептического миоклонуса. На ЭЭГ — нормальная фоновая ритмика, двигательные и миографические артефакты.
— Доброкачественный неонатальный миокло-
нус сна (9 детей) представлял собой повторные миоклонические подергивания, возникающие в фазе non-REM сна. Миоклонии обычно манифестировали на первых неделях жизни и исчезали в возрасте 2—3 мес. Как правило, они носили билатеральный и симметричный характер, вовлекая верхние и нижние конечности. Но наряду с этим могли быть фокальными и мигрировать от одной группы мышц к другой. При дифференциальной диагностике с мио-клоническими приступами следует учитывать, что доброкачественный миоклонус возникает только во сне, отсутствуют другие виды приступов, нет отклонений в неврологическом статусе ребенка. На ЭЭГ — нормальная ритмика фазы медленного сна, возможно совпадение двигательной активности с К-комплексами, иногда — двигательные артефакты.
— Доброкачественный младенческий миоклонус сна (26 детей). На ЭЭГ — нормальная ритмика
фазы медленного сна, клинические события могли сопровождаться появлением К-комплек-сов, иногда — двигательными артефактами.
В возрастной группе от 3лет и старше
— Вздрагивания при засыпании (59 детей). На ЭЭГ — нормальная ритмика 1—2 фаз медленного сна, клинические события могли сопровождаться появлением К-комплексов и вертексных потенциалов, иногда — двигательными артефактами.
У 234 (12,2%) пациентов диагноз «эпилепсия» не был подтвержден, но эпилепсию в данной группе имитировали различные неврологические и соматические расстройства, среди которых проявляли сходство с миоклоническими приступами и требовали дифференциального диагноза следующие состояния в зависимости от возраста.
В возрастной группе от 0 до 3 лет
— Патологический неэпилептический миокло-нус (43 пациента) наблюдался у детей с тяжелой церебральной дисфункцией, вызванной гипоксически-ишемической энцефалопатией, нейроинфекцией. Миоклонии могли быть фокальными, мультифокальными, генерализованными. Возникали как в состоянии бодрствования, так и во сне. Для пациентов была характерна выраженная гиперсенситивность к различного вида стимулам (выраженное повышение «стартл-рефлекса»).
— Ранний младенческий доброкачественный миоклонус (2 пациента) также именуется как «доброкачественные неэпилептические инфантильные спазмы» [11]. Двигательные феномены были аналогичны серийным флексорным или экстензорным инфантильным спазмам, что крайне затрудняло дифференциальный диагноз, однако отсутствовали патологические проявления на ЭЭГ. У одного больного отмечалось нарушение нервно-психического развития вследствие перинатального поражения ЦНС. Нейровизуализация не обнаруживала значимых патологических изменений. Данный вид миоклонуса самопроизвольно исчезает к 2—3 годам жизни вне зависимости от проводимого лечения. В нашем наблюдении также не отмечалось реакции на лечение вальпроатом, бензо-диазепинами.
— Опсоклонус (27 пациентов), суть которого заключается в беспорядочных, конъюгирован-ных, колебательных движениях глаз («пляшущие глаза»). Эти двигательные феномены часто длительно персистируют, могут усиливаться и ослабевать по интенсивности, никогда не
встречаются во сне. В случае опсоклонуса слабой интенсивности возможна непродолжительная фиксация взора на объекте. В данной группе опсоклонус отмечался изолированно, без миоклонуса, и наблюдался преимущественно у детей с поражениями ЦНС различной степени тяжести.
— Приступы дрожания, или «shuddering attacks» (5 пациентов), дебют которых наблюдался в младенческом или раннем детском возрасте. Пароксизмы характеризовались быстрым тремором головы, плеч, туловища, напоминающим крупно-амплитудный озноб. Продолжительность приступов дрожания невысокая, около нескольких секунд, в то же время частота их в течение дня велика. Атаки нередко связаны с приемом пищи. Отсутствовали какие-либо дополнительные неврологические симптомы, ассоциированные с приступами дрожания. На ЭЭГ — нормальная фоновая ритмика. Патогенез приступов дрожания, вероятно, связан с переизбытком стимулирующих воздействий на ребенка раннего возраста [12]. Пароксизмы не требуют лечения и спонтанно исчезают с возрастом. По данным литературы, семейный анамнез у многих детей с приступами дрожания отягощен эссенциальным тремором, однако у наших пациентов не удалось выявить наследственную отягощенность.
В возрастной группе от 3лет и старше
— Гиперэксплексия (6 пациентов) проявлялась в виде чрезмерно выраженных, защитных реакций на непредвиденные сенсорные стимулы (зрительные, акустические, тактильные). Пароксизмы характеризовались сокращением мышц шеи, туловища, конечностей, приводящим к прыжкам, иногда падениям и непроизвольному крику. На ЭЭГ отмечалась нормальная фоновая ритмика, в момент пароксизма — двигательные и миографические артефакты. Заболевание генетически обусловлено, характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. В случае выраженных проявлений может развиться синкопе. Обращает на себя внимание выраженное сходство с рефлекторной эпилепсией. Единственным надежным дифференциально диагностическим тестом может служить запись ЭЭГ в момент пароксизма.
— Тики, включая синдром Туретта (9 пациентов). ЭЭГ в момент гиперкинезов — нормальная фоновая ритмика, двигательные артефакты. Основным дифференциально-диагностическим критерием, помимо ЭЭГ, является воз-
можность временно контролировать гиперки-незы усилием воли. — Ночной миоклонус, или «периодические движения конечностей во сне» (29 пациентов). Большинство из них не нуждались в медикаментозной коррекции.
ОБСУЖДЕНИЕ
У 23,2% (445) наблюдавшихся нами пациентов была гипердиагностика эпилепсии. При этом состояния, имитирующие миоклонические приступы, отмечались у 59% (264) пациентов. Наиболее часто ошибочный диагноз эпилепсии с миокло-ническими приступами устанавливался в следующих случаях: вздрагивания при засыпании (старты сна), патологический неэпилептический миокло-нус, физиологические рефлексы новорожденно -го, ночной миоклонус («периодические движения конечностей во сне»), доброкачественный младенческий миоклонус сна, опсоклонус, дрожание, тремор у младенцев. Очевидно, что многие из перечисленных состояний не требуют медикаментозного лечения. Однако, как указывалось выше, 124 совершенно здоровых ребенка принимали ан-тиконвульсанты.
В подавляющем большинстве случаев гипердиагностика эпилепсии была обусловлена недостаточно полным и точным сбором анамнеза, неправильной трактовкой результатов ЭЭГ, а в ряде случаев психологическим давлением родственников пациента на врача. Хотя с другой стороны, такие расстройства, как ранний младенческий доброкачественный миоклонус («доброкачественные неэпилептические инфантильные спазмы»), а также гиперэксплексия, патологический неэпилептический миоклонус и опсоклонус, часто клинически неотличимы от миоклонических эпилептических приступов и в таких случаях требуется видео-ЭЭГ мониторирование.
Драматизм ситуации, в случае ошибочной диагностики эпилепсии, усугубляет то, что проводимое противосудорожное лечение абсолютно неэффективно, а в большинстве случаев наносит вред здоровью детей. Отсутствие эффекта при лечении одним препаратом вынуждает врача назначать комбинацию из 2 антиконвульсантов и более, увеличивать их дозы. В конечном итоге ребенок ошибочно попадает в группу фармакоре-зистентных больных. Помимо ущерба здоровью наносится экономический ущерб семье, а во многих случаях и государству (многие пациенты по-
лучают лекарства бесплатно, у многих оформлена инвалидность).
Родители и родственники пациента, напуганные диагнозом и отсутствием эффекта от лечения, страдают не меньше самого пациента и в панике обращаются к другому врачу, переходят к нетрадиционным методам лечения и т.д. В результате в семье индуцируется тревога, формируется гиперопека над псевдобольным. Не следует недооценивать также моральный ущерб, испытываемый врачом, поскольку все усилия, направленные на лечение, не имеют успеха. Необходимо отметить, что, нередко, гипердиагностика провоцируется родителями ребенка (преимущественно матерями). В некоторых случаях уверенность матери в наличии у ребенка эпилепсии приобретает характер сверхценной идеи, что в свою очередь формирует синдром Мюнхгаузена, при котором болезнь культивируется искусственно.
Реже мы наблюдали случаи гиподиагности-ки эпилепсии с миоклоническими приступами, когда заболевание ошибочно квалифицировалось в рамках тиков, рефлексов новорожденных и «стартл-рефлексов» (фокальный негативный эпилептический миоклонус, генерализованный эпилептический миоклонус, миоклонические инфантильные спазмы).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, ошибочный диагноз эпилепсии с миоклоническими приступами был установлен у 264 (13,7%) из 1914 пациентов, направленных с диагнозом «эпилепсия». Это наиболее частая причина гипердиагностики эпилепсии. Следует подчеркнуть, что большинство состояний, имитирующих миоклонические эпилептические приступы, являлись физиологическими и не требовали лечения.
Основным дифференциально-диагностическим методом при обследовании пациентов с подозрением на миоклонические эпилептические припадки является видео-ЭЭГ мониторинг. Критерием исключения эпилептического генеза пароксизмов служит отсутствие эпилептиформ-ных разрядов на ЭЭГ в момент клинического события.
Причинами ошибочной диагностики в большинстве случаев являются недостаток объективной информации при сборе анамнеза, идентичность пароксизмов эпилептическим, неправильная интерпретация ЭЭГ, а в ряде случаев психологическое давление родственников пациента на врача.
ЛИТЕРАТУРА
1. Fahn S., Marsden C.D, Van Woert M.H. Definition and classification of myoclonus. Adv Neurol 1986; 43: 1—5.
2. Caviness J.N. Myoclonus. J Mayo Clinic Proceedings 1996; 71: 7: 679—688.
3. Toro C., Hallett M. Pathophysiology of myoclonic disorders. Movement Disorders: Neurologic Principles & Practice. R.L. Watts, W.C. Koller (eds.). 2004; 1000.
4. Assal F., Magistris M.R., Vingerhoets F.J. Post-traumatic supressible myoclonus of peripheral origin. J Neurol Neu-rosurg Psichiat 1998; 64: 5: 673—675.
5. Lundemo G., Persson H.E. Hereditary essential myoclonus. Acta Neurol Scand 1985; 72: 2: 176—179.
6. Kock N., Kasten M., Schule B. et al. Clinical and genetic features of myoclonus-dystonia in 3 cases: A video presentation. J Mov Disord 2004; 19: 2: 231—234.
7. Pappert E.J., Goetz C.G., Vu T.Q. et al. Animal model of posthypoxic myoclonus: effects of serotoninergic antagonists. J Neurology 1999; 52: 1: 16—21.
8. Marsumoto R.R., Truong D.D., Nguyen K.D. et al. Involvement of GABA(A) receptors in myoclonus. J Mov Disord 2000; 15: Suppl 1: 47—52.
9. Pranzatelly M.R. The pharmacology of antimyoclonic drugs. J Clinical Neuroscience 1995; 3: 4: 246—252.
10. Fejerman N. Myoclonus and epilepsies in children. Rev Neurol (Paris) 1991; 147: 12: 782—797.
11. Lombroso C.T., Fejerman N. Benign myoclonus of early infancy. Ann Neurol 1977; 1: 2: 138—143.
12. Holmes G.L., Russman B.S. Shuddering attacks. Evaluation using electroencephalo-graphic frequency modulation radiotelemetry and videotape monitoring. Am J Dis Child 1986; 140: 1: 72—73.
Поступила 07.11.08
Физиология кортикостероидов и принципы терапии
Corticosteroid physiology and principles of therapy
P. Gupta, V. Bhatia
Indian J Pediat 2008; 75: 10: 1039-1044
Как известно, кора надпочечников вырабатывает глюкокортикостероиды, минералокортикоиды и андро-гены. Глюкокортикоиды поддерживают гомеостаз, минералокортикоиды регулируют баланс жидкостей и электролитов, а андрогены отвечают за развитие вторичных половых признаков. Глюкокортикотерапия часто применяется в педиатрической практике, несмотря на большое количество побочных эффектов. Длительная терапия кортикостероидами в высоких дозах оказывает супрессивное действие на продукцию эндогенных стероидов. Следовательно, терапия с использованием глюкокортикоидов должна назначаться последовательно и быть отменена в зависимости от состояния гипаталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Пациентам с супрессией указанной системы необходимо заменить глюкокортикоидную терапию, кроме того, этим пациентам необходимо снижать дозировку препаратов в периоды стрессов. Ввиду иммуносупрессивного действия глюкокортикоидов в период терапии следует с большой осторожностью подходить к вопросам вакцинирования и иммунопрофилактики, тем более при использовании живых вакцин.
Референт А.И. Асманов
