CC BY
25
УДК 618,14-006,36-073,43-09:618.179.
А.М.ЖУКЕМБАЕВА, Б.С.АСЫЛБЕКОВА, Ш.Б.БЕГАЙДАРОВА, У.С.ДУЙСЕБАЕВА, Г.Т. КОРЕГЕН, М.А. ЖОЛДАСБАЙ, А.К. САФИОЛЛАЕВА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ЭХОГРАФИИ И ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОЙ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ У ЖЕНЩИН
РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
На основании результатов клинического и ультразвукового исследований определены дифференциальные критерии эхографии, а также клиническая эффективность микрокапсулированногодииндолилметана (DIM), производного индол-3-карбинола,— препарата «Балансид»™ в качестве монотерапии узловой лейомиомы матки небольших размеров у женщин репродуктивного возраста.
Ключевые слова: лейомиома матки, трансвагинальная эхография, клиническая симптоматика, эффективность лечения, женщины репродуктивного возраста.
Лейомиома матки (ЛМ), называемая также фибромиома, фиброма, миофиброма, представляет собой гормонозависимую доброкачественную опухоль миометрия, которая развивается из мышечных и соединительнотканных элементов. В структуре гиперпластических процессов миометрия ЛМ встречается у 25-30 % женщин репродуктивного возраста и является самой распространенной доброкачественной опухолью женских половых органов. По данным литературы, средний возраст пациенток с этой патологией составляетв среднем 35±2 года [1-3].
К этиопатогенетическим факторам развития ЛМ относят: позднее менархе, гиперполименорею, нарушения нейрогормональной регуляции в системе «гипофиз - гипоталамус — яичники — матка», перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, нарушения гормонсекретирующей функции надпочечников и щитовидной железы, выраженные изменения гемодинамики сосудов малого таза, генетическую предрасположенность с аутосомно-рецессивным типом наследования, чрезмерные психоэмоциональные нагрузки [4-6]. Ведущими факторами в развитии ЛМ являются нарушения метаболизма эстрогенов (преимущество эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола — в лютеиновую фазы цикла) и функции желтого тела.
Согласно результатам исследований большинства авторов выделяют три патогенетических варианта развития миомы матки: с вовлечением в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы, с выраженными нарушениями функции яичников и преимущественными изменениями рецепторного аппарата матки. Традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы подтверждается данными современных
исследований [3, 4, 6].
При изучении гормонального статуса у пациенток с ЛМ ряд авторов отметили гиперсекрецию фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) на 5-7-й дни менструального цикла илютеинизирующего гормона (ЛГ) на 14-й день с одновременным снижением его экскреции на 21-22-й дни цикла, эстрогенов и прегнандиола — на протяжении всего менструального цикла.
Установлено, что у больных с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) и ановуляторными циклами происходят изменения содержания в крови ФСГ и ЛГ, зависящие в большей степени от функционального состояния репродуктивной системы, чем от наличия опухоли матки. Участие в патологическом процессе гипоталамо-гипофизарной системы подтверждается частым сочетанием ЛМ с дисгормональными
заболеваниями молочных желез [1, 2, 5]. На современном этапе в диагностике гиперпластических процессов миометрия, в частности ЛМ, важное значение имеет ультразвуковая диагностика с применением метода цветного допплеровского картирования (ЦДК). С помощью комплексной эхографии визуализируют патологический процесс в миометрии, оценивают размеры и локализацию узлов, определяют показатели гемодинамики [7-9]. Дифференциальные критерии комплексной эхографии в сочетании с клинической симптоматикой позволяют выбрать дальнейшую тактику ведения пациенток репродуктивного возраста с узловой ЛМ.
Проведение консервативной терапии ЛМ преследует такие основные цели: ослабление или купирование патологических симптомов; препятствование прогрессированию роста опухоли; сохранение репродуктивной функции женщины. Показаниями для медикаментозного лечения являются клинически малосимптомное течение заболевания; величина матки, не превышающая размеры беременности на 12-й неделе; медленный рост узлов и их локализация; миома, сопровождающаяся заболеваниями с высоким анестезиологическим и/или хирургическим риском, использование в качестве подготовительного этапа к операции [1, 4]. Вместе с тем консервативную терапию ЛМ нельзя рассматривать как альтернативу хирургическому лечению опухоли. Если есть показания для оперативного вмешательства, то необходимо его незамедлительно проводить.
Цель работы — изучение эхографических критериев узловой ЛМ и клинической эффективности лечения микрокапсулированнымдииндолилметаном (DIM) — «Балансид»™ (производитель Naari, Швейцария) у женщин репродуктивного возраста. Под нашим наблюдением находились 65 женщин в возрасте от 35 до 43 лет (их средний возраст составил 37±2 года). Основная группа была сформирована из 35 пациенток, у которых диагностирована узловая ЛМ с субсерозной и интрамуральной локализацией узлов. В группу контроля вошли 30 женщин репродуктивного возраста без патологических изменений миометрия.
Пациенткам основной и контрольных групп были проведены общеклиническое и гинекологическое обследование, трансвагинальнаяэхография с применением ЦДК, при этом учитывался преморбидный фон, определялись группы риска по развитию гиперпластических процессов мио- и эндометрия, характер менструальной функции, наличие экстрагенитальной и эндокринной
Вестник КазНМУ №1-2017
51
патологии. Комплексное ультразвуковое
исследование выполняли на аппарате SONO-ASE 8000 фирмы Medison (Корея), PhillipsHealscare (Нидерланды) с помощью трансвагинального датчика частотой 10 МГц с функцией ЦДК.
При эхографической визуализации матки определяли локализацию, форму, размеры миоматозных узлов, наличие и тип кровотока. С помощью импульсной допплерометрии оценивали максимальную систолическую скорость артериального кровотока сосудов матки, индекс резистентности (ИР) в сосудах очаговых образований и матки. Для лечения больных с ЛМ субсерозной и интрамуральной локализации узлов применялся
микрокапсулированныйдииндолилметан (DIM)— «Балансид»™ (Naari, Швейцария) в виде монотерапии по 1 капсуле 2 раза в день, в непрерывном режиме в течение 6 мес^М, входящий в состав препарата, представляет собой основной продукт расщепления индол-3-карбинола — вещества натурального происхождения, полученного из растений семейства крестоцветных, являясь индолом четвертого поколения, микрокапсулированныйDIM оказывает последовательный антипролиферативный эффект, способствует ингибированию избыточной пролиферации клеток, что обусловлено не только непосредственным взаимодействием DIM с рецепторами эстрогенов, и активизацией процессов фосфорилированияэстрогенрецепторных белков. Сочетание этих процессов способствует стимуляции метаболизма эстрогенов для продуцирования эффективных 2-
гидроксиметаболитов.Эффективность DIM в лечении гиперпластических процессов мио- и эндометрия доказана в ряде рандомизированных и плацебо-контролируемых исследований, его неоспоримые преимущества — высокий профиль безопасности, хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов [3, 6, 9, 10].
При изучении анамнестических данных у 29 (82,8 %) пациенток основной группы были отмечены воспалительные заболевания органов мало-го таза, сочетающиеся с различной патологией шейки матки. Несвоевременное и неадекватное лечение инфекций, передаваемых половым путем, у 24 (68,5 %) больных способствовали хронизации процесса и становились причиной контактных кровотечений, диспареунии, бесплодия, тазовых болей, а также формирования опухолевидных процессов мио- и эндометрия. При анализе клинической симптоматики до проведения лечения у 23 (65,7 %) пациенток наблюдались обильные кровянистые выделения, удлинение периода менструации (до 7-8 дн); 15 (42,8 %) женщин жаловались на межменструальные кровянистые выделения. В группе контроля средняя продолжительность цикла составляла 28±2 дней, периода менструации — 5-6 дней. При проведении трансвагинальнойэхографии у 29 (82,8 %) больных с узловой ЛМ наблюдалась субсерозная локализация миоматозных узлов, у 6
(17,2 %) пациенток — сочетание их субсерозной и интерстициальной локализаций. В 24 (68,5 %) случаях выявлены гипо- и изоэхогенные узлы преимущественно однородной эхоструктуры, размеры которых до проведения лечения составляли в среднем 24±1,3 мм; наличие гиперэхогенных включений в структуре узлов отмечены в 7 (20,0 %) наблюдениях, их неоднородность — в 4 (11,4 %). При оценке васкуляризации миоматозных узлов с применением ЦДК в 34 (97,1 %) случаях имел место периферический тип кровотока, наличие смешанного типа кровотока установлено у 17 (48,5 %) больных, единичный питающий сосуд (сосудистая ножка узла) — в 6 (17,2 %) наблюдениях.
Получены данные исследований: максимальная скорость кровотока в сосудах очаговых образований матки составила 14,6±3,4 см/с, ИР в сосудах матки и сосудах очаговых образований — 0,63±0,2 и 0,71±0,3 соответственно. При оценке васкуляризации сосудов матки с применением ЦДК в группе контроля ИР составил 0,57±0,3.
После проведения лечения балансидом в течение 6 месяцев у 29 (82,8 %) пациенток наблюдалось восстановление цикличности и характера менструального цикла при отсутствии обильных кровянистых выделений. В основной группе 13 (37,2 %) больных отмечали исчезновение межменструальных кровянистых выделений из половых путей, средняя продолжительность цикла составила 29±2 дн, периода менструации — 6-7 дн, что приближалось к показателям группы контроля. При трансвагинальной эхографии, проведенной после лечения, у больных с ЛМ размеры узлов уменьшились в среднем до 16±1,3 мм, у них сохранялся преимущественно периферический тип кровотока и лишь в 8 (22,8 %) случаях регистрировался смешанный тип, ИР в сосудах матки составил 0,59±0,2, почти так же, как у пациенток группы контроля.
Анализ полученных результатов клинического исследования и данных трансвагинальной эхографии с использованием метода ЦДК свидетельствует о том, что применение препарата «Балансид»™, содержащего микрокапсулированный
дииндолилметан, оказывает выраженный антипролиферативный эффект на клетки миометрия за счет непосредственного взаимодействия с рецепторами эстрогенов, способствует нормализации метаболизма эстрогенов, стимуляции процесса фосфорилирования эстрогенрецепторных белков и продукции эффективных 2-гидроксиметаболитов. Таким образом, применение препарата «Балансид»™ в качестве монотерапии в циклическом режиме не менее 6 мес. у женщин репродуктивного возраста с узловой ЛМ небольших размеров является патогенетически обоснованным, целесообразным, отличается высоким профилем безопасности применения, отсутствием побочных эффектов и может быть рекомендовано для использования в клинической практике.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Л. В. Адамян, Э. Р. Ткаченко, С. И. Киселевю. Современные методы диагностики и альтернативные методы лечения гиперпластических процессов и опухолей матки // Практическая гинекология. - М.: 2001. - С. 89-115.
2 В. Н. Запорожан, Т. Ф. Татарчук, В. Г. Дубинина, Н. В. Косей. Современная диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия // Репродуктивная гинекология. - 2012. - № 1 (3). - С. 5-12.
3 D. W. Arneson, A. Hurwitz, L. M. McMahon, D. Ro- baugh // Proceedings of the American Association for Cancer Research. -1999. - № 40. - Р. 2833.
4 Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки . - М.: МЕДпрессинформ, 2004. - 399 с.
5 Савицкий Г. А. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенетической терапии . - СПб.: Путь, 2000. - С. 150210.
6 Vollenhoven B. J. A clinical review Uterine fibroids // Br. J. Obstet. Gynaecol. - 1997. - № 97. - Р. 285-298.
7 Абдуллаев Р. Я. Ультрасонография . - Харьков: Новеслово, 2009. - C. 180.
8 А. И. Давыдов, В. Э. Мехдиев, А. А. Сиордия Трехмернаятрансвагинальнаяэхография в режиме цветового и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т. 7, № 1. - С. 56-64.
А.М.ЖУКЕМБАЕВА, Б.С.АСЫЛБЕКОВА, Ш.Б.БЕГАЙДАРОВА, У.С.ДУЙСЕБАЕВА, Г.Т. КОРЕГЕН, М.А. ЖОЛДАСБАЙ, А.К. САФИОЛЛАЕВА
РЕПРОДУКТИВТ1 ЖАСТАFЫ ЭЙЕЛДЕРДЕГ1 ЖАТЫРДЫН, ТYЙIНДI ЛЕЙОМИОМАСЫНЫН, ЕМ1 ЖЭНЕ ЭХОГРАФИЯНЫН, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬДЫ КРИТЕРИЙЛЕР1
Тушн: Клиникалык; жэне ультрадыбыстык; зерттеулер нэтижелершщ непзшде эхографиянын, дифференциальды критерийлер^ сонымен катар микрокапсулаланган дииндолметан (DIM), индол-3-карбинол туындысы -«Балансид»™ препаратын репродуктивт жастагы эйелдердеп жатырдын,кш1 кeлемдi TYЙiндi лейомиомасынын, монотерапиясы ретiнде колданудын, клиникалык; тиiмдiлiгi аньщталды.
ТYЙiндi сездер: жатыр лейомиомасы, трансвагинальды эхокардиография, клиникалык; симптоматика, ем тшмдшп, репродуктивтi жастагы эйелдер.
A.M.ZHYKEMBAEVA, B.C.ASILBEKOVA, SH.B. BEGAIDAROVA, Y.S.DYISEBAEVA, G.T. KOREGEN, M.A. ZHOLDASBAI, A.K. SAFIOLLAEVA
DIFFERENTIAL ULTRASONOGRAPHY CRITERIA AND TREATMENT OF NODULAR UTERINE LEIOMYOMA
IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE
Resume: The differential ultrasonography criteria as well as clinical efficacy of microencapsulated diindolylmethane (DIM), a derivative of indole-3-carbinol (Balansid™), in treatment of small-size nodular uterine leiomyoma in women of reproductive age, according to the results of clinical and ultrasound studies were determined based on the findings of clinical and ultrasound investigation.
Keywords: leiomyoma of the uterus, transvaginal echosonography, clinical symptoms and signs, clinical efficacy, women of reproductive age.
