CC BY
27ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИРОФИЛЯРИОЗА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. (Клинический случай)
М.Г. ЛЕОНОВ1, Л.Г. ТЕСЛЕНКО2, О.В. ГОРЯШКО1, Я.Х.-Б. ЕРШОВА1
1ГБУЗ «Онкологический диспансер № 3», Новороссийск, Россия 2 ГБУЗ «<Клинический онкологический диспансер № 1», Краснодар, Россия
В статье представлен клинический случай псевдоопухоли молочной железы, вызванной дирофиляриозом. Заболевание часто протекает под маской непаразитарного заболевания. Показана важность цитологической диагностики в верификации рака молочной железы. Клинический случай демонстрирует необходимость повышения уровня знаний специалистов в смежных областях клинической медицины для проведения качественной дифференциальной диагностики заболеваний молочной железы.
Ключевые слова: дифференциальная диагностика, дирофи-ляриоз, микрофиляриемия, псевдоопухоль, рак, молочная железа, цитологическая диагностика, кровососущие насекомые.
Информация об авторах:
Леонов М. Г. - д-р мед. наук, доцент, https://orcid.org/0000-
0001-9658-4247, e-mail: novonko@yandex.ru
Тесленко Л. Г. - канд. мед. наук.,
Горяшко О.В. - https://orcid.org/0000-0001-5729-3260
Ершова Я. Х.-Б. - https://orcid.org/0000-0002-6860-4973
Автор, ответственный за переписку:
Леонов М. Г. - e-mail: novonko@yandex.ru.
Как цитировать:
Леонов М.Г., Тесленко Л.Г., Горяшко О.В., Ершова Я.Х.-Б Дифференциальная цитилогическая диагностика дирофилярио-за молочной железы (Клинический случай). Новости клинической цитологии России. 2019; 23(1): 16-18.
По данным официальной статистики в Российской Федерации в 2017 г. было зарегистрировано 71 156 новых случаев злокачественных новообразований молочной железы. Несмотря на визуальную локализацию органа, активная диагностика рака молочной железы составила только 43,5%, а запущенность (III-IV стадии) 29,5%. При этом пятилетняя выживаемость больных после проведенного лечения составила 60,4% [1, 2].
Диагностировать рак молочной железы, особенно на ранних стадиях, зачастую затруднительно, его необходимо дифференцировать от других патологических состояний. Редко встречаются такие формы заболевания молочной железы как актиномикоз, туберкулез, натечный абсцесс, глистная инвазия и др.
Рак молочной железы необходимо дифференцировать от:
- доброкачественных опухолей (фиброаденома, аденомиоз, внутрипротоковая гемангиома, папиллома, дермоид);
- острых воспалительных процессов (острый мастит, рожистое воспаление, эризипелоид);
- неспецифических хронических воспалительных процессов (хронический абсцесс, хронический фиброзный мастит, хронический дерматит, фиброзный миозит большой грудной мышцы и др.);
- хронических воспалительных процессов специфического характера (цирротический туберкулез, натечный абсцесс, актиномикоз, сифилис и др.);
- дегенеративных и гиперпластических процессов (кистозная мастопатия, жировой некроз, лактационная гиперплазия и др.);
- других заболеваний (дирофиляриоз, эхинокок-коз, экзема соска, саркома, лимфогранулематоз, склеродермия и др.).
Нередко причиной диагностических ошибок является неправильная тактика врача при обнаружении узловых образований в молочной железе. Все узловые образования необходимо удалять, предварительно выполнив диагностическую пункцию и цитологическое исследование биологического материала. Цитологический метод наиболее точно позволяет верифицировать природу опухоли. С его помощью устанавливают диагноз в 90% случаев. Возможность данного метода диагностики при верификации II стадии заболевания до 93,7%, при Iii стадии - до 94,6% [3].
Клинический случай
Больная М., 62 года, обратилась в онкологический диспансер г. Новороссийска. Из анамнеза заболевания: опухолевое образование в правой молочной железе обнаружено около четырех месяцев назад. При пальпации в нижнем наружном квадранте правой молочной железы определяется опухолевое образование плотной консистенции диаметром около 2,5 см. Больной проведена маммография, обнаружено узловое образование 16x15x15 мм неоднородной плотности (вклейка 3, рис. 1). Для уточнения характера образования выполнено УЗИмолочных желез.
В правой молочной железе образование неоднородной структуры 1,8x2,1 см. При цветовом доплеров-ском картировании обнаружены единичные локусы периферического кровотока. Эхо-признаки очаговых изменений правой молочной железы. BIRAC 4А.
Выполнена тонкоигольная пункция опухолевого образования. Аспирировано 2 мл серозно-гнойного содержимого. При извлечении иглы на ее конце обнаружены нитевидный подвижный бело-желтого цвета нематод длиной около 13 см. Половозрелая особь женского пола (вклейка 3, рис. 2).
При морфологическом исследовании пунктата выявлена цитологическая картина воспаления, которая обусловлена внедрением дирофилярии (вклейка 3, рис. 3).
При цитологическом исследовании пунктата пахового лимфатического узла домашней собаки больной М. в препарате среди эритроцитов обнаружены микрофилярии, клетки лимфатического узла отсутствуют (вклейка 3, рис. 4).
Дирофиляриоз - заболевание, вызываемое пара-зитированием нематоды рода Dirofilaria в организме человека. Это гельминтоз, характеризующийся медленным развитием и длительным хроническим течением. Всего описано несколько видов червей, из которых наибольшее распространение имеют D. repens, D. immitis. Именно они вызывают абсолютное большинство случаев заболевания. Они являются обли-гатными паразитами плотоядных семейств Псовых и Кошачьих. Заражение происходит трансмиссивным путем через укусы кровососущих комаров, зараженных инвазионными личинками дирофилярий. Источником заражения комаров обычно являются инва-зированные домашние собаки, кошки, реже дикие животные. Проблема Д. обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по выявлению дегельминтизации зараженных животных - облигатных дефинитивных хозяев (домашних собак и кошек).
Впервые дирофиляриоз у человека был описан в 1566 г. португальским врачом Лузитано Амато (15111568) в научном труде «Curationum medicinalium Centuria séptima» - случай удаления червя из глаза трехлетней девочки. Похожий случай описан и итальянским ученым Улиссом Альдрованди в книге «De animalibus insectis» (1602) [4]. В Палермо (Италия) в 1867 г. врач Анджело Пасе обнаружил паразита в кисте верхнего века девятилетнего мальчика [5, 6]. В России первый случай дирофиляриоза описан в 1915 г. в Екатеринодаре врачом клиники Императорского Томского Университета А.П. Владыченским, который извлек червя из опухоли человека между внутренней стенкой орбиты и глазным яблоком. Изучение заболевания началось после 1930 г., когда основоположник советской гельминтологической школы К.И. Скрябин подробно описал случай инвазии гельминта с поражением нижнего века.
Дирофилярии развиваются с двойной сменой хозяев. Половозрелые оплодотворенные самки отрож-дают в кровь дефинитивного хозяина микрофилярии, которые, не изменяясь морфологически, циркулируют в кровеносной системе до 2,5 года или до того момента, когда попадут к кровососущему насекомому. При этом сначала микрофилярии попадают с кровью в кишечник комара, затем мигрируют в полость тела и развиваются до инвазионной стадии в мальпигие-вых сосудах. Личинки концентрируются в головном отделе и нижней губе насекомого, при последующем
кровососании они активно внедряются в кожу млекопитающего и продолжают развиваться до половозрелой стадии. Человек является случайным, тупиковым хозяином червей О1то;р,1апа, поскольку самки не достигают в его организме половой зрелости. Большинство личинок при попадании в организм человека гибнет. В подобных условиях человек не является источником инвазии, так как микрофилярии не отрождаются в кровь, но полностью исключить возможность микрофиляриемии нельзя: в медицинской литературе описан, правда пока единственный, случай обнаружения микрофилярии в теле человека [7]. Обычно человек заражается при проведении сельскохозяйственных работ, во время отдыха на природе, где есть значительные популяции комаров и зараженных животных. Комар является основным распространителем заболевания, хотя описаны единичные случаи инвазии после укусов клещей, слепней, вшей и блох.
Инкубационный период длится от одного месяца до нескольких лет. Спустя примерно шесть месяцев после заражения паразит достигает максимальных размеров и находится внутри воспаленного узла в соединительнотканной капсуле, содержащей серозно-гнойный экссудат, белок, эозинофильные и нейтро-фильные лейкоциты, макрофаги и фибробласты. В большинстве случаев паразиты находятся под кожей или слизистыми, хотя в научной литературе встречаются сообщения о поражении глаз, легких и плевры.
Специфическим признаком Д. являются ощущения шевеления и ползания живого «червя» внутри уплотнения, опухоли или подкожного узла. У многих больных инвазия имеет рецидивирующее течение с фазами затихания и обострения. Может происходить развитие абсцесса в месте его локализации. В ряде случаев больные извлекают гельминта при расчесах кожи, иногда в результате спонтанного вскрытия гнойника гельминт выходит наружу самостоятельно.
Характерно, что гельминты располагаются с правой стороны тела и органов человека [6]. Симптомы заболевания проявляются головной болью, тошнотой, слабостью, повышенной температурой, сильными болями в месте локализации гельминтов с иррадиацией по ходу нервных стволов. Эозинофилия периферической крови, в отличие от многих других гельминтозов, не характерна для Д. После извлечения гельминта у человека обычно клинические признаки исчезают.
Из-за недостаточной информированности о симптомах заболевания, особенностей паразитирования гельминтов Д. часто проходит под маской других заболеваний, и врачи устанавливают различные диагнозы непаразитарной этиологии. В случаях, когда опухолевый процесс, локализующийся в типичном месте инвазии дирофилярий, не подтверждается морфологическими методами диагностики, необходимо проведение консультации инфекциониста и паразитолога. Описанный случай подтверждает необходимость повышения знаний специалистами смежных областей клинической медицины для проведения качественной дифференциальной диагностики заболеваний молочной железы с целью своевременной постановки правильного диагноза.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования - М.Г.Л. Сбор и обработка материала - О.В.Г., Я. Х.-Б.Е. Написание текста - М.Г.Л. Редактирование - М.Г.Л.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература/References
1. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. - 250 с.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старин-ского, Г.В. Петровой. - М: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. - 236 с.
3. Демидов В.П., Островцев Л.Д. Ошибки в диагностике и лечении рака молочной железы. В кн.: Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. - М.: Медицина, 2001. - 544 с.
4. Pampiglione S. Human sub-conjunctival dirofilariasis: a probable case seen in France by Amatus Lusitanus in the 16th century (Ita) // Parassitologia. - 1995. - Т. 37. -Вып. 37.
5. Yehudit Ranie, Zulfia Machamudov, Hanna J. Garzozi. Subconjunctival Infection with Dirofilaria repens (англ.) // IMAJ: - Израиль, 2006. - Vol. 8.
6. Галимзянов Х. М. Дирофиляриоз: новый взгляд на проблему // Alma mater: газета. - Астрахань: Астраханская государственная медицинская академия, 2010. - Вып. 91. - С. 6-7.
7. Nozais J.P., Bain O., Gentilini M.A. Case of subcutaneous dirofilaria (Nochtiella) repens with microfilaremia originating in Corsica // Bull. Soc. Pathol. Exot. - 1994. -Т. 87. - Вып. 3. - С. 183-185.
DIFFERENTIAL CITYOLOGICAL DIAGNOSTICS OF BREAST DYROPHILARIOSIS. (Clinical case)
M.G. LEONOV1, L.G. TESLENKO2, O.V. GORYASHKO1, Y.H.-B. ERSHOV1
1 Oncological Dispensary No. 3, Novorossiysk, Russia
2 Clinical Oncology Center No. 1, Krasnodar. Russia
Abstract. The article presents a clinical case of pseudotumor of the breast caused by dirofilariasis. The disease often proceeds under the guise of a non-parasitic disease. The importance of cytological diagnosis in the verification of breast cancer has been shown. The clinical case demonstrates the need to increase the level of knowledge of specialists in related fields of clinical medicine to conduct high-quality differential diagnosis of breast diseases.
Keywords: differential diagnosis, dirofilariasis, microfilariemia, pseudotumor, cancer, mammary gland, cytological diagnosis, bloodsucking insects.
Information about the authors:
Leonov M.G. - https://orcid.org/0000-0001-9658-4247 Goryashko O.V. - https://orcid.org/0000-0001-5729-3260 Ershov Y.H.-B. - https://orcid.org/0000-0002-6860-4973 Corresponding author: Leonov M.G. - e-mail: novonko@yandex.ru.
To Cite This Aarticle: Leonov M. G., Teslenko L.G., Goryashko O.V., Ershov Y.H.-B. Differential Cityological Diagnostics Of Breast Dy-rophilariosis. (Clinical case). Russian News of Clinical Cytology. 2019; 23 (1): 16-18. (In Russ.)
The authors declare no conflict of interest.
