CC BY
207
Слайд Слайд Слайд
Дифференциальная рентгенологическая диагностика поражения суставов кистей и стоп при ревматических заболеваниях
А.В. Смирнов
ГУ Институт ревматологии РАМН Москва, 2008
Первичный остеоартроз.
• Обязательные (диагностические критерии остеоартроза):
• 1. Сужение суставной щели.
• 2. Остеофиты.
• 3. Субхондральный остеосклероз.
• Необязательные:
• 1. Кистовидные просветления костной ткани.
• 2. Костные дефекты (псевдоэрозии).
• 3. Деформации эпифизов костей.
Ревматоидный артрит
(модифицированные стадии по Штейнброкеру).
• 1 стадия: околосуставной остеопороз, единичные кисты
• 2 стадия: симптомы 1 стадии + множественные кисты, сужение суставных щелей, единичные эрозии (1-4)
• 3 стадия: симптомы 2 стадии + множественные эрозии (5 и более)
• 4 стадия: симптомы 3 стадии + единичные или множественные костные анкилозы суставов
Слайд Слайд Слайд
Рентгенологические изменения в суставах при классическом течении РА
• 1. Первые рентгенологические симптомы при РА обнаруживаются: во 2-х и 3-х ПЯФ; 3-х ПМФ кистей; в запястьях; ЛЗ; шиловидных отростках локтевых костей; 5-х ПЛФ
• 2. Типичными являются симметричные изменения в запястьях, ПЯФ, ПМФ, ПЛФ, 1-х МФ стоп
• 3. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в ДМФ кистей и стоп
• 4. Никогда РА не начинается с поражения ДМФ кистей и стоп; ПМФ стоп
• 5. Костные анкилозы при РА выявляются только в межзапястных суставах; 2-5-х запястно-пястных суставах и, реже, в суставах предплюсны.
Реактивный артрит.
• Околосуставной остеопороз.
• Сужение суставных щелей.
• Эрозии.
• Периоститы (гиперостозы).
• Энтезиты.
• Подвывихи суставов.
• Деформации костей.
Реактивный артрит.
• 1. Типичными являются асимметричные артриты плюснефаланговых стоп.
• 2. Артрит в дистальных межфаланговых суставах обычно не выявляется.
• 3. Изолированные и выраженные изменения в межфаланговом суставе 1-го пальца стопы.
• 4. Артриты могут сочетаться с периоститами диафизов плюсневых костей и основных фаланг пальцев стоп.
• 5. Характерны изменения в костях плюсны и предплюсны.
• 6. Поражения пяточных костей выявляются у 25-50% больных.
■ 7. Рентгенологические изменения в суставах верхних конечностей встречаются редко (10-20%).
Слайд Слайд Слайд
Псориатическая артропатия.
• 1. Асимметричность поражения суставов кистей.
• 2. Артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза.
• 3. Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей.
• 4. Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
• 5. Поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее).
• 6. Деструкции концевых фаланг (акроостеолиз).
Псориатическая артропатия.
• 1. Асимметричность поражения суставов кистей.
• 2. Артрит на рентгенограммах может быть без околосуставного остеопороза.
• 3. Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изменений в других мелких суставах кистей.
• 4. Осевое поражение 3-х суставов одного пальца.
• 5. Поперечное поражение суставов кистей одного уровня (одностороннее или двухстороннее).
• 6. Деструкции концевых фаланг (акроостеолиз).
Подагра.
1. Симптом «пробойника» - типичный, но поздний симптом (рентгеннегативный внутрикостный тофус).
2. Тофусы в мягких тканях определяются в виде участков округлых уплотнений в области различных костей и суставов с/без частичного обызвествления.
3. Костные эрозии (внутри- и внесуставные), чаще со склеротическим основанием.
4. Краевая эрозия в виде «свешивающейся губы» -сочетание деструкции и выраженных пролиферативных изменений.
5. Сужение суставных щелей не характерно для подагры. Наличие краевой эрозии при отсутствии околосуставного остеопороза и сужения суставной щели в первую очередь предполагает диагноз П.
6. Редко обнаруживается внутрисуставной костный анкилоз.
7. Типичным является асимметричный деструктивный полиартрит с мягкотканными тофусами.
Слайд Слайд Слайд
Системная склеродермия
• 1. Истончение мягких тканей связано с синдромом Рейно и встречается наиболее часто.
• 2. Со временем кончик пальца конически истончается и часто сочетается с кальцификатами в мягких тканях этой области.
• 3. Кальцификаты при ССД (симптом Тибьержа -Вейсенбаха) наиболее часто встречается в мягких тканях кистей.
• 4. Остеолиз фаланг пальцев рук - частый рентгенологический симптом ССД.
• 5. При ССД нечасто выявляются признаки полиартрита в виде сужения суставных щелей, краевые и центральные костные эрозии и деформации костей.
• 6. Двухсторонние деструктивные изменения в 1-х запястно-пястных суставах с подвывихами и кальцинатами в мягких тканях должно вызывать подозрение на системную склеродермию.
Системная красная волчанка
• 1. Симметричный полиартрит, чаще неэрозивный или с единичными поверхностными эрозиями, деформирующую неэрозивную артропатию, остеонекрозы, кальцинаты мягких тканей и остеосклероз дистальных фаланг пальцев (акросклероз).
• 2. Хронический полиартрит при СКВ не имеет специфических черт.
• 3. Деформирующая неэрозивная артропатия (синдром Жакку) встречается у 5 - 40% больных СКВ.
• 4. Синдром Жакку обычно обнаруживаются в суставах кистей. Выявляются костно-суставные деформации по типу «лебединной шеи», «бутаньерки», а также в виде ульнарных девиаций в пястно-фаланговых суставах и подвывихов 1 -го запястно-пястного сустава с переразгибанием большого пальца кисти, который является особенно характерным для волчаночной артропатии.
Системная красная волчанка
5. При СКВ могут быть обнаружены линейные и округлые кальцификаты в подкожно-жировой клетчатке и периартикулярных мягких тканях в области запястий и пястно-фапанговых суставов.
6. Внутрикостный остеосклероз дистальных фаланг кистей (акросклероз) достаточно частый рентгенологический симптом, который выявляется при СКВ.
7. Остеонекрозы при СКВ обнаруживаются в различных крупных суставах и в костях запястий, особенно часто они обнаруживаются в ладьевидных костях запястий и проявляются кистовидной перестройкой со склеротическими изменениями в центральной части кости, разрушением и вторичной деформацией её.
8. Хронический попиартрит, вопчаночная артропатия и остеонекрозы костей приводят в своей финальной стадии к вторичному остеоартрозу суставов кистей.
